Prof.

Jorge Damián Foronda

USP
Chimbote-2014
 Definición de diarrea
 Deposición, tres o más veces al día (o con una frecuencia
mayor que la normal para la persona)

 Las deposiciones frecuentes de heces formes (de

consistencia sólida) no es diarrea

 Las deposiciones de consistencia suelta y «pastosa» por

niños alimentados con LM no es diarrea.
 Epidemiología
 2da causa de muerte de niños <5 años.
 Matan 760,000 niños <5 años cada año
 Mundo: 1700 millones de casos cada año y son una de las
principales causas de malnutrición en <5años
 Niño <5años: promedio de 3 episodios de diarrea/año.
 Población asegurada-EsSalud (12-18 Feb 2012):
 32,452 casos de EDA,
 tasa de 36 episodios por EDA;
 28% <5 años en C. Externa y 1% en hospitalización y 61%
por emergencia
 EDA: etiología
 Más de 20 virus , bacterias y parásitos han sido
asociados con diarrea aguda.
 En todo el mundo, el rotavirus, causa más común de
deshidratación severa, causando el 0.6 millones de
muerte al año, 90% de ellos en los países en vías de
desarrollo.
 La incidencia entre países desarrollados y en vías de
desarrollo varía:
 Países desarrollados: 40% rotavirus, 10-20% bacterianos
 Países en vías de desarrollo: 50-60% son bacterianos y
15-20% por rotavirus
Agentes virales Bacterias Parásitos
• Rotavirus • E. coli (EAEC, EPEC, • Entamoeba
EIEC, ECET) histolitica
• Adenovirus • Shigella spp • Giardia lamblia
enterico • Staphylococcus spp • Cryptosporidium
• Astrovirus • Salmonella spp parvum
• Calicivirus • Yersinia
• Cyclospora
cayetanensis
humano enterocolitica
• Campylobacter
• Trichuris trichuria
(norovirus and • Strongyloides
jejuni
sapovirus) stercoralis
• Vibrio cholera
 Estructura funcional del intestino
delgado
 Los enterocitos tienen una membrana
apical hacia el lumen intestinal y una
membrana basolateral (MBL) hacia el
espacio intercelular enterocitario.
 Los enterocitos están unidos entre sí
por los desmosomas y los espacios
intercelulares. El lado
correspondiente a la serosa se
encuentra cerrado por la MBL y el que
se corresponde con la mucosa, por los
espacios intercelulares.
 En la MBL se encuentran las enzimas
del sistema ATPasa-Na-K, que dirigen
la "bomba de sodio
 Mecanismos de absorción de agua y
electrolitos
 El intes. delgado como el grueso: capacidad de absorber y secretar
líquidos; al equilibrio existente entre estas 2 funciones se le ha
denominado tono del transporte intestinal.
 La absorción tiene lugar en las vellosidades intestinales y en la superficie
epitelial del colon,
 La secreción se produce en las criptas del intestino delgado y el colon.
 La absorción de agua por el intestino delgado es debido a gradientes
osmóticos que se crean cuando los solutos (particularmente el Na) son
absorbidos del lumen intestinal por las células epiteliales de las
vellosidades (enterocitos).
 El Na y el Cl son los iones más importantes involucrados en el movimiento
del agua, mientras que los azúcares y aminoácidos regulan el transporte
intestinal del Na
  Mecanismos de la absorción de Na en el
intestino delgado

1. Unido al ion Cl-

2. Directamente como ion
Na+ por difusión
electrogénica
3. Mediante el intercambio
con el ion H+.
4. Unido a sustancias
orgánicas como glucosa
o ciertos aminoácidos.
 EDA: Fisiopatología
Invasiva:
El germen produce lesión directa sobre la mucosa del intestino, lo que
provoca inflamación y ulceración de dicha mucosa (moco y sangre,
disentería) vg: Campylobacter, Salmonella, E. coli enteroinvasiva, E. coli
enterohemorragica, Yersinia, Shiguella.
Osmótica:
Secundaria a presencia de solutos no absorbibles en tracto gastrointestinal
vg: Adenovirus, rotavirus, Giardia, E. coli enteroagregativa
Secretora:
Se produce por activación de mediadores intracelulares (AMPc, GMPc, Ca).
Los gérmenes hacen que la mucosa del intestino segregue sustancias ricas
en cloro y bicarbonato y se pierda una gran cantidad de agua, mayor
deshidratación, pérdida de electrolitos y desequilibrio acido básico vg:
Vibrio cholerae, E. coli enterotoxigénica, Shigella spp, Yersinia enterocolitica y
Aeromonas.
 Escherichia coli
 Forma parte de la familia Enterobacteriaceae
 Bacilos gram negativos
 No esporulado
 Móviles con flagelos peritricos o inmóviles
 Aerobios-anaerobios facultativos
 Mayor componente de la flora intestinal
normal
 Tipos de E. coli
 Seis tipos de Escherichia coli causan diarrea
Enterotoxigenica E. coli (ETEC)
Enteroinvasiva E. coli (EIEC)
Enteropatatógeno E. coli (EPEC)
Enterohemorragica E. coli (E. coli O157:H7)
 Enteroagregativa E. coli (EAggEC)
Adherente difusa E. coli (DAEC)
 Escherichia coli
EPEC – E. coli Enteropatógena: causa común de diarrea
en los niños
Induce lesión de adhesión y esfacelamiento (AE), lo
hace en ausencia de producción de toxina Shiga.
Coloniza del intestino delgado, seguido por la
formación de lesiones AE y un subsiguiente estado
secretor neto.
 Los adultos generalmente adquieren inmunidad
contra esta cepa.
 Escherichia coli
ETEC - E. coli Enterotoxinogénica: Provoca diarrea conocida
como diarrea del viajero
Se adhiere a la mucosa del intestino delgado por medio de
varios antígenos de factor de colonización fimbriales (CFA)
diferentes
Una vez que se logra la colonización, una o ambas de las
enterotoxinas son liberados (la toxina lábil al calor [LT] y la
toxina estable al calor [ST]
Estas toxinas atraen el líquido y electrolitos de la mucosa
del intestino delgado. La ST es la más virulenta de las
toxinas.
 Escherichia coli
ETEC - E. coli Enterotoxinogénica:
Produce diarrea similar al cólera, causando una
profusa toxina diarrea acuosa
Común en países tropicales, como causa frecuente de
diarrea en los niños o en los turistas nativos de los
países templados.
Por lo general, el paciente desarrolla la inmunidad
después de la infección, por lo que por lo general sólo
ocurren una vez.
 E. coli
EIEC - E.coli Enteroinvasiva: Provoca marco similar a la
disentería
Virulencia similar a la bacteria Shigella, lo que provoca la
disentería.
Invade las grandes células epiteliales del intestino, la
producción de enterotoxinas secretogénico y posterior
muerte celular epitelial colónica
Invasividad deriva de un plásmido de virulencia
estrechamente relacionado con la poseída por especies de
Shigella.
 Escherichia coli
EHEC – E. coli Enterohemorrágica: Causa diarrea grave y el síndrome
urémico hemolítico
Conocida como la E. coli productora de la toxina Shiga (STEC),
induce una lesión AE en el intestino grueso.
Una vez establecido en el colon, libera una o más toxinas
conocidas como la toxina similar a Shiga (Stx).
Stx está relacionado con la toxina Shiga de Shigella dysenteriae
y es citotóxico para el endotelio vascular.
La circulación sistémica de Stx representa el potencial
desarrollo de SUH, pero no es necesaria para que se produzca la
EHEC colitis hemorrágica. E. coli O157:. H7 es el más virulento de
la EHEC
 Escherichia coli
EHEC – E. coli Enterohemorrágica:
A menudo responsable de los brotes de intoxicación
alimentaria grave, lo que lleva a la muerte de algunos
pacientes.
Sólo en el año 2011 se han descrito 3 brotes de
infección, dos en los EE.UU. (marzo y abril) y una en
junio en Alemania, con al menos 520 casos y 11
muertes.
 Escherichia coli
ECEA – E coli enteroadherente
Se adhiere al intestino delgado y grueso por medio de
fimbrias adhesión de agregación (AAFS), y se produce la
colonización .
Esta colonización produce enterotoxinas y citotoxinas,
que, a su vez, dañan la mucosa intestinal
 EDA por EPEC
 Período de incubación: de 3 a 24 horas después de la
ingesta de un inóculo grande de bacterias (109 a 1010).
 Mortalidad en la población infantil: 20 al 50%
 Histopatológicamente la bacteria produce a nivel
intestinal una lesión AE.
 La lesión es un proceso multiestado que degenera las
microvellosidades del enterocito mediante la
reorganización de algunas proteínas importantes que
se encuentran en el citoesqueleto celular
 Escherichia coli: clínica
 Síntomas pueden ser sutiles e inespecíficos en lactantes y
niños pequeños. Incluso en los niños mayores, pueden
parecerse a los de enfermedades virales comunes, lo que
lleva a un error o retraso en el diagnóstico
 Determinar la frecuencia de deposiciones (número de
heces o cambios de pañal en las 12-24 h previas), la
apariencia (por ejemplo, suelta y acuosa), y la presencia
de sangre o moco.
 Pregunte acerca de los antecedentes de exposición a un
niño con diarrea con sangre o un brote local conocido de
la colitis hemorrágica.
 Escherichia coli: clínica
 ETEC: diarrea acuosa sin sangre, moco, o leucocitos
fecales y varía de leve a severo.
 EHEC:
EHEC la diarrea varía de acuosa leve a colitis hemorrágica
severa, a menudo acompañada de dolor abdominal y
vómitos. La diarrea se vuelve sangrienta en 1-2 días en la
mayoría de los pacientes, pero por lo general no se asocia
con leucocitos fecales. Fiebre en un tercio de los casos.
 EIEC: diarrea acuosa, disentería, fiebre, vómitos,
calambres abdominales dolorosos, y tenesmo. Las heces
suelen contener sangre y leucocitos.
 EPEC y CEEA : diarrea acuosa y la disentería. La diarrea
acuosa aguda causa deshidratación o si es crónica
conducir una falta de crecimiento.
 Shigella sp
 Se incluye en la familia Enterobacteriaceae

 Bacilos gram negativos cortos sin agrupación, inmóviles,

no capsulado, aeróbico, fermentador de glucosa

 Su DNA similitud hasta 70-75% en relación con E.Coli

 Por el Ag O, se divide en 4 especies que, a su vez, abarcan

50 serotipos (42, de acuerdo a algunos autores).

 Su estructura antigénica se caracteriza por presentar

antígeno somático “O” y pueden o no poseer antígeno K. 
 Shigella sp
 Causante de diarrea después de la ingestión de unos
pocos 180 organismos (10 a 100)
 4 grupos & 50 serotipos
1. Shigella dysenteriae
2. Shigella flexneri
3. Shigella sonnei
4. Shigella boydii
 Se disemina por contacto fecal oral vía alimentos o
agua contaminada, moscas
 Shigelosis: causas
 S. sonnei y S. flexneri causan el 90%, el primero en los
países desarrollados y segundo en los vías en
desarrollo, que causa la condición endémica.

 S. dysenteriae ha producido shigelosis epidémica.

 S. boydi, esta restringido al subcontinente de la India

 Toxinas Shiga: proteína estructural y funcionalmente

relacionadas que se expresan en S. dysenteriae
serotipo1 y en varios serotipos de E. coli
 Shigelosis: Patogénesis
 La Shigella sp atraviesa a las células M del epitelio asociado a
los folículos que cubre los nódulos linfáticos de la mucosa del
colon.
 Causan apoptosis extensa de los macrófagos, luego la bacteria
escapa, dentro de los tejidos y entra por el lado basolateral a
las células epiteliales, seguido por diseminación célula a
célula, que genera colonización intracelular eficiente.
 La apoptosis inicia la inflamación a través de IL-1β
 El mecanismo inflamatorio es amplificado por la presencia de
la bacteria intracelular que activa una proteína de la vía del
NOD1 a través de la liberación del peptidoglicano (PGN).
Ligandina 8 de la quimioquina CXC (CXCL8). Factor nuclear κB
 Shigelosis: Patogénesis
Pueden causar 2 daños:

Invasión del epitelio colónico, el cual es dependiente de

un factor de virulencia mediado por plasmidios.

Producción de enteroxinas, el cual no es esencial para la

colitis sino realza la virulencia.
 Shigelosis: aspectos histológicos
 Infiltración celular intensa de la lámina propia con
neutrófilos y mononucleares
 Hemorragia
 Ulceras
 Depleción de moco
 Abscesos de la criptas ocasionalmente
Microscopia óptica a 100 x en inmersión. Ensayo de invasividad in vitro a
seis horas, en células HeLa con Gentamicina. Se observan múltiples
bacilos dentro de la célula (centro de la imagen). CDC.
 Shigellosis: cuadro clínica
Anamnesis
Diarrea disentérica
Calambre abdominal
Tenesmos y evacuación con moco y sangre
Fiebre (1 a 3 días después de la exposición)
Ocasionalmente vómitos (35% de los casos)
Autolimitante (3 a 7 días y raramente 1 mes)
Examen físico:
Dolor abdominal baja
RHA aumentados o normales
Deshidratación (ocasional)
Petequias en ciego de mono Rhesus debidas a Shigella sp. Los sujetos
infectados habitualmente presentan diarrea, fiebre, calambres
abdominales, 1 - 2 días después de la exposición. La infección se resuelve
usualmente en 5 - 7 días. Imagen: CDC. 
 Shiguelosis: diagnostico diferencial
 Disentería amébica:

 Enteritis: causada por E. coli, salmonella, diarrea viral.

 Intususcepción: heces semejante a jalea, masa abdominal

y ausencia de fiebre.
 Shigelosis: complicaciones
 Bacteremia, primariamente en niños malnutridos, portador de
mortalidad del 20% como resultado de insuficiencia renal,
hemolisis, trombocitopenia, hemorragia gastrointestinal y
shock
 Síndrome urémico hemolítico, mortalidad hasta un 50%.
 Disturbios metabólicos: Hiponatremia secundario a SIADH
 Reacción leucemoide: hasta 50,000/mm3, ocurre en el 4% de
casos, principalmente niños 2-10 años.
 Convulsiones casi siempre asociado a fiebre, menos común
con S. dysenteriae. Aprox. 10%
 Encefalopatía con letargia, confusión y cefalea hasta en el 40%
de los niños hospitalizados.
 Artritis reactiva (Síndrome de Reiter)
CAMPYLOBACTER
Son microorganismos pleomorficos curvados en
espiral
Son móviles con un flagelo polar, microaerófilos
Anaerobios y positivos a oxidasa
No atacan a los carbohidratos
Se han descrito mas de 14 especies
Algunas especies de importancia
C. fecalis : bovinos, ovinos
C. coli : cerdos, pollos, el hombre
C. hyointestinalis : cerdos y el hombre
C. fetus sub especie vanerealis: bovinos
C. fetus: bovinos, ovinos, porcinos
C. jejuni: bovinos, ovinos, caninos, felinos, aves, hombre
C. sportorum sub especie sportorum: seres humanos
Sub especie bubulus: bovinos, ovinos
C. mucosalis: ganado porcino
 Campylobacter jejuni
Agente etiológico importante de enteritis humana
Agente etiológico en varias especies animales (de donde se
transmite la infección al hombre)
Bacilo curvos, espirales, en forma de S
Gramnegativo
0.2 a 0.5 µm de ancho
0.5 a 5 µm de largo
Flagelo polar en uno o ambos extremos
Muy rápidos
No forma esporas
No cápsula
 Patogenia
Colonización: requiere de flagelos. Solo las cepas móviles
colonizan el intestino
Adhesividad: La proteína de membrana externa han sido
denominadas “fracciones confinantes celulares”, las que están
involucradas a la adhesión a células epiteliales intestinales. La
flagelina es un factor de adherencia secundario.
Invasividad: Hay cepas invasivas (diarrea inflamatoria) debido
a oligosacáridos fucosilados, que actúan por competencia
entre los receptores de las células.
Toxigenicidad: La capacidad de producir enfermedad esta
relacionada con la capacidad de producir endotoxina
Ingestión Yeyuno/ileón Multiplicación

Invasión

Necrosis Ulceración Hemorragia Abscesos

 Manifestaciones clínicas
Depende la especie involucrada
Síndrome más común: Enteritis producida por C. jejuni
seguida de C. coli
Hay otras cepas enteropatogenas: C. laridis, C.
upsaliensis, C. hyointyestinalis, C. fetus (subs. Fetus)
 Manifestaciones clínica
Campylobacter jejuni
Periodo de incubación: 3 a 5 días
Produce desde formas asintomáticas hasta una enfermedad muy
severa
La enteritis tiende a adoptar 2 variantes:
A. Síndrome diarreico secretor: heces líquidas abundantes, vómitos,
deshidratación
B. Enf. parecida a la disentería: Fiebre, dolor abdominal, cefalea y
vómitos
Las heces con moco y sangre son comunes, con abundantes
neutrófilos en el examen de moco fecal
La presencia de sangre es más frecuente en niños <12 meses
En ambas variantes hay fiebre (hrs hasta días) , malestar, cefalea,
dorsalgia y debilidad
 Manifestaciones clínica
Campylobacter jejuni
En países en vías de desarrollo: Enfermedad más leve,
diarrea de tipo acuoso (sobretodo < 5 años). Raro en
adultos
En países desarrollados: Enteritis muy severa, cuadro
diarreico tipo inflamatorio. Predominio en adulto y jóvenes.
Han sido reportados casos de diarrea por C. jejuni en
neonatos (benigno o asintomática). Las heces pueden
contener sangre, moco y pus; fiebre ausente.
Puede ser causa importante de diarrea del viajero
 Complicaciones
Campylobacter jejuni
Aborto espontáneo, óbitos
Prematurez
Sepsis neonatal
Colecistitis
ITU
Síndrome de Reiter
Meningitis
Síndrome de Guillain-Barré (desmielinización nervios periféricos)
Fiebre, tos, trastornos respiratorios, vómitos, diarrea, cianosis,
convulsiones, ictericia y sepsis en neonatos infectados (prematuros)
Otras manifestaciones sistémicas: Pericarditis, neumonía, peritonitis,
salpingitis, artritis séptica y abscesos.
 Epidemiología
 La infección natural se da en varias especies animales: Perros,
aves, ganado vacuno, ovejas (riesgo de transmisión al hombre)
 Cosmopolita
 Es más frecuente en niños, pacientes inmunocomprometidos
o pacientes con padecimientos crónicos.
 Agua contaminada fecalmente
 C. jejuni causa diarrea del viajero
 Diseminación intrafamiliar
 C. jejuni puede producir diarrea en neonatos
 Transmisión materno-infantil
 Se puede transmitir por vía sexual
 Tratamiento
 Eritromicina y tetraciclina principalmente
 Cloranfenicol
 Aminoglucósidos
 Estreptomicina
 Clíndamicina
 Otros macrólidos: Azitromicina, claritromicina, roxitromicina.
 Quinolonas
 Ciprofloxacina
 Ofloxacina
 La mayoría no requieren tratamiento ya que es de corta
duración y autolimitada
 ROTAVIRUS
 Causa más común de gastroenteritis viral en la infancia
 Altas tasas de mortalidad en el mundo en desarrollo (>
600.000 muertes/ año)
 Aprox. 5% de la mortalidad por todas las causas en los
menores de 5 años de edad
 La muerte se debe a la deshidratación – no a la
replicación viral abrumadora
 USA, un tremendo número de hospitalizaciones, visitas al
médico 1 en 72 niños hospitalizados, 1 en 19 vistos por el
médico.
 Estacionalidad - pico en invierno.
 ROTAVIRUS: Patogénesis
 Miembro de Reoviridae
 Virus grande, no envuelto, de doble cadena de ARN, lineal
 Forma de rueda
 11 segmentos de ARN
 Proteínas estructurales: VP1-VP4, VP6, VP7
 Proteínas no estructurales (NS)
 Puede ocurrir recombinación
 ARN dependiente de ARN polimerasa para su replicación
 Clasificada por grupos (A-G, basada en la proteína VP6)
 Solo A, B, C causan enfermedad en humanos
 Grupo A también clasificado por serotipos
 ROTAVIRUS:
ROTAVIRUS Patogénesis
 Sobrevive al pH ácido de estómago, desecación en fómites
 Afecta células epiteliales del intestino delgado
 Destrucción epitelial: DIARREA
 Mal absorción de nutrientes
 Pérdida de electrolitos
 Diarrea: libera gran cantidad de virus (1012
partículas/gramo de heces)
 Principal vía de transmisión es fecal-oral.
 Diseminación intrafamiliar, hospitales, guarderías es
frecuente.
 ROTAVIRUS:
ROTAVIRUS Clínica
 Fiebre
 Vómitos (Lo más frecuente)
 Diarrea sin sangre
 Casos graves: deshidratación con acidosis
 Puede haber síntomas respiratorios: tos y resfrío
 ROTAVIRUS:
ROTAVIRUS Diagnóstico y Tto.
DIAGNOSTICO
Aglutinación de látex en heces: detecta virus en heces
 Sencilla, económica, pero baja especificidad y
sensibilidad
ELISA, técnica de elección
TRATAMIENTO
No tratamiento específico
Líquidos por vía oral y parenteral
Probióticos ?
 ROTAVIRUS:
ROTAVIRUS Prevención
En hospitalizado tener precauciones entéricas
Usar hipoclorito de sodio o etanol 70% o yodo-povidona
10% o glutaraldehido 2%
Las diarreas de origen viral no están asociadas a calidad
de vida y la protección de ellas surge de memoria
inmunológica.
LM a través de la lactaderina protege contra la infección
sintomática (50% en < de 6 meses; 40% en < 1 año)
 ROTAVIRUS:
ROTAVIRUS Prevención
 Vacuna monovalente de  Se administra 2 dosis,
virus vivos atenuados comenzando a las 6 semanas
 Contiene la cepa RIX4414 de edad, con intervalo de 4
 Con especificidad G1 P1A semanas

 Replicación intestinal y el virus
Comparte epítopes
se elimina por materia fecal con
neutralizantes contra la
un pico al 7mo día
mayoría de los rotavirus
humanos aislados en
pacientes con GECA severa
por rotavirus.
 Se administra vía oral (1ml)