CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICO OCUPACIONAL

CÓDIGO 41647998

CERTIFICA que el Sr. (a):

Tipo de Evaluación Pre Ocupacional Periódica X Retiro Otros

Nombre y Apellidos: ANGEL JAFET MONTES MAMANI

Documento de Identidad: 41647998 Edad: 39 años Género: Masculino

Puesto al que postula
Ocupación Actual o última Ocupación CHOFER
Empresa LABORATORIOS SMA.SAC
Historia clínica: 41647998
Grupo Sanguineo y Factor RH: O+
Apto
X
(para el puesto en el que trabaja o postula) Comentarios sobre la Aptitud
Apto con Restricciones
(para el puesto en el que trabaja o postula)
No Apto
(para el puesto en el que trabaja o postula)
Con Observaciones
(para el puesto en el que trabaja o postula)
Pendiente

Conclusiones:

1.- Sobrepeso imc = 28.96.

2.- Somnolencia normal.

3.- Normoacusia.

4.- Emetrope.
5.- Radiografía oit normal.

6.- Sin alteraciones.

• Ver Informe ocupacional adjunto.

Recomendaciones:
SE SUGIERE CUMPLIR DIETA HIPOCALORICA, DISMINUCION EN EL CONSUMO DE ALIMENTOS PROCESADOS.
REALIZAR ACTIVIDAD FISICA INTERDIARIA A TOLERANCIA, 150 MINUTOS DE EJERCICIO CARDIOVASCULAR A LA
SEMANA
CONTROL ANUAL POR LA ESPECIALIDAD DE OFTALMOLOGIA.
Fecha de evaluación: 27/07/2022
Fecha de caducidad: 26/07/2023

Firma y sello del médico

Av. La mar N° 105 Coop.27 de abril Ate - 936012093

 INFORME MÉDICO

I.- DATOS DEL PACIENTE.

Nombres y apellidos MONTES MAMANI, ANGEL JAFET

Documentos de identidad 41647998

Edad 39

Puesto actual CHOFER

Empresa LABORATORIOS SMA.SAC

Historia clínica 41647998 FECHA DE EXÁMEN 27/07/2022

II.- RESUMEN DE LA EVALUACIÓN MÉDICA

MEDICINA Sobrepeso IMC = 28.96

RADIOLOGÍA Radiografía OIT Normal

AUDIOMETRÍA NORMOACUSIA

El evaluado presenta adecuado funcionamiento cognitivo, refleja un estilo de pensamiento lógico, mostrando
adecuado criterio para realizar labores de mediada complejidad y seguir instrucciones específicas. Su
PSICOLOGÍA coordinación visomotriz presenta adecuado desarrollo, siendo capaz de ejecutar adecuadamente labores
operativas y de ejecución que impliquen destreza motora fina y gruesa.

OFTALMOLOGÍA EMETROPE

LABORATORIO Valores normales

MUSCULOESQUELETICA sin alteraciones

III.- DIÁGNOSTICOS

1.- Sobrepeso IMC = 28.96

2.- Somnolencia Normal

3.- NORMOACUSIA

4.- EMETROPE

5.- Radiografía OIT Normal

6.- sin alteraciones

IV.- RECOMENDACIONES

1.- SE SUGIERE CUMPLIR DIETA HIPOCALORICA, DISMINUCION EN EL CONSUMO DE ALIMENTOS PROCESADOS. REALIZAR ACTIVIDAD
FISICA INTERDIARIA A TOLERANCIA, 150 MINUTOS DE EJERCICIO CARDIOVASCULAR A LA SEMANA
2.- CONTROL ANUAL POR LA ESPECIALIDAD DE OFTALMOLOGIA.

Nombre CRISTIAN MEDINA PLAZA

FECHA DE EMISIÓN : 27/07/2022 Sello y Firma del Médico que CERTIFICA

Av. La mar N° 105 Coop.27 de abril Ate

Teléfono :936012093
 FICHA MEDICO OCUPACIONAL - 312

N° de Ficha Médica 41647998 Fecha 27 de Julio del 2022

Tipo de Evaluación Pre Ocupacional Periódica X Retiro Otros
Lugar de Examen Departamento LIMA Provincia LIMA Distrito ATE
Puesto de Trabajo CHOFER Área de Trabajo
I. DATOS DE LA EMPRESA
Razón Social LABORATORIOS SMA.SAC
Actividad Economica FABRICACIÓN DE JABONES Y DETERGENTES, PREPARADOS PARA LIMPIAR Y PULIR, PERFUMES Y PREPARADOS DE
TOCADOR
Lugar de Trabajo
Ubicación Departamento Provincia Distrito
Puesto al que postula (solo pre ocupacional)
II. FILIACIÓN DEL TRABAJADOR
Nombre y Apellidos ANGEL JAFET MONTES MAMANI
Fecha de Nacimiento Día 29 Mes Diciembre Año 1982
Edad 39 años
Documento de Identidad (DNI, carnet de extranjería, Pasaporte) DNI 41647998
Domicilio Fiscal
Avenilla/Calle/Jirón/Pasaje nicolas ayllon
Número/Departamento/Interior 2125 Urbanización ate
Distrito ATE Provincia LIMA Departamento LIMA
Residencia en el lugar de Trabajo Si No X Tiempo de Residencia en el Lugar ----
de Trabajo
Essalud X EPS Otro
Email Teléfono: Celular:
Estado Civil Soltero Grado de Instrucción Secundaria completa
N° Total de Hijos vivos 0 N° dependientes 0
III. ANTECEDENTES OCUPACIONALES
Empresa Área de Trabajo Ocupación Fecha Tiempo Peligros / Riesgos Ocupacionales Equipo de Protección
Personal
Inicio Fin

IV. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

Alergias NO
RAM NO
Asma NO HTA NO TBC NO
Diabetes NO Bronquitis NO Hepatitis NO
Neoplasia NO Convulsiones NO ITS NO
Quemaduras NO Intoxicaciones NO Fiebre tifoidea NO
Cirugías NO Actividad Física NO Patología renal NO
Neumonía NO Patologías de NO Fracturas NO
tiroides
Otros COVID-19 2020 15 días descanso medico
Habitos Nocivos Tipo Cantidad Frecuencia
Alcohol Niega
Tabaco Niega
Drogas Niega
Medicamentos Niega
V. ANTECEDENTES PATALÓGICOS FAMILIARES
Padre HTA Madre Aparentemente Sana Hermanos Aparentemente Sanos
Esposo(a) Hijos Vivos N° 0 Hijos Fallecidos N° 0
Otros Niega
Absentismo: Enfermedades y Accidentes (asociado a trabajo o no)
Enfermedad, Accidente Asociado al trabajo Año Días de descanso
SI NO
Niega
VI. EVALUACIÓN MÉDICA
Anamnesis No refiere molestias al momento del examen.
Examén Clínico Talla: 1.64 m Peso: 77.900 kg IMC: 28.96 Per.Abdominal: 92 cm FR: 20 rpm
FC: 64 lpm PA: 122/76 mmHg Per. Cadera 94 cm Temp°: 36 °C ICC: 0.96
Ectoscopía Aparente buen estado general de salud, aparente buen estado nutrición, aparente buen estado de hidratación.
Estado Mental Lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona
 FICHA MEDICO OCUPACIONAL - 312

EXAMÉN FÍSICO
Órgano o Sistema Sin Hallazgo Hallazgos
Piel X
Cabello X
Ojos y Anexos X
A. Visual S/C OD S/C OI C/C OD C/C OI Fondo de Ojo Visión Prof. Visión Colores
Cerca 20/20 20/20 OD: 9/9 14/14 Reconoce Colores
Básicos Permanentemente
Lejos 20/20 20/20 OI:

Oídos X
Nariz X
Boca X
Faringe X
Cuello X
Aparato Respiratorio X
Aparato Cardiovascular X
Aparato Digestivo X
Aparato Genitourinario X
Aparato Locomotor X
Marcha X
Columna X
Miembros Superiores X
Miembros Inferiores X
Sistema Linfático X
Sistema Nervioso X
VII. CONCLUSIONES DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
Área cognitiva: El evaluado presenta adecuado funcionamiento cognitivo, refleja un estilo de pensamiento lógico, mostrando adecuado criterio para realizar labores de
mediada complejidad y seguir instrucciones específicas. Su coordinación visomotriz presenta adecuado desarrollo, siendo capaz de ejecutar adecuadamente labores
operativas y de ejecución que impliquen destreza motora fina y gruesa.
Área emocional: El evaluado posee recursos psicológicos que le permiten afrontar adecuadamente las demandas del medio y sobreponerse a las dificultades.
Cuenta con capacidad para trabajar en equipo, adoptando una actitud favorable para colaborar, además logra integrarse y adaptarse adecuadamente a su grupo de trabajo.
Es capaz de tomar decisiones importantes y resolver los problemas que se le presentan.
Logra controlar sus impulsos adecuadamente, logrando canalizar sus emociones de acuerdo a la situación.
Sus comportamientos están orientados al futuro, tiene objetivos claros, mostrando una actitud favorable para el cumplimiento de los mismos.
Aptitud: Apto
VIII. CONCLUSIONES RADIOGRÁFICAS
* Examen radiologico, no clasificado en otra parte Radiografía OIT Normal
* Calidad: 2 - Aceptable; Causas: 3 - Posición centrado; Vértices: LIBRES; Campos pulmonares: CONSERVADOS; Hilios: Dentro de los Límites Normales; Senos: LIBRES;
Mediastinos: Dentro de los Límites Normales; Conc. Radiográficas: Tórax Normal; Silueta Cardiovascular: Dentro de los Límites Normales; Profusión: 0/0; Z01.6-Examen
radiologico, no clasificado en otra parte Radiografía OIT Normal
IX. HALLAZGOS PATOLÓGICOS DE LABORATORIO
Perfil Lipído Triglicéridos 62 mg/dL Glucosa 78 mg/dL Colesterol 193 mg/dL
HDL No aplica LDL No aplica VLDL No aplica
Hemograma Hemoglobina 16.0 g/dL Hematocrito 44.6 % Hematíes 4.78 mm3
Leucocitos 5.34 mm3 Plaquetas 220 mm3 VPM No aplica
Linfocitos 31 % Monocitos 5% Segmentados 64 %
Examen Completo de Aspecto LIGERAMENTE PH 7.0 Densidad No aplica
Orina TURBIO
Conclusión Observaciones No aplica
Toxícologico Cocaína No aplica Marihuana No aplica Extasis No aplica
X. CONCLUSIÓN AUDIOMETRÍA
Examen de oidos y de la audicion NORMOACUSIA
XI. CONCLUSIÓN ESPIROMETRÍA
No Realizado
XII. OTROS
Grupo Sanguíneo: O +
XIII. DIAGNÓSTICO MÉDICO OCUPACIONAL P D R CIE - 10
Otros Diagnósticos
1. SOBREPESO - SOBREPESO IMC = 28.96 E66.3
2. SOMNOLENCIA NORMAL
3. EXAMEN DE OIDOS Y DE LA AUDICION - NORMOACUSIA Z01.1
4. EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISIÓN - EMETROPE Z01.0
5. EXAMEN RADIOLOGICO, NO CLASIFICADO EN OTRA PARTE - RADIOGRAFÍA OIT NORMAL Z01.6
6. EXAMEN MÉDICO GENERAL - SIN ALTERACIONES Z00.0
Apto X Apto con Restricciones No Apto Con Observaciones Evaluado Pendiente
XIV. RECOMENDACIONES Y CONTROLES
SE SUGIERE CUMPLIR DIETA HIPOCALORICA, DISMINUCION EN EL CONSUMO DE ALIMENTOS PROCESADOS. REALIZAR ACTIVIDAD FISICA INTERDIARIA A
TOLERANCIA, 150 MINUTOS DE EJERCICIO CARDIOVASCULAR A LA SEMANA
CONTROL ANUAL POR LA ESPECIALIDAD DE OFTALMOLOGIA.
 FICHA MEDICO OCUPACIONAL - 312

Huella digital y firma del paciente Firma y Sello de Médico Evaluador

MONTES MAMANI, ANGEL JAFET MEDINA PLAZA, CRISTIAN
DNI: 41647998 CMP: 59470
 SIGNOS VITALES

DNI Nombres y Apellidos Fec.Nac. Edad Sexo Cargo Empresa Tipo Evaluación
41647998 ANGEL JAFET MONTES MAMANI 29/12/1982 39 años Masculino CHOFER LABORATORIOS SMA.SAC Periódico

Análisis Resultados Uni. med.

FC 64 lpm
FR 20 rpm
PA 122/76 mmHg
Sat O2 98 %
Peso 77.900 kg
Talla 1.64 m
IMC 28.96 Kg/ m2
Cintura 90 cm
Cadera 94 cm
ICC 0.96
Perímetro Toráxico cm
Máxima inspiración cm
Máxima aspiración cm
Espiración Forzada cm
Perímetro Abdominal 92 cm
Temperatura 36 °C
Perimetro cervical 43 cm
FEM
% de grasa corporal %
Kcal

Nombre del especialista Especialidad Colegiatura

HUAROC FERNANDEZ, CARLA CAROLAY ENFERMERIA
 TEST DE EPWORTH

DNI Nombres y Apellidos Fec.Nac. Edad Sexo Cargo Empresa Tipo Evaluación
41647998 ANGEL JAFET MONTES MAMANI 29/12/1982 39 años Masculino CHOFER LABORATORIOS SMA.SAC Periódico

¿Qué tan probable es que usted cabecee o se quede dormido en las siguientes situaciones?

Situación Probabilidad de Cabecear

Nunca (0) Poca (1) Moderada(2) Alta (3)
Sentado Leyendo X
Viendo televisión X
Sentado (por ejemplo en el teatro, en una reunión, en el X
cine, en una conferencia, escuchando la misa o el culto)
Como pasajero en un automóvil, ómnibus, micro o combi X
durante una hora o menos de recorrido
Recostado en la tarde si las circunstancias lo permiten X
Sentado conversando con alguien X
Sentado luego del almuerzo y sin haber bebido alcohol X
Conduciendo el automóvil cuando se detiene algunos X
minutos por razones de tráfico
Parado y apoyándose o en una pared o mueble. X

TOTAL 6

(Escala de somnolencia Epworth - Versión peruana modificada; año 2000)

0= NUNCA CABECEARÍA O NO ME DORMIRIA.

1= POCA PROBABILIDAD DE CABECEAR O DE QUEDARME DORMIDO.
2= MODERADA PROBABILIDAD DE CABECEAR O DE QUEDARME DORMIDO.
3= ALTA PROBABILIDAD DE CABECEAR O DE QUEDARME DORMIDO.

Impresión Diagnóstica
CIE10 Descripción
Somnolencia Normal

Recomendaciones y controles Control

Nombre del especialista Especialidad Colegiatura

MEDINA PLAZA, CRISTIAN Médico Ocupacional 59470
 FICHA DE AUDIOLOGÍA

DNI Nombres y Apellidos Fec.Nac. Edad Sexo Cargo Empresa Tipo Evaluación
41647998 ANGEL JAFET MONTES MAMANI 29/12/1982 39 años Masculino CHOFER LABORATORIOS SMA.SAC Periódico

AUDIÓMETRO Marca Marca X Modelo Modelo Y Fecha Calibra. 16/03/2021

Fecha de Atención Ocupación Años de trab. Horas de expos. Aprec. ruido Tapones Orejeras
27/07/2022 CHOFER 12 Moderado Nunca Nunca

Antecedentes relacionados Resultado Síntomas actuales Resultado

Consumo de tabaco No Disminución de audición No
Servicio militar No Dolor de oído No
Hobbies con exposición al ruido No Zumbidos No
Exposición laboral a químicos No Mareos No
Infección al oído No Infección al oído No
Uso de ototóxicos No Estuvo expuesto al ruido 14 horas previas No
Otros No Otros No

OTOSCOPÍA
Oído derecho Oído izquierdo
Triángulo de luz Si Triángulo de luz Si
Perforaciones No Perforaciones No
Abombamiento No Abombamiento No
Tapón de Cerumen No Tapón de Cerumen No
Otros No Otros No

Logoaudiometría O.Derecho No Aplica O.Izquierdo No Aplica

Oído derecho Oído izquierdo

125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
V.A. 10 15 20 20 15 15 20 15 V.A. 15 15 15 20 20 15 20 10
V.O. V.O.

Conclusiones
CIE10 Descripción
Z01.1-Examen de oidos y de la audicion NORMOACUSIA
Recomendaciones y controles Control

Nombre del especialista Especialidad Colegiatura

YSLA LA MADRID, JESUS ALFONSO OTORRINOLARINGOLOGO 56423
 FICHA DE OFTALMOLOGÍA

DNI Nombres y Apellidos Fec.Nac. Edad Sexo Cargo Empresa Tipo Evaluación
41647998 ANGEL JAFET MONTES MAMANI 29/12/1982 39 años Masculino CHOFER LABORATORIOS SMA.SAC Periódico

Fecha de Atención: 27/07/2022 Test de Colores

Anamnesis 14/14
Reconoce Colores Básicos Permanentemente
No refiere molestias al momento del examen.
Estereopsis
Antecedentes
9/9
NO REFIERE
Campimetría
¿Usa Lentes? No Ultima Refracción
No Aplica
Agudeza visual Sin corrección Con corrección
OD OI OD OI
Lejos 20/20 20/20
Test de Sensibilidad Mucosa
Cerca 20/20 20/20
No Aplica
Anexos Ninguno

Test de Encadilamiento
No Aplica

Tonometría
No Aplica

Nictometría
No Aplica
Test Schirmer
No Aplica
Segmento Anterior No Aplica
Fondo de Ojo

Motilidad Ocular Movimientos oculares conservados

OD: No Aplica
OI:
Reflejos Pupilares
No Aplica

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
CIE10 DESCRIPCIÓN
Z01.0-Examen de ojos y de la visión EMETROPE

RECOMENDACIONES Y CONTROLES CONTROL

CONTROL ANUAL POR LA ESPECIALIDAD DE OFTALMOLOGIA.

Nombre del especialista Especialidad Colegiatura

SOTO PEÑALOZA, REBECA ESTHER OFTALMOLOGO 54946
 RADIOLOGÍA OIT

Placa N° 41647998-1 HCL 41647998 Lector AGUILAR ARENAZA, ANTONIO

Nombre MONTES MAMANI, ANGEL JAFET Edad 39 años
Empresa LABORATORIOS SMA.SAC Area
Fecha de Lectura 27 julio 2022 Fecha de radiografía 27 julio 2022
Día Mes Año Día Mes Año
I. C a l i d a d 1 Buena Causas 1 Sobreexposición 5 Escápulas
Radiográfica
2 Aceptable X 2 Subexposición 6 Artefacto
3 Baja Calidad 3 Posición centrado X 7 Otros
4 Inaceptable 4 Inspiración insuficiente
Comentarios sobre los defectos tecnicos

II. ANORMALIDADES PARENQUIMATOSAS (si NO hay anormalidades parenquimatosas pase a III A.Pleurales)
2.1 Zonas afectadas (marque todas las 2 . 2 P r o f u s i ó n ( o p a c i d a d e s 2.3 Forma y tamaño (Consulte las 2.4 Opacidades grandes (Marque 0 si no
zonas afectadas) pequeñas)(escala de 12 puntos) radiografías estándar; se requieren dos hay ninguna o marque A, B o C
(Consulte las radiografías estándar – símbolos; marque un primario y un
marque la subcategoría de profusión) secundario)
Derecho Izquierdo 0/- (0/0) 0/1 Primaria Secundaria (O)
Superior 1/0 1/1 1/2 p s p s A
Medio 2/1 2/2 2/3 q t q t B
Interior 3/2 3/3 3/+ r u r u C
III. ANORMALIDADES PLEURALES (si NO hay anormalidades pase a símbolos) Si No X
3.1 Placas Pleurales (0 = Ninguna, D = Hemitórax derecho, I = Hemitórax izquierdo)
Sitio Clasificación Extensión (pared Torácica; combinada para placas de Ancho (opcional) (ancho mínimo exigido:
(Marque las casillas adecuadas) (marque) perfil y de frente) 3 mm)
1 < 1/4 de la pared lateral del tórax a De 3 a 5 mm
2 Entre 1/4 y 1/2 de la pared lateral del torax b De 5 a 10 mm
3 > 1/2 de la pared lateral del tórax c Mayor a 10 mm
Pared Toráxica de perfil O D I 0 D I 0 D O I O D O I
De frente O D I 0 D I 1 2 3 1 2 3 a b c a b c
Diafragma O D I 0 D I
Otro(s) sitio(s) O D I 0 D I
Obliteración del Ángulo Costofrénico 0 D I
3.2 Engrosamiento Difuso de la Pleura (0 = Ninguna, D = Hemitórax derecho, I = Hemitórax izquierdo)
Pared Toráxica Calcificación Extensión Ancho
De perfil 0 D I 0 D I 0 D O I O D O I
De frente 0 D I 0 D I 1 2 3 1 2 3 a b c a b c
IV. SÍMBOLOS Si No X
aa at ax bu ca cg cn co cp cv di ef em es fr
hi ho id ih kl me pa pb pi px ra rp tb od
Comentarios PARENQUIMA PULMONAR SIN NEUMOCONIOSIS

Impresión Diagnóstica
CIE10 Descripción
Z01.6-Examen radiologico, no clasificado en otra parte Radiografía OIT Normal
Recomendaciones y Controles
Otros hallazgos

Nombre del especialista Especialidad Colegiatura

AGUILAR ARENAZA, ANTONIO RADIOLOGO 23067
 LABORATORIO

DNI Nombres y Apellidos Fec.Nac. Edad Sexo Cargo Empresa Tipo Evaluación
41647998 ANGEL JAFET MONTES MAMANI 29/12/1982 39 años Masculino CHOFER LABORATORIOS SMA.SAC Periódico

Fecha 27/07/2022
ANÁLISIS MÉTODO RESULTADO UNIDAD VALORES DE REFERENCIA
Bioquímica
Perfil Lipídico
Colesterol Total 193 mg/dL Nivel Bajo: Menor de 200 mg/dL
Triglicéridos 62 mg/dL Deseable: Menor de 150 mg/dL
Glucosa Basal 78 mg/dL 70 - 115 mg/dL
Hematología
Hemograma Completo
Resultado de Hemograma No se Observa
Recuento Celular
Leucocitos 5.34 mm3 3.8-10.6 Mil/uL
Hematíes 4.78 mm3 3.50 - 5.50 Mil/uL
Plaquetas 220 mm3 150 - 450 Mil/uL
Hemoglobina / Hematocrito
Hemoglobina 16 g/dL 13 - 18 g/dL
Hematocrito 44.6 % 36.0 - 54.0%
Constantes Corpusculares
VCM 93.3 um3 81.2 - 95.1 fL
HCM 32 pg 26.00 - 32.0 pg
CHMC 35.9 % 32.0 - 36.00 g/dL
Fórmula Diferencial Porcentual
Basófilos 0 %
Eosinófilos 0 % 0.0 - 4.4 %
Abastonados 0 % 0.0 - 5.0 %
Segmentados 64 % 45.0 - 74.0 %
Linfocitos 31 % 22.3 - 49.9 %
Monocitos 5 % 0.7 - 7.5 %
Blastos No se Observa %
Mielocitos No se Observa % 0.0 - 0-0%
Promielocitos No se Observa %
Metamielocitos No se Observa % 0.0 - 0-0%
Otros No se Observa %
Fórmula Diferencial Absoluta
Abastonados. 0 mm3 0.00 - 0.40 Mil/uL
Segmentados. 3 mm3 1.40 - 6.60 Mil/uL
Eosinófilos. 0 mm3 0.00 - 0.30 Mil/uL
Basófilos. 0 mm3 0.00 - 0.09 Mil/uL
Monocitos. 0 mm3 0.00 - 0.50 Mil/uL
Linfocitos. 2 mm3 1.20 - 3.50 Mil/uL
Mielócitos. No se Observa mm3 0.00 - 0-00 Mil/uL
Metamielócitos. No se Observa mm3 0.00 - 0.00 Mil7uL
Otros. No se Observa mm3
Observaciones No se Observa
Tipificación Sanguínea
Grupo sanguíneo O
Factor RH +
Microbiología
Examen completo de orina
General
Color AMARILLO

Nombre del especialista Especialidad Colegiatura

HERBIAS FAJARDO, CARLOS ENRIQUE LABORATORIO 01158
 LABORATORIO

DNI Nombres y Apellidos Fec.Nac. Edad Sexo Cargo Empresa Tipo Evaluación
41647998 ANGEL JAFET MONTES MAMANI 29/12/1982 39 años Masculino CHOFER LABORATORIOS SMA.SAC Periódico

Aspecto LIGERAMENTE TURBIO

pH 7.0
Elementos Anormales
Glucosa NEGATIVO
Proteínas NEGATIVO
Cuerpos cetónicos NEGATIVO
Urobilinógeno NEGATIVO
Pigmentos Biliares NEGATIVO
Sangre NEGATIVO
Nitritos NEGATIVO
Sedimento Urinario
Leucocitos 3-5 xC
Hematíes 4-6 xC
Células epiteliales 0-1 xC
Gérmenes ESCASAS
Filamento Mucoide NO SE OBSERVA
Cristales NO SE OBSERVA
Cilindros NO SE OBSERVA
Levaduras NO SE OBSERVA
Otros No se Observa
Conclusión Examen de Orina No se Observa

Nombre del especialista Especialidad Colegiatura

HERBIAS FAJARDO, CARLOS ENRIQUE LABORATORIO 01158
 HISTORIA PSICOLÓGICA OCUPACIONAL

Fecha de Evaluación Día 27 Mes 07 Año 2022

I. DATOS GENERALES:
Apellidos y Nombres MONTES MAMANI, ANGEL JAFET
Edad 39 años
Fecha de Nacimiento 29/12/1982
Lugar de Nacimiento LIMA - LIMA - LIMA
Estado Civil Soltero
Grado de Instrucción Secundaria completa
Lugar de Residencia ATE - LIMA - LIMA nicolas ayllon
Evaluación Periódico

II. MOTIVO DE EVALUACIÓN PERIÓDICO

Periódico

III. DATOS OCUPACIONAL

3.1 EMPRESA ACTUAL (Postula, trabaja o trabajó)
Nombre de la empresa
Actividad de la empresa
Área de trabajo
Puesto
Principales riesgos
Medidas de seguridad
3.2 ANTERIORES EMPRESAS (Postula, trabaja o trabajó)
Tiempo
Empresa Act. de la empresa Puesto Causa del retiro
Superficie Subsuelo
Sin registros

IV. HISTORIA FAMILIAR

Familia Nuclear Familia Extensa Familia Monoparental Familia sin hijos Otros

V. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

VI. HÁBITOS Tipo Cantidad Frecuencia

Alcohol Niega
Tabaco Niega
Drogas Niega
Medicamentos Niega

Antecedentes Familiares
Papá HTA
Mamá Aparentemente Sana
Hermanos Aparentemente Sanos
Esposo(a)
Otros Niega

VII. OTRAS OBSERVACIONES

Otras observaciones
 HISTORIA PSICOLÓGICA OCUPACIONAL

VII. EXÁMEN MENTAL

8.1 OBSERVACIONES DE CONDUCTAS Ptje Pruebas psicológicas
Presentación Adecuado(X) Inadecuado Inventario Millón de Estilos de
1 Personalidad - MIPS
Postura Erguida(X) Encorvada
Escala de Motivaciones
Ritmo Lento Rápido Fluído(X) 2 Psicosociales - MPS
Discurso Tono Bajo Moderado(X) Alto Luria - DNA Diagnóstico
3
Articulación Con dificultad Sin dificultad(X) neuropsicológico de Adultos
Tiempo Orientado(X) Desorientado Escala de apreciación del Estrés -
4 EAE
Orientación Espacio Orientado(X) Desorientado
5 Inventario de Burnout de Maslach
Persona Orientado(X) Desorientado
6 Clima Laboral
8.2 PROCESOS COGNITIVOS
7 Batería de Conductores
Lúcido, atento Lucido, Atento
9 WAIS
Coherente(X) Incoherente
Pensamiento 10 Test BENTON
Concreto(X) Funcional Abstracto
11 Test Bender
Percepción Conservada
11 Inventario de la ansiedad ZUNG
Corto Plazo Mediano Plazo Largo Plazo
12 Inventario de la depresión ZUNG
Corto y Largo Plazo Mediano y Largo Plazo Corto, Mediano y Largo
Memoria 13 Escala de Memoria de Wechsler
Conservado Conservado Plazo Conservado (X)
Leve disminución Dificultad de memoria corto y largo Plazo 14
Muy Superior Superior Normal NORMAL NORMAL 15
Inteligencia Brillante (X) Promedio Inferior
16
Fronterizo RM Leve RM Moderado RM Severo RM Profundo
17
Apetito Normal(X) Aumentado Disminuido
18
Normal(X) Fraccionado Dificultad para conciliar Insomnio
Sueño
Cantidad de horas Siete o ocho horas de sueño
Personalidad Extrovertido, conversador. Capacidad adaptativa
Afectividad Paciente se muestra estable emocionalmente durante la entrevista, no muestra
alteraciones emocionales
Conducta sexual Conducta sexual normal, sin alteraciones

IX. DIAGNÓSTICO FINAL

Área cognitiva
El evaluado presenta adecuado funcionamiento cognitivo, refleja un estilo de pensamiento lógico, mostrando adecuado criterio para realizar
labores de mediada complejidad y seguir instrucciones específicas. Su coordinación visomotriz presenta adecuado desarrollo, siendo capaz de
ejecutar adecuadamente labores operativas y de ejecución que impliquen destreza motora fina y gruesa.
Área emocional
El evaluado posee recursos psicológicos que le permiten afrontar adecuadamente las demandas del medio y sobreponerse a las dificultades.
Cuenta con capacidad para trabajar en equipo, adoptando una actitud favorable para colaborar, además logra integrarse y adaptarse
adecuadamente a su grupo de trabajo.
Es capaz de tomar decisiones importantes y resolver los problemas que se le presentan.
Logra controlar sus impulsos adecuadamente, logrando canalizar sus emociones de acuerdo a la situación.
Sus comportamientos están orientados al futuro, tiene objetivos claros, mostrando una actitud favorable para el cumplimiento de los mismos.
Riesgo Psicosocial
No se encontraron indicadores de Estrés.

ISTAS
Se encontró un nivel de adecuada exposición a riesgos psicosociales, lo cual no afecta la salud del trabajador

Fobia
No presente

Test de Estrés(IRE)
Vegetativo : 8.00 Emocional : 7.00 Cognitivo : 10.00 Conductual : 10.00 Ire total : 35.00
Conclusiones)
Nivel de estrés bajo

X. APTITUD
Apto X Apto con Observaciones No Apto

____________________
MARCOS HAROLD MACHA MEZA
PSICOLOGIA
 INFORME PSICOLÓGICO OCUPACIONAL

Fecha de Evaluación Día 27 Mes 07 Año 2022

I. DATOS GENERALES:
Apellidos y Nombres MONTES MAMANI, ANGEL JAFET
Edad 39 años
Fecha de Nacimiento 29/12/1982
Grado de Instrucción Secundaria completa
Puesto: CHOFER
Centro médico: Omega del Este
Empresa LABORATORIOS SMA.SAC

II. MOTIVO DE EVALUACIÓN

Periódico

III. OBSERVACIONES DE CONDUCTAS

Presentación Adecuado(X) Inadeacuado
Postura Erguida(X) Encorvada
Ritmo Lento Rápido Fluído(X)
Discurso Tono Bajo Moderado(X) Alto
Articulación Con dificultad Sin dificultad(X)
Tiempo Orientado(X) Desorientado
Orientación Espacio Orientado(X) Desorientado
Persona Orientado(X) Desorientado

IV. RESULTADO DE LA EVALUACIÓN

Nivel Intelectual Normal brillante
Coordinación Visomotriz Sin Alteracion
Nivel de memoria Corto, Mediano y Largo Plazo Conservado
Personalidad Extrovertido, conversador. Capacidad adaptativa
Afectividad Paciente se muestra estable emocionalmente durante la entrevista, no muestra alteraciones emocionales

V. CONCLUSIONES
AREA RESULTADO
El evaluado presenta adecuado funcionamiento cognitivo, refleja un estilo de pensamiento lógico, mostrando
adecuado criterio para realizar labores de mediada complejidad y seguir instrucciones específicas. Su
Cognitiva coordinación visomotriz presenta adecuado desarrollo, siendo capaz de ejecutar adecuadamente labores
operativas y de ejecución que impliquen destreza motora fina y gruesa.
El evaluado posee recursos psicológicos que le permiten afrontar adecuadamente las demandas del medio y
sobreponerse a las dificultades.
Cuenta con capacidad para trabajar en equipo, adoptando una actitud favorable para colaborar, además logra
integrarse y adaptarse adecuadamente a su grupo de trabajo.
Emocional Es capaz de tomar decisiones importantes y resolver los problemas que se le presentan.
Logra controlar sus impulsos adecuadamente, logrando canalizar sus emociones de acuerdo a la situación.
Sus comportamientos están orientados al futuro, tiene objetivos claros, mostrando una actitud favorable para el
cumplimiento de los mismos.
No se encontraron indicadores de Estrés.
Riesgo Psicosocial

Se encontró un nivel de adecuada exposición a riesgos psicosociales, lo cual no afecta la salud del trabajador
ISTAS

No presente
Fobia

VI. RECOMENDACIONES
Participar en talleres de inteligencia emocional
Participar en talleres de habilidades sociales
Mantener la actitud positiva y resiliente para afrontar las demandas y exigencias de su entorno laboral

VII. OBSERVACIONES
Otras observaciones

VIII. APTITUD
Apto X Apto con observaciones Apto con No Apto
recomendaciones

____________________
MARCOS HAROLD MACHA MEZA
PSICOLOGIA
 CUESTIONARIO NÓRDICO

1. DATOS PERSONALES
Nombre MONTES MAMANI, ANGEL JAFET
Edad en años cumplidos: 39 Años
Genero: Masculino (X) Femenino ( )
Cuántos años y meses ha estado Ud. haciendo el presente tipo de trabajo Años: (8) Meses: (0)
En promedio cuántas horas a la semana trabaja? 10
Es Ud: Diestro (X) Zurdo ( )
2. PROBLEMAS CON LOS ÓRGANOS DE LA LOCOMOCIÓN
¿Cómo responder el cuestionario?
En este dibujo Ud. puede ver la posición aproximada de las partes del cuerpo referidos en el cuestionario. Ud. debe decidir cuál parte tiene o ha tenido
molestias/problema (si lo ha tenido).
Por favor responda poniendo una X en el respectivo recuadro para cada pregunta.

Para ser respondido por todos Para ser respondido únicamente por quienes han tenido problemas
Ha tenido Ud. Durante cualquier tiempo en los últimos 12 meses, problemas Ha estado impedido en cualquier Ud. Ha tenido problemas durante los
(molestias, dolor o discomfort) en: tiempo durante los pasados 12 últimos 7 días?
meses para hacer sus rutinas
habituales en el trabajo o su casa por
este problema?
Cuello ( X ) NO ( ) SI ( X ) NO ( ) SI ( X ) NO ( ) SI
Hombros (X) 1 No ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI
( ) 2 Si, en el hombro derecho
( ) 3 Si, en el hombro izquierdo
( ) 4 Si, en ambos hombros
Codos (X) 1 No ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI
( ) 2 Si, en el codo derecho
( ) 3 Si, en el codo izquierdo
( ) 4 Si, en ambos codos
Muñeca (X) 1 No ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI
( ) 2 Si, en la muñeca/mano derecho
( ) 3 Si, en la muñeca/mano izquierdo
( ) 4 Si, en ambos muñecas/manos
Espalda Alta (Tórax) ( X ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI

Espalda Baja (Región Lumbar) ( X ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI

Una o ambas caderas/muslos ( X ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI

Una o ambas rodillas ( X ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI

Uno o ambos tobillos/pies ( X ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI

3. Problemas con la Espalda Baja

¿Cómo responder el cuestionario?
En este dibujo Ud. puede ver la Parte del cuerpo referida en el cuestionario. Problemas de esplada baja significan molestias, dolor o
disconfort en el área indicada con irradiación o no hacia una o ambas piernas (ciática). Por favor responda poniendo una X en el respectivo
recuadro para cada pregunta.

1. Ud. ha tenido problemas en la espalda baja (molestias, dolor o disconfort)? ( X ) NO ( ) SI

Si Ud. respondió NO a la pregunta 1, no responda las preguntas de la 2 a la 8.
2. Ud. ha estado hospitalizado por problemas de espalda baja? ( X ) NO ( ) SI
3. Ud. ha tenido cambios de trabajo o actividad por problemas de espalda baja? ( X ) NO ( ) SI
4. Cuál es la duración total del tiempo en que ha tenido problemas de espalda baja durante los últimos 12 meses ?
( X )1. 0 días ( )2. 1-7 días ( )3. 8-30 días ( )4. Más de 30 días ( )5. Todos los días
Si Ud. respondió 0 días a la pregunta 4, No responda las preguntas 5 a la 8
5. Los problemas de esplada baja han causado a Ud. reducción de su actividad física durante los últimos 12 meses?
a. Actividad de trabajo (en el trabajo o la casa) ( ) NO ( ) SI
b. Actividades recreativas ( ) NO ( ) SI

Declaro que las respuestas son ciertas según mi leal saber y

entender. En caso de ser requeridos, los resultados del examen
médico pueden ser revelados, en términos generales, al
Departamento de Salud Ocupacional de la compañía. Los
resultados pueden ser enviados a mi médico particular de ser Firma del Trabajador o Postulante
considerado necesario. DNI: 41647998 Indice Derecho

Nombre del especialista Especialidad Colegiatura

MEDINA PLAZA, CRISTIAN Médico Ocupacional 59470
 CUESTIONARIO NÓRDICO

6. Cuál es la duración total de tiempo que los problemas de espalda baja le han impedido hacer sus rutinas de trabajo (en el trabajo o en casa) durante los últimos 12 meses?
( )1. 0 días ( )2. 1-7 días ( )3. 8-30 días ( )4. Más de 30 días ( )5. Todos los días
7. Ha sido visto por un médico, fisioterapista, quiropráctico u otra persona del área debido a problemas de espalda baja durante los últimos 12 meses? ( ) NO ( ) SI
8. Ha tenido problemas de espalda baja en algún momento durante los últimos 7 dias? ( ) NO ( ) SI
4. Problemas con los Hombros
¿Cómo responder el cuestionario?
Problemas de hombros significa molestias, dolor o disconfort en el área indicada. Por favor concéntrese en ésta área, ignorando cualquier problema que Ud.
Pueda haber tenido en partes adyecentes a ésta. Existe un cuestionario separado para cuello. Por favor responda poniendo una X en el respectivo recuadro
para cada pregunta.

9. Ud. ha tenido problema de hombros (molestias, dolor o disconfort)? ( X ) NO ( ) SI

Si Ud. respondió NO a la pregunta 9, no responda a las preguntas 10 a 17.
10. Ud. ha tenido lesiones en sus hombros en un accidente?
( X ) 1. No ( ) 3. Si, en mi hombro izquierdo
( ) 2. Si, en mi hombro derecho ( ) 4. Si, en ambos hombros
11. Ud. ha tenido un cambio de trabajo o actividad por problemas de hombros? ( X ) NO ( ) SI
12. Ud. ha tenido problemas en los hombros durante los últimos 12 meses?
( X ) 1. No ( ) 3. Si, en mi hombro izquierdo
( ) 2. Si, en mi hombro derecho ( ) 4. Si, en ambos hombros
Si Ud. respondió NO a la pregunta 12, no responda a las preguntas 13 a 17.
13. Cuál es la duración total del tiempo en que Ud. Ha tenido problemas de hombros en los últimos 12 meses
( )1. 0 días ( )2. 1-7 días ( )3. 8-30 días ( )4. Más de 30 días ( )5. Todos los días
14. El problema en sus hombros le han causado una disminución de su actividad durante los últimos 12 meses?
a. Actividad de trabajo (en el trabajo o la casa) ( ) NO ( ) SI
b. Actividades recreativas ( ) NO ( ) SI
15. Cuál es la duración total de tiempo que el problema en sus hombros le han impedido hacer sus rutinas de trabajo (en el trabajo o en casa) durante los últimos 12 meses?
( )1. 0 días ( )2. 1-7 días ( )3. 8-30 días ( )4. Más de 30 días ( )5. Todos los días
16. Ha sido visto por un médico, fisioterapista, quiropráctico u otra persona del área debido a problemas en los hombros durante los últimos 12 meses? ( ) NO ( ) SI
17. Ha tenido problemas de los hombros en algún momento durante los últimos 7 días?
( ) 1. No ( ) 3. Si, en mi hombro izquierdo
( ) 2. Si, en mi hombro derecho ( ) 4. Si, en ambos hombros

5. Problemas con el Cuello

¿Cómo responder el cuestionario?
Problemas de cuello significa molestias, dolor o disconfort en el área indicada.
Por favor concéntrese en ésta área, ignorando cualquier problema que Ud. Pueda haber tenido en partes adyecentes a ésta. Existe un cuestionario separado
para cuello. Por favor responda poniendo una X en el respectivo recuadro para cada pregunta.

1. Ud. ha tenido problemas en el cuello (molestias, dolor o disconfort)? ( X ) NO ( ) SI

Si Ud. respondió NO a la pregunta 1, no responda a las preguntas 2 a la 8.
2. Ud. ha sido lesionado en su cuello en un accidente? ( X ) NO ( ) SI
3. Ud. ha tenido cambios de trabajo o actividad por problemas en el cuello? ( X ) NO ( ) SI
4. Cuál es la duración total del tiempo en que ha tenido problemas en el cuello durante los últimos 12 meses?
( X )1. 0 días ( )2. 1-7 días ( )3. 8-30 días ( )4. Más de 30 días ( )5. Todos los días
Si Ud. respondió 0 días a la pregunta 4, No responda las preguntas 5 a la 8
5. Los problemas de su cuello han causado a Ud. reducción de su actividad física durante los últimos 12 meses?
a. Actividad de trabajo (en el trabajo o la casa) ( ) NO ( ) SI
b. Actividades recreativas ( ) NO ( ) SI
6. Cuál es la duración total de tiempo que los problemas de su cuello le han impedido hacer sus rutinas de trabajo (en el trabajo o en casa) durante los últimos 12 meses?
( )1. 0 días ( )2. 1-7 días ( )3. 8-30 días ( )4. Más de 30 días ( )5. Todos los días
7. Ha sido visto por un médico, fisioterapista, quiropráctico u otra persona del área debido a problemas en su cuello durante los últimos 12 meses? ( ) NO ( ) SI
8. Ha tenido problemas en su cuello en algún momento durante los últimos 7 días? ( ) NO ( ) SI

GRACIAS POR SU COLABORACION

Declaro que las respuestas son ciertas según mi leal saber y

entender. En caso de ser requeridos, los resultados del examen
médico pueden ser revelados, en términos generales, al
Departamento de Salud Ocupacional de la compañía. Los
resultados pueden ser enviados a mi médico particular de ser Firma del Trabajador o Postulante
considerado necesario. DNI: 41647998 Indice Derecho

Nombre del especialista Especialidad Colegiatura

MEDINA PLAZA, CRISTIAN Médico Ocupacional 59470
 FICHA MÚSCULO ESQUELÉTICA

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR MONTES MAMANI, ANGEL JAFET

EMPRESA LABORATORIOS SMA.SAC FECHA 27/07/2022
PUESTO DE TRABAJO CHOFER TIEMPO EN EL TRABAJO ---
APTITUD DE ESPALDA

Flexibilidad / Fuerza Excelente : 1 Promedio : 2 Regular : 3 Pobre : 4 Ptos Observaciones

ABDOMEN 1 Sin alteraciones

CADERA 1

MUSLO 1

ABDOMEN LATERAL 1

TOTAL 4

RANGOS ARTICULARES Optimo : 1 Limitado : 2 Muy Limitado : 3 Ptos Dolor contra la resistencia
SI / NO
Abducción de hombro (Normal 0° - 180°) 1 NO

Aducción de hombro ( 0° - 80°) 1 NO

Rotación externa ( 0° - 90°) 1 NO

Rotación interna de hombro 1 NO

TOTAL 4
OBSERVACIONES

Impresión Diagnóstica
CIE10 Descripción
Z00.0-Examen médico general sin alteraciones

Recomendaciones y Controles Controles

Nombre del especialista Especialidad Colegiatura

GARCIA MAVAREZ, ANGEL MEDICO CIRUJANO 083634