Vergara Delgado Martin Modesto (Completo + Anexo 16 + 16a)

5/8/2021 Sistema de Administracion - MediWeb
FICHA MÉDICO OCUPACIONAL 2108040054
Tipo de Examen: Pre-ocupacional Periódico X Retiro Otros

Código: 2108040054 Fecha: 04-08-2021 Hora: 07:58:23
ODALAB SRL (AV. Tomas Marsano 2643 Surquillo, Lima - Perú
Lugar de examen
Campañas: Departamento Provincia Distrito
I. DATOS DE LA EMPRESA
Razón Social PUNTO ROJO FUMIGACIONES SOCIEDAD ANONIMA CERRADA

Actividad Económica
Lugar de Trabajo Departamento
Prov. Const. Del Callao Provincia
Callao Distrito
Callao
Tiempo de trabajo en la Empresa:
Turnos: N° horas/día

Puesto actual de trabajo (sólo para periódico o retiro) OPERARIO
Área de Trabajo(sólo para periódico o retiro)
Puesto al que postula (sólo pre-ocupacional)
II. FILIACION PARA EL TRABAJADOR
Apellidos y Nombres VERGARA DELGADO MARTIN MODESTO Sexo MASCULINO
Fecha de Nacimiento 12-01-1970 Lugar de Nac. ANCASH Edad 51 años D.N.I. 31669249
Domicilio Actual
Avenida/Calle/Jirón/Pasaje CASERIO DE MARENIYOC
Número/Departamento/Interior Urbanización

Departamento Ancash Provincia Huaraz Distrito

Jangas
Residencia en el Lugar de Trabajo Si No Tiempo de residencia en lugar de trabajo años

meses
ESSALUD SI EPS SI Otro SCTR Otro
Correo Electrónico MVERGARAPUNTOROJO@GMAIL.COM Teléfono: Personal

951 294 194 De emergencia:

Estado civil Soltero

Casado
Conviviente
Viudo
Divorciado
Grado de Instrucción Analfb.

Prim. Inc.
Prim. Comp.

Sec. Inc.

Sec. Comp.

Técnico

Universitario
N° Total de Hijos: Vivos

2 Muertos (causa)
N° de Dependientes
2
IV. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
Enfermedades:Niega Accidentes Particulares: Niega Cirugías: Niega
Hipertensión arterial IMA Hepatitis ITS Apendicectomía Neurocirugia
Diabetes Mellitus ACV Tifoidea Asma Colecistectomía Por fracturas
Quemaduras Convulsiones Neoplasias RAMs Herniorrafia Cesárea
Infartos Tuberculosis Psiquiátricos Alergias Ocular Estética
Enf. De la Tiroides Intoxicaciones Neumonía Otras Ginecologica Otras
Detallar:
NIEGA REACCIONES ALÉRGICAS A MEDICAMENTOS.
NIEGA TUBERCULOSIS.
MUJERES: FUR

RC: G P: A:
Absentismo: Enfermedades y Accidentes (asociados al trabajo o no): Niega
Asociado al trabajo
Enfermedad Accidente Año Días de Descanso
SI NO
NIEGA NIEGA

Hábitos Nocivos Niega Tipo Cantidad Frecuencia
Alcohol NIEGA
Tabaco NIEGA
Av. Tomas Marsano 2643, Surquillo - Lima - Perú
Drogas NIEGA
Telf. 271-8444 Anexo. 205 / RPM: #958 880 700 - 998408051 / E-mail: ventas@odalab.com.pe
atencion@odalab.com.pe

200.48.115.51/HistoriasClinicas/PaquetesMedicos/imprimirtodos.php?idcomprobante=149228&idpaciente=226882&tipoexamen=PERIODICO&l… 1/25

2108040054
Medicamentos Especificar:
Niega
V. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
Padres FALLECIDO Madre FALLECIDO
Esposo(a) NIEGA Hermanos

NIEGA Abuelos
NIEGA
VI. EVALUACION MEDICA
PACIENTE NIEGA MOLESTIAS EN LA ACTUALIDAD
PACIENTE NO SINTOMATICO RESPIRATORIO
Talla(m) 1.54 Peso (Kg) 63 IMC 26.56 SOBREPESO
Examen Clinico Cintura (cm) 87 Cadera (cm) 90 ICC 0.97 F.Resp 15 xMin
F.Card 65xMin PA (mmHg) 120/60 Temperatura (°C) AFEBRIL
Ectoscopía: APARENTE BUEN ESTADO GENERAL, APARENTE BUEN ESTADO DE NUTRICION, APARENTE BUEN ESTADO GENERAL
Sin alteraciones
Estado Mental
LÚCIDO, ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA
Órgano o Sistema Sin Hallazgos Hallazgos
Piel y faneras X
Sistema Linfático X
Ojos y Anexos X
Oidos X
Nariz X
Boca X
Faringe X
Cuello X
Aparato Respiratorio X
Aparato Cardiovascular X
Aparato Digestivo X
Aparato Genitourinario Tacto Rectal: Diferido
Sistema Nervioso X
Marcha X
Columna X
Miembros Superiores X
Miembros Inferiores X
ROT X
Fuerza muscular X
Confirmo que las declaraciones vertidas por mi en la historia médico ocupacional son
verdaderas.
Firma del trabajador

Huella Digital del Trabajador Sello y Firma
DNI:
31669249 Medico Evaluador


2108040054
VI. CONCLUSIONES DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
RIESGOS PSICOSOCIALES NO AFECTAN SU DESEMPEÑO
VII. CONCLUSIONES RADIOGRÁFICAS
SIN PATRON NEUMOCONIOTICO
VIII. CONCLUSIONES DE EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA
PRESBICIA CORREGIDA.
PTERIGIÓN TEMPORAL 1° AMBOS OJOS.
IX. HALLAZGOS PATOLÓGICOS DE LABORATORIO
HEMOGRAMA: HEMOGLOBINA 16.4 GR/DL, GLUCOSA: 111.4 MG/DL, COLESTEROL: 224.6 MG/DL
X. CONCLUSIÓN DE AUDIOMETRÍA
- NORMOACUSIA CON TENDENCIA A LA CAÍDA EN TONO AGUDO BILATERAL.
XI. CONCLUSIÓN ESPIROMETRÍA
XII. OTROS
ELECTROCARDIOGRAMA: RITMO SINUSAL.
DENTRO DE LIMITES NORMALES.
ALTURA FISICA: APTO
ALTURA GEOGRAFICA: APTO
ERGONOMICO: EVALUACION MUSCULO ESQUELETICO NORMAL
XIII. DIAGNÓSTICO MÉDICOS CIE-10
1.- SOBREPESO P D
X R E66.0
2.- POLIGLOBULIA P D
X R D75.1
3.- PRESBICIA CORREGIDA P D

X R H52.5
4.- PTERIGION TEMPORAL 1° AMBOS OJOS P D

X R H11.0
5.- HIPERGLICEMIA P D
X R R73
6.- HIPERCOLESTEROLEMIA P D
X R E78.0
7.- P D R
8.- P D R
9.- P D R
10.- P D R
XIV. RECOMENDACIONES
1.- Presenta sobrepeso, por ello debe mantener un régimen alimentario balanceado, disminuir ingesta de grasas y carbohidratos (azúcar, harinas, pastas, papas etc.) así como desarrollar un
programa rutinario de ejercicios físicos de por lo menos 30 minutos diarios con el fin de mejorar su peso.
2.- Se recomienda evaluación por Medicina Interna para evaluación y seguimiento.

3.- Presenta disminución de la agudeza visual a distancias cortas (alteración oftalmológica que se da de forma natural a partir de los 40 años de edad), sin embargo se corrige con el uso de los lentes
correctores que posee. Se recomienda su uso constante y evaluación anual por oftalmología.
4.- Para evitar la progresión del pterigión (carnosidad) es necesario el uso de lentes protectores a fin de evitar la exposición a los factores irritantes, tales como el polvo y la exposición excesiva a
fuentes luminosas. Se recomienda consulta con Oftalmología para control y tratamiento.
5.- Por la presencia de un nivel mayor a 110 mg/dl de glucosa deberá acudir a evaluación por Endocrinologia para estudios complementarios a fin de descartar alteración del metabolismo de la
glucosa (diabetes mellitus o intolerancia a la glucosa).
6.- Para la hipercolesterolemia deberá mantener un régimen alimentario balanceado, evitar ingesta de grasas y carbohidratos (azúcar, harinas, pastas, papas etc.) así como desarrollar un programa
rutinario de ejercicios físicos de por lo menos 30 minutos diarios. Se recomienda evaluación por endocrinología.
APTO APTO CON RESTRICCION X NO APTO
XV. RESTRICCIONES
NO REALIZAR ACTIVIDADES SIN EL USO PERMANENTE DE SUS LENTES CORRECTORES

Sello y Firma
Sello y Firma
Medico Auditor Medico Ocupacional



CODIGO: 2108040054
FICHA DE ANTECEDENTES OCUPACIONALES

Apellidos y Nombres:VERGARA DELGADO MARTIN MODESTO Fecha de Nacimiento:12-01-1970 Edad: 51 Sexo:MASCULINO

Lugar de Nacimiento:ANCASH Lugar de Procedencia:Jangas
Profesión: OPERARIO

Fecha
Altitud
Tiempo de Trabajo
Empresa Actividades de la Empresa Área de trabajo
Ocupación Riesgo Protección
de Inicio (msnm) Subsuelo Superficie
FI: MARZO 2015
PUNTO ROJO
ERGONOMICO, FISICO Y
FT: ACTUALIDAD FUMIGACIONES <200 FUMIGACIONES OPERARIO 2 HORAS SI

PSICOSOCIAL
FI:
FT:
FI:
FT:
FI:
FT:
FI:
FT:
FI:
FT:
FI:
FT:
FI:
FT:

05-08-2021
Fecha Firma del Trabajador Huella del Trabajador Sello y Firma Medico Ocupacional


COD. LAB: 2108040054
EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA BÁSICA

Apelllidos y Nombres : VERGARA DELGADO MARTIN MODESTO Fecha :

04-08-2021
Edad : 51 Empresa: PUNTO ROJO FUMIGACIONES SOCIEDAD Puesto de Trabajo:
ANONIMA CERRADA OPERARIO
I. ANTECEDENTES :
Catarata Hipertensión
Glaucoma Diabetes Mellitus
Traumatismo Ocular Otros (Especificar) USA LENTES CORRECTORES DE CERCA.

II. USO DE CORRECTORES : SI X NO
III. AGUDEZA VISUAL:
Sin Corregir Corregida Agujero Estenopeico
O.D. O.I. O.D. O.I. O.D. O.I.
LEJOS 20/20 20/20
CERCA 20/60 20/60 20/20 20/20
IV. EXAMEN CLINICO EXTERNO
O.D O.I
N AN N AN
Párpado X X
Conjuntiva X X
Córnea X X
Iris X X
Cristalino X X
Movimientos
X X
Oculares

V. TEST DE ISHIHARA : Normal X Anormal Describir: 15/15

VI. TEST DE ESTEREOPSIS : 25 seg. Normal X Anormal Describir: 9/10
Leve Moderado Severo
VII. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:

PRESBICIA CORREGIDA.
PTERIGIÓN TEMPORAL 1° AMBOS OJOS.
VIII. INDICACIONES:
SE RECOMIENDA CONTINUAR CON EL USO DE SUS CORRECTORES OFTÁLMICOS DE CERCA.
SE RECOMIENDA PROTEGERSE DE LOS RAYOS ULTRAVIOLETA, POLVO Y EL AIRE ACONDICIONADO.
EN CASO DE RIESGO OCULAR EN EL DESEMPEÑO DE SU LABOR, USAR LENTES PROTECTORES.
SE RECOMIENDA CONTROL OFTALMOLÓGICO ANUAL.




Anexo 16 A

EVALUACIÓN MÉDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES
(mayor de 2,500 m.s.n.m.)

DATOS PERSONALES
Apellidos Nombres
VERGARA DELGADO MARTIN MODESTO
Documento de Identidad Fecha de nacimiento (dd/mm/aa) Sexo

31669249
12-01-1970 Edad: 51 años Masculino
Femenino
Dirección

CASERIO DE MARENIYOC
Empleador Actividad a Realizar

PUNTO ROJO FUMIGACIONES SOCIEDAD ANONIMA CERRADA
OPERARIO
Funciones Vitales
FC 65 X min PA 120/60mm/Hg FR 15 X min IMC 26.56kg/m2 Sat O2 98 %
El / La presenta o ha presentado en los últimos 6 meses: NO SI NO APLICA
Anemia X
Cirugía mayor reciente X
Desórdenes de la coagulación, trombosis, etc X
Diabetes Mellitus X
Hipertensión Arterial X
Embarazo X
Problemas neurológicos: epilepsia , vértigo, etc. X
Infecciones recientes (especialmente oídos, nariz , garganta) X
Obesidad Mórbida(IMC mayor a 35kg/m2) X
Problemas Cardiacos: marcapasos,coronariopatia,etc X
Problemas Respiratorios: asma, EPOC, etc X
Problemas Oftalmológicos: retinopatía, glaucoma, etc X
Problemas Digestivos: úlcera péptica, hepatitis, etc X
Apnea del Sueño X
Otra contraindicación médica importante X
Alergia X
Uso de Medicación Actual:

Por lo que certifico que EL/LA paciente se encuentra APTO (X) para ascender a grandes altitudes, sin embargo, no aseguramos la respuesta
durante el ascenso ni durante su permanencia.

Observaciones:
DATOS DEL MÉDICO

Apellidos Nombres

AGUINAGA RODRIGUEZ LUCIA
Dirección
ODALAB SRL (AV. Tomas Marsano 2643 Surquillo, Lima - Perú
CMP Fecha (dd/mm/aa) Firma y Sello

060747 04-08-2021



CODIGO: 2108040054
EXAMEN PARA TRABAJOS SOBRE ALTURA MAYOR DE 1.80 METROS

1. FILIACIÓN
Apellidos y Nombres: VERGARA DELGADO MARTIN MODESTO
Fecha: 04-08-2021 Lugar de Examen: ODALAB SRL (AV. Tomas Marsano 2643 Surquillo, Lima - Perú
2. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES
PSICONEUROLOGICOS
* TEC MODERADO O GRAVE : NO
* CONVULSIONES : NO
* MAREOS, MIOCLONIAS Y ACATISIA : NO
* FOBIAS
- ACROFOBIAS : NO
- AGORAFOBIA : NO
* ANTECEDENTES ALCOHOL Y DROGAS : NO
3. CAPACITACIÓN SI NO
A. RECIBIO ENTRENAMIENTO EN PRIMEROS AUXILIOS X
B. RECIBIO ENTRENAMIENTO PARA TRABAJO SOBRE NIVEL X
4. EXAMEN MÉDICO DIRIGIDO

EXAMEN DE OJOS SI NO
1 NISTAGMUS ESPONTANEO X
NISTAGMUS PROVOCADO X
EXAMEN DE OIDOS Normal Observaciones
2 TIMPANOS X
3 AUDICION X
EXAMEN DE EQUILIBRIO
4 SUSTENTACION DE UN PIE POR 15" X
5 CAMINAR LIBRE SOBRE RECTA 3m. (SIN DESVIO) X
6 CAMINAR LIBRE OJOS VENDADOS 3m. (SIN DESVIO) X
7 CAMINAR LIBRE OJOS VENDADOS PUNTA TALON 3m. (SIN DESVIO) X

8 ROTAR SOBRE SILLA Y LUEGO VERIFICAR EQUILIBRIO DE PIE X
9 ADIADOCOQUINECIA DIRECTA X
10 ADIADOCOQUINECIA CRUZADA X

SCORE:
APTO X
NO APTO

Firma del Trabajador Firma y Sello del Médico Examinador

DNI N° 31669249 Huella Digital



INFORME DE ELECTROCARDIOGRAMA

CODIGO: 2108040054
NOMBRE: VERGARA DELGADO,MARTIN MODESTO Edad: 51 Años
Sexo: M
PUNTO ROJO FUMIGACIONES SOCIEDAD ANONIMA
Solicitado:
CERRADA
Motivo: CONTROL Fecha: 04-08-2021 Hora: 10:22:57

MEDICIONES:

Ritmo : SINUSAL
Frecuencia Cardiaca : 52 x min
Intervalo PR : 0.15
Duracion de QRS : 0.09
Intervalo QT : 0.42
Intervalo QTC : 0.40
Eje del QRS : + 40°

CONCLUSIONES:
RITMO SINUSAL.
DENTRO DE LIMITES NORMALES.


FICHA AUDIOLÓGICA
Fecha de examen : 04-08-2021 Código de Odalab 2108040054
PUNTO ROJO FUMIGACIONES SOCIEDAD
Empresa : ANONIMA CERRADA Área :
Ocupación : OPERARIO Tiempo de Trabajo: 8 AÑOS
Apellidos y Nombres : VERGARA DELGADO MARTIN MODESTO Edad 51
Sexo : MASCULINO Uso de EPP: TAPONES OREJERAS
Tiempo de exposición total ponderado: Apreciación del ruido:
ANTECEDENTES relacionados SI NO SINTOMAS actuales SI NO
Consumo de tabaco X Disminución de la audición X
Servicio militar X Dolor de oídos X
Hobbies con exposición al ruido X Zumbidos X
Exposición laboral a químicos X Mareos X
Exposición laboral a ruido X Infección de oído X
Infección al Oído X Otros:(Alergias, meningitis, sinutis, etc.) X
Uso de ototóxicos X
Antecedentes familiares de sordera X
Otros:
OD: Membrana timpánica intacta, CAE permeable, triángulo luminoso visible sin alteraciones
OTOSCOPIA
OI: Membrana timpánica intacta, CAE permeable, triángulo luminoso visible sin alteraciones.
AUDIOMETRIA
OIDO DERECHO OIDO IZQUIERDO
TONOS DE FRECUENCIA (Hz) TONOS DE FRECUENCIA(Hz)

250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
AEREA 20 20 10 10 15 15 25 35 AEREA: 20 25 10 10 15 15 20 30
OSEA OSEA
E. AEREA E. AEREA
E. OSEA E.OSEA

ESCALA KLOCKHOFF
- NORMOACUSIA CON TENDENCIA A LA CAÍDA EN TONO AGUDO BILATERAL.
RECOMENDACIONES
USO DE PROTECTORES AUDITIVOS A EXPOSICION MAYOR O IGUAL A 85DB.
FECHA DE CALIBRACIÓN ANUAL DEL AUDIÓMETRO: ENTOMED 13-11-2020

FIRMA Y SELLO DEL MEDICO QUE INTERPRETA
AUDIOMETRIA REALIZADA POR


CODIGO: 2108040054
INFORME PSICOLÓGICO
DATOS PERSONALES
NOMBRES Y APELLIDOS : VERGARA DELGADO MARTIN MODESTO
EDAD : 51 años
D.N.I. : 31669249
NIVEL DE INSTRUCCIÓN : Secundaria Completa
PUESTO : OPERARIO
EMPRESA : PUNTO ROJO FUMIGACIONES SOCIEDAD ANONIMA CERRADA
TIPO DE EXAMEN : PERIODICO
FECHA DE EVALUACIÓN : 04-08-2021
VARIABLES EVALUADAS
BAJO MEDIO ALTO
Cansancio Emocional X
Sindrome
Despersonalización X
Burnout
Realización Personal X
Favorable Intermedio Desfavorable

Exigencias Psicológicas X
Trabajo Activo y Desarrollo de

X
Riesgos Habilidades
Psicosociales Apoyo Social en la Empresa X
Compensaciones X
Doble Presencia X
Inseguridad X
DESCRIPCION DE RESULTADOS
El evaluado manifiesta estar satisfecho con las condiciones laborales que le brinda la empresa. Se muestra como una persona
comprometida y responsable, y evidencia capacidad para controlar y manejar las exigencias de su puesto laboral. Por otro
lado, percibe oportunidades de desarrollo y ascenso dentro de la organización. Además, señala que ocasionalmente recibe
capacitaciones y reconocimiento por su desempeño laboral. A nivel social, mantiene un trato cordial con sus compañeros,
sintiéndose ocasionalmente apoyado por ellos; asimismo, considera que recibe un trato adecuado de sus superiores.
Finalmente, se percibe cierta preocupación por alguna posible variación en las condiciones labores y por mantener un
equilibrio entre el hogar y el trabajo, pero estas situaciones no logran afectar su desempeño laboral. Por lo general, mantiene
la atención sostenida en sus actividades laborales y los imprevistos domésticos no logran afectar su desempeño laboral.
CONCLUSION:
RIESGOS PSICOSOCIALES NO AFECTAN SU DESEMPEÑO
RECOMENDACIONES:
-Garantizar la seguridad laboral proporcionando estabilidad en el empleo y en todas las condiciones de trabajo (jornada,
sueldo, etc.) evitando los cambios de éstas contra la voluntad del trabajador.


200.48.115.51/HistoriasClinicas/PaquetesMedicos/imprimirtodos.php?idcomprobante=149228&idpaciente=226882&tipoexamen=PERIODICO… 10/25
Test de Fobias a espacios confinados

Nombres y apellidos VERGARA DELGADO MARTIN MODESTO
Edad 51 años

D.N.I. 31669249
Nivel de Instrucción Secundaria Completa

Puesto OPERARIO
PUNTO ROJO FUMIGACIONES
Empresa SOCIEDAD ANONIMA CERRADA
Tipo de examen Pre Ocupacional ( )

Anual (X) Retiro ( )
Control ( )

Fecha de Evaluación 04-08-2021

Personal responsable PAREDES CRISOSTOMO ERICK JUNIOR
Test de Fobias a espacios confinados
Extremadamente ansioso
Situación
Nada ansioso
Poco ansioso
Muy ansioso
Ansioso
Items
1 Estar encerrado en una habitación pequeña sin ventanas durante 15 minutos X

2 Estar encerrado en una habitación pequeña y bien iluminada. X
3 Estar esposado durante 15 minutos X
4 Estar atado con las manos detrás de la espalda durante 15 minutos. X
5 Sentirse atrapado en ropa estrecha y no poder quitársela. X
6 Llevar una camisa de fuerza durante 15 minutos. X
Estar tumbado en un saco de dormir estrecho, con los brazos y piernas dentro,
7 X
abrochado hasta el cuello, sin poder salir durante 15 minutos.
Entrar de cabeza en un saco de dormir con la cremallera subida, con la
8 X
posibilidad de salir cuando se quiera.
Estar dentro de la maletera de un auto en el que pasa el aire libremente durante
9 X
15 minutos.
10 Tener las piernas atadas a una silla que no se puede mover. X
11 Estar en un baño público y se atasca la cerradura. X
12 Estar en un tren lleno de gente que para en cada estación. X
13 Nadar llevando una pinza en la nariz. X
14 Trabajar debajo del fregadero durante 15 minutos. X
15 Estar en un ascensor en el piso más bajo con la puerta cerrada. X
16 Intentar aguantar la respiración mientras se hace un ejercicio físico intenso. X
17 Tener un resfriado y tener dificultad para respirar por la nariz X
18 Bucear en un tanque de agua seguro durante 15 minutos. X
19 Ponerse una máscara de oxigeno X
20 Estar tumbado en la cama de debajo de una tarima X
Estar en la 3ra fila de un concierto repleto de gente y darse cuenta que no podrá
21 X
salir hasta el final.
22 Estar en el centro de una fila llena de gente en un cine. X
23 Trabajar debajo de un coche durante 15 minutos. X
24 Estar en el punto más alejado de la salida de una mina subterránea. X
25 Estar tumbado en un sauna durante 15 minutos. X
Esperar durante 15 minutos en un avión estando en tierra y con la puerta
26 X
cerrada.
Total (15) Telf. 271-8444 Anexo. 205 / RPM: #958 880 700 - 998408051 / E-mail: ventas@odalab.com.pe

200.48.115.51/HistoriasClinicas/PaquetesMedicos/imprimirtodos.php?idcomprobante=149228&idpaciente=226882&tipoexamen=PERIODICO&… 11/25

Categoría
Baja ansiedad (X)

Poca ansiedad ( )

Ansiedad ( )

Mucha ansiedad ( )

Excesiva ansiedad ( )

Detalle:
-El evaluado presenta indicadores de baja ansiedad frente a situaciones con peligro de asfixia y espacios confinados, por lo cual se
descarta claustrofobia.

El sr(a) VERGARA DELGADO MARTIN MODESTO
se encuentra apto (X)
no apto ( )
apto con restricciones ( )
para realizar trabajos en
espacios confinados o lugares con peligro de asfixia.

Restricciones:
-

Recomendaciones:
-
Firma del Médico



Código 2108040054
Apellidos y Nombres: VERGARA DELGADO MARTIN MODESTO Fecha: 04-08-2021
Edad: 51 DNI 31669249

Empresa: Puesto de Trabajo: OPERARIO
CERRADA
RESULTADO DE ANÁLISIS HEMATOLÓGICO
HEMOGRAMA COMPLETO
Muestra: Sangre
ANÁLISIS RESULTADO V. DE REFERENCIA
GRUPO SANGUINEO O
FACTOR Rh POSITIVO
H: 4.4 - 11 x 103 /mm3
LEUCOCITOS 5350
M: 4.4 - 12.3 x 103 /mm3
H: 4.5 - 6.2 x 106 /mm3
HEMATIES 5250000
M: 4.0 - 5.4 x 106 /mm3
H: 13 - 16 gr/dL
HEMOGLOBINA 16.4
M: 11.5 - 14.5 gr/dL
H: 40 - 54 %
HEMATOCRITO 50.5
M: 35 - 47 %
FORMULA DIFERENCIAL
MIELOCITOS 00
ABASTONADOS 00 0 - 5 %
SEGMENTADOS 55 55 - 75 %
EOSINOFILOS 1 0 - 4 %
BASOFILOS 1 0 - 2 %
MONOCITOS 5 4 - 10 %
LINFOCITOS 38 17 - 48 %
CONSTANTES CORPUSCULARES
H: 83 - 101 fl
VCM 98.1
M: 84 - 101 fl
HCM 31.2 H: 26.2 - 33.7 pg
M: 27.2 - 33.3 pg

H: 31.7 - 33.8 gr/dL
CCMH 31.8
M: 31.9 - 33.3 gr/dL
IDE 11.5 10.0 - 15.0 %
RCTO. DE PLAQUETAS 261000 150 - 450 x 103/mm3


RESULTADO DE ANÁLISIS INMUNOLÓGICO
Código 2108040054
Edad: 51 DNI 31669249

CERRADA

ANÁLISIS INMUNOLÓGICO
Muestra: Sangre
SEROLOGICAS (VDRL) No Reactivo


RESULTADO DE ANÁLISIS BIOQUÍMICO
Código 2108040054
Edad: 51 DNI 31669249

CERRADA
ANÁLISIS BIOQUÍMICO
Muestra: Sangre
GLUCOSA 111.4 70-110 mg/dl
(Hombre) 5500 - 13400 U/L
COLINESTERASA SERICA 13396

(Mujeres) 4400 - 11700 U/L
DESEABLE: < 200 mg/dl
COLESTEROL TOTAL 224.6 BORDERLINE: 200 - 239 mg/dl
ALTO RIESGO: > 240 mg/dl

OBSERVACIONES


RESULTADO DE EXAMEN COMPLETO DE ORINA
Código 2108040054
Edad: 51 DNI 31669249

CERRADA
EXAMEN COMPLETO DE ORINA

ANÁLISIS RESULTADO RANGO REFERENCIAL (V.N)
EX.FISICO/QUIMICO
COLOR AMARILLO
ASPECTO TRANSPARENTE
DENSIDAD 1.015 1.010 - 1.025
REACCION/PH 6.0 P.H. 5.0 -7.0
LEUCOCITOS NEGATIVO (-)
PROTEINAS NEGATIVO (-)
GLUCOSA NEGATIVO (-)
CUERPOS CETONICOS NEGATIVO (-)
UROBILINOGENO NEGATIVO (-)
PIGMENTOS BILIARES NEGATIVO (-)
HEMOGLOBINA NEGATIVO (-)
ACIDO ASCORBICO NEGATIVO (-)
NITRITOS NEGATIVO (-)
EXAMEN MICROSCOPICO
CELULAS EPITELIALES 0 - 1 por campo Sin significancia
LEUCOCITOS 0 - 1 por campo <= 5 x campo
HEMATIES 0 - 1 por campo <= 5 x campo
GERMENES NEGATIVO
CRISTALES NO SE OBSERVAN.


CODIGO: 2108040054
EVALUACIÓN ERGONÓMICA MÚSCULO ESQUELÉTICA

Empresa: PUNTO ROJO FUMIGACIONES SOCIEDAD ANONIMA CERRADA Fecha: 04-08-2021
Apellidos y Nombres: VERGARA DELGADO MARTIN MODESTO Edad: 51 Sexo: MASCULINO
1.DETALLLE DEL PUESTO DE TRABAJO

Puesto de trabajo: OPERARIO Área:
Tiempo de trabajo en el puesto actual: N° horas/día:
2 HORAS
2. ACTIVIDADES O TAREAS DEL PUESTO DE TRABAJO

Postura habitual De pie X N° de horas/día
2 HORAS Sentado N° de horas/día:
Manipulacion
Sí X No Peso (Kg):
25 N° horas/día:
2 HORAS Capacitación Sí X No
manual de carga Tipo: Levanta X Empuja Tracciona o jala Desplaza
Movimientos repetitivos* Sí No X N° de horas/día:
Tipo de movimiento:
* El concepto de movimientos repetitivos, según la Norma Básica de Ergonomía (RM 735-2008-TR), está definido como repetir el mismo
movimiento muscular más de 4 veces/minuto durante más de 2 horas/día.
Usuario Pantalla Visualización de Datos Sí No X N° horas/día: Capacitación Sí No X
3. SINTOMATOLOGÍA
Presenta sintomatología Sí No X Hace cuánto tiempo: Forma de inicio:
Tiene relación con el puesto de trabajo: Sí No X No se puede precisar
Síntomas
Parte del cuerpo afectada
4. EVALUACIÓN DE COLUMNA VERTEBRAL

Desviación del Eje
Desviación del Eje
Palpación
Antero Posterior Lateral
EVALUACIÓN
ESTÁTICA Apófisis
Concavidad Concavidad Contractura
Normal Aumentada Disminuida Normal Normal espinozas
derecha izquierda muscular
dolorosas
Columna cervical X X X
Columna dorsal X X X
Columna lumbar X X X
Movilidad - Dolor
EVALUACIÓN
DINÁMICA Lateral.
Rotación
Rotación
Flexión Exten. Lateral. Der. Alt. trofismo muscular Irradiación
Izq. Izquierda Derecha
Columna cervical NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL
Columna dorsal NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL
Columna lumbar NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL
EVALUACIONES ESPECÍFICAS
Signo de Lasegue Derecho (+) (-) X Izquierdo (+) (-) X Descripción:
Maniobra de Adams (+) (-) X Descripción:
Test de Schober (+) (-) X Descripción:
Tabla N° 1: Escala del Dolor y Movilidad

Grado 0 Ausencia de signos y síntomas
Grado 1 Contractura y/o dolor a la movilización
Grado 2 Grado 1 + dolor a la palpación o percusión
Grado 3 Grado 2 + limitación funcional clínicamente evidente
Grado 4 Dolor en reposo


CODIGO: 2108040054
5. EVALUACIÓN DINÁMICA DE ARTICULACIONES

Fuerza muscular (FM) de 0 a 5 / Escala de dolor y movilidad según Tabla N° 1
Rotac. Rotac. Inclin. a la Inclin. a Irradia- Alter. trofismo
Articulación Flexión Extens. FM Dolor
interna Externa der. la izq. ción muscular
Cabeza y Cuello 0 0 0 0 0 0 5 No No No
Rotac. Rotac. Irradia- Alter. trofismo
Articulación Flexión Extens. Abduc. Aducc. FM Dolor
interna Externa ción muscular
Der. 0 0 0 0 0 0 5 No No No
HOMBRO
Izq. 0 0 0 0 0 0 5 No No No
Der. 0 0 0 0 0 0 5 No No No
CODO
Izq. 0 0 0 0 0 0 5 No No No
Der. 0 0 0 0 0 0 5 No No No
CADERA
Izq. 0 0 0 0 0 0 5 No No No
Der. 0 0 0 0 0 0 5 No No No
RODILLA
Izq. 0 0 0 0 0 0 5 No No No
Der. 0 0 0 0 0 0 5 No No No
TOBILLO
Izq. 0 0 0 0 0 0 5 No No No
Desv. Desv. Test Test Irradia- Alter. trofismo
Cubital Radial Phalen Tinnel ción muscular
Der 0 0 NO NO NO NO 5 No No No
Muñeca
Izq 0 0 NO NO NO NO 5 No No No
Desv. Desv. Test Test Irradia- Alter. trofismo

Cubital Radial Phalen Tinnel ción muscular
Der 0 0 NO NO NO NO 5 No No No
Tobillo y pie
Izq 0 0 NO NO NO NO 5 No No No
6. COMENTARIOS / OBSERVACIONES
7. HALLAZGO
EVALUACION MUSCULO ESQUELETICO NORMAL
8. RECOMENDACIONES
Manejo adecuado de cargas y posturas.
Firma del Medico


INFORME RADIOGRÁFICO CON METODOLOGÍA OIT-2000
JORGE ALBERTO PORTAL

H.C. 31669249 LECTOR:
GUTH
NOMBRES VERGARA DELGADO MARTIN MODESTO EDAD: 51 AÑOS
FECHA DE LECTURA DIA 04 MES 08 AÑO 2021 FECHA DE RADIOGRAFIA DIA 04 MES 08 AÑO 2021
1 BUENA X 1 SOBRE EXPOSICION 5 ESCAPULAS
2 ACEPTABLE 2 SUB EXPOSICION 6 ARTEFACTOS
I. Calidad Radiográfica CAUSAS
3 BAJA CALIDAD 3 POSICION 7 OTROS
4 INACEPTABLE 4 INSPIRACION INSUFICIENTE
COMENTARIO SOBRE
DEFECTOS TECNICO
II.ANORMALIDADES PARENQUIMATOSAS (Si no hay anormalidades parenquimatosas pase a III) SI NO X
2.2. Profusión (opacidades pequeñas) 2.3. FORMA Y TAMAÑO :

2.4. Opacidades grandes
2.1. Zonas Afectadas
(escala de 12 puntos) (consulte las (Consulte las radiografías estándar; (Marque 0 si no hay ninguna o
(marque todas las zonas
afectadas) radiografías estándar - marque la se requieren dos simbolos; marque marque A, B o C)
subcategoría de profusión) un primario y un secundario)
DERE. IZQ. 0/- 0/0 0/1 Primaria Secundaria O
SUPERIOR 1/0 1/1 1/2 p s p s A
MEDIO 2/1 2/2 2/3 q t q t B
INFERIOR 3/2 3/3 3/+ r u r u C
III.ANORMALIDADES PLEURALES (si NO hay anormalidades pase a símbolos *) SI NO X
3.1 Placas Pleurales (0=Ninguna, D=Hemitórax derecho; I=Hemitórax izquierdo)

Extensión (pared Torácica; combinada para placas Ancho (opcional) (ancho minimo
de perfil y de frente) exigido : 3 mm)
Calcificación 1 < 1/4 de la pared lateral del tórax a De 3 a 5 mm
Sitio (Marque las casillas adecuadas)
(marque)
2 Entre 1/4 y 1/2 de la pared del tórax b De 5 a 10 mm
3 > 1/2 de la pared lateral del tórax c Mayor a 10 mm
Pared Torácica de perfil 0 D I 0 D I 0 D O I D I
De frente 0 D I 0 D I 1 2 3 1 2 3 a b c a b c
Diafragma 0 D I 0 D I
Otro(s) sitio(s) 0 D I 0 D I
Obliteración del Anguno costo frénico 0 D I
3.2 Engrosamiento Difuso de la Pleura (0=Ninguna, D=Hemitórax derecho; I=Hemitórax izquierdo)
Pared Toracica Calcificación Extensión Ancho
De perfil 0 D I 0 D I 0 D O I D I
De frente 0 D I 0 D I 1 2 3 1 2 3 a b c a b c
IV. SIMBOLOS (Rodee con un círculo la respuesta adecuada; si rodea od, escriba en COMENTARIOS) SI NO X
aa at ax bu ca cg cn co cp cv di ef em es
od
fr hi ho id ih kl me pa pb pi px ra rp tb
COMENTARIOS:
SIN PATRON NEUMOCONIOTICO
FIRMA Y SELLO DEL MEDICO


CODIGO: 2108040054
SCREENING DERMATOLÓGICO
NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA EVALUACIÓN: 04-08-2021
MEDICO:
AGUINAGA RODRIGUEZ LUCIA

I. TRABAJADOR
1 ¿Ud. sufre de alguna enfermedad en la piel? Sí No X
Si la respuesta es sí,cuál enfermedad?

2 ¿Actualmente tiene alguna lesión en la piel (heridas,ampollas,etc)? Sí No X

Si la respuesta es sí. ¿dónde se ubica y desde cuándo la tiene?

3 ¿Actualmente tiene algún cambio de coloración en la piel? Sí No X

Si la respuesta es sí¿dónde se localiza?

4 ¿Actualment presenta comezón en alguna parte del cuerpo? Sí No X

Si la respuesta es sí,¿dónde se localiza?

5 Actualmente presenta hinchazó en alguna parte del cuerpo? Sí No X

Si la respuesta es sí ¿dónde se localiza?

6 ¿Ud. tiene lunares? Sí X No
Si los tiene, alguno a cambiado de coloración? Sí No X

7 ¿Ud. presenta algún cambio de sus uñas (color,grosor,etc?) Sí No X

8 Actualmente está tomando algún tipo de medicación? Sí No X

9 ¿Ud. se expone frecuentemente por varias horas a radiación solar (radiación ultravioleta UV)?
Si la respuesta es si, ¿Cuántas horas en promedio al día? , ¿Hace cuantos años?

DECLARO QUE TODA LA INFORMACIÓN PROPORCIONADA ES VERDADERA

Nombre y firma del Trabajador Huella

II. MÉDICO EVALUADOR
1 ¿El paciente al examen físcopresenta alguna lesión sugerente de patología dermatológica? Sí No X
SCREENING DERMATOLÓGICO: SIN ALTERACIONES
2 ¿El paciente necesita ser evaluado por médico especialista en dermatología para la realización de pruebas
complementarias? Sí No X

Nombre,firma y sello del Médico



DECLARACIÓN JURADA
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACIÓN Y ENTREGA DE EXAMENES MÉDICOS

OCUPACIONALES

Yo VERGARA DELGADO MARTIN MODESTO identificado con D.N.I. N°

31669249 , declaro venir voluntariamente al Policlínico ODALAB SRL (Odawara
Laboratorios SRL), para realizarme los exámenes médicos ocupacionales. Adicionalmente

Autorizar a ODALAB SRL (Odawara Laboratorios SRL) para que traslade al Médico Ocupacional o
en su defecto al área Administrativa de la empresa:
PUNTO ROJO FUMIGACIONES SOCIEDAD ANONIMA CERRADA los resultados de los

exámenes realizados a mi persona. Así mismo acuerdo no tomar acciones en contra de ODALAB
SRL (Odawara Laboratorios SRL), por cualquier acción que pueda provenir de los resultados de
dichas pruebas una vez divulgados al departamento Medico Ocupacional o Administrativo de la

empresa: PUNTO ROJO FUMIGACIONES SOCIEDAD ANONIMA CERRADA.
Por medio de la presente certifíco que he leído este documento "consentimiento de realización y
entrega de exámenes médicos", comprendiendo totalmente el contenido del mismo.
Firma del trabajador
Huella
Teléfono: 951 294 194
Correo
electrónico: MVERGARAPUNTOROJO@GMAIL.COM



SOLICITUD DE EXONERACION PARA REALIZACION DE EXAMENES
ANUALES

Surquillo , 04 de
Agosto
del 2021

Yo, VERGARA DELGADO MARTIN MODESTO

, identificado con D.N.I.
31669249,
me encuentro postulando actualmente al cargo de OPERARIO
en
la empresa PUNTO ROJO FUMIGACIONES SOCIEDAD ANONIMA
CERRADA
solicito la exoneracion de la(s) siguiente(s) pruebas de:

Screening dermatologico
Examen de orina
Colinesterasa serica
Colesterol total
Glucosa
Hemograma Completo
Radiografia torax con lectura OIT
Oftalmologia Basico
Espirometria
Electrocardiograma
Examen Medico
Riesgos Psicosociales
Evaluación Músculo Esquelética
Audiometria Aerea
Anexo 16
RPR/VDRL (Descarte de Sífilis) - Cualitativo
Grupo sanguineo y factor RH
Test de Espacios Confinados
Anexo 16A
Altura estructural mayor a 1.80m

Por motivo de:

EXONERADO

Firma de Trabajador
D.N.I.: Huella Digital



MINSA DIGESA 62596-2020-SSO

Certificado de Aptitud Médico Ocupacional
CERTIFICA QUE EL Sr.(a) :
Nombres y Apellidos:
Documento de identidad:
31669249 Edad: 51 años Género: Masculino
Empresa: PUNTO ROJO FUMIGACIONES SOCIEDAD ANONIMA CERRADA
Código: 2108040054
Puesto al que postula (solo pre-ocupacional):
Ocupación actual o última ocupación (periódico):

OPERARIO
EXAMEN PARA TRABAJOS SOBRE ALTURA MAYOR DE 1.80 METROS:

APTO
APTO Restricciones
NO REALIZAR ACTIVIDADES SIN EL USO PERMANENTE DE SUS LENTES

(para el puesto en el que trabaja o postula)
CORRECTORES
APTO CON RESTRICCIÓN

NO APTO

Recomendaciones
Fecha: 04-08-2021 Sello y Firma del Médico que CERTIFICA



INFORME MÉDICO OCUPACIONAL PERIODICO

I. DATOS PERSONALES
Apelllidos y Nombres : VERGARA DELGADO MARTIN MODESTO Edad : 51 años
Domicilio: CASERIO DE MARENIYOC Código Lab: 2108040054
Empresa: PUNTO ROJO FUMIGACIONES SOCIEDAD ANONIMA CERRADA Área:
Puesto en la empresa: OPERARIO Fecha de Evaluación: 04-08-2021
Razon Social: Obra:

II. ANTECEDENTES FAMILIARES
PADRE: FALLECIDO, MADRE: FALLECIDO

III. ANTECEDENTES PERSONALES.
OTRAS: NIEGA REACCIONES ALÉRGICAS A MEDICAMENTOS.
NIEGA TUBERCULOSIS.

IV. ENFERMEDADES Y ACCIDENTES
NIEGA

V. SINTOMAS ACTUALES
PACIENTE NIEGA MOLESTIAS EN LA ACTUALIDAD
PACIENTE NO SINTOMATICO RESPIRATORIO
VI. EXAMENES PARA TRABAJOS DE ALTURA MAYOR A 1.80 METROS

APTO
VII. EVALUACIÓN DERMATOLOGICA
SIN ALTERACIONES

VIII. EXAMEN CLÍNICO
Talla
Peso
IMC
Pulso
Frecuencia
Presion arterial
Cintura
Cadera
ICC
(mt) (Kg.) (Kg/m2) ICC (min) respiratoria (min) (mm/Hg) (cm) (cm)
1.54 63 26.56 65 15 120/60 87 90 0.97

Datos positivos del examen:
Tacto Rectal: Diferido
IX. EXÁMENES DE LABORATORIO Y COMPLEMENTARIOS

EXAMENES DE LABORATORIO RESULTADO
Grupo sanguineo y factor RH: O POSITIVO
Hemograma Completo: Hemoglobina 16.4 gr/dl
Glucosa: 111.4 mg/dl
Colesterol total: 224.6 mg/dl
RPR/VDRL (Descarte de Sífilis) - Cualitativo: No Reactivo
Colinesterasa serica: Normal
Examen de orina: Normal
EXAMENES COMPLEMENTARIOS RESULTADO
Electrocardiograma Ritmo Sinusal.
Dentro De Limites Normales.
Espirometria No Se Realiza
Oftalmologia Presbicia Corregida. PterigiÓn Temporal 1° Ambos Ojos.
Radiografia Sin Patron Neumoconiotico
Altura estructural mayor a 1.80m Apto


INFORME MÉDICO OCUPACIONAL PERIODICO

I. DATOS PERSONALES
Apelllidos y Nombres : VERGARA DELGADO MARTIN MODESTO Edad : 51 años
Domicilio: CASERIO DE MARENIYOC Código Lab: 2108040054
Empresa: PUNTO ROJO FUMIGACIONES SOCIEDAD ANONIMA CERRADA Área:
Puesto en la empresa: OPERARIO Fecha de Evaluación: 04-08-2021
Razon Social: Obra:

IX. EXÁMENES DE LABORATORIO Y COMPLEMENTARIOS
EXAMENES COMPLEMENTARIOS RESULTADO
Psicologia Riesgos Psicosociales No Afectan Su DesempeÑo
Audiometria Apto
Evaluación Ergonomica Musculoesqueletica - Normoacusia Con Tendencia A La CaÍda En Tono Agudo Bilateral.

X. DIAGNÓSTICO
1.- SOBREPESO
2.- POLIGLOBULIA
3.- PRESBICIA CORREGIDA
4.- PTERIGION TEMPORAL 1° AMBOS OJOS
5.- HIPERGLICEMIA
6.- HIPERCOLESTEROLEMIA

XI. RECOMENDACIONES
1.- Presenta sobrepeso, por ello debe mantener un régimen alimentario balanceado, disminuir ingesta de grasas y carbohidratos (azúcar, harinas, pastas,
papas etc.) así como desarrollar un programa rutinario de ejercicios físicos de por lo menos 30 minutos diarios con el fin de mejorar su peso.
2.- Se recomienda evaluación por Medicina Interna para evaluación y seguimiento.
3.- Presenta disminución de la agudeza visual a distancias cortas (alteración oftalmológica que se da de forma natural a partir de los 40 años de edad),
sin embargo se corrige con el uso de los lentes correctores que posee. Se recomienda su uso constante y evaluación anual por oftalmología.
4.- Para evitar la progresión del pterigión (carnosidad) es necesario el uso de lentes protectores a fin de evitar la exposición a los factores irritantes, tales
como el polvo y la exposición excesiva a fuentes luminosas. Se recomienda consulta con Oftalmología para control y tratamiento.
5.- Por la presencia de un nivel mayor a 110 mg/dl de glucosa deberá acudir a evaluación por Endocrinologia para estudios complementarios a fin de
descartar alteración del metabolismo de la glucosa (diabetes mellitus o intolerancia a la glucosa).
6.- Para la hipercolesterolemia deberá mantener un régimen alimentario balanceado, evitar ingesta de grasas y carbohidratos (azúcar, harinas, pastas,
papas etc.) así como desarrollar un programa rutinario de ejercicios físicos de por lo menos 30 minutos diarios. Se recomienda evaluación por
endocrinología.




Vergara Delgado Martin Modesto (Completo + Anexo 16 + 16a)

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Vergara Delgado Martin Modesto (Completo + Anexo 16 + 16a)

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

5/8/2021 Sistema de Administracion - MediWeb

FICHA MÉDICO OCUPACIONAL 2108040054

Tipo de Examen: Pre-ocupacional Periódico X Retiro Otros

Razón Social PUNTO ROJO FUMIGACIONES SOCIEDAD ANONIMA CERRADA

II. FILIACION PARA EL TRABAJADOR

Apellidos y Nombres VERGARA DELGADO MARTIN MODESTO Sexo MASCULINO

Avenida/Calle/Jirón/Pasaje CASERIO DE MARENIYOC

Departamento Ancash Provincia Huaraz Distrito

Residencia en el Lugar de Trabajo Si No Tiempo de residencia en lugar de trabajo años

ESSALUD SI EPS SI Otro SCTR Otro

Correo Electrónico MVERGARAPUNTOROJO@GMAIL.COM Teléfono: Personal

Estado civil Soltero

Grado de Instrucción Analfb.

N° Total de Hijos: Vivos

IV. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

Enfermedades:Niega Accidentes Particulares: Niega Cirugías: Niega

Hipertensión arterial IMA Hepatitis ITS Apendicectomía Neurocirugia

Diabetes Mellitus ACV Tifoidea Asma Colecistectomía Por fracturas

Quemaduras Convulsiones Neoplasias RAMs Herniorrafia Cesárea

Infartos Tuberculosis Psiquiátricos Alergias Ocular Estética

Enf. De la Tiroides Intoxicaciones Neumonía Otras Ginecologica Otras

NIEGA REACCIONES ALÉRGICAS A MEDICAMENTOS.

MUJERES: FUR

Absentismo: Enfermedades y Accidentes (asociados al trabajo o no): Niega

Hábitos Nocivos Niega Tipo Cantidad Frecuencia

V. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Padres FALLECIDO Madre FALLECIDO

Esposo(a) NIEGA Hermanos

VI. EVALUACION MEDICA

PACIENTE NIEGA MOLESTIAS EN LA ACTUALIDAD

PACIENTE NO SINTOMATICO RESPIRATORIO

Talla(m) 1.54 Peso (Kg) 63 IMC 26.56 SOBREPESO

F.Card 65xMin PA (mmHg) 120/60 Temperatura (°C) AFEBRIL

Órgano o Sistema Sin Hallazgos Hallazgos

Aparato Genitourinario Tacto Rectal: Diferido

Firma del trabajador

VI. CONCLUSIONES DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

RIESGOS PSICOSOCIALES NO AFECTAN SU DESEMPEÑO

VII. CONCLUSIONES RADIOGRÁFICAS

SIN PATRON NEUMOCONIOTICO

VIII. CONCLUSIONES DE EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA

PTERIGIÓN TEMPORAL 1° AMBOS OJOS.

IX. HALLAZGOS PATOLÓGICOS DE LABORATORIO

- NORMOACUSIA CON TENDENCIA A LA CAÍDA EN TONO AGUDO BILATERAL.

XI. CONCLUSIÓN ESPIROMETRÍA

ELECTROCARDIOGRAMA: RITMO SINUSAL.

DENTRO DE LIMITES NORMALES.

ALTURA FISICA: APTO

ALTURA GEOGRAFICA: APTO

ERGONOMICO: EVALUACION MUSCULO ESQUELETICO NORMAL

XIII. DIAGNÓSTICO MÉDICOS CIE-10

3.- PRESBICIA CORREGIDA P D

4.- PTERIGION TEMPORAL 1° AMBOS OJOS P D

2.- Se recomienda evaluación por Medicina Interna para evaluación y seguimiento.

APTO APTO CON RESTRICCION X NO APTO

NO REALIZAR ACTIVIDADES SIN EL USO PERMANENTE DE SUS LENTES CORRECTORES

Medico Auditor Medico Ocupacional

Av. Tomas Marsano 2643, Surquillo - Lima - Perú

FICHA DE ANTECEDENTES OCUPACIONALES

Apellidos y Nombres:VERGARA DELGADO MARTIN MODESTO Fecha de Nacimiento:12-01-1970 Edad: 51 Sexo:MASCULINO

FI: MARZO 2015

FT: ACTUALIDAD FUMIGACIONES <200 FUMIGACIONES OPERARIO 2 HORAS SI

Av. Tomas Marsano 2643, Surquillo - Lima - Perú

COD. LAB: 2108040054