I.

MOLA HIDATIFORME (EMBARAZO MOLAR)

Desde el punto de vista histolgico, la enfermedad trofoblstica gestacional se

divide en mola hidatiforme, que se reconoce por la presencia de vellosidades, y
neoplasia trofoblstica no molar, que carece de vellosidades.
Las molas hidatiformes son placentas excesivamente inmaduras y edematosas.
Comprenden a la mola hidatiforme completa benigna, la mola hidatiforme
parcial y la mola invasora maligna. La ltima se considera maligna por su
capacidad metastsica.
I.1. MOLA HIDATIFORME COMPLETA MOLA HIDATIFORME PARCIAL
Los datos histolgicos tpicos del embarazo molar son la presencia de edema
del estroma velloso y la proliferacin trofoblstica. Para clasificarlo en mola
parcial o completa se utiliza la magnitud de los cambios histolgicos, las
diferencias cariotipcas y la presencia o usencia de elementos embrionarios.
Estas dos molas tambin difieren en cuanto al riesgo de padecer enfermedades
concomitantes y GTN despus de la evacuacin. De las dos, la GTN es ms
frecuente despus de una mola hidatiforme completa.
La mola completa posee vellosidades corinicas anormales con aspecto de
conjunto de vesculas transparentes. El tamao de las vesculas vara y a
menudo pueden y forman racimos de pedculos delgados. Por el contrario, el
embarazo molar parcial experimenta cambios hidatiformes ms focales y
menos avanzados y contiene tejido fetal. Si bien ambas variedades de molas
llegan a la cavidad uterina, rara vez son tubarias o de cualquier otro tipo de
embarazo ectpico.

I.2. EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO

La mola hidatiforme muestra cierta predisposicin tnica y es ms frecuente
entre asiticas, hispanas e indgenas estadounidenses. En Estados Unidos y
Europa, la frecuencia ha sido relativamente constante, a razn de 1 a 2 por 1
000 nacimientos.
Los factores de riesgo principales son la edad y el antecedente de una mola
hidatiforme. Las ms vulnerables son las mujeres en ambos extremos de la
edad reproductiva. De manera especfica, en las adolescentes y mujeres de 36
a 40 aos de edad el riesgo se duplica, pero en las mayores de 40 aos el
riesgo es casi 10 veces mayor. Para las que han tenido una mola completa
previa, el riesgo de padecer otra mola es de 1.5%. Con una mola parcial previa,
esta frecuencia se eleva a 2.7%. Despus de dos embarazos molares previos,
Berkowitz et. Al. (1998) encontraron que 23% de mujeres padece una tercera
mola.

I.3. CUADRO CLNICO

El cuadro clnico de la mujer con un embarazo molar ha cambiado de manera
considerable en los ltimos decenios porque buscan atencin prenatal mucho
antes y la ecografa se ha generalizado. Como resultado, la mayor parte de los
embarazos molares se detecta cuando es pequeo y antes de que surjan
complicaciones.
Antes de descubrirlo, la mujer ha tenido casi siempre uno a dos meses de
amenorrea. En 41 mujeres con mola completa diagnosticada a un promedio de
10 semanas, Gemer et al. (2000) encontraron que 41% se encontraba
asintomtico y 58% tena hemorragia vaginal. Adems, solo el 2% padeca
anemia o hipermesis y ninguna haba sufrido otras molestias antes frecuentes.
A medida que el embarazo avanza, los sntomas tienden a ser ms notorios
con la mola completa respecto de la parcial. El embarazo molar sin tratamiento
casi siempre provoca hemorragia uterina que vara de manchado a hemorragia
abundante. Algunas veces, la hemorragia antecede al aborto espontneo de la
mola, pero las ms de las veces su evolucin es insidiosa durante varias
semanas o meses. En las molas ms avanzadas con hemorragia uterina oculta
considerable, la mujer padece anemia ferropnica moderada. En muchas
mujeres, el tero crece mucho ms rpido de lo esperado. Este tero
hipertrfico tiene una consistencia blanda pero no se detecta actividad cardiaca
fetal. Algunas veces, la nusea y el vmito son intensos. Los ovarios contienen
mltiples quistes de la teca lutenica en 25 a 60% de las mujeres con mola
completa. Es probable que sean resultado del estmulo excesivo de elementos
lutenicos por la cantidad algunas veces masiva de hCG. Los quistes de la teca
lutenica sufren regresin despus de evacuar el embarazo, por lo que se
prefiere una conducta expectante. Algn quiste ocasional grande sufre torsin,
infarto y hemorragia. Sin embargo, no se practica una ooforectoma a menos
que exista un infarto intenso que persista despus de enredarlo.
Los efectos similares a los de la tirotropina de la hCG provocan una
concentracin srica de tiroxina libre (fT4) elevada y una concentracin de
hormona estimulante de la tiroides (TSH) reducida. A pesar de esto, es raro
observar una tirotoxicosis manifiesta y, segn la experiencia de los autores, en
ocasiones es simulada por la hemorragia y septicemia que provocan los
productos infectados. Adems, la concentracin srica de T4 libre se normaliza
con rapidez despus de la evacuacin uterina. No obstante, ya se ha publicado
un caso de supuesta tormenta tiroidea.
La preeclampsia grave y la eclampsia son relativamente frecuentes en los
embarazos molares grandes. Sin embargo, raras veces se observa en la
actualidad gracias al diagnstico y evaluacin opotunos. Una excepcin es el
caso de un feto sano que coexiste con una mola completa y que ya se
describi antes. Cuando un embarazo no se interrumpe, la preeclampsia grave
obliga casi siemprea inducir el parto pretrmino. La predileccin por la
preeclampsia se explica por la masa trofoblstica hipxica, que libera factores
antiongigenicos que activan la lesin endotelial.

I.4. DIAGNSTICO
La mayora de las mujeres manifiesta al principio amenorrea seguida de
hemorragia irregular que por lo comn es seguida de una prueba de embarazo
y ecografa. Algunas expulsan tejido molar de modo espontneo.
I.4.1. Cuantificacin de -hCG srica
En un embarazo molar completo, la concentracin srica de -hCG se eleva
casi siempre por arriba de lo esperado para la edad gestacional. En las molas
ms avanzadas no es raro encontrar una cifra de millones. Es importante
sealar que esta concentracin tan alta puede provocar resultados negativos
falsos en la prueba de embarazo en orina por sobresaturacin del anlisis por
la hormona excesiva. En estos casos, el problema se dilucida al cuantificar la hCG srica con o sin dilucin de la muestra. En una mola parcial, la
concentracin de -hCG tambin se eleva pero la cifra se halla dentro de los
lmites previstos para la edad gestacional.
I.4.2. Ecografa
La ecografa es el estudio principal para el diagnstico de enfermedad
trofoblstica, pero no en todos los casos la confirma de forma inicial. En una
ecografa, la mola completa se delinea como una masa uterina ecognica con
numerosos espacios qusticos anecoicos, pero sin un feto o saco amnitico. Su
aspecto se describe a menudo como tormenta de nieve. Las caractersticas
de la mola parcial son placenta multiqustica engrosada con un feto o cuando
menos tejido fetal. Sin embargo, al principio del embarazo estos cambios
ecogrficos se observan en menos de 50% de las molas hidatiformes. El
diagnstico con el que se confunde ms veces es el de un aborto incompleto o
diferido. En ocasiones, el embarazo molar se confunde con un embarazo
multifetal o leiomioma uterino con degeneracin qustica.
I.4.3. Diagnstico patolgico
Despus de un embarazo molar es importante vigilar a la paciente en busca de
otras neoplasias en el futuro. Por tanto, las molas se deben distinguir desde el
punto de vista histolgico de otros tipos de abortos con degeneracin
placentaria hidrpica, que simula algunas veces los cambios de las
vellosidades molares.
En los embarazos menores de 10 semanas no siempre se observan los
cambios molares habituales puesto que las vellosidades no han crecido lo
suficiente y el estroma molar an no se encuentra edematoso y avascular. En
estas situaciones se utilizan otras tcnicas para distinguirlos. Una de ellas
consiste en aprovechar la ploida distinta para disferenciar entre la mola parcial
(triploide) y una diploide. Las molas completas y los embarazos no molares con
degeneracin placentaria hidrpica son diploides.
Otra tcnica emplea la inmunotincin histolgica para identificar la protena
KIP 2
KIP 2
nuclear p57
El gen que expresa p57
tiene impronta paterna, por lo

que slo se expresa en genes donados por la madre. Las molas completas
contienen tan slo material gentico paterno, por lo que no pueden expresar
KIP 2
este gen, no producen p57
y en consecuencia, no se tien con este
colorante. Por lo contrario, esta protena nuclear se expresa intensamente en
las molas parciales y embarazos no molares con cambios hidrpicos. Como
resultado, la combinacin de anlisis de la ploida e inmunotincin de
KIP 2
p57 KIP 2
ayuda a distinguir: 1) una mola completa (diploide/ p 57
negativo), 2) una mola parcial (triploide/

KIP 2
p 57

positiva) y un aborto

espontneo con degeneracin hidrpica de la placenta (diploide/

KIP 2
p 57

positiva).
I.5. TRATAMIENTO
Las muertes maternas por embarazos molares son poco comunes gracias al
diagnstico temprano, evacuacin temprano, evacuacin oportuna y vigilancia
despus de la evacuacin en busca de GTN, la finalidad de la valoracin
preoperatoria es identificar ciertas complicaciones potenciales, como la
preeclampsia, hipertiroidismo, anemia, concentracin reducida de electrolitos
por hipermesis y metstasis. La mayora recomienda obtener una radiografa
de trax sin solicitar una tomografa computarizada o resonancia magntica de
manera sistemtica, a menos que la radiografa de trax delinee lesiones
pulmonares o existan signos de otras enfermedades fuera del tero, como en
cerebro o hgado.
I.5.1. Interrupcin del embarazo molar
Cualquiera que sea el tamao del tero, el tratamiento que se prefiere es la
evacuacin molar por medio de legrado y aspiracin. Si el cuello uterino no
tiene una anchura suficiente, se recomienda dilatarlo con alguna sustancia
osmtica antes de la intervencin. Con algunos embarazos molares, la
hemorragia transoperatoria es mayor respecto de un tero de tamao similar
que contiene un producto no molar. Por lo tanto, con una mola grande es
indispensable contar con anestesia adecuada, un acceso intravenoso suficiente
y un bando de sangre. El cuello uterino se dilata en forma mecnica para
permitir la introduccin de una legra con aspiracin de 10 a 14 mm. Al empezar
la evacuacin se administra oxitocina para reducir la hemorragia.
Tambin se recomienda realizar una ecografa transoperatoria para confirmar el
vaciamiento de la cavidad uterina. Una vez que el miometrio se contrae, la
superficie se raspa con delicadeza con una legra de Sims de asa grande. Si la
hemorragia persiste pese a la evacuacin uterina y la administracin de
oxitocina, se administran otros uterotnicos. En ciertos casos es necesario
recurrir a la embolizacin de las arterias plvicas o incluso una histerectoma.

Durante la evacuacin molar se expulsa de modo invariable trofoblasto hacia el

sistema venoso plvico. En los embarazos molares grandes, el volumen de
tejido es suficiente algunas veces causar insuficiencia respiratoria manifiesta,
edema pulmonar o incluso embolias. En la experiencia de los autores con
molas muy grandes, stas y sus manifestaciones radiogrficas desaparecen
con rapidez sin tratamiento especfico. Sin embargo, se han descrito algunas
muertes. Debido a esta expulsin, existe la posibilidad de que el tejido
trofoblstico sobreviva en el parnquima pulmonar y genere una neumopata
persistente o incluso un cncer manifiesto. Afortunadamente, no se ha
comprobado que ste constituya un problema de importancia.
Despus del legrado se administra inmunoglobulina anti-D a las mujeres Rh D
negativas puesto que el tejido fetal con una mola parcial contiene en ocasiones
eritrocitos con antgeno D. Cuando se sospecha una mola completa, el
tratamiento es similar puesto que no siempre es posible establecer el
diagnstico definitivo de mola completa o parcial hasta que se realiza el estudio
histopatolgico de los productos evacuados.
Despus de la evacuacin, el pronstico a largo plazo de las mujeres con una
mola hidatiforme no mejora con quimioterapia profilctica. Adems, los efectos
adversos de la quimioterapia, incluida la muerte, muchas veces son
significativos, por lo que el American College of Obstetricians and
Gynecologists (2012) no recomienda administrarla en forma sistemtica.
En determinados casos se recurre a otros mtodos distintos del legrado con
aspiracin. En las mujeres con vida reproductiva satisfecha se prefiere la
histerectoma con preservacin de anexos. De las mujeres 40 aos, cerca de
33% tiene ms adelante GTN y la histerectoma reduce en proporcin
considerable esta probabilidad. No es necesario extirpar los quistes de la teca
lutenica identificados en el momento de la histerectoma puesto que sufren
regresin espontnea despus de la evacuacin molar. Algunos recomiendan
aspirar los quistes grandes para reducir el dolor y el riesgo de torsin. Por otro
lado, en Estados Unidos rara vez se indica la induccin del trabajo de parto o la
histerectoma para evacuar una mola. Ambas se acompaan de mayor
hemorragia y en teora pueden incrementar la frecuencia de enfermedad
trofoblstica persistente.

I.5.2. Vigilancia despus de la evacuacin

Despus de evacuar una mola hidatiforme, la paciente permanece bajo
vigilancia bioqumica estrecha en busca de neoplasia gestacional persistente.
Al mismo tiempo, debe utilizarse algn mtodo anticonceptivo confiable para
evitar la confusin que provoca la -hCG ascendente por un embarazo nuevo.
La mayora de los especialistas recomienda anticonceptivos hormonales o
acetato de medroxiprogesterona inyectada. Esta ltima es en particular til
cuando el cumplimiento teraputico de la paciente es deficiente. Los
dispositivos intrauterinos no se utilizan hasta que la -hCG es indetectable por

el riesgo de perforar el tero en caso de una mola invasora. Por ltimo,

tampoco se recomiendan los mtodos de barrera y de otro tipo por un ndice de
fallas relativamente elevado.
La vigilancia bioqumica se efecta mediante medicin seriada de la
concentracin de -hCG para detectar proliferacin trofoblstica persistente o
recurrente. La primera medida se obtiene en las primeras 48 h despus de ka
evacuacin. sta sirve como basal, que se compara con las cifras obtenidas
cada una o dos semanas hasta que la concentracin, que desciende en forma
progresiva, es indetectable.
El intervalo promedio para esta resolucin es de siete semanas para molas
parciales y de nueve para molas completas. Una vez que la -hCG es
indetectable, su desaparicin se confirma la mensurar la concentracin cada
mes durante seis meses ms. En este punto, la vigilancia se suspende y se
permite un nuevo embarazo. Esta vigilancia tan intensiva no es muy aceptada,
por lo que se ha estudiado un mtodo incompleto que indica que no siempre es
necesario verificar la concentracin indetectable de -hCG durante seis meses.
De manera especfica se ha demostrado que ninguna mujer con una mola
parcial o completa cuya concentracin srica de -hCG fue indetectable
despus que padeci neoplasias. Es importante sealar que durante el lapso
en el que se vigila obligan a buscar una neoplasia trofoblstica. En ausencia de
embarazo, estas concentraciones representan una proliferacin trofoblstica
progresiva que seguramente es maligna.
Despus del embarazo molar existen varios factores de riesgo que facilitan la
aparicin de una neoplasia trofoblstica. Lo ms importante es que las molas
completas tienen una frecuencia de 15 a 20% de causar secuelas malignas,
frente a 1 a 5% despus de una mola parcial. Resulta sorprendente observar
que, pese al diagnstico temprano y la evacuacin oportuna de los embarazos
molares, el riesgo de neoplasia no ha decrecido. Otros factores de riesgo son la
edad, la concentracin de -hCG >100 000 mIU/ml, el tamao del tero ms
grande para la edad gestacional, los quistes de la teca lutenica >6 cm y el
descenso lento de la -hCG. Aunque no siempre, la vigilancia ecogrfica del
tero despus de la evacuacin que revela ndulos miometriales o
hipervascularidad tambin pronostica una neoplasia futura.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Cunningham, Leveno, Bloom, Spong, Dashe, Hoffman, Casey, Sheffield.
Williams OBSTETRICIA. 24 Edicin