Código: F-262

HISTORIA CLÍNICA Versión 1

Fecha: 02-01-2023

FECHA DE ATENCÍON: _______/______/_________

I. DATOS DE LA EMPRESA
Razón Social: RUC:
Lugar de trabajo:
Puesto al que postula:
II. DATOS DEL TRABAJADOR
Nombres y Apellidos: Edad:
Fecha de Nacimiento: _____/_____/_____ Dni:
Domicilio Fiscal:
Correo Electrónico: N° de Celular:
Estado Civil: N° de Celular de emergencia:
III. ANTECEDENTES LABORALES
Área de
Empresa Ocupación Fecha Tiempo EPP
trabajo

IV. ANTECEDENTE PERSONALES

Diabetes TBC Hepatitis Alergia Asma HTA
Insuficiencia renal crónica Convulsiones Otros: Especificar:
Fracturas:
Hábitos Nocivos Tipo Cantidad Frecuencia
Alcohol
Tabaco / Drogas
¿Se encuentra actualmente bajo algún tratamiento? Medicamento habitual: SI NO
Antecedente de cirugía SI NO Fecha de cirugía: _____/_____/______/

Tipo de cirugía Tiene colocado un marcapaso o prótesis

VI. EVALUACIÓN MÉDICA

Talla: Peso: IMC: Condición:
Otros: Usas lentes:
Tuvo COVID? SI NO Cuántas dosis de vacuna Covid tiene al momento?
¿Padeces actualmente alguna enfermedad que requiera
estudios o internación en los próximos meses? Funciones PA: _____/______ T: _____ ° C Sat : ____%
Vitales:
Sí No FC:_____ Lat/min. FR: ______Vent/ min
VII. EXAMEN FISICO VIII. DIAGNÓSTICO
Normal Observaciones APTO
Piel y faneras APTO CON RESTRICCIONES
Cabeza/Cuello NO APTO
Toracico y Pulmonar IX. RECOMENDACIONES
Cardiovascular
Abdomen
MMSS
MMII
Otros

Firma del Trabajador Firma del Equipo Médico

Huella