FICHA DE DATOS PERSONAL NUEVO INGRESO

(*) Para ser llenado por el empleador

RAZON SOCIAL: A & E PROJECT MANAGEMENT OFFICE PERU S.A.C.

RUC: 20610300147
FOTO
CARGO: ESPECIALISTA SANITARIO
.
TIPO DE CONTRATO:

CTRO DE COSTO: FECHA: SALARIO: 3500

DATOS PERSONALES

TIPO DE DOC: DOC. NACIONAL DE IDENT NRO. DOC: 61034526 CORREO ELECTRONICO:

AP. PATERNO: GONGORA F DE NACIMIENT 1/2/1996 gongoramanaurijorge@gmail.com

AP. MATERNO: MANUARI ESTADO CIVIL: Soltero TELEFONO:

NOMBRES: JORGE SEXO: Masculino 918853102

DIRECCIÓN: DISTRITO: PROVINCIA: REGIÓN:
Jr Piura 611 Moyobamba Moyobamba San Martin

LIC. DE CONDUCIR: PENSIÓN: AFP INTEGRA CUSPP:

INFORMACIÓN ADICIONAL
TALLAS PARA EPP BANCO (*) BCP NRO DE CUENTE BANCARIA:
PANTALON: 32 GRUPO SANGUINEO: O+ 43573449913048
NOMBRE DE
CAMISA: NRO CCI:
CONTAC. EMERGE.
S Ogandi Manuari Ruiz
N° DE CONTAC.
ZAPATO:
EMERGE.
41 968418639 00243517344991304865
DATOS FAMILIARES

APELLIDOS Y NOMBRE PRENTESCO SEXO EDAD OCUPACION

Manuari Ruiz Ogandi Madre M 47 DOCENTE

FORMACION PROFESIONAL

NOMBRE DE GRADO INSTITUCIONN INICIO FIN GRADO, DIPLOMA

UNIVERCIDAD
BACHILLER EN INGENIERIA SANITARIA NACIONAL DE SAN 2013 2017 BACHILLER
MARTIN

EXPERIENCIA LABORAL

INSTITUCION CARGO INICIO FIN MOTIVO DE CESE

DIRECCION REGIONAL DE VIVIENDAD,

ASISTENTE TECNICO 5/1/2018 6/20/2018 FALTA DE PRESUPUESTO
CONSTRUCCION Y SANEAMIENTO
 SERVICIO DE TOMA Y
DIRECCION REGIONAL DE VIVIENDAD, PROCESAMIENTO DE
3/1/2019 5/20/2019 FALTA DE PRESUPUESTO
CONSTRUCCION Y SANEAMIENTO ENCUESTA AGUA Y
SANEAMIENTO

ASISTENTE TECNICO EN
DIRECCION REGIONAL DE VIVIENDAD,
LA ELABORACION DE 7/1/2020 12/20/2020
CONSTRUCCION Y SANEAMIENTO
EXPEDIENTE TECNICO

DATOS DE SALUD
ALERGIAS ENFERMEDADES VACUNAS
BETALACTAMICOS NO DIABETES NO COVID 2019 SI
(PENICILINA-CEFALOSPORINICOS) NO HIPERTENSION ARTERIAL NO HEPATITIS B NO
ANALGESICOS-ANTINFLAMATORIOS NO ASMA NO ANTIAMARILICA NO
IBUPROFENO NO EPILEPSIA NO AH1N1 NO
OTRAS ALERGIAS: NO OTROS NO OTROS NO
ANTECEDENTES PERSONALES

1. ¿USTED REGISTRA ANTECEDENTES POLICIALES? NO

2. ¿USTED REGISTRA ANTECEDENTES PENALES? NO
3. ¿USTED REGISTRA ANTECEDENTES JUDICIALES? NO
4. ¿UD TIENE ABIERTO EN EL MINISTERIO PUBLICO ALGUN PROCESO? NO
5. ¿USTED TIENE RETENCIONES JUDICIALES? NO

DECLARACION JURADA

Confirmo la exactitud y la veracidad de las declaraciones, antes expresada que nada he ocultado, omitido o
disimulado, siendo el único responsable de la información remitida; y autorizo a que sean investigados para los
fines que la Municipalidad de Lince convenga. Asimismo, declaro que actualmente no cuento con contrato vigente
con ninguna Institución del Estado, bajo ninguna modalidad contractual. (Salvo labor docente). De otro lado,
autorizo para que se me notifique cualquier documento o decisión que emita la MDL al correo electrónico
consignado (Art. 20, 20.4 Ley N° 27444). Finalmente me comprometo a informar oportunamente cualquier cambio
en los datos que he declarado en el presente documento; asumiendo la responsabilidad que su omisión genere.

En la ciudad de Lima el 24 del Julio del 2023

Gongora Manuari Jorge

APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA
HUELLA DIGITAL