UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. FACULTAD DE MEDICINA – ESCUELA DE MEDICINA.

DEPARTAMENTO DE MORFOLOGÍA HUMANA. EMBRIOLOGÍA

CASO CLINICO de DR. ALVAREZ. Mola hidatiforme

Paciente de 21 años, embarazada, primigesta, cuya fecha de ultima menstruación (FUM) fue
hace 8 semanas. Acude a consulta por sangrado transvaginal. Refiere que desde hace cinco
semanas presento vómitos frecuentes de contenido biliar que le han ocasionado pérdida de
peso no cuantificada; además presentó cuadros de hemorragia vaginal, en escasa cantidad,
oscura sin dolor que cedieron espontáneamente en cuatro ocasiones.

Ahora acude por hemorragia vaginal en regular cantidad, de tres días de evolución que no ha
cedido con reposo, se agregó al cuadro dolor tipo cólico en hipogastrio, irradiado a región
lumbosacra y expulsión de pequeñas vesículas con aspecto de uva, por vía vaginal. A la
exploración física se encontró la presión arterial de 90/60 mmHg.; frecuencia cardiaca de 110
latidos por minuto con pulso débil; paciente en mal estado general, caquéctica, palidez
acentuada; abdomen blando, doloroso con fondo uterino a nivel de hipogastrio
(aproximadamente como un embarazo de 3 meses); no se auscultó foco cardiaco fetal, ni
palparon partes fetales; al tacto vaginal: el cérvix estaba blando, hemorragia vaginal oscura en
regular cantidad con coágulos.

El ultrasonido no evidenció producto de gestación y se aprecia imagen en “racimo de uvas” o

“panal de abejas”. En la determinación de gonadotropina coriónica (hGC) indico niveles
elevados (546,494mUl/ml).

Se diagnosticó MOLA HIDATIFORME. Se realizó una histerosalpinguectomia bilateral,

reportando esta pieza anatómica.

El informe de patología decía: notable hiperplasia de sincitio y cito trofoblasto y tumefacción

edematosa de las vellosidades coriónicas, cuyo diámetro oscila entre 0,1 y 3 cm, adquiriendo la
morfología de bandas y cúmulos de vesículas, en típico aspecto de «racimos de uvas» con
degeneración hidrópica. Escasos vasos sanguíneos degenerados, mayor parte de tejido es
avascular. Ausencia de embrión y membranas ovulares.
PREGUNTAS ORIENTADORAS

1.Cuales son las características del producto de gestación en las ocho semanas de desarrollo?
Haga un cuadro resumen de las características de desarrollo placentario

2. Cuál es la explicación para el incremento de gonadotrofina?

3. Cuales son las estructuras con desarrollo anormal?

Respuestas

1. La mola hidatiforme se encuentra dentro de la enfermedad trofoblástica gestacional la cual

está compuesta por un espectro de patologías no muy comunes asociadas al embarazo, que
van desde benignas hasta malignas. Dada sus características premalignas, se hace necesario
realizar un diagnóstico oportuno mediante la clínica, la ecografía y el laboratorio, teniendo en
cuenta que su tratamiento es la evacuación uterina y legrado si se quiere preservar la
capacidad reproductiva y la histerectomía.

La enfermedad trofoblástica gestacional se origina en el tejido placentario y se clasifica como

benigna, premaligna y maligna. Como ocurre una falla en los mecanismos de regulación los
tumores resultantes son muy invasivos, metastásicos y tienen mucha vascularización.
Histológicamente la mola hidatiforme, que es el objeto de el presente caso propuesto, es una
forma premaligna. Por razones académicas, señalo que las otras formas de NTG o Neoplasias
Trofoblásticas Gestacionales son la mola invasiva, e coriocarcinoma, tumor trofoblástico de
sitio placentario o TTSP y tumor trofoblástico epitelioide o TTE.

La mola hidatiforme y en general la enfermedad trofoblástica gestacional es más común en

Asia y Latinoamérica. Se considera que su incidencia está por el orden de 1 por cada 1000
embarazos. Los factores de riesgo para a presentación de esta patología son: 1. Las edades
ubicadas en los dos extremos de la edad reproductiva (<15 y >45 años) y, 2. Embarazo molar
previo. En menores de 15 el riesgo aumenta hasta 20 veces más. En > 50 el riesgo de 200 veces
más.

La mola hidatiforme se produce porque la gametogénesis y la fertilización es anormal y como

he mencionado. El 80-90% de las molas completas resultan de la fertilización de un óvulo vacío
por un espermatozoide haploide, el cual posteriormente duplica sus cromosomas.
Citogenéticamente las molas completas son diploides, y un 95% tienen un patrón
cromosómico paternal homólogo 46 XX (es decir, ambos cromosomas “X” provienen de
descendencia paterna). En el resto de los casos, un óvulo vacío es fertilizado por 2
espermatozoides haploides, lo que resulta en un cariotipo 46 XX o 46 XY (2, 3, 6). En el caso de
las molas parciales, un óvulo haploide es fertilizado por 2 espermatozoides. La mayoría de
molas parciales presentan un cariotipo triploide, de descendencia tanto paterna como
materna, resultando en un cariotipo 69 XXY, XXX y en pocos casos XYY.

Es bueno notar que las molas completas tienen formación de cisternas, proliferación
trofoblástica y ausencia de partes fetales. La atipia citológica y las figuras mitóticas son
también comunes. En el primer trimestre, las vellosidades pueden tener una apariencia
polipoide distintiva con estroma anormal y pequeños cambios de hiperplasia. Estos cambios
histológicos son menos marcados en la mola parcial. A diferencia de la mola completa, la
mola parcial presentará partes o células fetales. También destaco que el inhibidor de
quinasas ciclinadependiente p57 está ausente en las molas completas debido a la falta de
genoma materno, mientras que en las molas parciales estará presente.

En la primera semana de formación del blastocisto humano (día 5 posfecundación), el

trofoblasto está formado por una capa externa de células epiteliales escamosas aplanadas
adyacentes una con otra y contenido dentro de la zona pelúcida.

La capa externa de células que se encuentran junto con el ectodermo del embrión forma lo
que se llama trofoectodermo y será el epitelio responsable para la evolución de la placenta.
Una condición previa y necesaria para la implantación es que se pierda la zona pelúcida y que
el blastocisto se ponga en contacto directo con el endometrio.

La decidualización, que consiste en modificar las células estromales endometriales, glándulas

uterinas, vasos y la población de células inmunes uterinas, es una precondición para el
establecimiento exitoso de la gestación, estando establecido que la decidualización es
independiente de la presencia del blastocisto y empieza en la fase secretoria tardía del ciclo
menstrual, que es regulada por progesterona y agentes regulatorios que elevan los niveles de
cAMP.

(La implantación del blastocisto consiste en la interacción de las células del trofoblasto y el
endometrio. Se da en un periodo corto de tiempo denominado ventana de receptividad entre el
día 20 y 24 del ciclo menstrual. Fuera de este periodo, el endometrio está cubierto por una
delgada capa de mucina (glicocálix) que evita la adhesión del blastocisto.

La adhesión del blastocisto al endometrio depende de la interacción entre moléculas de

adhesión, tales como selectinas, integrinas y trofininas. El control de la implantación del
blastocisto es ejercido por las citoquinas y quimoquinas. El óxido nítrico favorece la
implantación, modulando la liberación de prostaglandinas, esteroidegénesis ovárica,
proliferación celular uterina, secreción glandular, flujo sanguíneo y factores de crecimiento. La
presencia de un factor lítico en la cavidad endometrial es esencial para la disolución de la zona
pelúcida. Parece ser que la plasmina producida del plasminógeno sea este factor uterino,
debido a que la plasmina muestra in vitro efectos líticos sobre la zona pelúcida.
Una vez implantado el blastocisto, la capa de trofoblasto se diferencia en dos capas distintas:
a) sincitiotrofoblasto (ST), que es la más externa; está formada por células multinucleares
alineadas y hace contacto directo con la sangre materna; y, b) el citotrofoblasto (CT), que es la
capa más interna compuesta por células mononucleares. Las células progenitoras de CT se
fusionan unas con otras para formar el ST).

(Alrededor del día 14 después de la implantación, el CT da lugar a un grupo celular

denominado trofoblasto extravelloso (EVT). La diferenciación de CT a ST o EVT es controlado
por diferentes agentes, tales como factores de transcripción, genes específicos, hormonas,
factores de crecimiento citoquinas y niveles de oxígeno. Se ha encontrado in vitro que la
diferenciación de CT a un fenotipo de ST está relacionado hasta en 8 veces con niveles elevados
de mRNA del receptor hormonal nuclear NR2F2, alcanzando su pico máximo al primer día de la
diferenciación, comparado al citotrofoblasto no diferenciado).
Como consecuencia del proceso de implantación, proliferación y diferenciación del trofoblasto
se forman las estructuras vellositarias. El trofoblasto del blastocisto implantado, junto con el
mesodermo extraembrionario localizado internamente a este, forma lo que se denomina
corion.

Hacia el final del segundo mes de gestación, las vellosidades cubren el corion completamente y
son casi uniformes en tamaño, después del cual se comprimen y degeneran, formando el
corion liso. Las vellosidades asociadas con la decidua basal proliferan formando el corion
frondoso o placenta definitiva, al final del periodo embrionario (10 semanas posmenstruación).
Se piensa que este desarrollo se deba a una diferencia del aporte nutricional después de la
implantación.
Cuando se tiene 8 semanas puede afirmarse que el feto y la placenta tienen 6 semanas de
desarrollo. La placenta forma vellosidades que se dirigen al interior de la pared uterina, donde
luego se desarrollan los vasos sanguíneos del embrión, los cuales pasan por el cordón umbilical
hasta la placenta. Al final de la semana 8 postfecundación (10 semanas de embarazo) ya el
embrión se considera feto.

En la cuarta semana ocurre la implantación; el blastocisto anida en el endometrio

(implantación). Las células del interior del blastocisto se desarrollan en embrión y las externas
en placenta. En la quinta semana, (tercera después de la concepción), los niveles de hormona
gonadotropina coriónica humana aumentan para que los ovarios no liberen óvulos y
produzcan más estrógenos y progesterona, que interrumpen el ciclo menstrual e incrementan
el crecimiento o desarrollo de la placenta. En este momento, el embrión tiene tres capas:
ectodermo (externa) que origina la piel, sistema nervioso central y periférico, ojos y oído
interno. Mesodermo (capa media) que origina corazón y sistema circulatorio, huesos,
ligamentos, riñones, aparato reproductor. Endodermo (capa interna) origina pulmones e
intestinos.

En la semana sexta se cierra el tubo neural (a lo largo de la espalda del bebé); encéfalo y
medula espinal se forman a partir del tubo neural. Corazón y otros órganos como ojos, oídos y
brazos, comienzan a formarse. Curvatura en forma de C en el futuro bebé. En la semana siete
se forman el cerebro y el rostro. Las fosas nasales y la retina. Igualmente, los brotes de
miembros inferiores y superiores.

En la semana 8, aparece mayor desarrollo de las extremidades y los dedos han comenzado a
formarse; se comienzan a formar los pabellones auriculares y los ojos se pueden distinguir
claramente. Hay labio superior, nariz y se comienzan a enderezar el cuello y el tronco que
estaba en forma de C. El futuro bebé mide entre 11 y 14 milímetros desde la coronilla hasta los
glúteos.

¿Cuál es la explicación para el incremento de gonadotrofina?

Las células tumorales de la mola son las responsables de producir una gran cantidad de beta
HCG.
3. ¿Cuáles son las estructuras con desarrollo anormal?
Normalmente, el tejido trofoblástico sano invade agresivamente el endometrio y desarrolla
una rica vasculatura uterina, lo que genera una íntima conexión entre el feto y la madre,
conocida como la placenta. La invasión es una característica distintiva de las enfermedades
malignas; pero, este comportamiento invasivo está estrictamente controlado en un tejido
trofoblástico sano.

La mola hidatidiforme resulta del crecimiento atípico de las células trofoblásticas que
normalmente se desarrollan en la placenta que empieza al momento de la fertilización debido
a una unión defectuosa entre el óvulo y el espermatozoide -como se señala arriba, de formas
distintas dando origen a una mola completa o parcial-, que a su vez causa una proliferación
aberrante del tejido trofoblástico que rápidamente invade la cavidad uterina. Las vellosidades
placentarias se llenan de fluido y se vuelven edematosas, como estructuras similares a uvas. El
nombre de mola hidatidiforme es derivado de la combinación de la palabra griega hydatisia lo
que significa gotas de agua y la palabra latina mola que significa falsa concepción.