Hospital Regional de Pucallpa

Departamento de Cirugía
INFORME MEDICO

FILIACION:

NOMBRE : SOBRADO CIPRIANO GROVER CELESTINO

EDAD : 42 AÑOS
SEXO : MASCULINO
FECHA DE INFORME : 02/10/2021

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente varón de 42 años con tiempo de enfermedad de 4 días post accidente de tránsito, sufre trauma
abdominal cerrado, motivo por el cual acude al HRP donde es intervenido de emergencia con Laparotomía
exploratoria donde se evidencia un Trauma hepático grado IV se realiza packing hepático y 3 días después se
procede a retiro de packing + LCP + paking hepático. Ingresa a UCI por presentar dificultad respiratoria e
inestabilidad hemodinámica. En UCI se procede a colocar un tubo de drenaje pleural. 4 días después se realiza el
retiro total de packing y cierre posterior. El paciente pasa a UCI donde permanece 7 días, al encontrarse hemo
dinámicamente estable es dado de alta e ingresa a hospitalización de cirugía donde permanece 3 días para luego
ser dado de alta.

FUNCIONES VITALES

FC: 78X`, FR: 20X¨ T: 37ºC Sat O2: 97% PA 130/80 mmHg FiO2: 21%

EXAMEN FISICO: AREN, AREG, AREH. Ventila espontáneamente.

Piel : Tibia, elástica, hidratada, llenado capilar <2seg.
Tórax : Murmullo vesicular pasa bien por ambos campos pulmonares. Sin estertores. Doloroso en hemitorax
derecho.
Cardiovascular : Ruidos cardiacos rítmicos, buen tono, no soplos.
Abdomen : Ruidos hidroaéreos presentes, blando depresible doloroso a la palpación en HCD, mesogastrio
Genito Urinario : Sin lesiones, ni alteraciones
Neurológico : Glasgow 15 pts. No focalización. No signos meníngeos.

ECOGRAFIA ABDOMINAL:06/09/21

CONCLUSION:
1. HEPATOMEGALIA LEVEL.
2. HEPATOPATIA DIFUSA.
3. LIQUIDO LIBRE EN CAVIDAD, CONSIDERAR HEMOPERITONEO SUGERENCIA TAC ABDOMINAL
D/C TRAUMA ESPLENICO Y/O TRAUMA SUPRARRENAL IZQUIERDA.

ECOGRAFIA ABDOMINAL:10/09/21

CONCLUSION:
1. TRAUMA HEPATICO GRADO III
2. HEPATOMEGALIA LEVE
3. LIQUIDO LIBRE EN CAVIDAD
TOMOGRAFIA ESPIRAL MULTICORTE DE ABDOMEN TOTAL CON CONTRASTE: 07/09/21

CONCLUSION:
- Signos tomográficos de laceración hepática grado IV de la AAST.
- Signos tomográficos de lesión nodular en la suprarrenal derecha de etiología por determinar a considerar
lesión traumática.
- Signos tomográficos de líquido libre sin cambios significativos luego de la administración de contraste,
que estaría en relación con la ausencia de sangrado activo al momento del examen.
- Signos tomográficos de atelectasias subsegmentarias en ambas bases pulmonares.

ECOGRAFIA TORACICA:14/09/21

BASE PULMONAR DERECHA: Se evidencia presencia de líquido libre a nivel del espacio pleural sin presncia de
tabiques en su interior ocupando un volumen de 375cc.

BASE PULMONAR IZQUIERDA: Conservada.

CONCLUSIÓN:

1. DERRAME PLEURAL DERECHO.

HEMOGRAMA COMPLETO: 06/09/21

1. HEMOGLOBINA: 14.00 g/dl

2. HEMATOCRINO: 43.20 %
3. LEUCOCITOS: 13860 mm3
4. SEGMENTADOS: 85.8%
5. LINFOCITOS: 8.2%
6. MONOCITOS:4%
7. EOSINOFILOS:1.1%
8.

HEMOGRAMA COMPLETO: 10/09/21

1. HEMOGLOBINA: 10.20 g/dl

2. HEMATOCRINO: 30.30 %
3. LEUCOCITOS: 5990.00 mm3
4. SEGMENTADOS: 77%
5. LINFOCITOS: 19%
 6. MONOCITOS:1%
7. EOSINOFILOS: 3%

HEMOGRAMA COMPLETO: 23/09/21

1. HEMOGLOBINA: 12.6 g/dl

2. HEMATOCRINO: 38 %
3. LEUCOCITOS: 7380 mm3
4. SEGMENTADOS: 75%
5. LINFOCITOS: 15%
6. MONOCITOS: 7%
7. EOSINOFILOS: 3%

GLUCOSA:23/09/21
1. 114 mg/dl

UREA: 23/09/21

1. 26 mg/dl

CREATININA: 23/09/21

1. 0.7 mg/dl

DIAGNOSTICO

1. TRAUMA TORACO ABDOMINAL

2. TRAUMA HEPATICO GRADO IV
3. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

PUCALLPA 02 DE
OCTUBRE DEL 2021.