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CARSELI S.A.C.
DNI: 76917428
Anexo N° 02
HISTORIA CLÍNICA MÉDICA OCUPACIONAL
Nº Ficha Médica: 76917428 Fecha: 07-04-2022
Tipo de evaluación Pre Ocupacional X Periódico Retiro Otros
Lugar del examen Departamento: LIMA Provincia: LIMA Distrito: SAN MIGUEL
I. DATOS DE LA EMPRESA
Razón Social: CARSELI S.A.C.
Actividad Económica: CONSTRUCCION DE EDIFICIOS
AV. JUAN VICENTE NICOLINI NRO. 203 SAN MARTIN DE
Dirección fiscal: Dto: Prv: LIMA Dpto: LIMA
URB. SOL DE LIMA (DTO 301) PORRES
Lugar del Trabajo: AV. JUAN VICENTE NICOLINI NRO. 203 URB. SOL DE LIMA (DTO 301)
Puesto actual o al que postula: OPERARIO Área: OPERATIVO
II FILIACIÓN DEL TRABAJADOR
Apellidos y Nombres: LLIUYA APOLINARIO CAMILO SEXTO
Fecha de Nacimiento: 28/01/1996 Edad 26 años Sexo M
Documento Identidad: 76917428 Estado Civil: SOLTERO
Domicilio Actual: MZ M LT 5 - SANTA BEATRIZ -
PROV. CONST. DEL
Provincia: CALLAO Departamento:
CALLAO
Residencia en Lugar de Trabajo: NO Tiempo:
ESSALUD X EPS SCTR SIS OTRO NIEGA
Grado de Instrucción:
TECNICO INCOMPLETO Ocupación: OPERARIO
Correo
Teléfono: 977879333
Electrónico:
Nº Total Hijos vivos: 1 N° Dependientes: 1
III. ANTECEDENTES OCUPACIONALES
EMPRESA ÁREA DE TRABAJO PUESTO FECHA TIEMPO ALTITUD EXPOSICIÓN Hrs/dia Usó EPP
botas, lentes,
I
Ago / 2018 2 AÑOS Hasta 2500
Polvo; Posturas; casco, ropa,
CARSELI SAC OPERARIO OPERARIO
May / 2021 y 9
Ruido; Alta °T; 08 HRS guantes,
msnm
F MESES Ergonomicos tapones
auditivos
I botas, lentes,
AEROPUERTO Polvo; Posturas; casco, ropa,
Nov / 2016 10 Hasta 2500
JORGE OPERARIO Ruido; Alta °T; 08 HRS guantes,
F Set / 2017 MESES msnm
CHAVEZ Ergonomicos tapones
auditivos
botas, lentes,
I Polvo; Posturas; casco, ropa,
Ene / 2015 11 Hasta 2500
CONTRANS OPERARIO Ruido; Alta °T; 08 HRS guantes,
Dic / 2015 MESES msnm
F Ergonomicos tapones
auditivos
IV. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES CIRUGIAS
IMA - Alergias - Tifoidea - Enf. Psiquiat. - Fracturas - NIEGA
HTA - Asma - Neoplasias - Enf. Cardiov - Anemia -
ACV - Bronquitis - Quemaduras - Enf. Oculares - Obesidad -
TBC - Diabetes - Discopatias - Enf. Reumat. - Dislipid -
ETS - Hepatitis AB - Convulsiones - Enf.Pulmon - Intoxicac - SOLO SI TUVO TUBERCULOSIS
VIH - Hernias - Gastritis - Alt. en Piel - Cirugias - FECHA QUE TUVO TBC
TEC - Lumbalgias - Ulceras - Tendinitis - Otros - COMPLETO TRATAMIENTO?
OBSERVACIONES:
Conyuge Niega
Ectoscopía: Normal
EXAMEN FÍSICO
Piel X
Cabello X
Oidos X
Nariz X
Boca X
Faringe X
Cuello X
Ap. Respiratorio X
Ap. Cardiovascular X
Miembros superiores X
Miembros inferiores X
Sistema Nervioso X
Sistema Linfatico X
Sist. Osteomuscular X
OBSERVACIÓN
XI - HALLAZGOS DE LABORATORIO
DENTRO DE LÍMITES NORMALES
1 SOBREPESO X R63.5
2
3
4
OTROS DIAGNÓSTICOS
1
2
3
4
APTITUD
APTO CON
APTO X NO APTO OBSERVADO
RESTRICCIONES
NECESITA COMPLETAR ESTUDIO
XVII - RECOMENDACIONES/RESTRICCIONES
1- REALIZAR ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN SALUDABLE, ACTIVIDAD FÍSICA
MÉDICO EVALUADOR
FECHA: 07-04-2022
Huella Digital y Firma del Paciente (con la cual declara que la información declarada es veraz)
CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICO
Historia
Clínica 76917428
RESTRICCIONES:
APTO
NO APTO
APTO CON
RESTRICCIÓN
RECOMENDACIONES
Nombre, Sello y Firma de
Médico
1- SE RECOMIENDA CONTINUAR CON SUS LENTES CORRECTORES Y CHAVEZ YALLES JORGE MARTIN
CONTROL ANUAL POR OFTALMOLOGIA
Fecha de Emisión:
07/04/2022 Vigencia
Fecha de Vigencia: El presente documento tiene validez desde su fecha de emisión
INFORME DE RESULTADOS DE EVALUACIÓN OCUPACIONAL
APELLIDOS Y NOMBRES: LLIUYA APOLINARIO CAMILO SEXTO EDAD: 26 años
FECHA DE EVALUACIÓN: 07-04-2022 EMPRESA: CARSELI S.A.C.
PUESTO DE TRABAJO: OPERARIO DNI: 76917428
INSTITUCIÓN EVALUADORA: GESTION TRABAJO Y SALUD S.A.C
EXAMEN RESULTADO
Peso 69 Kg.
IMC 25.34
Físico SOBREPESO
Hemoglobina 15.3
Hemograma NORMAL
Colesterol 105
Trigliceridos 70
Glucosa 88
Espirometría NO APLICA
EKG NO APLICA
Recomendaciones:
1- SE RECOMIENDA CONTINUAR CON SUS LENTES CORRECTORES Y CONTROL ANUAL POR OFTALMOLOGIA
El trabajador deja expresa constancia de haber recibido el informe, que declara conocer en todos sus términos y en especial de los puntos
relativos a las conclusiones y recomendaciones que se compromete a seguir y que en señal de conformidad suscribe el presente.
DECLARACIÓN JURADA DE DATOS MÉDICOS Y ANTECEDENTES
EMPRESA: CARSELI S.A.C. FECHA: 07-04-2022
Yo: LLIUYA APOLINARIO CAMILO SEXTO de 26 años de edad, con
DNI: 76917428 declaro que toda la información proporcionada en esta declaración
jurada es verdadera no habiendo omitido ningún dato voluntariamente.
Otros:
2- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS OCUPACIONALES
Presuntas Enfermedades relacionadas al trabajo que declara
NIEGA Fecha: ¿Recibio tratamiento? Días de descanso
Fecha: ¿Recibio tratamiento? Días de descanso
Presuntos Accidentes que declara haber padecido:
NIEGA Fecha: ¿Dejo incapacidad? Días de descanso
Fecha: ¿Dejo incapacidad? Días de descanso
3- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES CIRUGÍAS
IMA Alérgias Tifoidea Enf. Psiquiat. Fracturas NIEGA
HTA Asma Neoplasias Enf. Cardiov. Anemia
ACV Bronquitis Quemaduras Enf. Oculares. Obesidad
TBC Diabetes Discopatias Enf. Reumat. Dislipid.
ETS Hepatitis Convulsiones Enf. Pulmonares. Intoxicac. SOLO SI TUVO TUBERCULOSIS
VIH Hernias Gastritis Alter. de la Piel Amputación FECHA QUE TUVO TBC
TEC Lumbalgias Úlceras Tendinitis Sordera ¿COMPLETO TRATAMIENTO? Si No
Fobias Vertigos Migrañas Onicomicosis Otros
OBSERVACIONES:
4- HÁBITOS NOCIVOS
Tipo Cantidad Frecuencia
Alcohol NO NO NO
Tabaco NO NO NO
Drogas NO NO NO
Medic. NO
5- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
Padre NO REFIERE Hnos NO REFIERE
Madre NO REFIERE Hijos NO REFIERE
Conyuge NO REFIERE
6- OTRAS OBSERVACIONES
* Toda la información que he proporcionado es verdadera, no habiendo
CERTIFICADO DE SUFICIENCIA MEDICA PARA TRABAJAR EN ALTURA POR ENCIMA DE 1.80 MTS
DATOS PERSONALES
Apellidos Nombres
LLIUYA APOLINARIO CAMILO SEXTO
DNI Fecha de Nacimiento(dd/mm/aa) Sexo
76917428 28-01-1996 Edad 26 años Masculino Femenino
Dirección
MZ M LT 5 Urbanización: SANTA BEATRIZ -
Empleador Actividad a realizar:
CARSELI S.A.C. OPERARIO
El trabajador presenta:
NO SI
- Enfermedades Neurológicas X
- Enfermedades Metabólicas X
- Epilepsia X
- Obesidad IMC > 36 ( 25.34 ) X
- Bajo de peso IMC < 18,5 ( 25.34 ) X
- Transtorno del equilibrio X
- Alcoholismo X
- Enfermedades Psiquiátricas X
- Otra condición médica importante X
Observaciones:
Apellidos: Nombres:
CHAVEZ YALLES JORGE MARTIN
Dirección:
Jiron Salaverry Nº333 - Huamachuco - Sanchez Carrion
CMP:68269 Fecha (dd/mm/aaaa): 07-04-2022 Firma y Sello
EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA
FILIACIÓN
ANTECEDENTES
Catarata - Hipertensión - Traumatismo Ocular -
Glucoma - Diabetes - Otros: -
Movimientos
Oculares
Especificar:
Detallar:
Ojo Derecho
Presión Intraocular:
Ojo izquierdo
Si No
Uso de Correctores X
AGUDEZA VISUAL
SIN CORRECCIÓN CORREGIDA
OD OI OD OI
VISIÓN DE LEJOS 20/30 20/30 20/20 20/20
VISIÓN DE CERCA 1.0M 1.0M 0.5M 0.5M
NORMAL ANORMAL
Test de Ishihara (Visión de Colores):
Visión Estereoscópica seg
O.D.
Campos Visuales:
O.I.
OBSERVACIONES
AMETROPIA CORREGIDA
DIAGNÓSTICOS
1. AMETROPIA CORREGIDA
INDICACIONES
1. SE RECOMIENDA CONTINUAR CON SUS LENTES CORRECTORES Y CONTROL ANUAL POR OFTALMOLOGIA
Examinador
CEP. : 68269
OBSERVACIÓN
CORRECTO OBSERVACION DEL
DEL PACIENTE TARJETA N° NORMAL
PACIENTE
1 12
1 ABAJO
2 8
2 IZQUIERDA 3 9
4 29
3 ABAJO
5 57
6 5
4 ARRIBA
7 3
5 ARRIBA 8 15
9 74
6 IZQUIERDA 10 2
11 9
7 DERECHA
12 97
8 IZQUIERDA 13 45
14 5
9 DERECHA
II. ANIMALES
OBSERVACION
CORRECTO
DEL PACIENTE
1 GATO
2 CONEJO
3 MONO
III. MOSCA
Si No
VE PUNTA DE ALAS
ATRAPA A DISTANCIA
OBSERVACIONES
I. Datos Personales:
Nombre: LLIUYA APOLINARIO CAMILO SEXTO Edad: 26 AÑOS Sexo: MASCULINO
Empresa: CARSELI S.A.C.
Área: OPERATIVO Puesto de Trabajo: OPERARIO Fecha: 07-04-2022
2. Síntomas Actuales:
Si No Si No Si No Otros síntomas ORL:
Sordera X Vértigo X Secreción Ótica X
Acúfenos X Otalgia X
6. Otoscopía:
9. Menoscabo Auditivo:
EXAMINADOR
LIC. : ZAPATA GARCIA RODRIGO
CEP : 101653
FIRMA :
INFORME PSICOLÓGICO
a. Areas intelectuales:
De acuerdo al juicio clínico, se advierte que su nivel intelectual se ubica en la categoría normal; con capacidad de pensar en nivel
abstracto, adecuados recursos para desarrollar razonamientos, solucionar exigencias y problemas laborales cotidianos.
Existe control y capacidad de coordinación de los movimientos ojo-mano en la ejecución de la tarea encomendada.
d. Patrones de personalidad:
e. Recursos afectivo-emocionales:
No hay presencia de signos ansiosos, depresivos o fóbicos. Sus patrones rutinarios de sueño se encuentran estables; actualmente
posee los mecanismos para poder contrarrestar los estímulos y eventos que se presenten.
V. CONCLUSIONES:
Con características normales; así como en sus recursos intelectuales, nivel de pensamiento abstracto. No presenta indicativos de
organicidad ni deterioro.
b. Area afectivo-emocional:
Patrones de personalidad y recursos afectivo-emocionales se encuentran con ausencia de indicativos clínicos y patológicos.
VI. RECOMENDACIONES:
Psicólogo
DECLARACION JURADA
CON EL DNI 76917428 MANIFIESTO QUE NO SE ME HA IDENTIFICADO UNA ENFERMEDAD DE LA SALUD MENTAL O
PSIQUIATRICA A LO LARGO DE MI VIDA.
CADERA 1 NO
MUSLO 1 NO
ABDOMEN
1 NO
LATERAL
TOTAL 4
Rangos Articulares Óptimo: 1 Limitado: 2 Muy Limitado: 3 Ptos Dolor contra resistencia SI / NO
Abeducción de
hombro (Normal 0º 1 NO
- 180º)
Aducción de
hombro (Normal 0º 1 NO
- 80º)
Rotación externa
1 NO
(Normal 0º-90º)
Rotación interna de
1 NO
hombro
TOTAL 4
Observaciones
No tiene limitaciones funcionales para su completa participación en actividades que requieran levantar peso bajo condiciones adecuadas de
instrucción relacionadas a los mecanismos propios del cuerpo
No tiene limitaciones funcionales
Tiene limitaciones funciones
COLUMNA VERTEBRAL
DESVIACIONES DEL
EJE ANTERO-
DESVIACIONES DEL EJE LATERAL PALPACIÓN
POSTERIOR
EVALUACIÓN ESTÁTICA Apófisis
Concavidad Concavidad Contractura
Normal Normal Aumentada Disminuida espinosas
derecha izquierda muscular
dolorosas
Columna Cervical SI - - SI - - NO NO
Columna Dorsal SI - - SI - - NO NO
Columna Lumbar SI - - SI - - NO NO
MOVILIDAD - DOLOR
Columna Cervical 0 0 0 0 0 0 NO NO
Columna Dorsal 0 0 0 0 0 0 NO NO
Columna Lumbar 0 0 0 0 0 0 NO NO
MOVILIDAD - DOLOR
EVALUACIÓN. DINÁMICA DE
ARTICULACIONES Rotación Rotación Alt. Masa
Abducción Aducción Flexión Extensión Irradiación
Externa Interna Muscular
Hombro derecho 0 0 0 0 0 0 NO NO
Hombro izquierdo 0 0 0 0 0 0 NO NO
Codo derecho 0 0 0 0 0 0 NO NO
Codo izquierdo 0 0 0 0 0 0 NO NO
Muñeca derecha 0 0 0 0 0 0 NO NO
Muñeca izquierda 0 0 0 0 0 0 NO NO
Manos y dedos derechos 0 0 0 0 0 0 NO NO
Manos y dedos izquierdos 0 0 0 0 0 0 NO NO
Cadera derecha 0 0 0 0 0 0 NO NO
Cadera izquierda 0 0 0 0 0 0 NO NO
Rodilla derecha 0 0 0 0 0 0 NO NO
Rodilla izquierda 0 0 0 0 0 0 NO NO
Tobillo derecho 0 0 0 0 0 0 NO NO
Tobillo izquierdo 0 0 0 0 0 0 NO NO
PUNTUACIÓN DE REFERENCIA (SIGNOS Y SÍNTOMAS) DESCRIPCIÓN DE HALLAZGOS
Grado 0 X Ausencia de signos y sintomas.
Grado 1 Contractura y/o dolor a la movilización.
Grado 2 Grado 1 más dolor a la palpación y/o percusión
Grado 3 Grado 2 más limitación funcional evidente clínicamente
Grado 4 Dolor en reposo
DIAGNÓSTICO
GRADO 0 (NORMAL)
RECOMENDACIONES
CONTROL MEDICO PREVENTIVO ANUAL
IV. SIMBOLOS SI NO X
(Rodee con un círculo la respuesta adecuada; si rodea od, escriba a continuación un COMENTARIO)
aa at ax bu ca cg cn co cp cv di ef em es
od
fr hi ho id ih kl me pa pb pi px ra rp tb
V. CONCLUSIONES / DIAGNÓSTICO
TORAX NEGATIVO A NEUMOCONIOSIS
VI. RECOMENDACIONES
CONTROL MEDICO PREVENTIVO ANUAL
Hematologia
ANALISIS RESULTADOS UNIDADES RANGOS DE REFERENCIA
HEMOGRAMA COMPLETO
Hemograma NORMAL
Mujeres : 12.0 – 16.0
Hematocrito 46 %
Hombres : 38 – 50
RECUENTO CELULAR
Recuento de Leucocitos 7.1 103 / ul 4.8 – 10.8
Recuento de Hematíes 4.3 106 / ul 4.2 – 5.4
Recuento de Plaquetas 222 103 / ul 150 – 450
FORMULA DIFERENCIAL
Neutrófilos Abastonados 0 % 0–3
Neutrófilos Segmentados 56 % 45 – 65
Eosinófilos 0 % 0–4
Basófilos 0 % 0–1
Monocitos 2 % 4–8
Linfocitos 42 % 25 – 45
Volumen corpuscular medio 90 80.00 - 100.00
Hemoglobina corpuscular media 30 26.00 - 34.00
Concentración de hemoglobina
32 31.00 - 37.00
corpuscular
Fórmula Leucocitaria Total y Diferencial
BIOQUÍMICA/HEMATOLOGIA
Grupo Sanguineo O
Factor POSITIVO
INFORME DE EXAMENES AUXILIARES DE LABORATORIO
PACIENTE: LLIUYA APOLINARIO CAMILO SEXTO EDAD: 26 años FECHA: 07-04-2022
Bioquimica
ANALISIS RESULTADOS UNIDADES RANGOS DE REFERENCIA
Glucosa 88 mg/dl 70 - 110 mg/dl
PERFIL LIPIDICO
Colesterol Total 105 mg/dl < 200
Trigliceridos 70 mg/dl 30 – 150
INFORME DE EXAMENES AUXILIARES DE LABORATORIO
PACIENTE: LLIUYA APOLINARIO CAMILO SEXTO EDAD: 26 años FECHA: 07-04-2022
Uroanalisis
ANALISIS RESULTADOS UNIDADES RANGOS DE REFERENCIA
Examen de Orina Completo NORMAL
EXAMEN FÍSICO
Color AMARILLO
Aspecto TRANSPARENTE
EXAMEN QUÍMICO
PH 5 5–8
Densidad 1.010 1.003 - 1.040
Proteinas NEGATIVO NEGATIVO
Cetonas NEGATIVO NEGATIVO
Glucosa NEGATIVO NEGATIVO
Bilirrubina NEGATIVO NEGATIVO
Urobilinogeno NEGATIVO Negativo
Sangre NEGATIVO Negativo
Hemoglobina NEGATIVO NEGATIVO
Esterasa Leucocitaria NEGATIVO Negativo
Nitritos NEGATIVO NEGATIVO
EXAMEN MICROSCÓPICO
Celulas Epiteliales 0-1 por campo
Leucocitos 0-1 por campo Menor a 5
Hematies 0-1 Por campo Menor a 5
Bacterias NO SE OBSERVAN No se observan
Levaduras NO SE OBSERVAN No se observan
Cristales NO SE OBSERVAN
Cilindros NO SE OBSERVAN por campo No se observan
Filamentos mucoides NO SE OBSERVAN No se observan
Germenes ESCASOS
HISTORIA OCUPACIONAL HC Nª 76917428
APELLIDOS Y NOMBRES LLIUYA APOLINARIO CAMILO SEXTO DNI 76917428 FECHA 28/01/1996
2.POLVO
2.OREJERTAS
13.CARETAS
3.QUIMICOS
3.CASCOS 14.CINTURON DE SEGURIDAD
4.GASES
4.LENTES
15.OVEROL REFLECTIVO
5.BIOLOGICOS
5.CHALECO
16.MASCARILLA
6.ERGONOMICOS
6.RESPIRADOR
17.AUNIFORME
7.ALTURA
7.GUANTES
18.GORRO
8.ELECTRICO
8.MANDIL 19.OTROS
9.VIBRACION
9.BOTAS
10.RADIACION
10.ZAPATOS PUNTA ACERO
FIRMA DEL MEDICO EVALUADOR
11.OTROS 11.ARNES DE SEGURIDAD