Embarazo ectópico

Todo embarazo que no ocurra en el recubrimiento endometrial de la

cavidad uterina
Representa l 1 a 2% de todos los embarazos
Representa 6% de todas las muertes relacionadas con el embarazo
La probabilidad de un embarazo exitoso subsiguiente se reduce después de
un embarazo ectópico

Tipos de embarazo ectópico

 Tubarico: ampollares (70%), istmicos (12%), fibriales (11%) y intersticiales
(2 a 3%)
 Intersticial
 Abdominal
 Ovárico
 Cervical
 Otros

Tubarico
Riesgos:
 Anormalidades anatómicas en la trompa de falopio.
 Las cirugías por un embarazo tubárico previo,
 Restauración de la fecundidad
 Esterilización
 Enfermedad de transmisión sexual u otra infección tubárica,
  Salpingitis
 Las adherencias peritubáricas secundarias a salpingitis, apendicitis o
endometriosis

Evolución y posibles resultados: como la trompa de falopio carece de una capa

submucosa, en el embarazo tubárico el óvulo fecundado penetra pronto el epitelio.
El cigoto se establece cerca o dentro de la capa muscular. En un embarazo
ectópico, a menudo el embrión o feto está ausente o atrofiado
Los resultados del embarazo tubárico incluyen rotura, aborto tubárico o fracaso del
embarazo con resolución
Como regla, si la trompa se rompe en las primeras semanas, lo más probable
Es que el embarazo se localice en la porción ístmica, mientras que la ampolla es
un poco más distensible, sin embargo el óvulo fecundado se implanta en la
porción intersticial, la rotura casi siempre ocurre más tarde
Los embarazos ectópicos tubáricos casi siempre estallan de manera espontánea,
aunque a veces se rompen después del coito o de un examen bimanual.
El aborto es frecuente en los embarazos fi mbriales y ampollares, mientras que la
rotura es el resultado usual de los situados en el istmo
Los embarazos ectópicos agudos más frecuentes son los que tienen una
concentración alta de β-hcg sérica y crecimiento rápido, lo que conduce al
diagnóstico inmediato. Conllevan un riesgo más alto de rotura tubárica. En el
embarazo ectópico crónico, el trofoblasto anormal muere al inicio, por lo que la
concentración sérica de β-hcg es negativa o estática baja

Manifestaciones clínicas:
 Tríada de menstruación retrasada, dolor y hemorragia o manchado vaginal.
 Cuando la trompa se rompe existe dolor abdominal inferior intenso y dolor
pélvico
 Hipersensibilidad a la palpación abdominal
 Quizá el fondo de saco vaginal posterior esté abultado por la sangre en el
fondo de saco rectouterino, o que se perciba una masa sensible y
cenagosa a un lado del útero.
 Irritación diafragmática, con dolor en el cuello o el hombro, sobre todo
durante la inspiración
 60 y 80% de las mujeres con embarazo tubárico informa cierto grado de
manchado o hemorragia vaginal
Cifras superiores a la zona de discriminación.
Varios investigadores han descrito concentraciones de β-hcg discriminatorias por
arriba de las cuales la falta de visualización de un embarazo intrauterino (iup,
intrauterine pregnancy) indica que el embarazo no está vivo o es ectópico.
Un útero vacío con una concentración de β-hcg sérica ≥1 500 miu/ml conlleva una
exactitud del 100% para descartar un embarazo uterino vivo.
Progesterona sérica
Los valores <5 ng/ml indican un embarazo uterino no vivo o un embarazo ectópico

Ecografía transvaginal
Signos endometriales la presencia de un patron endometrial trilaminar puede ser
diagnostico, su especifi cidad es del 94%, pero la sensibilidad es de solo 38%.
Las acumulaciones de líquido anecoicas, que en condiciones normales podrían
sugerir un saco gestacional intrauterino normal, también pueden encontrarse en el
embarazo ectópico. Incluyen un seudosaco gestacional y un quiste decidual.
Datos en los anexos.
El diagnóstico ecográfi co del embarazo ectópico depende de la visualización de
una masa en los anexos separada del ovario
60% de los embarazos ectópicos se observan como una masa no homogénea
adyacente al ovario; el 20% como un anillo hiperecoico y 13% tiene un saco
gestacional evidente con un polo fetal
El fl ujo sanguíneo placentario en la periferia de la masa compleja en los anexos,
el anillo de fuego, puede observarse en las imágenes doppler transvaginales a
color
Hemoperitoneo.
Al principio, la sangre se acumula en el fondo de saco retrouterino, en un nivel
más bajo; más tarde rodea también el útero conforme llena la pelvis, en caso de
hemorragia intraabdominal significativa, la sangre sube por las correderas
Pericólicas hasta llenar el saco de morison, cerca del hígado. Casi nunca se
observa líquido libre en este saco hasta que el volumen de sangre acumulada es
de 400 a 700 ml.
Desde el punto de vista diagnóstico, el líquido peritoneal junto con la presencia de
una masa en los anexos tiene un alto valor predictivo de embarazo ectópico.
Laparoscopia
La visualización directa de las trompas de falopio y la pelvis mediante laparoscopia
permite un diagnóstico confi able en la mayoría de los casos de embarazo
ectópico.

Tratamiento médico
Alternativas posológicas
El metotrexato es un antagonista del ácido fólico, que detiene la síntesis de
purinas y pirimidinas nuevas, lo que pausa la síntesis de dna, rna y proteína.
Sin embargo, también daña la médula ósea, la mucosa gastrointestinal y el
Epitelio respiratorio, tiene efecto tóxico en los hepatocitos y se excreta por vía
renal. Es un teratógeno potente y la embriopatía por metotrexato es notable por
alteraciones craneofaciales y esqueléticas, además de restricción del crecimiento
fetal, se excreta por leche materna. Antidoto: ácido folínico,
Por su facilidad y eficacia, la administración intramuscular de metotrexato es la vía
más frecuente para la resolución del embarazo ectópico

Selección de pacientes; la paciente más adecuada para el tratamiento médico es

la que se encuentra asintomática, motivada y sigue bien el régimen terapéutico.
Factores predictivos típicos de éxito
 Concentración baja inicial de β-hcg,
 Embarazo ectópico incipiente
 Ausencia de actividad cardiaca fetal.
Efectos secundarios del tratamiento
 Compromiso hepático (12%)
 Estomatitis (6%)
 Gastroenteritis (1%).
 Dolor (65 a 75%)
La rotura del embarazo ectópico persistente es la peor forma de falla del
tratamiento primario y ocurre en 5 a 10% de las mujeres que reciben tratamiento
médico.
Vigilancia de la eficacia terapéutica
La concentración sérica de β-hcg se usa para vigilar la respuesta al tratamiento
médico y quirúrgico.
La cifra de β-hcg desciende con rapidez durante algunos días y luego de manera
más gradual, con un tiempo medio de resolución cercano a 20 días.
En contraste, después de una sola dosis de metotrexato, la concentración sérica
media de β-hcg aumenta durante los primeros cuatro días, luego disminuye de
manera gradual, con un tiempo medio de resolución de 27 días
Se considera que hay falla terapéutica cuando la concentración de β-hcg se
estabiliza o aumenta, o cuando existe rotura tubárica. Es importante señalar
Que la rotura tubárica puede ocurrir en presencia de concentraciones
descendentes de β-hcg

Tratamiento quirúrgico
La laparoscopia es el tratamiento quirúrgico de elección para el embarazo
ectópico.
La cirugía tubárica se considera conservadora cuando se salva la trompa de
falopio, como en la salpingostomía. La cirugía radical se define por la
salpingectomía.

Salpingostomía:
Este procedimiento casi siempre se usa para extirpar un embarazo incipiente no
roto, por lo general <2 cm de largo y situado en el tercio distal de la trompa de
falopio.
Con la cirugía, se hace una incisión de 10 a 15 mm en el borde anti mesentérico
sobre el embarazo. El producto casi siempre sale por la incisión. Éste puede
retirarse con cuidado o barrerse con irrigación a alta presión, que elimina de
manera más completa el tejido trofoblástico. Los pequeños sitios hemorrágicos se
controlan con electrocoagulación puntual y la incisión se deja sin sutura para que
cicatrice por segunda intención.
En esencia es el mismo procedimiento que la salpingostomía, salvo que la incisión
se cierra con sutura de absorción tardía.

Salpingectomía
La resección tubárica puede usarse en los embarazos ectópicos rotos e intactos,
se recomienda la escisión completa de la trompa de falopio. Es importante retirar
todo el tejido trofoblástico; la pelvis y el abdomen deben irrigarse y succionarse
para eliminar toda la sangre y residuos tisulares. El movimiento lento y sistemático
de la paciente de la posición de trendelenburg a la de trendelenburg inversa
durante la irrigación también ayuda a desalojar tejido y líquido sueltos, que deben
succionarse y eliminarse de la cavidad peritoneal.

Trofoblasto persistente
La eliminación incompleta puede dar lugar al tejido trofoblástico persistente. Esto
complica 5 a 20% de las salpingostomías y puede identificarse por las
concentraciones estables o ascendentes de β-hcg. Los factores que aumentan el
riesgo de trofoblasto persistente incluyen:
 Embarazos <2 cm
 Embarazo inicial <42 días menstruales
 Concentración sérica de β-hcg >3 000 miu/ml
 Implantación medial al sitio de la salpingostomía.
Cuando la cifra de β-hcg es estable o ascendente, es necesario un tratamiento
médico o quirúrgico adicional. Actualmente se administra na dosis única de
metotrexato, 50 mg/m2. Se suele usar como profiláctico

Tratamiento médico comparado con tratamiento quirúrgico

Mujeres con estabilidad hemodinámica y con diámetro tubárico pequeño, sin
actividad cardiaca fetal y con concentraciones séricas de β-hcg <5 000 miu/ml
tienen resultados similares con el tratamiento médico y el quirúrgico.
A pesar de las menores tasas de éxito con el tratamiento médico entre las mujeres
Con mayor tamaño tubárico, concentraciones más altas de β-hcg y actividad
cardiaca fetal, puede ofrecerse el tratamiento médico a la mujer motivada que
comprende los riesgos.

EMBARAZO INTERSTICIAL
se implantan en el segmento tubárico proximal, que se encuentra dentro de la
pared muscular uterina, salpingectomía ipsolateral previa es un factor de riesgo
específico para el embarazo intersticial. Los que no son diagnosticados casi
siempre se rompen después de ocho a 16 semanas de amenorrea,
Debido a la proximidad de estos embarazos con las arterias uterina y ovárica,
existe el riesgode hemorragia grave
Con la TVS y la prueba de hCG sérica, el embarazo intersticia ya puede
diagnosticarse de inmediato
Los criterios que ayudan a la diferenciación incluyen: útero vacío; saco gestacional
que se ve separado del endometrio y >1 cm separadodel borde lateral de la
cavidad uterina, y un manto delgado, <5 mm, de miometrio que rodea al saco
Además, se observa una línea ecógena, conocida como “signo de línea
intersticial”
Tratamiento: El tratamiento quirúrgico con resección cornual o cornuostomía
Puede realizarse por laparotomía o laparoscopia.
Con cualquiera de estas técnicas,la inyección intramiometrial de vasopresina
durante el procedimiento limita la pérdida sanguínea quirúrgica
El término embarazo angular es distinto al intersticial y describe la implantación
intrauterina en uno de los ángulos laterales del útero, medial a la unión
uterotubaria y el ligamento redondo. pueden llevarse a término, pero con mayor
riesgo de placentación anormal y sus consecuencias

Embarazo abdominal
Diagnóstico: implantación en la cavidad peritoneal, excluye las implantaciones
tubárica, ovárica o intraligamentaria. Incidencia calculada de 1 en 10 000 a 25 000
nacidos vivos.
Se cree que la mayoría de los embarazos abdominales es resultado de la rotura o
aborto tubárico inicial con reimplantación.
Se puede encontrar a concentración sérica materna de fetoproteína elevada,
posible palpar posiciones fetales anormales, o el cuello uterino se encuentra
desplazado, oligohidramnios es frecuente, pero inespecífico, visualización del feto
separado del útero o en posición excéntrica dentro de la pelvis; falta de miometrio
entre el feto y la pared abdominal anterior o la vejiga de la Madre, y tejido
placentario extrauterino
Tratamiento:
Un embarazo abdominal puede poner en peligro la vida y el tratamiento depende
de la edad gestacional al momento del diagnóstico. Algunos describen la espera
hasta la viabilidad fetal con vigilancia estrecha informara malformaciones y
deformaciones fetales en 20% eficiencias de extremidades y anomalías del
sistema nervioso central. Las deformaciones más frecuentes fueron asimetría
facial o craneal y varias anormalidades articulares.
Los principales objetivos quirúrgicos son la extracción del feto y la valoración
cuidadosa de la implantación placentaria sin causar hemorragia.
Algunos sugieren dejar la placenta en su. Esto disminuye la probabilidad de
hemorragia masiva inmediata, pero a expensas de secuelas de largo plazo
(infección, con la formación subsecuente de abscesos, adherencias, obstrucción
intestinal o ureteral y dehiscencia de la herida)

Embarazo intraligamentario
El contenido gestacional se expulsa al espacio formado entre las hojas del
ligamento ancho y se convierte en un embarazo intraligamentario o del ligamento
ancho.

Embarazo ovárico
Diagnostica cuando se cumplen cuatro criterios clínicos
1. La trompa ipsolateral está intacta y distinta del ovario
2. El embarazo ectópico ocupa el ovario
 3. El embarazo ectópico está conectado con el útero por el ligamento
uteroovárico,
4. Puede demostrarse tejido ovárico en el examen histológico entre el tejido
placentario
En el examen ecográfi co hay un área anecoica interna rodeada por un anillo
ecógeno ancho, rodeado a su vez por la corteza ovárica

Tratamiento: de los embarazos ováricos es quirúrgico. Las lesiones pequeñas se

tratan con resección ovárica en cuña o cis tectomía, mientras que las lesiones más
grandes ameritan una ooforectomía.
El metotrexato inyectado localmente o sistémico ha tenido éxito en el tratamiento
de Pequeños embarazos ováricos no rotos

Embarazo cervical
En un caso típico, el endocérvix está erosionado por el trofoblasto y el embarazo
se desarrolla en la pared cervical fibrosa. Mientras más cefálico sea el sitio de
implantación del trofoblasto en el conducto cervical, es mayor la capacidad para
crecer y causar hemorragia.
Su incidencia es de 1 en 8 600 y 1 en 12 400 embarazo. El 90% de las mujeres
con un embarazo cervical informa hemorragia vaginal indolora, un tercio de ellas
tiene hemorragia masiva, se suele encontrar cuello uterino distendido, de pared
delgada, con dilatación parcial del orificio externo.
La identificación del embarazo cervical se basa en el examen con espéculo
vaginal, palpación y tvs.

Tratamiento: puede ser médico o quirúrgico.

El metotrexato se ha convertido en la terapéutica de primera línea en mujeres
estable. Otros describen la infusión de metotrexato combinada con embolización
de la arteria uterina. En caso de hemorragia, también puede colocarse una sonda
de foley 26f con un globo de 30 ml en el conducto cervical, y se infl a para lograr la
hemostasia mediante taponamiento vascular, también permite vigilar el drenaje
uterino.
El globo permanece inflado por 24 a 48 h y se desinfl a de manera gradual a lo
largo de varios días aunque el tratamiento conservador es factible para muchas
mujeres con embarazos cervicales, puede optarse por el legrado con aspiración o
la histerectomía.

Embarazo sobre cicatriz de cesárea previa

Este término describe la implantación dentro del miometrio de la cicatriz de una
cesárea previa.
Su incidencia se aproxima a 1 en 2 000 embarazos normales. Riesgo elevado de
hemorragia grave.
Existen cuatro criterios ecográficos que deben cumplirse para establecer el
diagnóstico:
1. La cavidad uterina vacía se identifica por una franja endometrial hiperecoica
brillante
2. Conducto cervical vacío (flecha blanca corta). Por último, se observa una
3. Masa intrauterina en la parte anterior del istmo uterino (flechas rojas).
4. El miometrio saludable entre la vejiga y el saco gestacional está ausente
La histerectomía es una elección inicial aceptable en las mujeres que desean la
esterilización y necesaria si la hemorragia es abundante e incontrolable. Las
opciones conservadoras de la fertilidad incluyen metotrexato o una cirugía
conservadora, las intervenciones quirúrgicas incluyen legrado con aspiración o
aspiración transvaginal bajo guía visual, extracción histeroscó
Pica o escisión ístmica

Embarazo ectópico en otros sitios

 Omento,
 Bazo,
 Hígado
 Retroperitoneo