CASO CLÍNICO COMPLEMENTARIO (ESTUDIANTES) TEMA VESÍCULA

Y VIAS BILIARES

ESTE CASO NO SE DISCUTIRÁ EN LA PRESENTACIÓN DEL

MIERCOLES, SE INCLUYE PARA AMPLIAR SU CONOCIMIENTO DEL
TEMA. EL CUESTIONARIO QUE SE ACOMPAÑA SI DEBE SER
ENVIADO LUEGO DE SER RESUELTO; MEDIRÁ SU
ENTENDIMIENTO DEL TEMA Y SU MANEJO.

Paciente J.V.Q., mujer de 58 años H.C. 1600155, natural de Cuzco, conviviente,

ocupación: su casa. Fecha de Ingreso: 28-08- 2002

ANTECEDENTES
1. Familiares: Padres: fallecidos (86 años) ignora la causa
Hermanos: 3 sanos. Hijos 2 sanos (1 con hepatitis de niño)

2. Operatorios y Alergias: Niega

3. Patológicos: Eruptivas
4. Ginecológicos M: 14 años RC 3/30 UR: hace 15 años G: 2 P: 2 A: 0

ENFERMEDAD ACTUAL.- Paciente que hace 2 meses tiene sensación de alza

térmica (-SAT-no cuantificada): malestar general, dispepsia a grasas, una sola vez
cólico en hipocondrio derecho. Hace 3 semanas cursa nuevamente con SAT, ictericia
leve de escleras y luego se generaliza a piel y mucosas, y dolor (leve – moderado) tipo
opresivo en H.D., que ocasionalmente se irradia a epigastrio; coluria; sensación
nauseosa a la ingesta de grasas e hiporexia. Hace 2 semanas nota prurito leve y
luego generalizado. Niega: acolia, escalofríos, hematemesis y melena; pérdida de
peso ( 5 Kg.) en las últimas 6 semanas:

FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito, Sed y Sueño: conservados
Peso: ha disminuido; Orina: como “te cargado” Heces: pastosas, color normal.

EXAMEN FÍSICO: PA: 120/60 mm Hg; FC 72/1’; FR: 18/1’; Peso: 69Kg
Aparente REG; lúcida REH, REN.

Piel y anexos: ictericia de piel y mucosas.

Sistema: linfático y osteoarticular: normales
Cabeza y cuello: normo céfalo; conjuntivas oculares: ictéricas; otros normales.
Tórax y pulmones: MV pasa bien en AH
CV: ruidos cardiacos rítmicos, no soplos
Abdomen: blando depresible, globuloso y doloroso a la palpación profunda en HD, P.
Murphy (+); Mc. Burney (-) no edema.
Neurológico: LOTEP, Sensibilidad y motilidad N, ROT: N, no reflejos patológicos.
Ginecológico: aparentemente normal

TRAE ANÁLISIS (de antes de su ingreso)

20.08.02 Ecografía Abdomen Superior: Dilatación Vías Biliares intra y
extrahepáticas.
Colecistitis crónica calculosa, D/C coledocolitiasis, D/C NM Vía Biliar principal, D/C
N.M. de vesícula biliar. Se sugiere: Perfil hepático, amilasas y lipasas séricas,
marcadores tumorales hepáticos, P.C.R-E y TAC Abdominal.
21.08.02 Bilirrubinas Tot: 9.9 mgr/dl, BD: 9, BI: 0.9.
Proteínas Tot: 7.9 mgr/dl, Alb: 3.9, G: 4; TGP: 532 TGO: 440
Fosfatasas alcalinas: 330
Hgb: 11.2 gr/dl, Hcto 30.5%, Leuc: ¿? , segmentados: 72, abast: 2
Mon. ¿? , linfocitos: 19 plasma ictérico.
T. de Protrombina: 13.8 seg. (Quick)
Thevenon en heces: negativo

DIAGNOSTICO:
1. Colecistitis calculosa.- coledocolitiasis
2. D/C Neoplasia de Colédoco
3. D/C Ampuloma

EXAMENES AUXILIARES (Hospitalarios)

29.08.02 Rx. De Tórax: Normal
- Hemograma.- Hgb: 7.5 gr/L, Hcto 22.5%, leucocitos 15,700, Ab: 8
Seg 75, L: 9, M: 5, E: 3, B: 0; Plaquetas: 389,000; Anisocitosis +
Poiquilocitosis +, Microcitosis +, Macrocitosis: ++.
- Perfil Hepático: Proteína: 6.10 gr/L+ Alb: 2.80 Glob.: 3.30
Bilirrubina T: 23.35 mgr% BD: 23.30 BI: 0.05 Fosfatasa alcalina: 968
U/L; TGO: 64 U/L, TGP: 59 U/L; T y C Protrombina 12.9’’, 85%;
Amilasa: 62 U/L
- Glucosa 93 mgr/dl; Creatinina 0.57 mg/dl, Urea: 26.7/dl; TPP: 31’’
- Grupo: “O” RH +
- R. Serológicas (RPR), Antígeno S hepatitis B, HIV: no reactivos
- Orina: d: 1.005, pH: 6.5, Bilirrubinas: +++, urobilinógeno: -; resto
normal

02-09-02 Ecografía de Abdomen Superior: Hepatomegalia, Hepatopatía

difusa. Vesícula biliar: pared calcificada; imágenes eco refringentes
con sombra posterior; colédoco: 10mm, probable coledocolitiasis;
Páncreas: normal, diámetro antero – posterior de la cabeza: 22mm
Conclusión: Colecistitis calculosa – D/C Coledocolitiasis

04.09-02 Proteínas totales: 5.50 gr/dl Albúmina: 3.2 Glob: 1.8

Hemoglobina: 7.1 gr/dl Leucocitos: 13,500, a: 8 ; S: 62; E: 0; B: 2
Linfocitos: 20; M: 8
Se transfunde 3 unidades de sangre y albúmina humana
Se solicita TAC abdominal, no se realiza por falta de medios económicos
07-09-02 Hemoglobina: 10 gr/dl. Thevenon en heces: negativo.

12-09-02 Colangiopancreatografia-retrograda-endoscópica (CPRE): Se evidencia

estenosis gruesa del colédoco medio y distal; se observa infiltración
ampular, periampular y gran parte de la segunda porción duodenal, con
gran friabilidad. No se puede pasar la guía a través de la estenosis
coledociana por lo que no se puede colocar un Stent.
Impresión diagnóstica: Colangio Carcinoma distal vs Ampuloma.
Se sugiere:
TAC abdominal
Si no hay evidencia de metástasis: Operación de WHIPPLE; y
Si hay metástasis, derivación biliodigestiva proximal paliativa, y/o drenaje biliar
con Kehr. (Solo para mejorar la calidad de vida)

REPORTE OPERATORIO: 16-09-02

Anestesia: General
Diagnóstico Pre Operatorio: Ictericia Obstructiva: Ampuloma
Diagnóstico Post Operatorio: Colecistitis Crónica Calculosa con neoplasia
metastásica en su tercio medio. Metástasis hepáticas y retroperitoneales (ganglios
metastásicos)
Operación Realizada: Laparotomía Exploratoria: Coledocotomía y Drenaje de Kehr.
Colangiografía Operatoria trans Kehr. Gastroyeyunostomia ante cólica.
Hallazgos: vesícula (en porcelana calculosa) con metástasis en su tercio medio
estenosando esta porción de vesícula. Neoplasia Maligna con metástasis hepática,
vesicular y retroperitoneal, a ganglios loco regionales, múltiples a retro hepáticos y
mesentéricos superiores. Ascitis.

Colangiografía Operatoria. - Dilatación de las vías biliares intra hepáticas izquierdas

con adecuado pasaje del hepático común y colédoco. No se observa pasaje del
contraste al duodeno.

Post Operatorio.- Evolución y controles inmediatos:

19.09.02 Electrolitos Na 132, K 4.13, Cl 102 mEq/l; Hgb 7.8gr/dl, PT 5.3gr/dl
Alb. 2.9 y Globulina 2.5.- se indica transfusión.

26.09.02 BT 6.6 ml/dl, BD 5.06, BI 1.54; Hgb 10.5 gr/dl.

26.09.03 Alta y control por consulta externa
 CUESTIONARIO DE REPASO (ESTUDIANTES) S8,1 2023 Tema:
Vesícula y vías BiliaresDr. M. Tenorio T.

ESTE CUESTIONARIO NO ES LA TAREA, PERO DEBE SER

RESUELTO Y ENVIADO AL AV, ADEMÁS DE LA TAREA

01.- ¿Qué síntomas comunes presentan los pacientes?

02.- ¿Qué signos comunes presentan los pacientes?

03.- ¿Cuál es la clínica de las CCC? ¿Cuál de la coledocolitiasis? ¿De la

colangitis?

04.- ¿Cuáles son casos de urgencia y cuáles no lo son?

05.- ¿Qué exámenes diagnósticos se solicitan para estos problemas?

06.- ¿Qué complicaciones se aprecian en los casos presentados?

07.- ¿Cuáles son las complicaciones más importantes de las CCC, la

coledocolitiasis y la colangitis?

08.- ¿Qué intervenciones quirúrgicas se ha realizado en cada uno de los casos

presentados?

09.- ¿Cuáles son las técnicas quirúrgicas para las CCC, la coledocolitiasis y la
colangitis? ¿Qué pruebas de imágenes y funcionales se pueden realizar
durante la exploración quirúrgica de las vías biliares?

10.- ¿Cuál sería la preparación y las indicaciones para los casos de urgencia y
cuáles las indicaciones y cuidados post operatorios?

11.- ¿Qué es el dren de Kher, para que se usa y como se maneja en el post
operatorio?

BIBLIOGRAFÍA
1. Brunicardi C., Anderse, D., Billiar T. et al. Schwartz. Principios de Cirugía. Ed.
11a. Ciudad de México: McGraw-Hill Education; 2019.

2. Cirugía General de CAYCEDO 4ª Ed pdf booksmedicos.oct 2021.

3. Ruiz et al. Síndrome de Bouveret, una causa infrecuente de obstrucción

duodenal. [Internet]. España: Rev. Gastroenterología de México; 2016 [revisado
29 Agosto]. 81(1). Disponible en: http://revistagastroenterologiamexico.org/es-
sindrome-bouveret-una-causa-infrecuente-articulo-S0375090615000609

4. Sánchez Beorlegui Jesús, Monsalve Laguna Eduardo, Soriano Gil-Albarellos

Pablo, Cabezali Sánchez Roger, Moreno de Marcos Nuria, Aspíroz Sancho
Antonio. Síndrome de Mirizzi asociado a la Colelitiasis complicada del anciano:
diagnóstico y tratamiento laparoscópico. Rev. gastroenterol. Perú [Internet].
2008 Ene [citado 2021 Ago 29] ; 28( 1 ): 15-21. Disponible en:
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1022-
51292008000100002&lng=es.

5. National Cancer Institute website. Bile duct cancer (cholangiocarcinoma)

treatment (PDQ) -- health professional
version. www.cancer.gov/types/liver/hp/bile-duct-treatment-pdq. Updated June
2, 2022. Accessed June 24, 2022.