Francisco Rafael Felix Hernández R1GO 97082735

Resumen y preguntas de tema Enfermedad trofoblástica gestacional

(Sangrados de primera mitad del embarazo parte 1)
Mola Hidatiforme

Los hallazgos incluyen una proliferación de trofoblasto y vellosidades con edema estromal, los cambios
histológicos, las diferencias cariotipicas y la ausencia o presencia de elementos embrionarios se utilizan
para clasificarlos como molas completas o parciales que también varia su riesgo para desarrollar
comorbilidades y GTN post evacuación.

Una mola completa contiene vellosidades anormales en forma de vesículas claras, varían en tamaño y
cuelgan en pediculos finos. Un embarazo parcial tiene cambios hidatiformes focales y menos avanzados
así como tejido fetal. Ambas se presentan en la cavidad uterina y raramente en trompas.

 Epidemiologia. Predisposición en asiáticos, hispano e indios americanos, en 1-2:1000

embarazos. Los factores de riesgo son ambos extremos de edad reproductiva y una mola
anterior.
 Patogenesis. Urgen de fertilizaciones cromosómicas anormales, las completas tienen
composición diploide (46, XX) y resultan de androgénesis (Cromosomas de origen paterno) por
ausencia de cromosomas ovulares. Menos frecuente el patron es 46 XY o 46 XX por fertilización
doble (Dispermia).
Las molas parciales tienen cariotipo triploide (69XXX o 69 XXY, menos común 69 XYY) compuesto
por 2 conjuntos haploides paternos de cromosomas contribuidos por dispermia y un conjunto
haploide materno. Menos frecuente puede ser fertilizado un huevo haploide por un
espermatozoide diploide (46 XY) que dan lugar a cierto desarrollo pero termina siendo letal.
o Embarazo gemelar. Puede haber un embarazo gemelar donde hay un feto normal y un
embarazo molar diploide completo, aquí ayudan la amniocentesis y cariotipificacion
fetal, en estos se puede otra por interrupción o un riesgo elevado de preeclamsia o
hemorragia en el embarazo así como de desarrollar GTN.
 Hallazgos clínicos. La mayoría de los embarazos se detecta antes de causar complicaciones a las
9-12 semanas. A medida que avanza la gestación los síntomas son mas pronunciados en las
molas competas. Se manifiestan con sangrado que va de manchado a hemorragia profusa lo que
puede presagiar un aborto molar espontaneo pero puede durar hasta semanas o meses. En
molas avanzadas la hemorragia puede desarrollar anemia por deficiencia de hierro así como
nausea y vomito considerables, muchas pacientes tienen un crecimiento uterino mayor al
esperado así como mayor suavidad , La FCF esta ausente en molas completas, los ovarios se
puede encontrar con quistes taca-lutenicos esto por sobreestimulación ovárica por hCG.
También al haber efectos similares a la tirotropina por parte de la hCG hay elevación de TSH,
pero la tirotoxicosis es anormal.
La preeclamsia grave y eclampsia son comunes en embrazasos molares avanzados, pero son
raros debido al diagnóstico temprano lo contrario en los molares con feto normal donde existe
parto prematuro.
 Diagnostico.
 o Mediciones de β-hCG en suero. En un embarazo molar completo los nivele están por
encima de los niveles esperados para la edad gestacional llegando a millones en
embarazos avanzados. Puede existir el feto gancho el cual consiste en un falso negativo
en Prueba en orina debido a una sobresaturación de los anticuerpos del ensayo
reportando niveles erróneamente bajos, en la mola parcial los niveles están en niveles
esperados de edad gestacional.
o Ecografía. Pilar del diagnóstico, puede aparecer como una masa uterina ecogénica con
numerosos espacios quísticos anecoicos pero sin feto o saco amniótico, su apariencia se
describe como “Tormenta de nieve”, en cambio la mola parcial se observa placenta
multiquistica engrosada junto con un feto o tejido fetal. Muchas veces puede
confundirse con embarazo multifetal o leiomioma uterino con degeneración quística.
o Patología. Es crucial la vigilancia de la neoplasia subsiguiente después del embarazo
molar. En embarazos antes de las 10 semanas, los cambios molares no son tan
evidentes porque las vellosidades no están agrandadas y el estroma molar aún no puede
ser edematoso y avascular. El Dx histopatológico se mejora con el uso de tinción
inmunohistoquímica para la expresión de p57 y genotipificación molecular. El p57KIP2
es una proteína nuclear cuyo gen se imprime paternal y se expresa maternalmente, lo
que significa que el producto genético se produce sólo en tejidos que contienen un alelo
materno. Debido a que en las molas completas sólo hay genes paternos, la proteína
p57KIP2 está ausente en las molas completas y los tejidos no recogen esta tinción. Por el
contrario, esta proteína se expresa fuertemente en placentas normales, en pérdidas
espontáneas de embarazo con degeneración hidrópica y en molas hidatidiformes
parciales. Porlo tanto, la inmunotinción para p57KIP2 es eficaz para distinguir la mola
completa. Para la distinguir una mola parcial de un aborto hidrópico no molar, se puede
usar el genotipado molecular, que determina la fuente parental de alelos, distinguiendo
entre un genoma diándrico diploide (mola completa), un genoma diándrico monogénico
triploide (mola parcial), o diploidía biparental (aborto no molar).
 Manejo.
o terminación del embarazo. El legrado por succión suele ser el tratamiento preferido. Se
recomienda dilatación cervical con dilatador osmotico si no hay dilatación
El sangrado intraoperatorio puede ser mayor con el embarazo molar que un útero de
tamaño similar que contiene productos no molares, por lo que con las molas grandes, la
anestesia adecuada, el acceso por vía intravenosa suficiente y el apoyo de los bancos de
sangre son necesarios. El cuello uterino se dilata de manera mecánica para permitir la
inserción de una cánula de succión más grande. Dependiendo del tamaño uterino, es
típico un diámetro de 10 a 14 mm. A medida que se inicia la evacuación, se administra
oxitocina para disminuir el sangrado. Se recomienda la ecografía intraoperatoria para
ayudar a asegurar el vaciamiento completo de la cavidad uterina. Se puede realizar
curetaje completo con una cureta de Sims de asa grande afilada al encontrarse el útero
contraido. Si el sangrado continúa a pesar de la evacuación uterina y la infusión de
oxitocina, se administran otros agentes uterotónicos. Puede llegar a ser necesaria la
embolización arterial pélvica o la histerectomía.
Un cierto volumen de trofoblasto puede pasar hacia el sistema venoso pélvico en la
evacuación molar. Con molas grandes, la cantidad de tejido puede ser suficiente para
 producir insuficiencia respiratoria clínicamente aparente, edema pulmonar o incluso
embolia. Tambien existe la preocupación de que el tejido trofoblástico prolifere dentro
del parénquima pulmonar causando enfermedad persistente o incluso una enfermedad
maligna.
Después del legrado, se administra inmunoglobulina anti-D (Rhogam) a pacientes Rh D
negativas porque los tejidos fetales con una mola parcial pueden incluir glóbulos rojos
con antígeno D. Aquellos con sospecha de mola completa se tratan de manera similar ya
que un diagnóstico definitivo de mola completa versus parcial puede no confirmarse
hasta la evaluación histológica de los productos evacuados. Tras la evacuación, el
pronóstico a largo plazo para las mujeres con una mola hidatidiforme no mejora con la
quimioterapia profiláctica la cual no se recomienda de forma rutinaria. La histerectomía
con preservación ovárica se prefiere para pacientes con molas completas que han
terminado de tener hijos. Esta reduce de manera notable el riesgo de GTN. Los quistes
tecaluteínicos observados en el momento de la histerectomía no requieren remoción y
se revierten después de la terminación molar. Son raras la inducción del parto o la
histerotomía ya que aumenten la pérdida de sangre y, aumentar la incidencia de la
enfermedad trofoblástica persistente.
o Vigilancia posevacuacion. Debe haber estrecha vigilancia bioquímica de la neoplasia
gestacional, lo cual se logra con medición de B-hCG en suero. El nivel inicial debe
obtenerse 48 horas posteriores a la evacuación comparándola con tomas cada 1-2
semanas hasta disminución de los niveles a indetectables. Se recomienda la
anticoncepción con metodo hormonar inyectable o implante. Los DIU se usan hasta
niveles de B-hCG indetectables por el riesgo de perforación uterina. 6 meses posteriores
se permite embarazo. En la vigilancia unos niveles crecientes o persistentes en meseta
exigen evaluación de neoplasia.

Neoplasia trofoblástica gestacional.

Incluye mola invasiva, coriocarcinoma, tumor trofoblástico del sitio placentario y tumor trofoblástico
epitelioide los cuales casi siempre se desarrollan con o después de algún embarazo reconocido, la mitad
a una mola hidatiforme, un cuarto a aborto espontaneo o embarazo tubario y otro cuarto después de un
embarazo prematuro o termino.

 Hallazgos clínicos. Se caracterizan por invasión agresiva en el miometrio y metastasis. El hallazgo

mas común es el sangrado irregular, continuo o intermitente, hemorragia repentina y a veces
masiva, asociado a la subinvolucion uterina. Puede haber perforación uterina con hemorragia
intraperitoneal.
 Diagnostico, estadificación y puntaje pronostico. El sangrado constante después de una
gestación debe incitar una valoración de los niveles de B-hCG y considerar curetaje diagnóstico.
Una vez que se verifica el diagnóstico, además del hemograma y los niveles séricos basales de B-
hCG, debe haber búsqueda de enfermedad local y metástasis con pruebas de funciones renal y
hepática, ecografía transvaginal, tomografía computarizada o radiografía de tórax y tomografía
computarizada de cerebro y abdomino-pélvica o imágenes de RM. La GTN se lleva a cabo
clínicamente utilizando el sistema de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia
(FIGO). Se considera que las mujeres con puntuaciones de 0 a 6 de la OMS tienen enfermedad
de bajo riesgo, mientras que aquellas con una puntuación mayor o igual a 7 de alto riesgo.
 Clasificación Histologica. El diagnostico se realiza a través de cuantificaciones de B-hCG elevado
en suero, mientras que la estadificación clínica se asigna sin tener hallazgos histológicos. De
igual manera se describen algunos tipos.
o Mola invasiva. Son las mas comunes después de las hidatiformes, y casi todas surgen de
las monlas parciales o completas. Se caracteriza por una extensa invasión tisular por
trofoblasto y vellosidades enteras, hay penetración en miometrio a veces peritoneal y
parametrio adyacente a bóveda vaginal. Menos metastatizante.
o Carcinoma gestacional. Más comun después de un embarazo de termino o aborto
espontaneo. Compuesto por células parecidas al citotrofoblasto temprano y
sincitiotrofoblasto mas no contiene vellosidades. Es de rápido crecimiento e invade
miometrio y vasos sanguíneos creando hemorragia y necrosis. En la superficie uterina se
observan como nodulos oscuros e irregulares. La metastasis se da via hematógena y los
lugares mas frecuentes son pulmones y vagina, pudiendo llegar a vulva, riñones, hígado,
cerebro, ovarios o intestino. Se acompañan de quistes tecaluteinicos.
o Tumor trofoblástico del sitio placentario. Raro, surge del trofoblasto intermedio en el
sitio placentario. Los niveles de B-hCG están moderadamente elevados. Produce
variantes de hCG y se considera diagnostico una alta proporción de B-hCG. El
tratamiento por histerectomía es preferible ya que es resistente a quimioterapia. En
etapa I de mayor riesgo si se utiliza quimioterapia adyuvante.
o Tumor trofoblástico epiteloide. Raro. Se desarrolla del trofoblasto intermedio de tipo
coriónico. Se desarrolla mayormente en útero y suele haber sangramiento y niveles
bajos de hCG. El tx es la histerectomía al ser resistente a quimioterapia. Es común las
metástasis.
 Tratamiento.
Tiene un excelente pronostico. La quimioterapia es el tratamiento primario, aunque también se
considera una segunda evacuación uterina en algunos casos para evitar o minimizar la
quimioterapia. Los protocolos con agente único suelen ser suficientes para la enfermedad no
metastásica o metastásica de bajo riesgo. El metotrexato es menos toxico que la actinomicina D,
los regímenes se repiten hasta la B-hCG sean indetectables.
La terapia combinada se utiliza en enfermedades de alto riesgo y las tasas de curación están
cerca del 90%. Existen varios regímenes: EMA-CO (Etoposido, metotrexato, actinomicina D,
ciclofosfamida y vincristina) pudiendo regar a usarse la cirugía y radioterapia adyuvante. Las
causas de muerte mas comunes son hemorragia, de las metastasis, insuficiencia respiratoria,
sepsis y falla multiorgánica.
Una vez llegados los niveles a indetectables el seguimiento se da por 1 año, debe haber una
anticoncepción eficaz para evitar cualquier efecto teratogénico de la quimioterapia y evitar
confusión con los niveles de B-hCG. De haber embarazo se prefiere continuar embarazo ya que
hay resolución favorable. Existe un fenómeno llamado hCG inactiva donde hay niveles de esta
hormona en nivelesbajos sin cambio y es causada por un trofoblasto inactivo, 20% tendrá
neoplasia.
 Embarazo posterior. No existe alteración de la fertilidad con resultados de embarazos normales.
Existe un 2% de desarrollar enfermedad trofoblástica en un embarazo posterior. Se recomienda
un retraso en el siguiente embarazo de almenos 12 meses.
 Preguntas enfermedad trofoblástica

1. ¿Que hallazgos hay en una mola hidatiforme?

A. Proliferación de trofoblasto y vellosidades con edema estromal **
B. Invasión tisular por trofoblasto y vellosidades enteras
C. Células parecidas al citotrofoblasto temprano y sincitiotrofoblasto mas no contiene
vellosidades
D. Ninguna
E. Todas
2. Que contiene una mola completa?
A. Vellosidades anormales en forma de vesículas claras, varían en tamaño y cuelgan en
pediculos finos **
B. Cambios hidatiformes focales y menos avanzados así como tejido fetal
C. Células parecidas al citotrofoblasto temprano y sincitiotrofoblasto mas no contiene
vellosidades
D. Ninguna
E. Todas
3. Que cariotipo tienen las molas parciales
A. Triploide (69XXX o 69 XXY, menos común 69 XYY)**
B. Haploide
C. Diploide (46, XX)
D. Ninguna
E. Todas
4. Que cariotipo tienen las molas completas?
A. Triploide (69XXX o 69 XXY, menos común 69 XYY)**
B. Haploide
C. Diploide (46, XX)
D. Ninguna
E. Todas
5. Como es un embarazo gemelar molar?
A. Embarazo gemelar donde hay un feto normal y un embarazo molar diploide completo**
B. Embarazo con 2 fetos
C. Embarazo único intrauterino
D. Ninguna
E. Todas
6. Manifestaciones del embarazo molar
A. Vomito y nauseas
B. Crecimiento uterino no correspondiente a la edad gestacional
C. Hemorragias
D. Todas **
E. Ninguna
7. Imágenes ecográficos de mola completa
 A. Masa uterina ecogénica con numerosos espacios quísticos anecoicos pero sin feto o
saco amniótico **
B. Placenta multiquistica engrosada junto con un feto o tejido fetal
C. Perimetro cefálico, cuerpo y extremidades fetales normales.
D. Ninguna
E. Todas
8. Tratamiento preferido de la enfermedad trofoblástica
A. LUI
B. AMEU**
C. Histerectomia
D. Ninguna
E. Todas
9. Cuando se prefiere realizar una histerectomía?
A. Para pacientes con molas completas que han terminado de tener hijos **
B. En pacientes primigestas
C. En deseosas de un embarazo posterior
D. Ninguna
E. Todas
10. Tratamiento primario de la neoplasia trofoblástica gestacional
A. Quimioterapia**
B. Radioterapia
C. Quirúrgico
D. Ninguna
E. Todas