MANTENIMIENTO PERIÓDICO Y RUTINARIO EN LOS DISTRITOS DE CURASCO Y PROGRESO

DE LA PROVINCIAL DE GRAU, COMPRENDIDOS EN EL ALCANCE DEL D.U. 070-2020.

Ficha para el control de sintomatología COVID-19

Declaración Jurada

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.
También he sido informado que de omitir o falsear información estaré perjudicando la salud de mis
compañeros, lo cual es una falta grave.

Apellidos y
 
nombres:

Área de trabajo :   DNI:    

ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

SI NO

1. Sensación de alza térmica o fiebre    

2. Tos, estornudos o dificultad para respirar    

3. Expectoración o flema amarilla o verdosa    

4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19    

5. Está tomando alguna medicación (detalle):    

FECHA.      

 
Firma
Nombre:  

DNI:  
 MANTENIMIENTO PERIÓDICO Y RUTINARIO EN LOS DISTRITOS DE CURASCO Y PROGRESO
DE LA PROVINCIAL DE GRAU, COMPRENDIDOS EN EL ALCANCE DEL D.U. 070-2020.

CÓDIGO: C-COV-01
DECLARACIÓN JURADA DE MEDIDAS PREVENTIVAS PARA ELABORACION / /
APORBACION / /
EVITAR LA ENFERMEDAD COVID-19
REVISION: 00

EMPRESA: Servicio:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

COTEVA SRL 20601347874 APURIMAC CONSTRUCCION

DATOS DEL TRABAJADOR :

PUESTO DE SEXO TURNO TIPO DE NUMERO DE NUMERO CONTACTO DE

ÁREA ANTIGÜEDAD EN NUMERO CONTACTO DE FAMILIAR (2)
TRABAJO F/M D/T/N CONTRATO CONTACTO FAMILIAR (1)
EL EMPLEO

DECLARACIÓN JURADA SI NO

Yo…............................................................................................................................., con DNI N°…............................

Declaro que, en protección de la seguridad y salud en el trabajo y para minimizar y evitar el contavio por COVID-19 de mis
empleadores , compañeros de trabajo y otros trabajadores de servicios terceros y contratistas, que, yo he recibido explicación
sobre esta declaracion y me comprometo a responder con la verdad

1. Antes del ingreso al trabajo verifiqué no tener los síntomas de fiebre, malestar general, congestión nasal, estornudos,
debilidad corporal, tos, dolor de garganta, nauseas, vómito, dificultad respiratoria;

2. Antes del ingreso al trabajo declaro el no haber tenido contacto con un paciente sospechoso o declarado con COVID-19; y
de haberlo tenido, especificaré la fecha de cuando tuve ese contacto con mi empleador.

3. Antes del ingreso verifique que contaba con los EPP´S asi como Mascarilla facial (cubre boca) para protegerme en el
trayecto y esta fuera una mascarilla de tela previamente lavada con agua y con jabón y que luego de ser secada estuviera lista
y limpia para su uso.

4. Confirmo el no haber estado en contacto con alguien que allá presentados síntomas y que esta persona allá estado en
contacto directo conmigo durante el transporte público o caminando entre el trabajo a la casa o entre la casa al trabajo.
5. Declaro haber cumplido la cuarentena durante 14 dias previo al regreso al trabajo ni haber sintomas relacionados a:
Sensación de alza térmica o fiebre, Tos, Estornudo o dificultad para respirar, Expectoración o flema amarilla o verdosa,
Contacto con persona (s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Declaro cumplir con todos los procedimientos, señalización, estándares, instructivos, protocolos y registros que la empresa
capacite en beneficio de mi seguridad y salud en el trabajo, la de mi familia, mis compañeros de trabajo, mis empleadores y
otros trabajadores de servicios terceros.
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte,he sido informado que de omitir o falsear
información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía propia, lo cual puede constituir una falta grave a la salud y asumo
sus consecuencias las consecuencias Penales, Civiles y/o administrativas

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Firma
DNI: Huella Digital