Resumen de Caso

Identificación:
Fecha de ingreso 06/04/2022
Nombre y apellido: Daisel Veronica Astudillo Córdova
Edad: 40años
C.I: 15288778 HC: 41 21 83
Dirección: Urb Los Chaimas
Motivo de consulta: Referida por especialista por hallazgo ecográfico
Enfermedad actual: Se trata de paciente de 40 años, nulípara , FUR: 12/03/22, quien refiere inicio
de enfermedad actual aproximadamente 1 año cuando presenta dolor en hipogastrio de moderada
intensidad sin atenuantes ni exarcebantes concomitantemente debilidad generalizada, motivo por el
cual acude a facultativo de su localidad, quien realiza paneo ecográfico evidenciando útero
aumentado de tamaño, motivo por el cual es referida a este centro de salud donde se evalúa y se
ingresa.
Antecedentes personales: Paciente refiere asma de inicio en la infancia última crisis 2020, refiere
quirúrgicos apendicetomía hace 20años sin complicaciones. Niega hipertensión arterial, epilepsia y
alergia a medicamentos.
Antecedentes familiares: madre viva con diagnóstico de hipertensión arterial, padre vivo con
diagnóstico de diabetes mellitus e hipertensión arterial.
Antecedentes gineco-obstetricos: menarquía 11 años de edad, ciclos regulares 3/28,
eumenorreica, sexarquia a los 34 años de edad, # 01 parejas sexuales, niega uso de DIU, paciente
refiere ACO durante 3meses no precisa, citología: niega.
Examen físico: TA: 100/70mmhg FC: 81lpm FR: 18rpm peso 81kg
Piel: NT/NH, llenado capilar menor a 3 segundos.
Cardiopulmonar: tórax simétrico normoexpansible, Rs Rs Ps en ambos hemitorax, RsCsRsRs s/s
s/g.
Abdomen: globoso a expensas de panículo adiposo, RsHsPs, blando, deperesible no doloroso a la
palpación superficial ni profunda.
Genitales externos: normoconfigurados.
Especuloscopia: se evidencia cuello uterino puntiforme, de configuración normal, , paredes vaginales
sonrosada.
Genitales internos: útero aumentado de tamaño de bordes regulares, cuello central largo de
consistencia intermedia cerrado no doloroso a la lateralización, fondo de sacos libres.
Colposcopia: A.A negativo satisfactorio. LUGOL negativo, homogéneo.
Laboratorios:
02/05/2022 03/05/2022 09/05/2022 26/05/2020
 Hb 12.2gr/dl
Hto 38%
GR 4.2mill/mm3
VCM 89.4fl
HCM 29.5pg
GB 11.000mm3
PLAQUETAS 263.000mm3
SEG 70%
LINF 26%
EOS 04%
GLICEMIA 73mg/dl
UREA 27mg/dl
CREATININA 0.9mg/dl
AC URICO 5.0mg/dl
COLESTEROL 181mg/dl
TRIGLICERIDOS 94mg/dl
TGO 31U/L
TGP 62U/L
Bi Total 1.1mg/dl
Bi Indirecta 0.9mg/dl
Bi Directa 0.2mg/dl
LDH 403U/L
Pt 1.16seg
Ptt 5.60seg
CA-125 32.7U/ml
CA-19.9 1.0U/ml
CEA 0.8ng/ml
HIV NEGATIVO
VDRL NO REACTIVO
TIPIAJE A positivo
UROANALISIS Proteínas + DLN
Cel. Epiteliales planas 8-
10xcpo
Leucocitos 10-12xcpo
Fil de mucina moderada
Bacterias abundantes
Hematíes 4-6xcpo

Estudios Ginecológicos:
Citología:
03/05/2022:
Citología constituida por células del epitelio plano estratificado, superficial e intermedia, con buena
relación núcleo citoplasma cromatina a grumos finos, núcleo inconspicuos. Presencia escasa de flora
bacteriana micro cocáceaa y bacilar y de escaso infiltrado inflamatorio agudo. Bacilos de Doderlain
normales, células endocervicales típicas.
Diagnostico: Citología negativa para células neoplasicas con inflamación leve.
Biopsia de endometrio 05/05/2022
Endometrio proliferativo temprano. Hemorragia aguda.
Imageneologico:
Ecosonograma:
Eco Abdominal 17/02/2022
Útero mide 74*87*113 mm, aumentado de tamaño de textura fibromatosa, multinodular midiendo los
miomas mayores 27*31mm en cara anterior y 49*47mm hacia el fondo, submucoso no DIU, no saco
gestacional en estos momentos, edometrio lineal.

 Fibroma uterino
Interconsulta:
Cardiología 30/05/2022:

 Riesgo habitual para la edad

 Concentrado globular
 Alergia a la novalcina, metronidazol y doxiciclina.
 Asmática

Anestesiología 01/06/2022:
Evaluación Mallapati: clase I
Distancia mentoniana: mayor a 6.5cm
Apertura oral mayor a 6cm
Movilidad cervical: conservada mayor 30grados
Indicadores de riesgo:
ASA II
JOHNS HOPKINS III
A AREA II
I.M.C.P (KILOS)/A I
Técnica anestésica sugerida: GENERAL BALANCEADA
Medicación pre- anestésica: ondasetron 8mg, omeprazol 40mg, midazolam 2mg
Sugerencias:

 Ayuno 8 horas previo acto quirúrgico.

 Canalizar 2 vias periféricas previo acto quirúrgico.
 Fijar 02ds de concentrado globular previo acto quirúrgico.
 HP: 0.9% 1000cc previo acto quirúrgico.
 Realizar aseo adecuado para acto quirúrgico.
  Consignar analgésico- esteroides.
IDx:

 Fibromatosis uterina

Conducta:

Reunión de servicio: