CERTIFICADO DE APTITUD MEDICO OCUPACIONAL

  CÓDIGO DE ACREDITACIÓN

35352-2022-SSO

CERTIFICA QUE EL Sr.(a) :

Apellidos y Nombres CADIZ NUÑEZ ALMABORES JOSE

Empresa INVERSIONES CABARA S.A.C.

Tipo de evaluación Pre ocupacional X Periódico Retiro

 Documento de identidad 000269571 Edad    48   años Género:   M

 Puesto al que postula      OPERARIO PINTOR Grupo sanguíneo y Factor RH A POSITIVO

 PROYECTO      Fecha de Evaluación 22-09-2022

 HISTORIA CLINICA      132318 Fecha de levantamiento de observación
 

APTO  Restricciones
(para el puesto en el que trabaja o postula)   - USO OBLIGATORIO DE PROTECCIÓN AUDITIVA ANTE
APTO CON RESTRICCION EXPOSICIÓN DE RUIDO MAYOR A 85 DB/8HRS DE
(para el puesto en el que trabaja o postula) X TRABAJO.

OBSERVADO  

NO APTO
(para el puesto en el que trabaja o postula)  

Fecha de emisión:     22-09-2022

Sello y Firma de Médico que Certifica

APP de Verificación Mediweb QR
Disponible en Google Play Store
 Historia Clínica Ocupacional
Nº Historia Clínica   Fecha Dia 22 Mes 09 Año 2022
Tipo de Evaluación Preocupacional X Periódica   Retiro   Otros  
Lugar del examen Departamento Lima Provincia Lima Distrito Jesus Maria
I. DATOS DE LA EMPRESA
Razón Social INVERSIONES CABARA S.A.C.
Actividad Económica Principal - 9609 - OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS PERSONALES N.C.P.
Lugar de Trabajo MZA. D LOTE. 13 URB. PACHACAMAC 1ERA ETAPA (ALT. SEPARADORA INDUSTRIAL - CUBANOS)
Ubicación Departamento Lima Provincia Lima Distriro Villa El Salvador
 Describir según corresponda
Ruido X Cancerígenos Temperaturas Cargas

Puesto al que postula OPERARIO Polvo X Mutagénicos Biológicos Mov.Repet. X

o puesto actual: PINTOR
Vib segmentaria Solventes X Posturas X PVD
Vib total Metales pesados Turnos X Otros
II. FILIACION PARA EL TRABAJADOR
Nombres y Apellidos ALMABORES JOSE CADIZ NUÑEZ
Fecha de Nacimiento Fecha: Día 29 Mes 08 Año 1974
CARACAS
Edad: 48 Años Lugar de Nacimiento Sexo Masculino
VENEZUELA
Documento de Identidad (Carné de Extranjería, DNI,
000269571  
Pasaporte)
Domicilio Fiscal LOS OLIVOS MZ GI LT 01 AH. LOS OLIVOS E PRO
(Completo/ Distrito/Provincia/ Departmento)

ESSALUD -- EPS -- OTRO ---- SCTR -- Teléfono 925689354

Estado Civil Conviviente Grado de instrución Primaria Completa

N° Total de Hijos Vivos: 3 N° Dependientes 4

III. ANTECEDENTES OCUPACIONALES
ACTIVIDADES TIEMPO
FECHA DE ÁREA DE PELIGROS/AGENTES
EMPRESA DE LA OCUPACIÓN DE USE EPP TIPO EPP
INICIO/FIN TRABAJO OCUPACIONALES
EMPRESA TRABAJO
I 7/2022
Ruido; Polvo; Solventes; Cargar peso; Movimientos
INV CABARA construcciÓn PINTURA OPERARIO PINTOR 1 Casco
repetitivos; Posturas forzadas; Trabajar por turnos
F 8/2022

I 4/2021
INV MULRTIPLES Ruido; Polvo; Solventes; Cargar peso; Movimientos
Tapones; Orejeras; Casco;
Guantes; Lentes; Mascara;
obra civil PINTURA OPERARIO PINTOR 10
GUEVAR repetitivos; Posturas forzadas; Trabajar por turnos Respirador; Barbiquejo; Arnets;
F 2/2022 Zapatos de seguridad

I  
             
F  

I  
             
F  

I  
             
F  
 I  
             
F  

IV. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

Alergias NIEGA Diabetes NIEGA TBC NIEGA Hepatitis NIEGA
Asma NIEGA HTA NIEGA ITS NIEGA Tifoidea NIEGA
Bronquitis NIEGA Neoplasia NIEGA Convulsiones NIEGA Otros NIEGA
Quemaduras NIEGA

Cirugías NIEGA Intoxicaciones NIEGA

Ampliación de antecedentes:
3ERA DOSIS DE VACUNA CONTRA COVID

ALMABORES JOSE CADIZ NUÑEZ

Hábitos Nocivos Tipo Cantidad Frecuencia

Alcohol NIEGA NIEGA NIEGA
Tabaco NIEGA NIEGA NIEGA
Drogas NIEGA NIEGA NIEGA
Medicamentos NIEGA
V. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
Padre FALLECIDO Madre FALLECIDA Hermanos NIEGA
Esposo (a) NIEGA Hijos Vivos   N° 0 Hijos Fallecidos   N°  

Absentismo, enfermedades y Accidentes (Asociado a trabajo o no)

Asociado a Trabajo
Enfermedad, Accidente Año Dias de descanso
SI NO
NO REFIERE        
         
         
         
VI. EVALUACION MEDICA
Anamnesis ASINTOMATICO

Perimetro
Talla (m) 1.68 mt. Peso (kg) 72 Kg IMC 25.51 94
Abdominal
Examen Clínico F.Resp 16 xMin F.Card 85 xMin PA 110/70 mmHg Temperatura 36.5
Otros SAO2: 98%
Ectoscopía ABEG

Estado Mental: PERSONA LÚCIDA ORIENTADA EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA

EXAMEN FISICO
Organo o Sistema Sin Hallazgos Hallazgos
Piel X  
Cabello X  
OD
Agudeza visual OI 20/30 Con correctores OD   OI    
20/30
Ojos y Anexo X Fondo de Ojo: NO EVALUADO Visión de Colores NORMAL
Visión de Profundidad: NORMAL
Oidos X  
Nariz X  
Boca X  
Faringe X  
Cuello X  
Aparato Respiratorio X  
Aparato Cardiovascular X  
Aparato Digestivo X  
Aparato Genitourinario X  
Aparato Locomotor X  
Marcha X  
Columna X  
Miembros Superiores X  
Miembros Inferiores X  

ALMABORES JOSE CADIZ NUÑEZ

Sistema Linfático X  
Sistema Nervioso X  
VII. Conclusiones de Evaluación Psicológica
AREA COGNITIVA: BUENA ATENCIÓN, ADECUADA COORDINACIÓN Y BUEN NIVEL DE MEMORIA.
AREA EMOCIONAL: ESTABLE.
VIII. Conclusiones Radiográficas
EXAMEN DE TORAX EN POSICION P-A RADIOGRAFICAMENTE NORMAL

IX. Hallazgos Patológicos de Laboratorio

Leucocitos:7800, Plaquetas:285,000, Hemoglobina:15.2, Hematocrito:46, Abastonados:00, Segmentados:63, Eosinofilos:01, Basofilos:00,
Linfocitos:32, Monocitos:04, VCM:90.2, HCM:29.8, CCHM:33.0
BIOQUIMICA: Glucosa:78, Colesterol Total:170, Trigliceridos:107,Examen Completo de Orina: Normal
X. Conclusión Audiométrica
OD: HIPOACUSIA MIXTA LEVE
OI: HIPOACUSIA MIXTA LEVE
XI. Conclusión de Espirometría

XII. Otros
EKG: BRADICARDIA SINUSAL.

OFTALMOLOGIA:
-DIAGNOSTICO: AMETROPIA LEVE BILATERAL NO CORREGIDA / PRESBICIA CORREGIDA
-RECOMENDACION: USO OPCIONAL DE CORRECTORES VISUALES PARA LEJOS / CONTINUAR CON EL USO DE CORRECTORES
PARA CERCA.
XIII. Diagnostico Medico Ocupacional
OTROS DIAGNOSTICOS
1. SOBREPESO P     D     R     X E66.0
2. HIPOACUSIA MIXTA LEVE BILATERAL P     D     R     X H90.6
3. AMETROPIA LEVE BILATERAL NO CORREGIDA P     D     R     X H52.7
4. PRESBICIA CORREGIDA P     D     R     X H52.4
5. BRADICARDIA SINUSAL P     D     R     X R00.1
APTO CON ABANDONO EL EXAMEN
APTO   X OBSERVADO   NO APTO       EVALUADO  
RESTRICCION PROCESO PENDIENTE
Restricciones: CRITERIO
  USO OBLIGATORIO DE PROTECCIÓN AUDITIVA ANTE EXPOSICIÓN DE RUIDO
MAYOR A 85 DB/8HRS DE TRABAJO.
XIV. Recomendaciones
1. DIETA BALANCEADA Y EJERCICIO MODERADO, CONTROL TRIMESTRAL DE PESO.
2. CONTROL AUDIOMETRICO SEMESTRAL. I/C OTORRINOLARINGOLOGÍA, PRESENTAR INFORME EN PLAZO DE 03 MESES.
3Y4. USO DE CORRECTORES VISUALES OPCIONALES, CONTROL OFTALMOLOGICO ANUAL.
5. CONTROL ANUAL POR CARDIOLOGIA

Firma del Paciente Huella Digital del Paciente Firma y Sello del Médico Evaluador

FICHA MÚSCULO ESQUELÉTICA

 
 

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR: CADIZ NUÑEZ ALMABORES JOSE

EMPRESA:   INVERSIONES CABARA S.A.C. FECHA   22-09-2022

   Excelente: 1  Promedio: 2  Regular: 3  Pobre: 4  Ptos *  OBSERVACIONES

Flexibilidad /
fuerza 1
ABDOMEN

Cadera 1

Muslo 1
 Abdomen
1
Lateral

TOTAL 4  
 Dolor contra Resistencia **
RANGOS ARTICULARES  ÓPTIMO: 1  LIMITADO: 2  MUY LIMITADO: 3  Ptos *
Si / No

Abducación de Hombro (Normal

1 NO
0º - 180º)

Abducación de Hombro (Normal

1 NO
0º - 60º)

Rotación Externa (0º-90º) 1 NO

Rotación Externa (interna) 1 NO

TOTAL 4  

*En ptos. colocar el grado que corresponde a la capacidad del paciente.

** Repetir cada movimiento contra resistencia leve a moderada y evaluar fortaleza presencia de dolor:

  OBSERVACIONES
  RANGOS ARTICULARES CONSERVADOS.

       

       

       

       

       

       

      Firma del Médico  

      EXAMEN PARA TRABAJOS SOBRE ALTURA FISICA > 1.8 MTS

 DATOS PERSONALES
APELLIDOS Y NOMBRES CADIZ NU�EZ ALMABORES JOSE
EMPRESA INVERSIONES CABARA S.A.C.
CARGO OPERARIO PINTOR EDAD 48 años SEXO M
MEDICO GUERRA LOPEZ JORGE LUIS FECHA DE EXAMEN 22-09-2022

 1. ANTECEDENTES
  SI NO   SI NO

Agorafobia X Cefalias / Migraña X

Acrofobia X Diabetes NO controlada X

Abuso de alcohol/drogas X Insuficiencia Cardiáca X

Traumatismo Encéfalocraneano X Hipertensión No controlada X

Convulsiones / Epilepsia X Alteraciones cardiovasculares X

Vertigo / Mareos X Ametropia de lejos X

Sincope X Asma Bronquial / Patrón obstructivo X

Mioclonias X Hipoacusia severa X

Acatisia X Enfermedades psiquiatricas X

   
OBSERVACIONES:  

 2. EXAMEN FISICO

 FR: 16 X'  FC: 85 X'  P.A: 110/70 mm/Hg  IMC: 25.51
               
EXAMEN MEDICO ESPECIFICO NORMAL / SI ANORMAL / NO
Tímpanos X
Audición X
Sustentación en un pie por 15 segundos X
Caminar libre sobre recta de 3 mts (sin desvio) X
Caminar libre ojos vendados - 3 mts (sin desvio) X
Caminar libre ojos vendados punta - talón 3 mts (sin desvio) X
Limitación en fuerza o movilidad de extremidades X
Adiadococinesia directa X
Adiadococinesia cruzada X
Nistagmus X
 
OBSERVACIONES

1. CONCLUSIONES ( Aptitud para conducir vehículos u operar equipos, laborar en altura estructural, en excavaciones, en espacios
confinados)
APTO        NO APTO 
 

       

  FIRMA Y HUELLA DEL PACIENTE     FIRMA Y SELLO DEL MEDICO  

 

ANÁLISIS CLÍNICOS   

 
PACIENTE: CADIZ NUÑEZ ALMABORES JOSE EDAD: 48

MÉDICO: NEYRA MERCADO MARIA GRACIELA SEXO: MASCULINO

EMPRESA: INVERSIONES CABARA S.A.C. FECHA: 22-09-2022

EXAMEN: HEMOGRAMA COMPLETO    

PARÁMETROS RESULTADOS UNIDAD VALORES REFERENCIALES

 
5.060000 /mm3 H: 4,070,000.0 - 5,500,000.0
RECUENTO DE ERITROCITOS
M: 4,000,000.0 - 5,000,000.0
RECUENTO LEUCOCITOS 7800 /mm3 (1,800.0 - 11,000.0)
RECUENTO PLAQUETAS 285,000 /mm3 150,00 - 450,000.0
HEMOGLOBINA 15.2 g/dl H:13.0 - 17.1   M:12.0 - 15.5
HEMATOCRITO 46 % H:40.0 - 52.0   M:37.0 - 47.0

FORMULA LEUCOCITARIA( RELATIVA )

ABASTONADOS   00
SEGMENTADOS   63
EOSINOFILOS   01
BASOFILOS   00
LINFOCITOS   32
MONOCITOS   04
% 00 - 02
% 50 - 70
% 00 - 5.0
% 00 - 01
% 25 - 35
% 04 - 08

FORMULA LEUCOCITARIA (ABSOLUTA)

ABASTONADOS   0.0 /mm3 000.0 - 200.0

SEGMENTADOS   4914.0 /mm3 (5000.0 - 7000.0)
EOSINOFILOS   78.0 /mm3 (00.0 - 500.0)
BASOFILOS   0.0 /mm3 (00.0 - 200.0)
LINFOCITOS   2496.0 /mm3 (2500.0 - 4000.0)
MONOCITOS   312.0 /mm3 (100.0 - 800.0)

CONSTANTES CORPUSCULARES

VCM   90.2 um3 80 - 100

HCM   29.8 pg 26 - 38
CHCM   33.0 gR/dl 31 - 37
OBSERVACIONES  

   

* GRUPO SANGUINEO Y FACTOR: A    POSITIVO

 ANÁLISIS CLÍNICOS   

 
PACIENTE: CADIZ NUÑEZ ALMABORES JOSE EDAD: 48

MÉDICO: NEYRA MERCADO MARIA GRACIELA SEXO: MASCULINO

EMPRESA: INVERSIONES CABARA S.A.C. FECHA: 22-09-2022

EXAMEN: BIOQUÍMICA    

         

PARÁMETROS RESULTADOS UNIDADES VALORES REFERENCIALES MÉTODO

         
GLUCOSA 78 mg/dl 60-110 mg/dl COLORIMETRIA
Esperado< 200 mg/dl
COLESTEROL TOTAL 170 mg/dl Riesgo Moderado: 200-239 mg/dl CINETICO
Riesgo Elevado> 240 mg/dl
Esperado < 165 mg/dl
TRIGLICÉRIDOS 107 mg/dl Riesgo Moderado: 165 - 200 mg/dl CINETICO
Riesgo Elevado> 200 mg/dl
         

       

ANÁLISIS CLÍNICOS   

 
PACIENTE: CADIZ NUÑEZ ALMABORES JOSE EDAD: 48

MÉDICO: NEYRA MERCADO MARIA GRACIELA SEXO: MASCULINO

EMPRESA: INVERSIONES CABARA S.A.C. FECHA: 22-09-2022

EXAMEN: ANÁLISIS COMPLETO DE ORINA    

 
     
           EXAMEN FÍSICO RESULTADOS  
           COLOR amarillo  
           ASPECTO transparente  
  
           EXAMEN BIOQUIMICO
           PH 6.0  
           DENSIDAD 1.015  
           SANGRE NEGATIVO  
           ESTERASA LEUCOCITARIA NEGATIVO  
           BILIRRUBINA NEGATIVO  
           UROBILINOGENO NEGATIVO  
           CUERPOS CETONICOS NEGATIVO  
           GLUCOSA NEGATIVO  
           PROTEINAS NEGATIVO  
           NITRITOS NEGATIVO  
 
          EXAMEN MICROSCOPICO
           CELULAS EPITELIARES NO SE OBSERVA  
           LEUCOCITOS 00 - 01 x Campo
           HEMATIES 00 - 01 x Campo
           GERMENES NO SE OBSERVA  
           CRISTALES no se observa  
 
 
 

AUDIOMETRÍA
 

Historia Clínica Ficha Audiológica   Marca AMPLIVOX

22-09-2022 PreOcupacional X Periódico  
Fecha del Examen EXAMEN Audiometro Modelo 240
dd/mm/aaaa Retiro   Otro 
Apellidos y Nombres CADIZ NUÑEZ ALMABORES JOSE Calibración 3115
Edad 48 Sexo M Empresa INVERSIONES CABARA S.A.C.
EVALUADO POR: Dr: GOMEZ QUIROZ CHRISTIAN
1-2
Ocupación PINTOR Años de trabajo Tiempo de Exposición total ponderado 8h/d
HORAS
Uso de Protectores Apreciación del
Tapones  Orejeras  Ruido muy intenso   Ruido moderado X Ruido no molesto  
Auditivos Ruido
ANTECEDENTES relacionados SI NO SINTOMAS Actuales SI NO
Consumo de tabaco X   Disminución de la audición   X
Servicio militar   X Dolor de oídos   X
Hobbies con exposición a ruido X   Zumbido   X
Exposición laboral a químicos   X Mareos   X
Supuración al oído   X Infección al oído   X
Uso de ototoxicos   X Otra
OTOSCOPIA:
OD: TAPON DE CERUMEN 10% OI: TAPON DE CERUMEN 10%
 DIAPASONES
RINNE Y
OD OI
WEBWER
250 HZ.
500 HZ.
1000 HZ.

LOGO AUDIOMETRIA
Umbral de
Derecha Izquierda
dsicriminación
% de discriminación
Umbral de Confort MCL
Umbral de disconfort
UCL

DIAGNÓSTICO AUDIOMÉTRICO:
OD: HIPOACUSIA MIXTA LEVE
OI: HIPOACUSIA MIXTA LEVE
RECOMENDACIONES Y RESTRICCIONES:
USAR PROTECTORES AUDITIVOS EN ZONAS DE RUIDOS >=85DB

SELLO Y FIRMA DEL MÉDICO

INFORME OFTALMOLOGICO
APELLIDOS Y NOMBRES CADIZ NUÑEZ ALMABORES JOSE
EMPRESA INVERSIONES CABARA S.A.C.
CARGO OPERARIO PINTOR EDAD 48 SEXO    MASCULINO
TIPO DE EVALUACIÓN Pre Ocupacional FECHA DE EXAMEN 22-09-2022

ANTECEDENTES
Personales:            

  Glaucoma : NO HTA : NO
  Diabetes : NO Otras Enf. Oculares : NO
Familiares            
  Glaucoma : NO Cataratas : NO
  Otros : NO      

AGUDEZA VISUAL-REFRACCIÓN
 
 SIN CON
  OJO A.E ESF. CIL EJE DIP
CORRECTORES CORRECTORES
OD 20/30
LEJOS
OI 20/30
VISIÓN
OD Y OI 20/20
BINOCULAR
OD j-4 j-1
CERCA  
OI j-4 j-1

  Visión de colores : NORMAL    

  Estereopsis : NORMAL    

BIOMICROSCOPIA      

  Parpados y anexos OD : NORMAL   Parpados y anexos OI : NORMAL

  Conjuntivas OD : NORMAL   Conjuntivas OI : NORMAL
  Cornea OD : NORMAL   Cornea OI : NORMAL
  Cristalino OD : NORMAL   Cristalino OI : NORMAL
FONDO DE OJO (directo)      
  Ojo derecho OD : NORMAL   Ojo izquierdo OI : NORMAL
TONOMETRIA      
  Ojo derecho OD :   Ojo izquierdo OI :
  Hipertensión ocular OD :   Hipertensión ocular OI :
REFLEJOS PUPILARES      

  Reflejos pupilares : NORMAL    

DIAGNOSTICO OFTALMOLOGICO
AMETROPIA LEVE BILATERAL NO CORREGIDA / PRESBICIA CORREGIDA

RECOMEDACIONES Y OBSERVACIONES
USO OPCIONAL DE CORRECTORES VISUALES PARA LEJOS / CONTINUAR CON EL USO DE CORRECTORES PARA CERCA.

   

ELECTROCARDIOGRAMA BASAL

FILIACION
NOMBRE: CADIZ NUÑEZ,ALMABORES JOSE
EDAD: 48
FECHA: 22-09-2022

ELECTROCARDIOGRAMA BASAL

RITMO: SINUSAL

FRECUENCIA: 50 LPM

   

EJE: 70°

PR: 0,16"

QRS: 0,09"

QT: 0,40"

CONCLUSIONES
BRADICARDIA SINUSAL.

     
 INFORME RADIOGRÁFICO DE TORAX

NOMBRE: CADIZ NUÑEZ ALMABORES JOSE

EMPRESA: INVERSIONES CABARA S.A.C.

SEXO: MASCULINO EDAD: 48

FECHA: 22-09-2022

OBSERVACIONES:
- TRANSPARENCIA CONSERVADA DE AMBOS PULMONES.
- MEDIASTINO LIBRE Y SENOS COSTODIAFRAGMÁTICOS LIBRES.
- CONFIGURACIÓN CARDIOAÓRTICA NORMAL.
- ESTRUCTURAS ESQUELÉTICAS Y PARTES BLANDAS SIN CAMBIOS REMARCABLES.

CONCLUSIÓN:
EXAMEN DE TORAX EN POSICION P-A RADIOGRAFICAMENTE NORMAL

Atentamente,

 
 INFORME PSICOLOGICO OCUPACIONAL
Informe N° Fecha de evaluación: 22-09-2022 Historia Clínica N°

I. DATOS GENERALES

Apellidos y Nombres: CADIZ NUÑEZ ALMABORES JOSE Sexo: MASCULINO

Edad 48 Estado Civil Conviviente DNI N°: 000269571 Grado de Instruccíon: Primaria Completa Fecha de nacimiento 29-08-1974
Empresa: INVERSIONES CABARA S.A.C. Puesto de Trabajo: OPERARIO PINTOR
Responsable: LUIS ALBERTO ARATA CUZCANO Tipo de evaluación Preocupacional X Anual Retiro

II. MOTIVO DE EVALUACION

EXAMEN MEDICO PREOCUPACIONAL

III. OBSERVACIONES DE CONDUCTA

1 .Presentacion: (X) Adecuado (  ) Inadecuado      

2. Postura: (X) Erguida (  ) Encorvada    
3. Discurso: Ritmo: (  ) Lento (  ) Rapido (X) Fluido
   Tono: (  ) Bajo (X) Moderado (  ) Alto
   Articulacion: (  ) Con Dificultad (X) Sin Dificultad    
4. Orientacion: Tiempo: (X) Orientado (  ) Desorientado  
    Espacio: (X) Orientado (  ) Desorientado  
    Persona: (X) Orientado (  ) Desorientado  

IV. DESARROLLO DE PRUEBAS Y/O TEST:

Nombre de la Prueba o Test Resultados y/o Conclusiones Observaciones

Escala de ansiedad Límites normales. No ansiedad.
Test de Inteligencia Normal.
Estres laboral
Neuropsicológico Normal.
Test de acrofobia No ansiedad a las alturas.
Test de somnolencia
Test De Los Espacios Confinados
V. ASPECTOS GENERALES

1.Nivel Intelectual: PROMEDIO

2.Coordinación Visomotriz: BUENA DISPOSICIóN Y COORDINACIóN VISOMOTRIZ.
3.Nivel de Memoria: BUENA MEMORIA A CORTO, MEDIANO Y LARGO PLAZO.
4.Personalidad: TENDENCIA A LA EXTROVERSIóN. CLARIDAD EMOCIONAL Y BUENA ACTITUD.
5.Afectividad: ESTRéS BAJO.

VI. CONCLUSIONES

Area Cognitiva BUENA ATENCIÓN, ADECUADA COORDINACIÓN Y BUEN NIVEL DE MEMORIA.

Area Emocional ESTABLE.

VII. RECOMENDACIONES

Generales ESTIMULAR HABILIDADES Y CAPACIDADES PERSONALES.

Específicas APRENDIZAJE Y MANEJO DE LAS HABILIDADES SOCIALES.

      

   
 

DECLARACIÓN JURADA Y CONSENTIMIENTO DE ENTREGA Y CUSTODIA DE

HISTORIA CLÍNICA
 

YO CADIZ NUÑEZ ALMABORES JOSE , identificado con DNI/CE/Pasaporte

N° 000269571 ,Cel /Tlf. 925689354 domiciliario en LOS OLIVOS MZ GI LT 01 AH. LOS

OLIVOS E PRO.

Asimismo de acuerdo al artículo 25, inciso A, de la ley N° 26842, Ley General de Salud,

declaro aceptar, se me realice el examen médico ocupacional y doy fe de que la

información brindada a Castañeda y Castañeda SAC con nombre comercial Policlinico

PREVENTIS SALUD es verídica. Además doy mi consentimiento para que Preventis Salud

entregue mi historia clínica y toda la información resultante de mi examen, al médico

ocupacional de la Empresa

INVERSIONES CABARA S.A.C., para su información y custodia.

Jesús María 22 de Septiembre del 2022

   

  Firma   Huella Digital

CONSENTIMIENTO ESCRITO PARA EL USO DE FIRMA DIGITALIZADA

 
Así mismo autorizo a Clínica Preventis Salud, el uso de mi firma digitalizada y huella

digital exclusivamente para la impresión de informes médicos realizados el día 22 de

Septiembre del 2022 y doy fe que la información referida por mi persona es verídica.

   

  Firma   Huella Digital

INFORME DEL EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL

 
Preocupacional X   Periódica   Retiro  
Apellidos y INVERSIONES CABARA
Nombres: CADIZ NUÑEZ ALMABORES JOSE Empresa: S.A.C.
PUESTO DE OPERARIO FECHA 22-09-
Edad: 48 Sexo F   M  TRABAJO: PINTOR : 2022
             

 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
QUEMADURAS: NIEGA, CIRUGIAS: NIEGA, INTOXICACIONES: NIEGA, AMPLIACIÓN DE
ANTECEDENTES: 3ERA DOSIS DE VACUNA CONTRA COVID;

 DIAGNÓSTICO MÉDICO OCUPACIONAL

1. SIGNOS VITALES: P.A: 110/70 mmHg Talla: 1.68 m. Peso: 72 kg. IMC: 25.51

2. NUTRICIONAL: SOBREPESO
3. MÚSCULO -
RANGOS ARTICULARES CONSERVADOS.
ESQUELÉTICO:
A
Glucosa: 78 mg/dl Hemoglobina: 15.2Gr% Grupo:
POSITIVO
4. LABORATORIO:
170
Colesterol: Triglicéridos: 107 mg/dl Orina: Normal
mg/dl
AMETROPIA LEVE BILATERAL NO CORREGIDA / PRESBICIA
5. VISION:
CORREGIDA
6. AUDIOMETRIA: DIAGNÓSTICO AUDIOMÉTRICO OD: HIPOACUSIA MIXTA LEVE
 DIAGNÓSTICO AUDIOMÉTRICO OI: HIPOACUSIA MIXTA LEVE
EXAMEN DE TORAX EN POSICION P-A RADIOGRAFICAMENTE
7. RADIOLOGIA:
NORMAL
AREA COGNITIVA: BUENA ATENCIÓN, ADECUADA
8. PSICOLOGIA: COORDINACIÓN Y BUEN NIVEL DE MEMORIA. AREA
EMOCIONAL: ESTABLE.
9.
BRADICARDIA SINUSAL.
ELECTROCARDIOGRAMA:
 OBSERVACIONES
1. SOBREPESO
2. HIPOACUSIA MIXTA LEVE BILATERAL
3. AMETROPIA LEVE BILATERAL NO CORREGIDA
4. PRESBICIA CORREGIDA
5. BRADICARDIA SINUSAL
 RECOMENDACIONES
1. DIETA BALANCEADA Y EJERCICIO MODERADO, CONTROL TRIMESTRAL DE PESO.
2. CONTROL AUDIOMETRICO SEMESTRAL. I/C OTORRINOLARINGOLOGÍA, PRESENTAR
INFORME EN PLAZO DE 03 MESES.
3Y4. USO DE CORRECTORES VISUALES OPCIONALES, CONTROL OFTALMOLOGICO
ANUAL.
5. CONTROL ANUAL POR CARDIOLOGIA
 APTITUD:

APTO  NO APTO   
RESTRICCIÓN:
- USO OBLIGATORIO DE PROTECCIÓN AUDITIVA
APTO CON RESTRICCIÓN  ANTE EXPOSICIÓN DE RUIDO MAYOR A 85 DB/8HRS
DE TRABAJO.
 

FICHA PARA LA REINCORPORACIÓN AL TRABAJO

DECLARACIÓN JURADA
EMPRESA - RAZÓN SOCIAL : INVERSIONES CABARA S.A.C. RUC : 20604595984
APELLIDOS Y NOMBRES : CADIZ NUÑEZ ALMABORES JOSE
DNI / CE : N° 000269571 FECHA DE NACIMIENTO : 29-08-1974
TELÉFONO FIJO /
DIRECCIÓN : 925689354
CELULAR :

Declaro pertenecer al grupo de trabajadores con factor de riesgo al COVID-19:

(Marcar con "X", si se encuentra dentro de alguno de los grupos mencionados)

1. - Edad mayor de 65 años
2. - Hipertensión arterial no controlada
3. - Enfermedades cardiovasculares graves
 4. - Cáncer
5. - Diabetes Mellitus
6. - Asma moderada o grave
7. - Enfermedad pulmonar crónica
8. - Insuficiencia renal crónica en tratamiento con hemodiálisis
9. - Enfermedad o tratamiento inmunosupresor
10. - Obesidad con IMC de 40 a más
 
En los últimos 15 días he tenido alguno de los siguiente síntomas:
  SI NO
1. - Fiebre X
2. - Tos X
3. - Dificultad para respirar X
4. - Estornudos X
5. - Naúseas, diarrea X
6. - Haber tenido contacto con algun caso confirmado de COVID-19 X
7. - Estar tomando medicamentos X
Detallar los medicamentos ingeridos:    

La información detallada en la Ficha de Reincorporación al Trabajo representa DECLARACIÓN JURADA, para los fines pertinentes.

He sido comunicado que de omitir con información relevante y/o la falsedad de la misma, perjudico mi integridad y la de mis
compañeros de trabajo, lo cual constituye una falta grave a la salud y a la empresa, lo cual implica asumir las consecuencias de la
misma frente a la autoriades correspondientes.

FECHA : 22-09-2022

FIRMA :

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