ANKHRIAN REPRESENTACIONES S.A.C.

EXAMEN PRE OCUPACIONAL

CACERES DIBURGA DANNY JAVIER

DNI : 43389701
 Anexo N° 02
HISTORIA CLÍNICA MÉDICA OCUPACIONAL
Nº Ficha Médica: 25559993 Fecha: 21-04-2022
Tipo de evaluación Pre Ocupacional X Periódico Retiro Otros
Lugar del examen Departamento: LIMA Provincia: LIMA Distrito: SAN MIGUEL
I. DATOS DE LA EMPRESA
Razón Social: ANKHRIAN REPRESENTACIONES S.A.C.
Actividad Económica: LIMPIEZA GENERAL DE EDIFICIOS
Dirección fiscal: MZN 29 LOTE 9 URB PREVI - NARANJAL Dto: LOS OLIVOS Prv: LIMA Dpto: LIMA
Lugar del Trabajo: MZN 29 LOTE 9 URB PREVI - NARANJAL
Puesto actual o al que postula: OPERARIO DE LIMPIEZA Área: OPERATIVA
II FILIACIÓN DEL TRABAJADOR
Apellidos y Nombres: CACERES DiBURGA DANNY JAVIER
Fecha de Nacimiento: 13/12/1985 Edad 36 años Sexo M
DNI: 43389701 Estado Civil: CASADO
Domicilio Actual: AV. 15 DE ABRIL 690 INT. 5 MZ.38 ASENT.H.CERRO EL AGUSTINO
LIMA – LIMA
Provincia:
Residencia en Lugar de Trabajo: NO Tiempo:
ESSALUD EPS SCTR SIS OTRO NIEGA

Grado de Instrucción: SECUNDARIA COMPLETA Ocupación: OPERARIO DE LIMPIEZA

Correo
Teléfono: 963 595 728
Electrónico:
Nº Total Hijos vivos:- N° Dependientes:-
III. ANTECEDENTES OCUPACIONALES
EMPRESA ÁREA DE TRABAJO PUESTO FECHA TIEMPO ALTITUD EXPOSICIÓN Hrs/dia Usó EPP

I Polvo; Posturas; botas,

Mar / 2021 13 Hasta 2400 Ruido; Caídas; Mov. lentes,
INDEPENDIENTEMENTE OPERATIVO OPERADOR 8 HORAS casco, ropa,
Abril / 2022 MESES msnm Repetitivos; Cargas;
DE LIMPIEZA F guantes,
Ergonomicos mascarilla
I

I
F

IV. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

NIEGA CIRUGIAS
IMA Alergias Tifoidea Enf. Psiquiat. Fracturas
HTA Asma Neoplasias Enf. Cardiov Anemia
ACV Bronquitis Quemaduras Enf. Oculares Obesidad
TBC Diabetes Discopatias Enf. Reumat. Dislipid

ETS Hepatitis AB Convulsiones Enf.Pulmon Intoxicac SOLO SI TUVO TUBERC ULOSIS

FECHA QUE TUVO TBC
VIH Hernias Gastritis Alt. en Piel Cirugias
TEC Lumbalgias Ulceras Tendinitis Otros COMPLETO TRATAMIENTO?

OBSERVACIONES:

V. ABSENTISMO (Asociado a trabajo o no)

Enfermedad o Accidente Asociado al trabajo Año Dias de descanso
Si No
COVID 19 X

NIEGA
0 DIAS

VI. HÁBITOS NOCIVOS

Tipo Cantidad Frecuencia
Alcohol SI 3 BOTELLAS POCO
Tabaco NO
Drogas
Medicamentos NIEGA
PACIENTE CACERES DIBURGA DANNY JAVIER HC Nº 80644463

VII - ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Padre Otros: Niega Hnos Niega

Madre Niega Hijos Niega

Conyuge Niega

VIII - EVALUACIÓN MÉDICA

Sintomas:

NO REFIERE SINTOMAS AL MOMENTO DEL EXAMEN

Talla(m) 152 Peso(Kg) 66 IMC 24.24 PAS 120 mmHg

Examen Clínico,
Antropometría, P.Abd cm P.cad cm 98 ICC 0.88 PAD 80 mmHg
Func. vitales
FC X' 71 FR X' 18 T ºC Afebril FUR PAM mmHg

Ectoscopía: Normal

Estado Mental: LOTEP

EXAMEN FÍSICO

SIN CORREGIR CORREGIDA VISIÓN DE PROFUNDIDAD

AGUDEZA VISUAL
OD OI OD OI VISIÓN DE COLORES
OJOS Y
VISIÓN DE LEJOS 20/400 20/600 20/40 20/50 FONDO DE OJO
ANEXOS
VISIÓN DE CERCA 3.50M 3.50M 1.25M 1.0M EXTERNO: -
Sin Hallazgos DESCRIPCIÓN DE ALTERACIONES

Piel X

Cabello X

Oidos X

Nariz X

Boca X

Faringe X

Cuello X

Ap. Respiratorio X

Ap. Cardiovascular X

Ap. Digest / Abdomen X

Ap. G-U / Pelvis X

Miembros superiores X

Miembros inferiores X

Sistema Nervioso X

Sistema Linfatico X

Sist. Osteomuscular X
OBSERVACIÓN:

GESTIÓN TRABAJO Y SALUD S.A.C.

PACIENTE CACERES DIBURGA DANNY JAVIER HC Nº 80644463
IX - CONCLUSIONES DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
APTO PSICOLOGICAMENTE PARA EL PUESTO

X - CONCLUSIONES DE RADIOGRAFÍA DE TORAX

OIT: TÓRAX RADIOLÓGICAMENTE DE ASPECTO CONSERVADO. SIN PATRÓN NEUMOCONIÓSICO.

XI - HALLAZGOS DE LABORATORIO
DENTRO DE LÍMITES NORMALES

XII - CONCLUSIONES DE AUDIOMETRIA

NORMOACUSIA BILATERAL
XIII - CONCLUSIONES DE ESPIROMETRÍA
NO APLICA

XIV - OTRAS CONCLUSIONES

1- EXAMEN VISUAL: AMETROPIA CORREGIDA ; PRESBICIA CORREGIDA
2- MUSCULOESQUELÉTICO: SIN ALTERACIONES
3- IMC: 24.24
4- PRESIÓN ARTERIAL: 120 / 80
NOTA DE ENFERMERIA:

XV - DIAGNÓSTICO MÉDICO OCUPACIONAL/CONCLUSIONES P D R CIE-10

1
2
3
4

OTROS DIAGNÓSTICOS

1 AMETROPIA CORREGIDA X H52.7

2 PRESBICIA CORREGIDA X H52.4
3
4

APTITU D

APTO X OBSERVADO
NO APTO

XVII - RECOMENDACIONES/RESTRICCIONES

1- CONTROL ANUAL POR OFTALMOLOGÍA.

MÉDICO EVALUADOR

Dr.(a) JORGE MARTIN CHAVEZ YALLES

FECHA: 21-04-2022

Huella Digital y Firma del Paciente (con la cual declara que la información declarada es veraz)
 CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICO

CÓDIGO 25559993 CÓDIGO RENAES N° 00016823

EMPRESA ANKHRIAN REPRESENTACIONES S.A.C.

CERTIFICA QUE EL Sr. (a): CACERES DIBURGA DANNY JAVIER

DNI 43389701 Edad 36 años Género M X F

Puesto al que postula OPERARIO DE LIMPIEZA

Ocupación actual o ultima Ocupación

Historia Clínica 25559992

X RESTRICCIONES:
APTO 1- NINGUNA
(Para el puesto en el que trabaja o postula)

NO APTO
(Para el puesto en el que trabaja o postula)

APTO CON RESTRICCIÓN

(Para el puesto en el que trabaja o postula)

RECOMENDACIONES Nombre, Sello y Firma de Médico

CHAVEZ YALLES JORGE MARTIN
1- CONTROL ANUAL POR OFTALMOLOGÍA.

Fecha de Emisión: 21/04/2022 Vigencia 21/04/2023

Fecha de Vigencia: El presente documento tiene validez de un año desde la emisión.
 INFORME DE RESULTADOS DE EVALUACIÓN OCUPACIONAL

CACERES DIBURGA DANNY

APELLIDOS Y NOMBRES: EDAD: 36 años
JAVIER

FECHA DE EVALUACIÓN: 21-04-2022 EMPRESA: ANKHRIAN REPRESENTACIONES S.A.C.

PUESTO DE TRABAJO: OPERARIO DE LIMPIEZA DNI: 43389701

INSTITUCIÓN EVALUADORA: GESTION TRABAJO Y SALUD S.A.C

EXAMEN RESULTADO

Peso 67 Kg.

Talla 165 Cm.

IMC 24.24
OTROS EXÁMENES ESPECIALES E INVESTIGACIONES EN PERSONAS SIN QUEJAS O
Físico SIN DIAGNÓSTICO INFORMADO
Músculo Esquelético SIN ALTERACIONES

Grupo Sanguíneo y Factor Rh GRUPO SANGUÍNEO: "A" - FACTOR RH: POSITIVO

Hemoglobina 12.5

Hemograma NORMAL

Colesterol NO APLICA

Trigliceridos NO APLICA

Glucosa 70.5
AMETROPIA CORREGIDA
Evaluación Oftalmológica PRESBICIA CORREGIDA
Evaluación Odontológica NO APLICA

Audiometría NORMOACUSIA BILATERAL

Espirometría NO APLICA

Radiografía de Tórax TORAX NEGATIVO A NEUMOCONIOSIS

EKG NO APLICA

Evaluación Psicológica APTO PSICOLOGICAMENTE PARA EL PUESTO

Resultados de examen de orina NORMAL

Recomendaciones:

1- CONTROL ANUAL POR OFTALMOLOGÍA.

El trabajador deja expresa constancia de haber recibido el informe, que declara conocer en todos sus términos y en especial de los puntos
relativos a las conclusiones y recomendaciones que se compromete a seguir y que en señal de conformidad suscribe el presente.
 DECLARACIÓN JURADA DE DATOS MÉDICOS Y ANTECEDENTES

EMPRESA: ANKHRIAN REPRESENTACIONES S.A.C. FECHA: 21-04-2022

Yo: DANNY JAVIER CACERES DIBURGA de 36 años de edad, con
DNI: 43389701 declaro que toda la información proporcionada en esta declaración
jurada es verdadera no habiendo omitido ningún dato voluntariamente.

1- RIESGOS LABORALES RELACIONADOS AL PUESTO DE TRABAJO Tipo de Examen PREOCUPACIONAL

Tipo de labor
Ruido Vibraciones Temperatura Químicos Horas/día, Expuesto

Polvo Altura Estruc. Cancerígenos Posturas Uso de EPP si

Cargas X Altura msnm Biológicos Eléctricos Restricciones Médicas:

Otros:

2- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS OCUPACIONALES

Presuntas Enfermedades relacionadas al trabajo que declara

NIEGA Fecha: ¿Recibio tratamiento? Días de descanso
Fecha: ¿Recibio tratamiento? Días de descanso
Presuntos Accidentes que declara haber padecido:

NIEGA Fecha: ¿Dejo incapacidad? Días de descanso

Fecha: ¿Dejo incapacidad? Días de descanso

3- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES CIRUGÍAS

IMA Alérgias Tifoidea Enf. Psiquiat. Fracturas NIEGA

HTA Asma Neoplasias Enf. Cardiov. Anemia
ACV Bronquitis Quemaduras Enf. Oculares. Obesidad
TBC Diabetes Discopatias Enf. Reumat. Dislipid.
ETS Hepatitis Convulsiones Enf. Pulmonares. Intoxicac. SOLO SI TUVO TUBERCULOSIS
VIH Hernias Gastritis Alter. de la Piel Amputación FECHA QUE TUVO TBC
TEC Lumbalgias Úlceras Tendinitis Sordera ¿COMPLETO TRATAMIENTO? Si No
Fobias Vertigos Migrañas Onicomicosis Otros

OBSERVACIONES:
TRATADA

4- HÁBITOS NOCIVOS
Tipo Cantidad Frecuencia
Alcohol NO NO NO
Tabaco NO NO NO
Drogas NO NO NO
Medic. NIEGA
5- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
NO REFIERE
Padre Hnos NO REFIERE

Madre NO REFIERE Hijos NO REFIERE

Conyuge NO REFIERE

6- OTRAS OBSERVACIONES

* Toda la información que he proporcionado es verdadera, no habiendo

omitido ningún dato voluntariamente.
 EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA
FILIACIÓN

NOMBRES : CACERES DIBURGA DANNY JAVIER EDAD : 36 años SEXO : MASCULINO

EMPRESA : ANKHRIAN REPRESENTACIONES S.A.C. FECH A : 21-04-2022

AREA : OPERATIVA PUESTO DE TRABAJO: OPERARIO DE LIMPIEZA

ANTECEDENTES

Catarata - Hipertensión - Traumatismo Ocular -

Glucoma - Diabetes - Otros: -

EXÁMEN CLÍNICO EXTERNO

O.D O.I O.D O.I

N AN N AN N AN N AN
Párpado Vitreo
Conjuntiva Macula
Córnea Retina
iris Nervio
Cristalino Óptico
Movimientos
Oculares
Especificar:
Detallar:
Ojo Derecho
Presión Intraocular:
Ojo izquierdo

Si No
Uso de Correctores

AGUDEZA VISUAL

SIN CORRECCIÓN CORREGIDA

OD OI OD OI
VISIÓN DE LEJOS 20/400 20/600 20/40 20/50
VISIÓN DE CERCA 3.50M 3.50M 1.25M 1.0M
NORMAL ANORMAL
Test de Ishihara (Visión de Colores):

Visión Estereoscópica seg

O.D.
Campos Visuales:
O.I.

OBSERVACIONES

DIAGNÓSTICOS

1. NO SE OBSERVA ALTERACIONES

INDICACIONES

1. CONTROL ANUAL POR OFTALMOLOGÍA.

Examinador
LIC. : TORRES SORIANO KATYA EDITH
CEP. : 69141

FIRMA DEL PROFESIONAL QUE

REALIZO LA PRUEBA FIRMA DEL MÉDICO
APELLIDOS Y NOMBRES : CACERES DIBURGA DANNY EDAD : 36 años
JAVIER

EMPRESA : ANKHRIAN REPRESENTACIONES S.A.C. FECHA EVALUAC. : 21-04-2022

TEST DE ESTEREOPSIS TEST - COLORES ISHIHARA

I. CIRCULOS

OBSERVACIÓN
CORRECTO OBSERVACION DEL
DEL PACIENTE TARJETA N° NORMAL
PACIENTE
1 12
1 ABAJO
2 8

2 IZQUIERDA 3 9
4 29
3 ABAJO 5 57

6 5
4 ARRIBA 7 3

8 15
5 ARRIBA
9 74

10 2
6 IZQUIERDA
11 9

7 DERECHA 12 97

13 45

8 IZQUIERDA 14 5

9 DERECHA

II. ANIMALES
OBSERVACION
CORRECTO
DEL PACIENTE
1 GATO

2 CONEJO

3 MONO

III. MOSCA
Si No
VE PUNTA DE ALAS

ATRAPA A DISTANCIA
OBSERVACIO NES : NO SE OBSERVA
 EVALUACIÓN AUDIOMÉTRICA Ficha Nro :

I. Datos Personales:
Nombre: CACERES DIBURGA DANNY JAVIER Edad: 36 AÑOS Sexo: MASCULINO
Empresa: ANKHRIAN REPRESENTACIONES S.A.C.
Área: OPERATIVA Puesto de Trabajo: OPERARIO DE LIMPIEZA Fecha: 21-04-2022
2. Síntomas Actuales:
Si No Si No Si No Otros síntomas ORL:
Sordera X Vértigo X Secreción Ótica X
Acúfenos X Otalgia X

3. Antecedentes Médicos de importancia:

SI NO SI NO SI NO
Rinitis X Meningitis X Parotiditis X
Sinusitis X TEC X Sarampión X
Otitis Media Crónica X Sordera X Audífonos X
Comentarios

4. Antecedentes Ocupacionales (Detallar en la Ficha Médica Ocupacional):

5. Antecedentes Extra- Laborales:

SI NO SI NO SI NO
Práctica de tiro: X Uso de Auriculares (Mp3,Mp4,Ipod) X Otros: X
Detallar: VOLUMEN MODERADO

6. Otoscopía: VIA AEREA PERMEABLE

7. Audiometría: OD: Rojo 01: Azul

Oído derecho Oído izquierdo

Hz 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Hz 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
OD 05 00 10 20 30 20 20 30 OI 15 10 15 25 25 25 30 30
VIA AÈREA
OD OD
VIA OSEA

8. INTERPRETACIÓN NORMOACUSIA BILATERAL

AUDIOMÉTRICA:

9. Menoscabo Auditivo:
Deterioro Monoaural: O.Derecho: O.Izquierdo:
Deterioro Binaural: Impedimento Global:
10. Marca del Audiometro: INVENTIS 11. Fech a de Calibración: 06-05-2021

13. Recomendaciones: CONTROL MEDICO PREVENTIVO ANUAL

EXAMINADOR
LIC. : DAGA FIGUEROA FLOR
CEP : 33824

FIRMA :
 INFORME PSICOLÓGICO

EMPRESA: ANKHRIAN REPRESENTACIONES S.A.C. SEXO: MASCULINO

PUESTO DE TRABAJO: OPERARIO DE LIMPIEZA DNI: 43389701

TIEMPO DE TRABAJO: FECHA EVAL.: 21-04-2022

II. MOTIVO DE LA EVALUACIÓN

A solicitud de la empresa

III. OBSERVACIÓN CONDUCTUAL

a. Presentación.- Adecuado
b. Postura.- Erguida
c. Discurso.- Fluido
d. Orientación.- Tiempo: Orientado
Espacio: Orientado
Persona: Orientado
IV. RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN.-Encontramos los siguientes resultados:
a. Areas intelectuales:

El entrevistado en cuanto a nivel intelectual se ubica en un Promedio Bajo, con un pensamiento detipo concreto, es to i ndic a que
genera conceptos generales de alguna información o situación, se centraen el presente y en lo q ue p asa en es e mo mento, s u
procesamiento se basa en los que percibe sensorialmente por lo que describir los objetos del mundo físico demanera literal.
b. Coordinación visual motora:

Existe control y capacidad de coordinación de los movimientos ojo-mano en la ejecución de la tarea encomendada.

c. Nivel de atención y memoria:

Durante la entrevistadenota dificultada con respecto a la memoria a largo plazo así como denominar o recordar l os n ombres d e
algunos objetos.
d. Patrones de personalidad:

Muestra indicadores de ansiedad y sentimiento de agotamientos, tiende a racionaliza los problemas, busca realizar actividades q ue
requieren poco esfuerzo, Suele estar a la defensiva y se molesta con las críticas de los demás porque l as v i ven c o mo ataq ues,
dificultada para adaptarse a los cambios.
e. Recursos afectivo-emocionales:

No hay presencia de signos, depresivos o fóbicos. Sus patrones rutinarios de sueño se encuentran estables; actualmente posee
los mecanismos para poder contrarrestar los estímulos y eventos que se presenten.

V. CONCLUSIONES:

a. Funciones cognoscitivas basicas:

A nivel cognitivo, muestra en sus capacidades de atención, concentración, razonamiento y análisis, un nivel de desenvolvi miento
de tipo Promedio Bajo, es capaz del procesar informaciónque le permite dar soluciones a su requerimiento laborales y persona l es.
No evidencia alteración orgánica.
b. Area afectivo-emocional:

El entrevistado actualmente es estable emocionalmente. No presenta rasgos psicopáticos.

VI. RECOMENDACIONES:

CONTROL MEDICO PREVENTIVO ANUAL

Psicólogo
 FICHA DE EVALUACIÓN MÚSCULO - ESQUELÉTICA
CACERES DIBURGA DANNY
Nombres : Edad : 36 años Sexo : MASCULINO Fecha : 2022-04-21
JAVIER
Empresa : ANKHRIAN REPRESENTACIONES S.A.C. Gerencia : Area : OPERATIVO
Puesto de Trabajo : OPERARIO DE LIMPIEZA Tiempo de Trabajo : Tiempo Total : 8 HORAS

I. IDENTIFICACI ON DE FACTORES DE RIESGO ERGONÓMIC O:

FACTORES DE RIESGO ERGONÓMICO SI NO POCO REGULAR FRECUENTE

Manipulación manual de cargas X
Levantar - cargar X
Empujar X
Jalar X
Pesos superiores a 25kg. X
Levantamiento por encima del hombro X
Manipulación repetitivo X
Posturas forzadas X
Posturas sedente X
SINTOMAS: NIEGA

II. EVALUACIÓN MÚSCULO BÁSICA:

Aptitud de Espalda Excelente: 1 Promedio: 2 Regular: 3 Pobre: 4 Ptos Observaciones

FLEXIBILIDAD
FUERZA 1 NO
ABDOMEN

CADERA 1 NO

MUSLO 1 NO

ABDOMEN
1 NO
LATERAL

TOTAL 4
Rangos Articulares Óptimo: 1 Limitado: 2 Muy Limitado: 3 Ptos Dolor contra resistencia SI / NO

Abeducción de
hombro (Normal 0º 1 NO
- 180º)

Aducción de
hombro (Normal 0º 1 NO
- 80º)

Rotación externa
1 NO
(Normal 0º-90º)

Rotación interna de
1 NO
hombro

TOTAL 4

Observaciones
No tiene limitaciones funcionales para su completa participación en actividades que requieran levantar peso bajo condiciones adecuadas de
instrucción relacionadas a los mecanismos propios del cuerpo
No tiene limitaciones funcionales

Tiene limitaciones funciones

V.B. FIRMA MÉDICO EVALUADOR

APELLIDOS Y NOMBRES: CACERES DIBURGA DANNY JAVIER FECHA DEL EXAMEN 21-04-2022

Historia Clínica: 35179

COLUMNA VERTEBRAL
DESVIACIONES DEL EJE ANTERO-
DESVIACIONES DEL EJE LATERAL POSTERIOR PALPACIÓN

EVALUACIÓN ESTÁTICA Apófisis

Concavidad Concavidad Contractura
Normal Normal Aumentada Disminuida espinosas
derecha izquierda muscular
dolorosas
Columna Cervical SI - - SI - - NO NO
Columna Dorsal SI - - SI - - NO NO
Columna Lumbar SI - - SI - - NO NO
MOVILIDAD - DOLOR

EVALUACIÓN DINAMICA Lateralización Lateralización Rotación Rotación Alt. Masa

Flexión Extensión Irradiación
izquierda derecha izquierda derecha Muscular

Columna Cervical 0 0 0 0 0 0 NO NO
Columna Dorsal 0 0 0 0 0 0 NO NO
Columna Lumbar 0 0 0 0 0 0 NO NO
MOVILIDAD - DOLOR
EVALUACIÓN. DINÁMICA DE
ARTICULACIONES Abducción Aducción Flexión Extensión Rotación Rotación Irradiación Alt. Masa
Externa Interna Muscular

Hombro derecho 0 0 0 0 0 0 NO NO
Hombro izquierdo 0 0 0 0 0 0 NO NO
Codo derecho 0 0 0 0 NO NO
Codo izquierdo 0 0 0 0 NO NO
Muñeca derecha 0 0 0 0 0 0 NO NO
Muñeca izquierda 0 0 0 0 0 0 NO NO
Manos y dedos derechos 0 0 NO NO
Manos y dedos izquierdos 0 0 NO NO
Cadera derecha 0 0 0 0 0 0 NO NO
Cadera izquierda 0 0 0 0 0 0 NO NO
Rodilla derecha 0 0 NO NO
Rodilla izquierda 0 0 NO NO
Tobillo derecho 0 0 0 0 NO NO
Tobillo izquierdo 0 0 0 0 NO NO

PUNTUACIÓN DE REFERENCIA (SIGNOS Y SÍNTOMAS) DESCRIPCIÓN DE HALLAZGOS

Grado 0 X Ausencia de signos y sintomas.

Grado 1 Contractura y/o dolor a la movilización.
Grado 2 Grado 1 más dolor a la palpación y/o percusión
Grado 3 Grado 2 más limitación funcional evidente clínicamente
Grado 4 Dolor en reposo
DIAGNÓSTICO
SIN ALTERACIONES

VALORACIÓN APTO X NO APTO EN OBSERVACION

RECOMENDACIONES
MANTENER CONTROL POSTURAL EN ACTIVIDADES LABORALES, REALIZAR PAUSAS ACTIVAS DURANTE 10 MINUTOS AL INICIO,
INTERMEDIO Y AL FINALIZAR CADA TURNO

V.B. Firma y sello del médico C.M.P.

 Formulario de Informe Radiográfico con Metodología OIT

APELLIDOS Y NOMBRES: CACERES DIBURGA DANNY JAVIER EDAD: 36 años

EMPRESA: ANKHRIAN REPRESENTACIONES S.A.C. SEXO: MASCULINO

PUESTO DE TRABAJO: OPERARIO DE LIMPIEZA DNI: 43389701
TIEMPO DE TRABAJO: FECHA EVAL.: 21-04-2022
NUMERO DE RAYOS X:

1 Buena X 1 Sobreexposición 5 Escapulas

2 Aceptable 2 Subexposición X 6 Artefacto
I. Calidad Radiográfica Causas
3 Baja Calidad 3 Posición centrado X 7 Otros
4 Inaceptable 4 Inspiración Insuficiente
Comentario sobre defectos
Técnicos
II.ANORMALIDADES PARENQUIMATOSAS (si NO hay anormalidades parenquimatosas pase a III A.Pleurales) SI NO X
2.2. Porfusión (opacidades pequeñas) 2.3. Forma y Tamaño (Consulte las
2.1. Zonas Afectadas 2.4. Opacidades Grandes
(escala de 12 puntos) (Consulte las radiografías estándar; se requieren dos
(marque TODAS las zonas (Marque 0 si no hay ninguna o
radiografías estándar; marque la simbolos; marque un primario y un
afectadas) marque A, B o C)
subcategoría de profusión) secundario)
Der. Izq. 0/- 0/0 0/1 Primaria Secundaria O
Superior 1/0 1/1 1/2 p s p s A
Medio 2/1 2/2 2/3 q t q t B
Inferior 3/2 3/3 3/+ r u r u C
SI NO X

III.ANORMALIDADES PLEURALES (si NO hay anormalidades pase a símbolos *) SI NO X

3.1 Placas Pleurales (0=Ninguna, D=Hemitórax derecho; I=Hemitórax izquierdo)
Extensión (pared Torácica; combinada para placas de perfil y de
Sitio (Marque las casillas adecuadas) Calcificación (marque)
frente)
Pared Torácica de perfil 0 D I 0 D I 1 < 1/4 de la pared lateral del tórax
De frente 0 D I 0 D I 2 Entre 1/4 y 1/2 de la pared del tórax
Diafragma 0 D I 0 D I 3 > 1/2 de la pared lateral del tórax
Otro(s) sitio(s) 0 D I 0 D I 0 D O I
Obliteración del Ángulo Costofrenico 0 D I 1 2 3 1 2 3
Ancho (opcional (ancho mínimop exigido: 3 mm))
a De 3 a 5 mm
b De 5 a 10 mm
c Mayor a 10 mm
D I
a b c a b c
3.2 Engrosamiento Difuso de la Pleura(0=Ninguna, D=Hemitórax derecho; I=Hemitórax
SI NO X
izquierdo)
Pared Torácica Calcificación Extensión
De perfil 0 D I 0 D I 0 D 0 I
1 2 3 1 2 3
De frente 0 D I 0 D I
Ancho
D I
a b c a b c

IV. SIMBOLOS SI NO X
(Rodee con un círculo la respuesta adecuada; si rodea od, escriba a continuación un COMENTARIO)

aa at ax bu ca cg cn co cp cv di ef em es
od
fr hi ho id ih kl me pa pb pi px ra rp tb

V. CONCLUSIONES / DIAGNÓSTICO
TORAX NEGATIVO A NEUMOCONIOSIS

VI. RECOMENDACIONES
CONTROL MEDICO PREVENTIVO ANUAL

Firma y sello del Médico Evaluador

 INFORME DE EXAMENES AUXILIARES DE LABORATORIO
PACIENTE: CACERES DIBURGA DANNY JAVIER EDAD: 36 años FECHA: 21-04-2022

INDICACIÓN: EMPRESA: ANKHRIAN REPRESENTACIONES S.A.C.

Hematologia
ANALISIS RESULTADOS UNIDADES RANGOS DE REFERENCIA

HEMOGRAMA COMPLETO
Hemograma NORMAL
Mujeres : 12.0 – 16.0
Hemoglobina 12.5 g/dl
Hombres : 13.5 – 17.5
BIOQUÍMICA/HEMATOLOGI A
Mujeres : 36 – 46
Hematocrito 42.6 %
Hombres : 38 – 50

RECUENTO CELULAR
Recuento de Leucocitos 5.8 103 / ul 4.8 – 10.8

Recuento de Hematíes 4.73 106 / ul 4.2 – 5.4

Recuento de Plaquetas 240 103 / ul 150 – 450

FORMULA DIFERENCIAL
Neutrófilos Abastonados 00 % 0–3

Neutrófilos Segmentados 57 % 45 – 65

Eosinófilos 03 % 0–4
Basófilos 00 % 0–1

Monocitos 05 % 4–8
Linfocitos 35 % 25 – 45

Volumen corpuscular medio 92.2 80.00 - 100.00

Hemoglobina corpuscular media 30.7 26.00 - 34.00
Concentración de hemoglobina
33.3 31.00 - 37.00
corpuscular
Volumen plaquetario medio 7.9 6.00 - 11.00

Recuento de G.R 4680000 /mm3 4000000 - 5500000

Fórmula Leucocitaria Total y Diferencial

BIOQUÍMICA/HEMATOLOGI A
Grupo Sanguineo A

Factor POSITIVO
Bioquimica
ANALISIS RESULTADOS UNIDADES RANGOS DE REFERENCIA

Glucosa 70.5 mg/dl 70 - 110 mg/dl

 INFORME DE EXAMENES AUXILIARES DE LABORATORIO
PACIENTE: CACERES DIBURGA DANNY JAVIER EDAD: 36 años FECHA: 21-04-2022

INDICACIÓN: EMPRESA: ANKHRIAN REPRESENTACIONES S.A.C.

Uroanalisis
ANALISIS RESULTADOS UNIDADES RANGOS DE REFERENCIA

Examen de Orina Completo NORMAL

EXAMEN FÍSICO

Color AMARILLO
Aspecto LIGERAMENTE TURBIO

EXAMEN QUÍMICO

PH 6 5–8
Densidad 1.015 1.003 - 1.040

Proteinas NEGATIVO NEGATIVO

Cetonas NEGATIVO NEGATIVO

Glucosa NEGATIVO NEGATIVO

Bilirrubina NEGATIVO NEGATIVO

Urobilinogeno NEGATIVO Negativo

Sangre NEGATIVO Negativo

Hemoglobina NEGATIVO NEGATIVO

Esterasa Leucocitaria NEGATIVO Negativo

Nitritos NEGATIVO NEGATIVO

EXAMEN MICROSCÓPICO
Celulas Epiteliales ESCASO por campo

Leucocitos 1-2 por campo Menor a 5

Hematies 0-1 Por campo Menor a 5

Bacterias AUSENTE No se observan

Levaduras AUSENTE No se observan

Cristales AUSENTE

Cilindros AUSENTE por campo No se observan

Filamentos mucoides AUSENTE No se observan

Germenes ESCASO
 HISTORIA OCUPACIONAL HC Nª 25559993

APELLIDOS Y NOMBRES CACERES DIBURGA DANNY JAVIER DNI 43389701 FECHA 21/04/2022

FECHA FECHA ALTITUD ACTIVIDAD / PUESTO DE TIEMPO DE LABOR

EMPRESA ÁREA EXPOSICIÓN EPP
INICIO TERMINO GEOGRÁFICA RUBRO TRABAJO SUBSUELO SUPERF.

13 Polvo; Posturas; Ruido; botas, lentes,, ropa ,guantes,

MAR / 2021 ABR / 2022 INDEPENDIENTEMENTE Hasta 2400 msnm OPERATIVO LIMPIEZA Caídas; Mov. Repetitivos; mascarilla
MESES
Cargas; Ergonomicos

RIESGOS EPP:EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL

1. RUIDO 1. TAPONES 12. ZAPATOS DIALECTRICOS
2. POLVO 2. OREJERTAS 13. CARETAS
3. QUIMICOS 3. CASCOS 14. CINTURON DE SEGURIDAD
4. GASES 4. LENTES 15. OVEROL REFLECTIVO
5.BIOLOGICOS 5. CHALECO 16.MASCARILLA
6. ERGONOMICOS 6. RESPIRADOR 17. AUNIFORME
7. ALTURA 7. GUANTES 18. GORRO
8.ELECTRICO 8.MANDIL 19.OTROS
9.VIBRACION 9.BOTAS
FIRMA DEL MEDICO EVALUADOR
10.RADIACION 10. ZAPATOS PUNTA ACERO
11.OTROS 11. ARNES DE SEGURIDAD