HOSPITAL DR.

RAFAEL CALLES SIERRA - IVSS

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL
FRANCISCO DE MIRANDA
SERVICIO CIRUGIA GENERAL

DISCUSION DE

CASO
CLÍNICO
SEPTIEMBRE 2022
 DATOS DEL PACIENTE
Paciente M.C.D.D. NH: 24-58-09 Edad: 25 años

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente femenina, natural y procedente de la localidad, con antecedentes de

laparotomía exploradora por peritonitis generalizada secundario a pancreatitis aguda
necrotizante severa de origen biliar, litiasis vesicular y hospitalización previa en junio
de 2022 por colecistitis aguda por lo que se discute caso clínico y se solicita TAC
abdominal con doble contraste la cual realiza, por lo que acude a consulta de cirugía
general para decidir conducta quirúrgica.
 DIAGNOSTICOS DE INGRESO

1. Litiasis vesicular
2. Escoliosis severa
3. Cardiopatía congénita por antecedente
ANTECEDENTES PERSONALES

 Niega hipertensión, diabetes, asma o alergia a medicamentos

Intervención quirúrgica:
 A los 6 anos de edad, esternotomía por cardiopatía congénita, comunicación interventricular, sin
complicaciones.
 Laparotomía exploradora por peritonitis generalizada secundario a pancreatitis aguda necrotizante
severa de origen biliar en este centro el 09-04-22, ameritando hospitalización por 14 días.
 Hospitalización en este centro el 14/06/2022 durante 3 días por colecistitis aguda litiásica
 Litiasis vesicular diagnosticada en marzo 2022

ANTECEDENTES FAMILIARES

 Madre viva de 62 anos HTA, padre vivo de 64 anos APS, 4 hermanos vivos APS, 1 hijo vivo APS

HABITOS PSICOBIOLOGICOS

 Habito cafeico 3 tazas diaria tipo negro. Niega habito etílico y habito tabáquico.
 Ocupación ama de casa
 EXAMEN FISICO

SIGNOS VITALES: FC: 72 PPM FR: 17RPM TA: 130/80 mmHg

Sat O2: 99% PESO: 44 Kg

Cardiopulmonar: asimétrico, normoexpansible, RsCsRs sin soplo, RsRsAs sin agregados.

Abdomen: plano, cicatrices operatorias mediana supraparainfraumbilical, Rockey-Davis y de

drenajes, hipercrómica con respecto a la piel, ruidos hidroaéreos presentes, blando depresible, no
doloroso a la palpación en hipocondrio derecho, cístico no doloroso, Murphy negativo.

Extremidades: Simétricas, móviles sin edema.

Neurológico: Consciente, orientada en tiempo, espacio y persona.

 LABORATORIOS

15/05/22 15/05/22
HEMOGLOBINA 9,3 TGO 133
HTO 29,7% TGP 193
CUENTA BLANCA 9.200 LDH 132
NEUTROFILO 74% Amilasa 280
PLAQUETA 217.000 Bilirrubina t 0,85
GLICEMIA 76 Directa 0,16
UREA 16 indirecta 0,7
CREATININA 0,68
LABORATORIOS

25/07/22
HEMOGLOBINA 11,7
HTO 36,3%
CUENTA BLANCA 5.400
NEUTROFILO 39%
PLAQUETA 236.000
GLICEMIA 76
UREA 26
CREATININA 0,78
LIPASA 22
AMILASA 94
PCR Negativa
VSG 8
 Ecosonograma

15-06-22 Vesícula biliar disentida de paredes

engrosadas 4,4 mm en forma multilaminar, con dos
imágenes hiperecoicas semilunares móviles.

Páncreas de tamaño normal con cambios de su

estructura y disminución de su ecogenicidad.
 ECOSONOGRAMA

14-07-22
1. Litiasis vesicular
Vesícula biliar parcialmente disentida de paredes
2. Esteatosis hepática.
contraídas, delgadas y litos en su interior móviles.
Vías biliares no dilatadas

Páncreas sin alteraciones .

TAC ABDOMINAL

19-07-22
1. LITIAISIS VESICULAR
2. Gastropatía
 INTERVENCION QUIRURGICA 09/04/22

LAPAROTOMIA EXPLORADORA + apendicectomia + apertura de transcavidad de los

epiplones + lavado y drenaje de cavidad
1. Cavidad abdominal con 500cc de secreción vinosa, distribuida en los cuatro cuadrantes
2. Apéndice con irritación de su serosa,
3. Ciego móvil
4. Base sana
5. Páncreas con cambios de coloración, placas de esteatonecrosis distribuidas en cabeza y cuello del
páncreas;
6. Cabeza del páncreas de 6x8cm indurada,\
7. Placas de esteatonecrosis en epiplón mayor, meno y ligamento hepatoduodenal.
8. Resto sin alteración
DIAGNOSTICOS POSTOPERATORIO

1. Infección intraabdominal complicada: peritonitis generalizada secundario a pancreatitis

aguda necrotizante.
2. peri apendicitis