CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICO OCUPACIONAL

CÓDIGO 71486196

CERTIFICA que el Sr. (a):

Tipo de Evaluación Pre Ocupacional X Periódica Retiro Otros

Nombre y Apellidos: GUSTAVO JOEL QUISPE RODRIGUEZ

Documento de Identidad: 71486196 Edad: 27 años Género: Masculino

Puesto al que postula ASISTENTE DE MINA
Ocupación Actual o última Ocupación ASISTENTE DE MINA
Empresa MINERA CELDIN'S S.R.L.
Historia clínica: 71486196
Grupo Sanguineo y Factor RH: O+
Apto
X
(para el puesto en el que trabaja o postula) Comentarios sobre la Aptitud
Apto con Restricciones
(para el puesto en el que trabaja o postula)
No Apto
(para el puesto en el que trabaja o postula)
Con Observaciones
(para el puesto en el que trabaja o postula)
Pendiente

Conclusiones:

1.- Sobrepeso imc = 29.38.

2.- Somnolencia normal.

3.- Sin alteraciones.

4.- Emetrope.
5.- Sin alteraciones.

6.- Radiografía oit normal.

7.- Sin alteraciones.

• Ver Informe ocupacional adjunto.

Recomendaciones:
SE SUGIERE CUMPLIR DIETA HIPOCALORICA, DISMINUCION EN EL CONSUMO DE ALIMENTOS PROCESADOS.
REALIZAR ACTIVIDAD FISICA INTERDIARIA A TOLERANCIA, 150 MINUTOS DE EJERCICIO CARDIOVASCULAR A LA
SEMANA
CONTROL ANUAL POR LA ESPECIALIDAD DE OFTALMOLOGIA.
Fecha de evaluación: 27/07/2022
Fecha de caducidad: 26/07/2023

Firma y sello del médico

Av. La mar N° 105 Coop.27 de abril Ate - 936012093

 INFORME MÉDICO

I.- DATOS DEL PACIENTE.

Nombres y apellidos QUISPE RODRIGUEZ, GUSTAVO JOEL

Documentos de identidad 71486196

Edad 27

Puesto actual ASISTENTE DE MINA

Empresa MINERA CELDIN'S S.R.L.

Historia clínica 71486196 FECHA DE EXÁMEN 27/07/2022

II.- RESUMEN DE LA EVALUACIÓN MÉDICA

MEDICINA Sobrepeso IMC = 29.38

RADIOLOGÍA Radiografía OIT Normal

AUDIOMETRÍA SIN ALTERACIONES

El evaluado presenta adecuado funcionamiento cognitivo, mostrando capacidad para comprender ideas
expresadas escritas o verbalmente. Resuelve ejercicios numéricos y ejecuta labores de carácter cuantitativo.
PSICOLOGÍA Muestra adecuado criterio para resolver conflictos, prevee y planea a través del análisis. Sus procesos de
atención y concentración se encuentran conservados.

OFTALMOLOGÍA EMETROPE

LABORATORIO Valores normales

MUSCULOESQUELETICA SIN ALTERACIONES

III.- DIÁGNOSTICOS

1.- Sobrepeso IMC = 29.38

2.- Somnolencia normal

3.- SIN ALTERACIONES

4.- EMETROPE

5.- Sin alteraciones

6.- Radiografía OIT Normal

7.- SIN ALTERACIONES

IV.- RECOMENDACIONES

1.- SE SUGIERE CUMPLIR DIETA HIPOCALORICA, DISMINUCION EN EL CONSUMO DE ALIMENTOS PROCESADOS. REALIZAR ACTIVIDAD
FISICA INTERDIARIA A TOLERANCIA, 150 MINUTOS DE EJERCICIO CARDIOVASCULAR A LA SEMANA
2.- CONTROL ANUAL POR LA ESPECIALIDAD DE OFTALMOLOGIA.

Nombre CRISTIAN MEDINA PLAZA

FECHA DE EMISIÓN : 27/07/2022 Sello y Firma del Médico que CERTIFICA

Av. La mar N° 105 Coop.27 de abril Ate

Teléfono :936012093
 FICHA MEDICO OCUPACIONAL - 312

N° de Ficha Médica 71486196 Fecha 27 de Julio del 2022

Tipo de Evaluación Pre Ocupacional X Periódica Retiro Otros
Lugar de Examen Departamento LIMA Provincia LIMA Distrito ATE
Puesto de Trabajo ASISTENTE DE MINA Área de Trabajo
I. DATOS DE LA EMPRESA
Razón Social MINERA CELDIN'S S.R.L.
Actividad Economica VENTA AL POR MAYOR DE METALES Y MINERALES METALÍFEROS
Lugar de Trabajo
Ubicación Departamento Provincia Distrito
Puesto al que postula (solo pre ocupacional) ASISTENTE DE MINA
II. FILIACIÓN DEL TRABAJADOR
Nombre y Apellidos GUSTAVO JOEL QUISPE RODRIGUEZ
Fecha de Nacimiento Día 08 Mes Diciembre Año 1994
Edad 27 años
Documento de Identidad (DNI, carnet de extranjería, Pasaporte) DNI 71486196
Domicilio Fiscal
Avenilla/Calle/Jirón/Pasaje
Número/Departamento/Interior Urbanización
Distrito Provincia Departamento
Residencia en el lugar de Trabajo Si No X Tiempo de Residencia en el Lugar ----
de Trabajo
Essalud X EPS Otro
Email Teléfono: Celular: 941654460
Estado Civil Soltero Grado de Instrucción Técnico Completa
N° Total de Hijos vivos 0 N° dependientes 0
III. ANTECEDENTES OCUPACIONALES
Empresa Área de Trabajo Ocupación Fecha Tiempo Peligros / Riesgos Ocupacionales Equipo de Protección
Personal
Inicio Fin

IV. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

Alergias NO
RAM NO
Asma NO HTA NO TBC NO
Diabetes NO Bronquitis NO Hepatitis NO
Neoplasia NO Convulsiones NO ITS NO
Quemaduras NO Intoxicaciones NO Fiebre tifoidea NO
Cirugías NO Actividad Física NO Patología renal NO
Neumonía NO Patologías de NO Fracturas NO
tiroides
Otros NO
Habitos Nocivos Tipo Cantidad Frecuencia
Alcohol CERVEZA 1 BOTELLA 1 VEZ AL MES
Tabaco Niega
Drogas Niega
Medicamentos Niega
V. ANTECEDENTES PATALÓGICOS FAMILIARES
Padre Aparentemente Sano Madre Aparentemente Sana Hermanos Aparentemente Sanos
Esposo(a) Hijos Vivos N° 0 Hijos Fallecidos N° 0
Otros Niega
Absentismo: Enfermedades y Accidentes (asociado a trabajo o no)
Enfermedad, Accidente Asociado al trabajo Año Días de descanso
SI NO
Niega
VI. EVALUACIÓN MÉDICA
Anamnesis No refiere molestias al momento del examen.
Examén Clínico Talla: 1.65 m Peso: 80 kg IMC: 29.38 Per.Abdominal: 94 cm FR: 20 rpm
FC: 70 lpm PA: 122/75 mmHg Per. Cadera 94 cm Temp°: 36 °C ICC: 0.98
Ectoscopía Aparente buen estado general de salud, aparente buen estado nutrición, aparente buen estado de hidratación.
Estado Mental Lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona
 FICHA MEDICO OCUPACIONAL - 312

EXAMÉN FÍSICO
Órgano o Sistema Sin Hallazgo Hallazgos
Piel X
Cabello X
Ojos y Anexos X
A. Visual S/C OD S/C OI C/C OD C/C OI Fondo de Ojo Visión Prof. Visión Colores
Cerca 20/20 20/20 OD: 9/9 14/14 Reconoce Colores
Básicos Permanentemente
Lejos 20/20 20/20 OI:

Oídos X
Nariz X
Boca X
Faringe X
Cuello X
Aparato Respiratorio X
Aparato Cardiovascular X
Aparato Digestivo X
Aparato Genitourinario X
Aparato Locomotor X
Marcha X
Columna X
Miembros Superiores X
Miembros Inferiores X
Sistema Linfático X
Sistema Nervioso X
VII. CONCLUSIONES DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
Área cognitiva: El evaluado presenta adecuado funcionamiento cognitivo, mostrando capacidad para comprender ideas expresadas escritas o verbalmente. Resuelve
ejercicios numéricos y ejecuta labores de carácter cuantitativo. Muestra adecuado criterio para resolver conflictos, prevee y planea a través del análisis. Sus procesos de
atención y concentración se encuentran conservados.
Área emocional: El evaluado posee recursos psicológicos que le permiten afrontar adecuadamente las demandas del medio y sobreponerse a las dificultades.
Cuenta con capacidad para trabajar en equipo, adoptando una actitud favorable para colaborar, además logra integrarse y adaptarse adecuadamente a su grupo de trabajo.
Es capaz de tomar decisiones importantes y resolver los problemas que se le presentan.
Logra controlar sus impulsos adecuadamente, logrando canalizar sus emociones de acuerdo a la situación.
Sus comportamientos están orientados al futuro, tiene objetivos claros, mostrando una actitud favorable para el cumplimiento de los mismos.
Aptitud: Apto
VIII. CONCLUSIONES RADIOGRÁFICAS
* Examen radiologico, no clasificado en otra parte Radiografía OIT Normal
* Calidad: 2 - Aceptable; Causas: 3 - Posición centrado; Vértices: LIBRES; Campos pulmonares: CONSERVADOS; Hilios: Dentro de los Límites Normales; Senos: LIBRES;
Mediastinos: Dentro de los Límites Normales; Conc. Radiográficas: Tórax Normal; Silueta Cardiovascular: Dentro de los Límites Normales; Profusión: 0/0; Z01.6-Examen
radiologico, no clasificado en otra parte Radiografía OIT Normal
IX. HALLAZGOS PATOLÓGICOS DE LABORATORIO
Perfil Lipído Triglicéridos 50 mg/dL Glucosa 96 mg/dL Colesterol 176 mg/dL
HDL 68 mg/dL LDL 75 mg/dL VLDL 10 mg/dL
Hemograma Hemoglobina 16 g/dL Hematocrito 42 % Hematíes 5 mm3
Leucocitos 7.40 mm3 Plaquetas 262 mm3 VPM No aplica
Linfocitos 24 % Monocitos 6% Segmentados 70 %
Examen Completo de Aspecto LIGERAMENTE PH 7.0 Densidad No aplica
Orina TURBIO
Conclusión Observaciones No aplica
Toxícologico Cocaína NEGATIVO Marihuana NEGATIVO Extasis No aplica
X. CONCLUSIÓN AUDIOMETRÍA
Examen de oidos y de la audicion SIN ALTERACIONES
XI. CONCLUSIÓN ESPIROMETRÍA
No Realizado
XII. OTROS
Grupo Sanguíneo: O +
XIII. DIAGNÓSTICO MÉDICO OCUPACIONAL P D R CIE - 10
Otros Diagnósticos
1. SOBREPESO - SOBREPESO IMC = 29.38 E66.3
2. SOMNOLENCIA NORMAL
3. EXAMEN DE OIDOS Y DE LA AUDICION - SIN ALTERACIONES Z01.1
4. EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISIÓN - EMETROPE Z01.0
5. SIN ALTERACIONES
6. EXAMEN RADIOLOGICO, NO CLASIFICADO EN OTRA PARTE - RADIOGRAFÍA OIT NORMAL Z01.6
7. EXAMEN MÉDICO GENERAL - SIN ALTERACIONES Z00.0
Apto X Apto con Restricciones No Apto Con Observaciones Evaluado Pendiente
XIV. RECOMENDACIONES Y CONTROLES
SE SUGIERE CUMPLIR DIETA HIPOCALORICA, DISMINUCION EN EL CONSUMO DE ALIMENTOS PROCESADOS. REALIZAR ACTIVIDAD FISICA INTERDIARIA A
TOLERANCIA, 150 MINUTOS DE EJERCICIO CARDIOVASCULAR A LA SEMANA
CONTROL ANUAL POR LA ESPECIALIDAD DE OFTALMOLOGIA.
 FICHA MEDICO OCUPACIONAL - 312

Huella digital y firma del paciente Firma y Sello de Médico Evaluador

QUISPE RODRIGUEZ, GUSTAVO JOEL MEDINA PLAZA, CRISTIAN
DNI: 71486196 CMP: 59470
 SIGNOS VITALES

DNI Nombres y Apellidos Fec.Nac. Edad Sexo Cargo Empresa Tipo Evaluación
71486196 GUSTAVO JOEL QUISPE RODRIGUEZ 08/12/1994 27 años Masculino ASISTENTE DE MINA MINERA CELDIN'S S.R.L. Pre ocupacional

Análisis Resultados Uni. med.

FC 70 lpm
FR 20 rpm
PA 122/75 mmHg
Sat O2 99 %
Peso 80 kg
Talla 1.65 m
IMC 29.38 Kg/ m2
Cintura 92 cm
Cadera 94 cm
ICC 0.98
Perímetro Toráxico cm
Máxima inspiración cm
Máxima aspiración cm
Espiración Forzada cm
Perímetro Abdominal 94 cm
Temperatura 36 °C
Perimetro cervical 41 cm
FEM
% de grasa corporal %
Kcal

Nombre del especialista Especialidad Colegiatura

HUAROC FERNANDEZ, CARLA CAROLAY ENFERMERIA
 ANEXO N° 16
FICHA MÉDICA OCUPACIONAL
EXAMEN MÉDICO
Pre ocupacional X
Empresa X MINERA CELDIN'S S.R.L. Anual

Contratista Retiro
Reubicación :

Apellidos y nombres QUISPE RODRIGUEZ GUSTAVO JOEL

N° de 71486196
FECHA DEL EXAMEN 27/07/2022 MINERALES EXPLOTADOS O PROCESADOS

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO DOMICILIO HABITUAL ALTITUD DE LA LABOR

SUPERFICIE X
08/12/1994 - - - Debajo 2500 3401 a 4000
CONCENTRADORA
2501 a 3000 4001 a 4500 X
SUBSUELO
3001 a 3500 Más de 4501
EDAD SEXO DOCUMENTO IDENTIDAD ESTADO CIVIL GRADO DE INSTRUCCIÓN Secundaria Incompleta

27 71486196 Conviviente Soltero X Analfabeto Secundaria Completa

M X
TELEFONO Viudo Casado Primaria Completa Técnico X
F 941654460 / Divorciado Primaria Incompleta Universitario
AGENTES PRESENTES EN EL PUESTO ACTUAL:
Otros Describir según
Ruido Cancerígenos Temperaturas Cargas
Puesto al que postula ASISTENTE DE MINA
Polvo Mutagénic Biológicos Mov. Puesto actual : ASISTENTE DE MINA
Vid segmentaria Solventes Posturas PVD Tiempo :
Vib segmentaria Metales Tumos Reubicación : SI NO X
ANTECEDENTES OCUPACIONALES (VER ADJUNTO HISTORIA OCUPACIONAL)
ANTECEDENTES PERSONALES (ENFERMEDADES Y ACCIDENTES EN EL TRABAJO O FUERA DEL MISMO)

Sin importancia patológica actual

ANTECEDENTES FAMILIARES INMUNIZACIONES NÚMEROS DE HIJOS

MAMÁ: Sana VIVOS MUERTOS

Antitetánica
PAPÁ: Sano Hepatitis B
0 0
HERMANO(S): Sanos Influeza

HÁBITOS TALLA IMC FUNCION RESPIRATORIA ABS % TEMPERATURA Cintura Cadera

Tabaco Alcohol Drogas
FVC No Aplica
Nada X X X 1.65 m. 92 cm 94 cm
FEV1 No Aplica
Poco 29.38 FEV1/FVC No Aplica 36 °C
Habitual PESO FEF 25 - 75% No Aplica ÍNDICE CINTURA/CADERA

Excesivo Conclusión
80 kg. 0.98
No Aplica

CABEZA Normocéfalo, no lesiones

CUELLO Cilíndrico, simétrico, móvil, rangos articulares conservados, no tumoraciones, no NARIZ Pirámide nasal simétrica, fosas permeables, no secreciones, mucosa húmeda, cornetes
adenopatías, tiroides dentro de parámetros habituales no hipertróficos

BOCA, AMÍGDALAS, FARINGE, LARINGE PIEZAS EN MAL ESTADO No Aplica

Labios sin lesiones, ni cicatrices, rosados; orofaringe no congestiva, no secreciones, amígdalas no
hipertróficas PIEZAS QUE FALTAN No Aplica

OJOS SIN CORREGIR CORREGIDA ENFERMEDADES OCULARES

O.D. O.I. O.D. O.I. Z01.0-Examen de ojos y de la visión (EMETROPE) , ,
VISIÓN DE CERCA 20/20 20/20
VISIÓN DE LEJOS 20/20 20/20
VISIÓN DE COLORES REFLEJOS PUPILARES
14/14

OÍDOS AUDICIÓN DERECHA AUDICIÓN IZQUIERDA

Hz Hz 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
AUDICIÓN ÁEREA 15 10 15 10 10 10 10 15 ÁEREA 15 15 10 15 10 20 10 15

ÓSEA - - - - - - - - ÓSEA - - - - - - - -
dB (A) dB (A)

OTOSCOPÍA OIDO DERECHO: Triángulo de Luz: OIDO IZQUIERDO: Triángulo de Luz:

REPOSO
Sat O2 F. cardiaca F. respiratoria Presión arterial sistémica
Sistólica Diastólica
99% 70 lpm 20 rpm 122 mm Hg 75 mm Hg
PULMONES Normal X Anormal Descripción Murmullo vesicular pasa en ambos hemitórax, no ruidos agregados.

MIEMBROS SUPERIORES Rangos articulares conservados sin dolor a la movilización activa o pasiva

MIEMBROS INFERIORES Rangos articulares conservados sin dolor a la movilización activa o pasiva

CONCLUSIONES PSICOLÓLICAS
Aptitud: Apto

CONCLUSIONES RADIOGRÁFICAS
Calidad: 2 - Aceptable; Causas: 3 - Posición centrado; Vértices: LIBRES; Campos pulmonares: CONSERVADOS; Hilios: Dentro de los Límites Normales; Senos: LIBRES; Mediastinos: Dentro de los Límites
Normales; Conc. Radiográficas: Tórax Normal; Silueta Cardiovascular: Dentro de los Límites Normales; Profusión: 0/0; Z01.6-Examen radiologico, no clasificado en otra parte Radiografía OIT Normal
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS Presentes sin alteraciones MARCHA Conservada sin alteraciones

COLUMNA VERTEBRAL Rangos articulares y curvaturas conservadas sin dolor a la movilización activa o pasiva

ABDOMEN RHA (+) B/D no dolor a la palpación, no visceromegalia, no tumoraciones TACTO RECTAL
No se hizo X Anormal

Normal Diferido

ANILLOS INGUINALES HERNIAS VARICES

Dentro de parámetros habituales No se evidencia No se evidencia

ÓRGANOS GENITALES GANGLIOS

De acuerdo a edad y sexo No adenopatías

LENGUAJE, ATENCIÓN, MEMORIA, ORIENTACIÓN, INTELIGENCIA, AFECTIVIDAD

Funciones superiores conservadas, lúcido, orientado tiempo, espacio y persona

Vértices

LIBRES

Campos
polmunares CONSERVADOS

Hilios Dentro de los Límites Normales

Nro. RX 71486196-1 LIBRES

Senos Dentro de los Límites Normales
Mediastinos
Fecha 27/07/2022

Calidad 2 - Aceptable Conclusiones radiográficas Silueta cardiovascular

Tórax Normal Dentro de los Límites Normales

Símbolos No Aplica

0/0 1/0 1/1, 1/2 2/1, 2/2, 2/3 3/2, 3/3, 3/+ Si
A B C Reacciones serológicas a Negativo
Lues
Cero 1/0 Uno Dos Tres Cuatro Positivo
X

Sin neumoconiosis Imagen radiográfica Con neumoconiosis Otros exámenes

de exposición a polvo
Triglicéridos : 50 mg/dL
Glucosa: 96 mg/dL
Colesterol: 176 mg/dL
NORMAL SOSPECHA Sin alteraciones

Grupo sanguíneo Hemoglobina

O A B AB Rh (+) Rh (-) 16.00 / 42.00
gr %

Orina
APTO PARA TRABAJAR
Si X Colegiatura
Nombre y apellidos del
No 59470
CRISTIAN MEDINA PLAZA
Apto Firma del examinado

Diagnósticos
E66.3 - Sobrepeso Sobrepeso IMC = 29.38
- Somnolencia normal
Z01.1 - Examen de oidos y de la audicion SIN ALTERACIONES
Z01.0 - Examen de ojos y de la visión EMETROPE
- Sin alteraciones
Z01.6 - Examen radiologico, no clasificado en otra parte Radiografía OIT Normal
Z00.0 - Examen médico general SIN ALTERACIONES

Recomendaciones
SE SUGIERE CUMPLIR DIETA HIPOCALORICA, DISMINUCION EN EL CONSUMO DE ALIMENTOS PROCESADOS. REALIZAR
Huella digital índice derecha declaro
ACTIVIDAD FISICA INTERDIARIA A TOLERANCIA, 150 MINUTOS DE EJERCICIO CARDIOVASCULAR A LA SEMANA
que toda la información es verdadera
CONTROL ANUAL POR LA ESPECIALIDAD DE OFTALMOLOGIA.
 TRABAJO ALTURA ESTRUCTURAL 1.8 M

DNI Nombres y Apellidos Fec.Nac. Edad Sexo Cargo Empresa Tipo Evaluación
71486196 GUSTAVO JOEL QUISPE RODRIGUEZ 08/12/1994 27 años Masculino ASISTENTE DE MINA MINERA CELDIN'S S.R.L. Pre ocupacional

Fecha de atención 27/07/2022 Años de años Primera aptitud ( ) Revalidación ( )

experiencia
ANTECEDENTES (del registro médico)
Si No Comentarios Si No Comentarios
Tiene fobia (miedo) a las alturas X Insuficiencia cardiaca, insuficiencia coronaria, X
arritmia cardíaca, porta marcapaso, prótesis valvular
Epilepsia/convulsiones u otra enfermedad que X Asma bronquial - Patrón obstructivo moderado o X
condiciona pérdida de conciencia severo
Alcoholismo o abuso de sustancias (adicción) X Hipertensión arterial NO CONTROLADA X
Portador de enfermedad psiquiátrica X Hipoacusia severa X
Diabetes mellitus o hiperglicemia no controlada X Presenta alteración de la Agudeza Visual (DE X
LEJOS) y/o estereopsia
Hipertiroidismo no controlado X Declarado NO APTO para labor de altura en el
último Examen Ocupacional X
Migraña X
ANTECEDENTES (entrevista con el paciente)
Si No Comentarios Si No Comentarios
Se encuentra usted resfriado o con algún cuadro X Frecuencia de cefaleas X
respiratorio
Sufre de vértigos o mareos diagnosticados X Medicación actual X
recientemente
Consumió licor en las últimas 24 horas X
EXAMEN FÍSICO (actual)
FC 70 lpm FR 20 rpm PA 122/75 mmHg Sat O2 99 % Talla 1.65 m Peso 80 kg IMC 29.38 Kg/ m2
Si No Comentarios Si No Comentarios
Limitación en fuerza y/o movilidad de extremidades X Alteración de la coordinación presente X
Alteración presente del equilibrio X Presencia de nistagmus X
Anormalidades en la marcha X Anormalidades en los movimientos oculares X
Anormalidades en la fuerza de miembros X Pupilas CIRLA X
Lenguaje anormal X Asimetría facial X
Otros X
CONCLUSIÓN DE LA PRESENTE EVALUACIÓN
Si No
Apto para trabajar encima de 1.8 metros. Desde 27/07/2022 Hasta 26/07/2023 X
RESTRICCIONES Si No
Uso permanente de lentes correctores X
Uso permanente de protectores auditivos X
Otra restricción : X
NINGUNA RESTRICCIÓN X
Impresión Diagnóstica
CIE10 Descripción
XIV. Recomendaciones y Controles

Declaro que las respuestas son ciertas según mi leal saber y

entender. En caso de ser requeridos, los resultados del examen
médico pueden ser revelados, en términos generales, al
Departamento de Salud Ocupacional de la compañía. Los
resultados pueden ser enviados a mi médico particular de ser Firma del Trabajador o Postulante
considerado necesario. DNI: 71486196 Indice Derecho

Nombre del especialista Especialidad Colegiatura

MEDINA PLAZA, CRISTIAN Médico Ocupacional 59470
 TEST DE EPWORTH

DNI Nombres y Apellidos Fec.Nac. Edad Sexo Cargo Empresa Tipo Evaluación
71486196 GUSTAVO JOEL QUISPE RODRIGUEZ 08/12/1994 27 años Masculino ASISTENTE DE MINA MINERA CELDIN'S S.R.L. Pre ocupacional

¿Qué tan probable es que usted cabecee o se quede dormido en las siguientes situaciones?

Situación Probabilidad de Cabecear

Nunca (0) Poca (1) Moderada(2) Alta (3)
Sentado Leyendo X
Viendo televisión X
Sentado (por ejemplo en el teatro, en una reunión, en el X
cine, en una conferencia, escuchando la misa o el culto)
Como pasajero en un automóvil, ómnibus, micro o combi X
durante una hora o menos de recorrido
Recostado en la tarde si las circunstancias lo permiten X
Sentado conversando con alguien X
Sentado luego del almuerzo y sin haber bebido alcohol X
Conduciendo el automóvil cuando se detiene algunos X
minutos por razones de tráfico
Parado y apoyándose o en una pared o mueble. X

TOTAL 5

(Escala de somnolencia Epworth - Versión peruana modificada; año 2000)

0= NUNCA CABECEARÍA O NO ME DORMIRIA.

1= POCA PROBABILIDAD DE CABECEAR O DE QUEDARME DORMIDO.
2= MODERADA PROBABILIDAD DE CABECEAR O DE QUEDARME DORMIDO.
3= ALTA PROBABILIDAD DE CABECEAR O DE QUEDARME DORMIDO.

Impresión Diagnóstica
CIE10 Descripción
Somnolencia normal

Recomendaciones y controles Control

Nombre del especialista Especialidad Colegiatura

MEDINA PLAZA, CRISTIAN Médico Ocupacional 59470
 FICHA DE AUDIOLOGÍA

DNI Nombres y Apellidos Fec.Nac. Edad Sexo Cargo Empresa Tipo Evaluación
71486196 GUSTAVO JOEL QUISPE RODRIGUEZ 08/12/1994 27 años Masculino ASISTENTE DE MINA MINERA CELDIN'S S.R.L. Pre ocupacional

AUDIÓMETRO Marca Marca X Modelo Modelo Y Fecha Calibra. 16/03/2021

Fecha de Atención Ocupación Años de trab. Horas de expos. Aprec. ruido Tapones Orejeras
27/07/2022 ASISTENTE DE MINA Leve Ocasional Ocasional

Antecedentes relacionados Resultado Síntomas actuales Resultado

Consumo de tabaco No Disminución de audición No
Servicio militar No Dolor de oído No
Hobbies con exposición al ruido No Zumbidos No
Exposición laboral a químicos No Mareos No
Infección al oído No Infección al oído No
Uso de ototóxicos No Estuvo expuesto al ruido 14 horas previas No
Otros No Otros No

OTOSCOPÍA
Oído derecho Oído izquierdo
Triángulo de luz Si Triángulo de luz Si
Perforaciones No Perforaciones No
Abombamiento No Abombamiento No
Tapón de Cerumen No Tapón de Cerumen No
Otros No Otros No

Logoaudiometría O.Derecho No Aplica O.Izquierdo No Aplica

Oído derecho Oído izquierdo

125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
V.A. 15 10 15 10 10 10 10 15 V.A. 15 15 10 15 10 20 10 15
V.O. V.O.

Conclusiones
CIE10 Descripción
Z01.1-Examen de oidos y de la audicion SIN ALTERACIONES
Recomendaciones y controles Control

Nombre del especialista Especialidad Colegiatura

YSLA LA MADRID, JESUS ALFONSO OTORRINOLARINGOLOGO 56423
 FICHA DE OFTALMOLOGÍA

DNI Nombres y Apellidos Fec.Nac. Edad Sexo Cargo Empresa Tipo Evaluación
71486196 GUSTAVO JOEL QUISPE RODRIGUEZ 08/12/1994 27 años Masculino ASISTENTE DE MINA MINERA CELDIN'S S.R.L. Pre ocupacional

Fecha de Atención: 27/07/2022 Test de Colores

Anamnesis 14/14
Reconoce Colores Básicos Permanentemente
No refiere molestias al momento del examen.
Estereopsis
Antecedentes
9/9
NO REFIERE
Campimetría
¿Usa Lentes? No Ultima Refracción
No Aplica
Agudeza visual Sin corrección Con corrección
OD OI OD OI
Lejos 20/20 20/20
Test de Sensibilidad Mucosa
Cerca 20/20 20/20
No Aplica
Anexos Ninguno

Test de Encadilamiento
No Aplica

Tonometría
No Aplica

Nictometría
No Aplica
Test Schirmer
No Aplica
Segmento Anterior No Aplica
Fondo de Ojo

Motilidad Ocular Movimientos oculares conservados

OD: No Aplica
OI:
Reflejos Pupilares
No Aplica

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
CIE10 DESCRIPCIÓN
Z01.0-Examen de ojos y de la visión EMETROPE

RECOMENDACIONES Y CONTROLES CONTROL

CONTROL ANUAL POR LA ESPECIALIDAD DE OFTALMOLOGIA.

Nombre del especialista Especialidad Colegiatura

SOTO PEÑALOZA, REBECA ESTHER OFTALMOLOGO 54946
 FICHA DE ELECTROCARDIOGRAMA

DNI Nombres y Apellidos Fec.Nac. Edad Sexo Cargo Empresa Tipo Evaluación
71486196 GUSTAVO JOEL QUISPE RODRIGUEZ 08/12/1994 27 años Masculino ASISTENTE DE MINA MINERA CELDIN'S S.R.L. Pre ocupacional

Fecha de atención 27/07/2022

Electrocardiograma

Patología cardiaca previa NIEGA

Medicación cardiológica NIEGA
Ritmo SINUSAL
Frec. Auricular (lpm) 70
Frec. Ventricular (lpm) 70
Onda P (seg) 0.08
PR (seg) 0.16
Onda QRS (seg) 0.08
QT (seg) 0.32
QT Corregido (seg) 0.32
Eje P (Grados) 45
Eje QRS (Grados) -30
Eje T (Grados) 45
Conclusión NORMAL

Impresión Diagnóstica
CIE10 Descripción
Sin alteraciones

Nombre del especialista Especialidad Colegiatura

Sanchez Hurtado, Evelyn Cardiología 37439
 RADIOLOGÍA OIT

Placa N° 71486196-1 HCL 71486196 Lector AGUILAR ARENAZA, ANTONIO

Nombre QUISPE RODRIGUEZ, GUSTAVO JOEL Edad 27 años
Empresa MINERA CELDIN'S S.R.L. Area
Fecha de Lectura 27 julio 2022 Fecha de radiografía 27 julio 2022
Día Mes Año Día Mes Año
I. C a l i d a d 1 Buena Causas 1 Sobreexposición 5 Escápulas
Radiográfica
2 Aceptable X 2 Subexposición 6 Artefacto
3 Baja Calidad 3 Posición centrado X 7 Otros
4 Inaceptable 4 Inspiración insuficiente
Comentarios sobre los defectos tecnicos

II. ANORMALIDADES PARENQUIMATOSAS (si NO hay anormalidades parenquimatosas pase a III A.Pleurales)
2.1 Zonas afectadas (marque todas las 2 . 2 P r o f u s i ó n ( o p a c i d a d e s 2.3 Forma y tamaño (Consulte las 2.4 Opacidades grandes (Marque 0 si no
zonas afectadas) pequeñas)(escala de 12 puntos) radiografías estándar; se requieren dos hay ninguna o marque A, B o C
(Consulte las radiografías estándar – símbolos; marque un primario y un
marque la subcategoría de profusión) secundario)
Derecho Izquierdo 0/- (0/0) 0/1 Primaria Secundaria (O)
Superior 1/0 1/1 1/2 p s p s A
Medio 2/1 2/2 2/3 q t q t B
Interior 3/2 3/3 3/+ r u r u C
III. ANORMALIDADES PLEURALES (si NO hay anormalidades pase a símbolos) Si No X
3.1 Placas Pleurales (0 = Ninguna, D = Hemitórax derecho, I = Hemitórax izquierdo)
Sitio Clasificación Extensión (pared Torácica; combinada para placas de Ancho (opcional) (ancho mínimo exigido:
(Marque las casillas adecuadas) (marque) perfil y de frente) 3 mm)
1 < 1/4 de la pared lateral del tórax a De 3 a 5 mm
2 Entre 1/4 y 1/2 de la pared lateral del torax b De 5 a 10 mm
3 > 1/2 de la pared lateral del tórax c Mayor a 10 mm
Pared Toráxica de perfil O D I 0 D I 0 D O I O D O I
De frente O D I 0 D I 1 2 3 1 2 3 a b c a b c
Diafragma O D I 0 D I
Otro(s) sitio(s) O D I 0 D I
Obliteración del Ángulo Costofrénico 0 D I
3.2 Engrosamiento Difuso de la Pleura (0 = Ninguna, D = Hemitórax derecho, I = Hemitórax izquierdo)
Pared Toráxica Calcificación Extensión Ancho
De perfil 0 D I 0 D I 0 D O I O D O I
De frente 0 D I 0 D I 1 2 3 1 2 3 a b c a b c
IV. SÍMBOLOS Si No X
aa at ax bu ca cg cn co cp cv di ef em es fr
hi ho id ih kl me pa pb pi px ra rp tb od
Comentarios PARENQUIMA PULMONAR SIN NEUMOCONIOSIS

Impresión Diagnóstica
CIE10 Descripción
Z01.6-Examen radiologico, no clasificado en otra parte Radiografía OIT Normal
Recomendaciones y Controles
Otros hallazgos

Nombre del especialista Especialidad Colegiatura

AGUILAR ARENAZA, ANTONIO RADIOLOGO 23067
 LABORATORIO

DNI Nombres y Apellidos Fec.Nac. Edad Sexo Cargo Empresa Tipo Evaluación
71486196 GUSTAVO JOEL QUISPE RODRIGUEZ 08/12/1994 27 años Masculino ASISTENTE DE MINA MINERA CELDIN'S S.R.L. Pre ocupacional

Fecha 27/07/2022
ANÁLISIS MÉTODO RESULTADO UNIDAD VALORES DE REFERENCIA
Bioquímica
Colesterol Total 176 mg/dL Nivel Bajo: Menor de 200 mg/dL
Colesterol HDL 68 mg/dL NIVEL INTERMEDIO: 40- 59 mg/dL
Colesterol LDL 75 mg/dL Deseable: Menor de 100.00 mg/dL
Colesterol VLDL 10 mg/dL 10 - 35 mg/dL
Triglicéridos 50 mg/dL Deseable: Menor de 150 mg/dL
Glucosa Basal 96 mg/dL 70 - 115 mg/dL
Hematología
Hemograma Completo
Resultado de Hemograma Normal
Recuento Celular
Leucocitos 7.4 mm3 3.8-10.6 Mil/uL
Hematíes 5 mm3 3.50 - 5.50 Mil/uL
Plaquetas 262 mm3 150 - 450 Mil/uL
Hemoglobina / Hematocrito
Hemoglobina 16 g/dL 13 - 18 g/dL
Hematocrito 42 % 36.0 - 54.0%
Constantes Corpusculares
VCM 90.8 um3 81.2 - 95.1 fL
HCM 30 pg 26.00 - 32.0 pg
Fórmula Diferencial Porcentual
Basófilos 0 %
Eosinófilos 0 % 0.0 - 4.4 %
Abastonados 0 % 0.0 - 5.0 %
Segmentados 70 % 45.0 - 74.0 %
Linfocitos 24 % 22.3 - 49.9 %
Monocitos 6 % 0.7 - 7.5 %
Blastos No se Observa %
Mielocitos No se Observa % 0.0 - 0-0%
Fórmula Diferencial Absoluta
Abastonados. 0 mm3 0.00 - 0.40 Mil/uL
Segmentados. 5 mm3 1.40 - 6.60 Mil/uL
Eosinófilos. 0 mm3 0.00 - 0.30 Mil/uL
Basófilos. 0 mm3 0.00 - 0.09 Mil/uL
Monocitos. 0 mm3 0.00 - 0.50 Mil/uL
Observaciones No se Observa
Tipificación Sanguínea
Grupo sanguíneo O
Factor RH +
Microbiología
Examen completo de orina
General
Color AMARILLO
Aspecto LIGERAMENTE TURBIO
pH 7.0
Elementos Anormales
Glucosa NEGATIVO
Proteínas NEGATIVO
Cuerpos cetónicos NEGATIVO

Nombre del especialista Especialidad Colegiatura

HERBIAS FAJARDO, CARLOS ENRIQUE LABORATORIO 01158
 LABORATORIO

DNI Nombres y Apellidos Fec.Nac. Edad Sexo Cargo Empresa Tipo Evaluación
71486196 GUSTAVO JOEL QUISPE RODRIGUEZ 08/12/1994 27 años Masculino ASISTENTE DE MINA MINERA CELDIN'S S.R.L. Pre ocupacional

Urobilinógeno NEGATIVO
Pigmentos Biliares NEGATIVO
Sangre NEGATIVO
Sedimento Urinario
Leucocitos 1-2 xC
Hematíes 0-1 xC
Células Epiteliales Escamosas No se Observa
Células epiteliales 0-1 xC
Gérmenes ESCASAS
Filamento Mucoide NO SE OBSERVA
Cristales NO SE OBSERVA
Cilindros NO SE OBSERVA
Conclusión Examen de Orina No se Observa
Toxicológico
Cocaína en orina NEGATIVO
Marihuana en orina NEGATIVO

Nombre del especialista Especialidad Colegiatura

HERBIAS FAJARDO, CARLOS ENRIQUE LABORATORIO 01158
 HISTORIA PSICOLÓGICA OCUPACIONAL

Fecha de Evaluación Día 27 Mes 07 Año 2022

I. DATOS GENERALES:
Apellidos y Nombres QUISPE RODRIGUEZ, GUSTAVO JOEL
Edad 27 años
Fecha de Nacimiento 08/12/1994
Lugar de Nacimiento
Estado Civil Soltero
Grado de Instrucción Técnico Completa
Lugar de Residencia
Evaluación Pre ocupacional

II. MOTIVO DE EVALUACIÓN PRE OCUPACIONAL

Pre ocupacional

III. DATOS OCUPACIONAL

3.1 EMPRESA ACTUAL (Postula, trabaja o trabajó)
Nombre de la empresa MINERA CELDIN'S S.R.L.
Actividad de la empresa VENTA AL POR MAYOR DE METALES Y MINERALES METALÍFEROS
Área de trabajo Superficie ( x )Subsuelo ( )Tiempo total laborado: No Aplica
Puesto ASISTENTE DE MINA
Principales riesgos
Medidas de seguridad
3.2 ANTERIORES EMPRESAS (Postula, trabaja o trabajó)
Tiempo
Empresa Act. de la empresa Puesto Causa del retiro
Superficie Subsuelo
Sin registros

IV. HISTORIA FAMILIAR

Familia Nuclear Familia Extensa Familia Monoparental Familia sin hijos Otros

V. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

VI. HÁBITOS Descripción

Alcohol Nada
Tabaco Nada
Cocaina Nada
¿Ha Ingerido algún mate o infusión en las últimas 24 Niega
horas? ¿Cuál?

Antecedentes Familiares
Papá Sano
Mamá Sana
Hermanos Sanos

VII. OTRAS OBSERVACIONES

Otras observaciones
 HISTORIA PSICOLÓGICA OCUPACIONAL

VII. EXÁMEN MENTAL

8.1 OBSERVACIONES DE CONDUCTAS Ptje Pruebas psicológicas
Presentación Adecuado(X) Inadecuado Inventario Millón de Estilos de
1 Personalidad - MIPS
Postura Erguida(X) Encorvada
Escala de Motivaciones
Ritmo Lento Rápido Fluído(X) 2 Psicosociales - MPS
Discurso Tono Bajo Moderado(X) Alto Luria - DNA Diagnóstico
3
Articulación Con dificultad Sin dificultad(X) neuropsicológico de Adultos
Tiempo Orientado(X) Desorientado Escala de apreciación del Estrés -
4 EAE
Orientación Espacio Orientado(X) Desorientado
5 Inventario de Burnout de Maslach
Persona Orientado(X) Desorientado
6 Clima Laboral
8.2 PROCESOS COGNITIVOS
7 Batería de Conductores
Lúcido, atento Lucido, Atento
9 WAIS
Coherente(X) Incoherente
Pensamiento 10 Test BENTON
Concreto(X) Funcional Abstracto
11 Test Bender
Percepción Conservada
25 Inventario de la ansiedad ZUNG
Corto Plazo Mediano Plazo Largo Plazo
12 Inventario de la depresión ZUNG
Corto y Largo Plazo Mediano y Largo Plazo Corto, Mediano y Largo
Memoria 13 Escala de Memoria de Wechsler
Conservado Conservado Plazo Conservado (X)
Leve disminución Dificultad de memoria corto y largo Plazo 14
Muy Superior Superior Normal NORMAL NORMAL 15
Inteligencia Brillante (X) Promedio Inferior
16
Fronterizo RM Leve RM Moderado RM Severo RM Profundo
17
Apetito Normal Aumentado(X) Disminuido
18
Normal(X) Fraccionado Dificultad para conciliar Insomnio
Sueño
Cantidad de horas Siete a ocho horas de sueño
Personalidad Extrovertido, conversador. Capacidad adaptativa
Afectividad Paciente se muestra estable emocionalmente durante la entrevista, no muestra
alteraciones emocionales
Conducta sexual Conducta sexual normal, sin alteraciones

IX. DIAGNÓSTICO FINAL

Área cognitiva
El evaluado presenta adecuado funcionamiento cognitivo, mostrando capacidad para comprender ideas expresadas escritas o verbalmente.
Resuelve ejercicios numéricos y ejecuta labores de carácter cuantitativo. Muestra adecuado criterio para resolver conflictos, prevee y planea a
través del análisis. Sus procesos de atención y concentración se encuentran conservados.
Área emocional
El evaluado posee recursos psicológicos que le permiten afrontar adecuadamente las demandas del medio y sobreponerse a las dificultades.
Cuenta con capacidad para trabajar en equipo, adoptando una actitud favorable para colaborar, además logra integrarse y adaptarse
adecuadamente a su grupo de trabajo.
Es capaz de tomar decisiones importantes y resolver los problemas que se le presentan.
Logra controlar sus impulsos adecuadamente, logrando canalizar sus emociones de acuerdo a la situación.
Sus comportamientos están orientados al futuro, tiene objetivos claros, mostrando una actitud favorable para el cumplimiento de los mismos.
Riesgo Psicosocial
No se encontraron indicadores de Estrés.

ISTAS
Se encontró un nivel de adecuada exposición a riesgos psicosociales, lo cual no afecta la salud del trabajador

Fobia
No presente

X. APTITUD
Apto X Apto con Observaciones No Apto

____________________
MARCOS HAROLD MACHA MEZA
PSICOLOGIA
 INFORME PSICOLÓGICO OCUPACIONAL

Fecha de Evaluación Día 27 Mes 07 Año 2022

I. DATOS GENERALES:
Apellidos y Nombres QUISPE RODRIGUEZ, GUSTAVO JOEL
Edad 27 años
Fecha de Nacimiento 08/12/1994
Grado de Instrucción Técnico Completa
Puesto: ASISTENTE DE MINA
Centro médico: Omega del Este
Empresa MINERA CELDIN'S S.R.L.

II. MOTIVO DE EVALUACIÓN

Pre ocupacional

III. OBSERVACIONES DE CONDUCTAS

Presentación Adecuado(X) Inadeacuado
Postura Erguida(X) Encorvada
Ritmo Lento Rápido Fluído(X)
Discurso Tono Bajo Moderado(X) Alto
Articulación Con dificultad Sin dificultad(X)
Tiempo Orientado(X) Desorientado
Orientación Espacio Orientado(X) Desorientado
Persona Orientado(X) Desorientado

IV. RESULTADO DE LA EVALUACIÓN

Nivel Intelectual Normal brillante
Coordinación Visomotriz Sin Alteracion
Nivel de memoria Corto, Mediano y Largo Plazo Conservado
Personalidad Extrovertido, conversador. Capacidad adaptativa
Afectividad Paciente se muestra estable emocionalmente durante la entrevista, no muestra alteraciones emocionales

V. CONCLUSIONES
AREA RESULTADO
El evaluado presenta adecuado funcionamiento cognitivo, mostrando capacidad para comprender ideas
expresadas escritas o verbalmente. Resuelve ejercicios numéricos y ejecuta labores de carácter cuantitativo.
Cognitiva Muestra adecuado criterio para resolver conflictos, prevee y planea a través del análisis. Sus procesos de
atención y concentración se encuentran conservados.
El evaluado posee recursos psicológicos que le permiten afrontar adecuadamente las demandas del medio y
sobreponerse a las dificultades.
Cuenta con capacidad para trabajar en equipo, adoptando una actitud favorable para colaborar, además logra
integrarse y adaptarse adecuadamente a su grupo de trabajo.
Emocional Es capaz de tomar decisiones importantes y resolver los problemas que se le presentan.
Logra controlar sus impulsos adecuadamente, logrando canalizar sus emociones de acuerdo a la situación.
Sus comportamientos están orientados al futuro, tiene objetivos claros, mostrando una actitud favorable para el
cumplimiento de los mismos.
No se encontraron indicadores de Estrés.
Riesgo Psicosocial

Se encontró un nivel de adecuada exposición a riesgos psicosociales, lo cual no afecta la salud del trabajador
ISTAS

No presente
Fobia

VI. RECOMENDACIONES
Mantener la actitud positiva y resiliente para afrontar las demandas y exigencias de su entorno laboral

VII. OBSERVACIONES
Otras observaciones

VIII. APTITUD
Apto X Apto con observaciones Apto con No Apto
recomendaciones

____________________
MARCOS HAROLD MACHA MEZA
PSICOLOGIA
 FICHA MÚSCULO ESQUELÉTICA

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR QUISPE RODRIGUEZ, GUSTAVO JOEL

EMPRESA MINERA CELDIN'S S.R.L. FECHA 27/07/2022
PUESTO DE TRABAJO ASISTENTE DE MINA TIEMPO EN EL TRABAJO ---
APTITUD DE ESPALDA

Flexibilidad / Fuerza Excelente : 1 Promedio : 2 Regular : 3 Pobre : 4 Ptos Observaciones

ABDOMEN 1 Sin alteraciones

CADERA 1

MUSLO 1

ABDOMEN LATERAL 1

TOTAL 4

RANGOS ARTICULARES Optimo : 1 Limitado : 2 Muy Limitado : 3 Ptos Dolor contra la resistencia
SI / NO
Abducción de hombro (Normal 0° - 180°) 1 NO

Aducción de hombro ( 0° - 80°) 1 NO

Rotación externa ( 0° - 90°) 1 NO

Rotación interna de hombro 1 NO

TOTAL 4
OBSERVACIONES

Impresión Diagnóstica
CIE10 Descripción
Z00.0-Examen médico general SIN ALTERACIONES

Recomendaciones y Controles Controles

Nombre del especialista Especialidad Colegiatura

GARCIA MAVAREZ, ANGEL MEDICO CIRUJANO 083634