CASO CLINICO

Mayra Alejandra Gonzalez Guzman

Md. Residente en Medicina interna USCO
18 de julio 2023

Asesores:
Dr. María Elcy Puentes
Dr. Alejandro Pinzón Tovar
 Género: masculino

Edad: 61 años

Natural: Neiva

Residencia: Neiva
Datos de Religión: católico
filiación
Estado civil: Casado

Lateralidad: diestro

Ocupación: Independiente

Calidad de la información: regular

Motivo de consulta: “Me atropello una moto"
Enfermedad actual:

Paciente masculino de 61 años quien refiere cuadro clínico de a su ingreso de 8 horas de evolución
consistente en traumatismo contundente en pierna izquierda por accidente de tránsito en calidad de
peatón. Presenta dolor, edema y limitación de movimientos de extremidad por lo que decide consultar. El
paciente aqueja se encontraba bajo los efectos del alcohol cuando se presentó dicho evento. Fue valorado
por servicio de ortopedia quien considera paciente con fractura de platillo tibial izquierdo, por lo que el día
04/07/23 es llevado a procedimiento quirúrgico de reducción abierta + fijación interna de fractura y
colocación de MOS.

Evolución tórpida en su posoperatorio inmediato con sensación de disnea, palpitaciones, taquicardia,

diaforesis, palidez generalizada, intranquilidad.

Fecha de ingreso: 25/06/23

 Antecedentes personales de paciente
patológicos: Hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, obesidad grado I, adenocarcinoma
de próstata score GLEASON 3 ( recibió quimioterapia en 2017)

quirúrgicos: herniorrafía inguinal bilateral en el 2019

farmacológicos: Sitagliptina+metformina 1000+50mg vo cada 12 horas, atorvastatina 40mg vo

cada día, dapagliflozina 10 mg vo cada día, enalapril 5 mg vo cada 12 horas, amlodipino 5 mg
vo cada día.

Toxico: Niega
alérgicos: Penicilina
vacuna: 3 dosis para Sars-Cov2
Examen físico 05/07/23
Paciente en regular estado general, alerta, álgico,
deshidratado, afebril

Presión arterial 140/77mmhg

Frecuencia cardiaca 125 lpm

Frecuencia respiratoria 26 rpm

Temperatura 36,5 grados °c

Saturación de oxigeno 98% ( fio2 0.32)

Peso 78kg

Talla 175 cm

IMC 25,4 kg/M2

glucometría: 259 mg/dl

 Examen físico

cabeza y cuello: tórax: ruidos cardiacos abdomen: blando, no

mucosas secas y taquicárdicos, rítmicos dolor a la palpación. No
semipalidas escleras sin soplos, murmullo masas palpables.
anictéricas. cuello sin vesicular conservado sin
masas o adenopatías no agregados, taquipnea.
ingurgitación yugular.

extremidades: pulsos
distales presentes,
llenado capilar menor de neurológico: se alerta
3 segundos. Edema con el llamado, no
asimétrico en miembro déficit motor ni
inferior izquierdo . sensitivo.
Presenta vendaje en
rodilla izquierda sin
estigmas de sangrado.
Radiografía de tórax
Electrocardiograma
 Paraclínicos
Laboratorio Resultado
25/06/23
Hemograma y leucocitos 10,840 10^3/uL neutrófilos 87,9% linfocitos 7,6% monocitos 3.6% eosinófilos 0.2% HB 12.5
coagulación g/dL HTCO 37,5% VCM 86.6 fl plaquetas 179.000 10^3/uL
PT 10,5 seg INR 0,97 PTT 22 seg
Función renal , Cre: 0,52 mg/dl BUN 15,9 mg/dl glucosa 203 mg/dl
glucosa
Parcial de orina Amarilla, ligeramente turbio, glucosa 14 mmol/L, proteínas 0 g/L , cetonas 0 mmol/L, pH 5,5
Densidad 1,020 nitritos negativo. Sedimento: ceb 0-2xc bacterias + , leucocitos 0-2xc moco escaso.

Laboratorio Resultado
05/07/23
Hemograma y leucocitos 12,140 10^3/uL neutrófilos 87,2% linfocitos 6,2% monocitos 5,2% eosinófilos 0.2% HB 9,72
coagulación g/dL HTCO 32,7% VCM 96,1 fl plaquetas 309,000 10^3/uL

Función renal , Cre: 0,73 mg/dl BUN 28,2 mg/dl glucosa 259 mg/dl
glucosa y potasio 4,97 mmol/L, sodio 143 mmol/L cloro 110 mEq/L Mg 1,99 mg/dL
electrolitos
 Abordaje inicial de caso clínico

• ¿Qué impresiones diagnosticas tendría con este caso?

• ¿Qué exámenes complementarios solicitaría?

• ¿Qué abordaje terapéutico inicial consideraría con este paciente?