Dr.

Francisco Rafael Felix Hernández R1GO 97082735

Resumen hemorragia de la primera mitad del embarazo (Parte 2/3

ABORTO)
La mayoría de las perdidas tempranas provienen de una anomalía genética por lo que su prevención es
muy escasa.

El aborto se define como la interrupción espontanea o inducida del embarazo antes de la viabilidad
fetal, puede ser aborto espontaneo el cual es la finalización espontánea y aborto inducido por causa
médica o quirúrgica. La OMS define el aborto como la pérdida o interrupción del embarazo antes de las
20 SDG o < de 500 gr.

La medición de la HCG puede detectar embarazos extremadamente tempranos, la ecografía transvaginal

también es un auxiliar diagnostico importante que puede utilizarse en concepciones tempranas,
embarazos que muestran saco gestacional, pero embrión muerto.

La ACOG define la perdida temprana de embarazo como un embarazo intrauterino no viable a un saco
gestacional vacio o un saco gestacional con un embrion sin actividad cardiaca fetal dentro de las
primeras 12 SDG.

Aborto espontaneo en el primer trimestre

 Patogenesis. Ocurre 80% dentro de las primeras 12 semanas, en ellas la muerte fetal precede a
la expulsión espontanea, ocurriendo hemorragia en la decidua basal y una necrosis tisular lo cual
estimula contracciones uterinas. Un embarazo anembrionico no contiene componentes fetales,
por el contrario los abortos embrionarios a menudo muestran una anomalia en uno de sus
componentes ya sea en el feto, saco vitelino o placenta, sin embargo en las perdidas posteriores
suele no haber muerte fetal antes de la expulsión siendo otras fuentes su causa.
 Incidencia. Varia de acuerdo a la población. En las semanas 5-20 varia entre 11 y 22%. Se dice
que 2 tercios de las perdidas involuntarias son tempranas y clínicamente silenciosas.
 Factores fetales. Casi la mitad de los abortos son euploides mientras que la otra mitad porta una
anomalía genética, pero no se recomienda el uso de rutina de estudios cromosómicos a menos
que el resultado afecte el cuidado futuro. Estas anomalías disminuyen conforme avanza la edad
gestacional. El 95% ocurren por error en la gametogénesis materna y 5% por errores paternos,
los más comunes son trisomías en 60% que aumenta conforme la edad materna (13,16,18,21 y
22), monosomía X 9-13% Sx turner, triploidia 11-12% se asocia con degenracion placentaria
hidrópica o molar (El feto en mola hidatidiforme abortan temprano).
 Factores maternos. Desempean un papel importante en las perdidas cromosómicamente
normales. Abortan mas tarde que los embarazos anauploides con máximo a las 13 semanas y su
incidencia aumente con edad materna mayor a las 35 años.
o Infecciones. Las infecciones virales, bacterianas y parasitarias son causas poco
frecuentes.
o Trastornos médicos. Los mas comunes son diabetes mellitus mal controlada, obesidad,
enfermedad tiroidea y lupus eritematoso sistémico.
 o Cancer. Las radioterapias abdomino pelvicas son abortivas así como a exposición a las
quimioterapias.
o Procedimientos quirúrgicos. Un procedimiento sin complicaciones es poco probable que
cause perdida del embarazo. Una xcepcion es cuando se reseca el cuerpo lúteo ovarico
donde debe administrarse progesterona suplementaria. Los traumatismos rara vez
provocan perdida, no siendo así en los traumatismos graves y a mayor edad gestacional.
o Nutrición. En deficiencia de uno o varios nutrientes nutrientes la tasa de abortos es baja
así como la talla baja, en las tallas altas y obesidad si hay asociación de perdidas del
embarazo.
o Factores sociales y comportamiento. Se asocian con perdidas fetales tempranasel abuso
de sustancias tales como alcohol teniendo este efectos teratogénicos así como
tabaquismo. La cafeína en uso excesivo mayor a 500 mg de cafeína tiene un riesgo
ligeramente elevado siendo riesgo ligero en dosis menor de 200 mg.
o Ocupacionales y ambientales. Existe asociación con bisfenol A, Ftalatos, bifenilos
policlorados y diclorodifeniltricloroetano (DDT). Existe riesgo de aborto ligeramente
aumentado en expuestos a soluciones esterilizantes, rayos X y fármacos antineoplásicos
así como con el oxido nitrico mayor a 3 horas.
 Factores paternos. Aumentado el riesgo a mayor edad fetal a un intervalo de 5 años posterior a
los 25 años probablemente por anmalias cromosómicas en espermatozoides.
 Clasificación clínica del aborto.
o Amenaza de aborto. Presumible cuando hay sangrado transvaginal con orificio cervical
cerrado antes de las 20 semanas. Puede ir acompañado de molestias suprapúbicas,
calambres leves, presión pélvica o dolor lumbar siendo el sangrado el factor mas
predictivo de perdida.
Los resultados adversos de embarazo se ven aumentados en amenazas y hemorragias
graves así como en los embarazos consiguientes. Un objetivo es el diagnostico de
embarazo ectopico por medio de niveles séricos cuantitativos seriados de B-hCG y
ecografía transvaginal siendo necesarias evaluaciones repetidas en un diagnostico no
concluyente, con la medición de progesterona es menos utilizado pero valores menores
a 5 sugieren una perdida, mayores a 20 respaldan el Dx de embarazo sano.
Al no observarse embarazo en ecografía se diagnostica PUL. El saco gestacional se
observa a las 4.5 semanas con unos niveles de hCG de 15000 a 2000. El pseudosaco
gestacional se conforma de sangre derivada de un embarazo ectopico hemorragico y es
fácil de excluir al encontrar el saco vitelino el cual es visible a las 5.5 semanas y con un
diámetro medio de saco gestacional de 10 mm.
En cuanto a su manejo se basa en la observación, analgesia con paracetamol, el reposo
se recomienda aunque no muestra resultados.

o Aborto incompleto. El sangrado sigue a la separación placentaria parcial o completa y la

dilatación del orificio cervical, antes de las 10 semanas se expulsa feto y placenta,
después de las 10 semanas se expulsan por separado. En productos en canal cervical
pueden extraerse con pinzas de anillos, mas en las expulsiones incompletas es necesario
el uso de curetaje, manejo expectante o misoprostol. Las necesidades de la necesidad
de transfusión es poco probable. Con el misoprostol las hemorragias son impredecibles,
 con el manejo esxpectante el fracaso es cesrcano al 25% a una dosis de 600 mg via oral,
800 vaginal o 400 sublingual.
o Aborto completo. Puede producirse expulsión completa del embarazo con cierre
posterior del OCI, es común la historia de sangrado abundante, calambres y expulsión
de tejido. Al realizar revisión del tejido expulsado y no identificar un saco gestacional se
realiza ecografía transvaginal para diferenciar de un aborto completo a un ectópico. Los
hallazgos de un aborto completo incluyen endometrio con mínimo grosor sin saco
gestacional. No se puede diagnosticar aborto competo a menos que los verdaderos
productos de la gestación se vean con grosor o la ecografía documente un embarazo
intrauterino y después cavidad vacía. Las mediciones de hCG ayudan aclarar.
o Aborto diferido. Productos muertos de la concepción que se han conservado durante
días o semanas en el útero con un orificio cervical cerrado. Es imprescindible el Dx antes
de la intervención y evita la interrupción de un IUP potencialmente vivo. La
ecografíatransvaginal es la herramienta principal.
A las 5 a 6 semanas de gestación, se observa un embrión de 1 a 2 mm adyacente al saco
vitelino. La ausencia de un embrión en un saco con un diámetro medio del saco 2 mm
significa un feto muerto. La actividad cardiaca fetal se detecta de 6 a 6.5 semanas con
una longitud céfalo-caudal de 1 a 5 mm y un MSD de 13 a 18 mm. También se usa una
CRL umbral >7 mm con actividad cardiaca ausente para diagnosticarla no viabilidad. Sin
embargo, para los casos en que un saco gestacional no tenía embrión o saco vitelino,
medía <12 mm, se recomenda que para diagnosticar la no viabilidad después de 2
semanas, además de la falta de un embrión con un latido cardiaco, el MSD no debería
duplicarse. El modo M se debe usar para documentar la actividad cardiaca y medir la
frecuencia. El hallazgo de un IUP y actividad cardiaca disminuye las tasas de aborto
espontáneo posteriores. Los diámetros del saco vitelino >6 mm en embarazos <10
semanas de gestación son sospechosos de fracaso del embarazo. La frecuencia cardiaca
fetal en el primer trimestre aumenta de 110 a 130 latidos por minuto, a las 6 semanas
de gestación a 160 a 170 bpm a las 8 semanas. Una frecuencia cardiaca lenta es
desfavorable, en especial <85 bpm. Incluso con actividad cardiaca, los fetos con un MSD
pequeño pueden presagiar una pérdida embrionaria. El hematoma subcoriónico, a
menudo acompaña a una amenaza de aborto espontánea, el riesgo de aborto
espontáneo se correlacionaba con un mayor tamaño del hematoma, mayornedad
materna y hemorragia a una edad gestacional <8 semanas. Con la confirmación rápida
de la muerte embrionaria o fetal,la evacuación quirúrgica o médica o la observación
expectante es una opción. Al igual que con el aborto provocado, las opciones no
quirúrgicas equilibran su no invasión con hemorragias de procedimiento más grave,
tiempos de finalización más largos y tasas de éxito más bajas.
El uso de misoprostol para acelerar la evacuación uterina. Una sola dosis de 800 -g
porvía vaginal es un estándar común. Se puede repetir en 1 a 2 días, el fracaso varía
entre 15 a 40%. La confirmación comprende desangrado abundante, calambres y paso
de tejido seguido de flujode reflujo, un grosor endometrial ecográficamente delgado y
disminución de los niveles de hCG en suero con mucha rapidez.
o Aborto inevitable. La ruptura prematura de membranas puede ser espontánea o seguir
un procedimiento invasivo como la amniocentesis o la cirugía fetal. Los riesgos de
 ruptura espontánea en una gestación previable son la RPM previa, el parto previo en el
segundo trimestre y el consumo de tabaco. Un chorro de líquido vaginal observado en el
examen de espéculo estéril confirma el diagnóstico. En casos sospechosos, el líquido
amniótico se fermentará en un portaobjetos de microscopio o tendrá un pH >7, o se
verá oligohidramnios en la ecografía. En casos iatrogénicos, los defectos son por lo
general más altos en el útero y tienden a sellarse a sí mismos. La ruptura espontánea en
el primer trimestre casi siempre se sigue por contracciones uterinas o infección, y la
terminación es típica. En algunos casos del segundo trimestre no asociados con dolor,
fiebre o hemorragia, es posible que el líquido se acumule entre el amnios y el corion. Si
esto está documentado, entonces la actividad disminuida con la observación es
razonable. Después de 48 horas, si no se ha escapado ningún líquido amniótico adicional
y si no hay sangrado, calambres o fiebre, entonces una mujer puede reanudar la
deambulación y el descanso pélvico en el hogar. Sin embargo, más típicamente con RPM
espontánea en el segundo trimestre a una edad previable, 40 a 50% de las pacientes
darán a luz dentro de la primera semana, y 70 a 80% lo harán después de 2 a 5 semanas.
Las complicaciones mas comunes son corioamnionitis, endometritis, sepsis,
desprendimiento de la placenta y placenta retenida. Con sangrado, calambres o fiebre,
el aborto se considera inevitable y el útero es evacuado. Sin estas complicaciones, el
manejo expectante es una opción. En general, el pronóstico mejora si la RPMP previable
se produjo en una gestación posterior, la latencia es más prolongada y el
oligohidramnios está ausente. La mortalidad neonatal se debe predominantemente a la
disfunción pulmonar, que tiene tasas más altas cuando persiste el oligohidramnios. Las
deformaciones fetales también resultar de un escaso líquido amniótico. La
amnioinfusión se ha investigado, pero está en fase de investigación. Los antibióticos se
consideran y se administran durante 7 días para prolongar la latencia. Otros temas
incluyen los corticosteroides de maduración pulmonar, neuroprofilaxis con sulfato de
magnesio, profilaxis antibiótica del grupo B, tocolíticos y esfuerzos de reanimación
neonatal. Después de la hospitalización inicial, la paciente puede ser dado de alta a su
hogar, con instrucciones para una vigilancia cuidadosa de las complicaciones hasta la
viabilidad. En embarazos posteriores, el riesgo de parto pretérmino habitual es grande.

o Aborto séptico. Son raras las infecciones horribles y las muertes maternas asociadas
anteriormente con abortos sépticos criminales debido a legalización del aborto. Aun así,
con el aborto espontáneo o provocado, los organismos pueden invadir los tejidos del
miometrio y extenderse para causar parametritis, peritonitis y septicemia. La mayoría de
las bacterias que causan el aborto séptico son parte de la flora vaginal normal. Las
infecciones raras pero graves con organismos de baja virulencia pueden complicar los
abortos médicos o espontáneos. Las pacientes pueden estar afebriles cuando se les
observa por primera vez con lesión endotelial grave, filtración capilar,
hemoconcentración, hipotensión y una leucocitosis profunda. Las muertes maternas
especies clostridiales se aproximan a 0.58 por 100 000 abortos médicos. El manejo de la
infección clínica incluye la administración inmediata de antibióticos de amplio espectro.
Si hay productos retenidos, también se realiza el legrado de succión. Pocas pacientes
desarrollan el síndrome de sepsis grave. Las imágenes que muestran aire o aire libre
 dentro de la pared uterina por lo general provocan laparotomía. Si el útero está
necrótico, está indicada la histerectomía.
o Inmunoglobulina anti-D. Con aborto involuntario espontáneo, 2% de las pacientes Rh D-
negativas serán aloinmunizadas si no se les administra isoinmunización pasiva. En
aborto inducido, puede alcanzar 5%. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos
recomienda la administración de inmunoglobulina anti-Rho (D) con 300 -g por vía
intramuscular para todas las edades gestacionales administrándose después de la
evacuación quirúrgica y se administra dentro de las 72 horas del diagnóstico de falla del
embarazo.

Aborto espontaneo habitual.

Afectando aproximadamente al 1% de las parejas fértiles, se define clásicamente como tres o más
pérdidas consecutivas de embarazos <20 semanas de gestación o con un peso fetal <500 g. La Sociedad
Americana de Medicina Reproductiva lo define como dos o más embarazos fallidos confirmados por
examen ecográfico o histopatológico. El AEA primaria se refiere a las pérdidas múltiples en una mujer
que nunca ha dado a luz a un bebé vivo, y la AEA secundaria se refiere a las pérdidas múltiples de
embarazos en una paciente con un nacimiento vivo previo. Las posibilidades de un embarazo exitoso
son >50% incluso después de cinco pérdidas.

Aborto provocado

Terminacion médica o quirúrgica del embarazo antes del momento de la viabilidad fetal. En general, es
muy probable que los abortos no se denuncien porque las clínicas enumeran de manera incoherente los
abortos provocados médicamente.

 Clasificación El aborto terapéutico se refiere a la interrupción del embarazo por indicaciones

médicas. En casos de violación o incesto, muchos consideran la terminación. La indicación más
frecuente en la actualidad es evitar el nacimiento de un feto con una deformidad anatómica,
metabólica o mental significativa. El término aborto electivo o aborto voluntario describe la
interrupción del embarazo antes de la viabilidad a petición de la mujer, pero no por razones
médicas. La mayoría de los abortos realizados hoy en día son electivos, y por tanto, es uno de los
procedimientos médicos más frecuentes.

Métodos de aborto en el primer trimestre.

La evacuación quirúrgica se realiza por vía vaginal a través de un cuello uterino apropiadamente
dilatado. Para esto, la maduración cervical preoperatoria es favorecida por muchos y se asocia
típicamente con una menor dilatación cervical intraoperatoria manual, un procedimiento técnicamente
más fácil, menos dolor y tiempos quirúrgicos más cortos. En general, la preparación cervical agrega un
retraso quirúrgico y posibles efectos secundarios. En un abordaje selectivo, algunos recomiendan la
dilatacion cervical para el legrado por succión en el primer trimestre sólo para aquellos con mayor riesgo
de complicaciones por la dilatación intraoperatoria del cuello uterino, como aquellas adolescentes con
estenosis cervical. Para la maduración, los dilatadores higroscópicos, también llamados dilatadores
osmóticos, son dispositivos que extraen agua de los tejidos circundantes y se expanden para dilatar de
manera gradual el canal endocervical.
La dilatación por succión y curetaje o legrado por succión, la aspiración al vacío es un enfoque
transcervical para el aborto quirúrgico. El cuello uterino primero se dilata y luego se evacúan los
productos de la concepción. Para esto, se fija una cánula rígida a una fuente de vacío eléctrica o a una
jeringa portátil de 60 mL para su fuente de vacío. Éstos son la aspiración de vacío eléctrica o la
aspiración manual de vacío, respectivamente. La dilatación y curetaje cortante (en los que el contenido
se raspa mecánicamente únicamente con una cureta afilada no se recomienda en la actualidad para la
evacuación del embarazo debido a una mayor pérdida de sangre, dolor y tiempo de procedimiento. Es
importante destacar que esta práctica se distingue del breve curetaje cortante después de la aspiración
inicial.

Aborto médico.

En pacientes apropiadamente seleccionadas, el aborto médico ambulatorio es una opción aceptable

para embarazos con una edad menstrual <63 días. Las contraindicaciones para el aborto con
medicamentos incluyen dispositivos intrauterinos actuales, anemia severa, coagulopatía o uso de
anticoagulantes; terapia sistémica a largo plazo de corticosteroides; insuficiencia suprarrenal crónica;
porfiria hereditaria; enfermedad hepática, renal, pulmonar o cardiovascular severa; o hipertensión no
controlada.

 Administración
Primer trimestre
A. Mifepristona/misoprostol
B. Mifepristona, 200-600 mg por vía oral; seguido en 24-48 h por:
C. Misoprostol, 200-600 -g por vía oral o 400-800 -g por vía vaginal, bucal o sublingual
Misoprostol solo
A. 800 -g por vía vaginal o sublingual cada 3 horas por 3 dosis
Metotrexato/misoprostol
B. Metotrexato, 50 mg/m2 BSA por vía intramuscular o por vía oral; seguido en 3-7 días
C. Misoprostol, 800 -g por vía vaginal. Repetir si es necesario 1 semana después de
administrar metotrexato al inicio del tratamiento
Segundo trimestre
Mifepristona/misoprostol
Mifepristona, 200 mg por vía oral; seguido en 24-48 h por:
Misoprostol, 400 -g por vía vaginal o bucal cada 3 horas hasta 5 dosis
Misoprostol solo
Misoprostol, 600-800 -g por vía vaginal; seguido de 400 -g por vía vaginal o bucal cada 3 horas
hasta 5 dosis
Dinoprostona
20 mg de supositorio vaginal cada 4 horas
Oxitocina concentrada
50 unidades de oxitocina en 500 mL de solución salina normal infundida durante 3 horas; luego
diuresis de 1 hora (sin oxitocina); luego se escalan secuencialmente de manera similar a través
de 150, 200, 250 y finalmente 300 unidades de oxitocina cada una en 500 mL de solución salina
normal.
 Preguntas
1. Mayor causa de perdidas fetales?
A. Anomalías cromosómicas**
B. Anomalías anatómicas
C. Provocadas
D. Ninguna
E. Todas
2. Como se define aborto?
Interrupción espontanea o inducida del embarazo antes de la viabilidad fetal, puede ser aborto
espontaneo el cual es la finalización espontánea y aborto inducido por causa médica o
quirúrgica

3. Que valores definen un aborto?

A. Pérdida o interrupción del embarazo antes de las 20 SDG o < de 500 gr.
B. Pérdida o interrupción del embarazo antes de las 16 SDG o < de 300 gr.
C. Pérdida o interrupción del embarazo mayor de las 20 SDG o > de 500 gr.
D. Ninguna
E. Todas
4. Dentro de que periodo de tiempo ocurren mayormente los abortos?
A. En las primeras 12 semanas **
B. Mayor a 15 semanas
C. Después de las 20 semanas
D. Ninguna
E. Todas
5. Tipos de aborto
Amenaza de aborto, aborto incompleto, completo, diferido, inevitable y séptico.**

6. En deficiencia de uno o varios nutrientes nutrientes la tasa de abortos es alta, cierto o falso
Falso.**

7. Define aborto incompleto

A. Sangrado con separación placentaria parcial o completa y la dilatación del orificio
cervical.**
B. Expulsión de todo el contenido de la concepción.
C. Productos muertos de la concepción que se han conservado durante días o semanas en
el útero con un orificio cervical cerrado.
D. Ninguno
E. Todos
8. Define amenaza de aborto
A. Sangrado con separación placentaria parcial o completa y la dilatación del orificio
cervical.
B. Productos muertos de la concepción que se han conservado durante días o semanas en
el útero con un orificio cervical cerrado.
 C. Cuando hay sangrado transvaginal con orificio cervical cerrado antes de las 20 semanas.
**
9. Dosis misoprostol primer trimestre
A. 200-600 g por vía oral o 400-800 g por vía vaginal, bucal o sublingual **
B. 200-600 mg por vía oral; seguido en 24-48 h
C. 50 unidades de oxitocina en 500 mL de solución salina normal infundida durante 3
horas; luego diuresis de 1 hora (sin oxitocina); luego se escalan secuencialmente de
manera similar a través de 150, 200, 250 y finalmente 300 unidades de oxitocina cada
una en 500 mL de solución salina normal.
D. Ninguna
E. Todas
10. Administración de Inmunoglobulina anti D posaborto
A. 300 g por vía intramuscular para todas las edades gestacionales administrándose
después de la evacuación quirúrgica y se administra dentro de las 72 horas del
diagnóstico de falla del embarazo.
B. 100 g por vía intramuscular para todas las edades gestacionales administrándose
después de la evacuación quirúrgica y se administra dentro de las 72 horas del
diagnóstico de falla del embarazo.
C. 600 g por vía intramuscular para todas las edades gestacionales administrándose
después de la evacuación quirúrgica y se administra dentro de las 48 horas del
diagnóstico de falla del embarazo.
D. Ninguna
E. Todas