CENTRO INTEGRAL DE SALUD MAIMÓN

CERTIFICADO DE SALUD OCUPACIONAL

1. INFORMACIÓN:

EMPRESA: Servinca SA FECHA EVALUACIÓN: 7/2/2021

DIRECCIÓN: Santo Domingo, República Dominicana EXPEDIENTE 4240
No:

2. TIPO DE EXAMEN:

Pre-empleo

3. DATOS GENERALES DEL CANDIDATO:

NOMBRES Y APELLIDOS: EDGAR ALBERTO DE LOS SANTOS IBERT EDAD:34 SEXO: Masculino
PUESTO / POSICIÓN : TOPOGRAFO ÁREA DE TRABAJO:
CÉDULA : 012-0101123-4 ID EMPLEADO: 0
ANTIGÜEDAD EN EL PUESTO: TIEMPO EN LA EMPRESA:

4. PROCEDIMIENTOS REALIZADOS:

ANAMNESIS OCUPACIONAL / EX. 7/2/2021

FÍSICO:

EXÁMENES Y PRUEBAS REALIZADAS

HEMOGRAMA COMPLETO AUDIOMETRÍA TONAL

GLICEMIA ESPIROMETRÍA
UREA/ CREATININA DE DROGAS MÍNIMO (COC, THC, MTD, MET)
TUBERCULOSIS CAPACIDAD FÍSICA (TEST MANERO)
EXAMEN DE ORINA AGUDEZA VISUAL (AGUDEZA, CAMPO, PROFUNDIDAD Y CROMATISMO)
PERFIL LIPÍDICO ELECTROCARDIOGRAMA EN REPOSO
TGO, TGP RADIOGRAFÍA DE TORAX (PA) Y RADIOGRAFÍA LUMBO-SACRA
HBSAG Y HEPATITIS C OTROS:

5. CONCLUSIÓN:

APTO
APTO CON RESTRICIÓN
NO APTO
APLAZADO

6. RECOMENDACIONES Y OBSERVACIONES:
• SOBREPESO: SE RECOMIENDAN CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA Y HÁBITOS ALIMENTICIOS TALES COMO EJERCICIO FORMAL COMO CAMINATAS DE
30 MINUTOS DE 3 A 5 VECES POR SEMANA, ADEMÁS DE DIETA BAJA EN CARBOHIDRATOS /GRASAS Y RICA EN PROTEÍNAS Y FIBRAS. • ROTACIÓN
DEL EJE DE LA COLUMNA LUMBAR HACIA LA IZQUIERDA: CAPACITAR EN LA MANIPULACIÓN MANUAL DE CARGAS E HIGIENE POSTURAL. •
HIPOACUSIA BILATERAL LEVE 3K, 4K OIDO IZQUIERDO Y 6K OIDO DERECHO: RECOMENDAMOS DE USO ESTRICTO DE PROTECTOR AUDITIVO EN
ÁREAS DE EXPOSICIÓN A RUIDO IGUAL O MAYOR DE 85 DB EN UNA JORNADA LABORAL DE 8 HORAS (TWA) Y REVALUACIÓN PERIÓDICA DE
ACUERDO CON LA EXPOSICIÓN, ADEMÁS DE SER INCLUIDO EN EL PROGRAMA DE VIGILANCIA DE CONSERVACIÓN AUDITIVA OCUPACIONAL.

FIRMA, SELLO, EXEQUÁTUR FECHA : 7/2/2021

 CENTRO INTEGRAL DE SALUD MAIMÓN Historia Clínica Ocupacional

Expediente No. 4240

Empresa: Servinca SA Fecha: 7/2/2021
Departamento: N/A Posición: TOPOGRAFO
Tipo evaluación: Pre-empleo

Datos Generales
Nombre: EDGAR ALBERTO DE LOS SANTOS IBERT Sexo: Masculino Cédula: 012-0101123-4
Fecha de 12/11/1987 Edad: 34 Id Empleado 0
Nacimiento:

Estado civil: Unión Libre Nivel educacional: BACHILLER

No. de hijos: 4 No. De Dependientes: 5 Vivienda: PRESTADA Estructura: CEMENTO

Dirección
Calle: JUAN BOSCH No. 21
Ciudad: SAN JUAN DE LA MAJUANA Sector: COLVANO SUR Celular: 809-901-2906
Teléfono: Email:

En Caso De Emergencia
Notificar a: YOSNEIRI DISMEY Teléfonos: 809-249-3673

Historia Ocupacional
Exposiciones
Empresa Posición Desde - hasta
Físicos químicos Ergonómico Biológico Psicosocial Mecánico Eléctrico Locativo Epp
SERVINCA TOPOGRAFIA 2021/ACTUAL SI
INDEPENDIENTE TOPOGRAFIA

Tipo Diagnóstico Empresa Fecha Reporte ARL

NEGADO

Antecedentes Patológicos ( Marcar con una "x" las respuestas afirmativas)

ACV Enf. Auditiva Enf. Renal Hipertensión Tuberculosis
Asma Enf. Autoinmune Enf. Respiratoria Infarto Cardíaco Úlcera
Cáncer Enf. Cardíaca Enf. Visual Intoxicaciones Vértigo
Cervicalgia Enf. Congénita Epilepsia Leptospirosis Zika
Chikungunya Enf. Gástrica Gastritis Lumbalgia
Dengue Enf. Mental Hepatitis Malaria
Diabetes Enf. Neurológica Hernia Abd. Neumonía
E.T.S Enf. Osteomusc. Hernia Discal Tifoidea
Detalle NEGADO

Antecedentes Quirúrgicos AMIGDALECTOMIA EN LA NIÑEZ

Antecedentes Traumáticos HERIDA POR PROYECTIL EN TORAX HACE 13 AÑOS
Antecedentes Hospitalarios POR ANTECEDENTE QX Y ANTECEDENTE TRAUMATICO
Antecedentees Transfusionales NEGADO
Antecedentes Ginecológicos N/A FUM G P C A

Inmunizaciones
Inmunizacion Fecha Última Dosis Inmunización Fecha Última Dosis
Hepatitis A NO Influenza NO
Hepatitis B NO Tetanos NO
 Hábitos Tóxicos
Sustancia Tipo Cantidad Frecuencia Sustancia Tipo Cantidad Frecuencia
Alcohol CERVEZA 3 Mensual Tabaco NEGADO 0 Diario
Infusiones CAFE 3 Diario Drogas NEGADO 0 Diario
Medicamentos NEGADO

Antecedentes Hereditarios
Padre: DIABETES Abuelo Paterno: SIN Abuelo Materno: FALLECIDO Hermano: SIN
MILLITUS ANTECEDENTES ANTECEDENTES
Madre: HIPERTENSA Abuela Materna: FALLECIDO Abuela Paterna: FALLECIDO Tio: SIN
ANTECEDENTES

Evaluación Por Sistema

Síntomas generales NEGADO
Sistema respiratorio SIN PATOLOGIA APARENTE
Sistema cardiovascular SIN PATOLOGIA APARENTE
Sistema gastrointestinal SIN PATOLOGIA APARENTE
Sistema genitourinario SIN PATOLOGIA APARENTE
Sistema neurólogico SIN PATOLOGIA APARENTE

Examen Físico
Inspección PACIENTE ORIENTADO EN SUS 3 ESFERAS, EL CUAL MANEJA LOS SIGUIENTES SIGNOS VITALES.

Signos Vitales
Tensión Arterial 120 / 70 mmHg Pulso 97 L/min. Respiracion 21.00 R/min.
Peso 210 Lbs. 95.25 KG Talla 72 Pulg 182.88 Cm. Lateralidad Dominante Derecho
IMC 28.48 Sobre Peso Riesgo Cardiovascular Moderado

Examen Físico
Órgano o sistema Normal Anormal Descripción ( Solo hallazgos patológicos o anormales)
Piel
Cabello
Cabeza Ojos
Oídos
Nariz
Boca
Faringe
Cuello
Pulmón
Corazón
Abdomen
Tórax
Genitales
Aparato Locomotor
Marcha
Columna
Soma Miembros superiores
Miembros inferiores
Sistema Nervioso

Comentarios
PACIENTE REFIERE POR VOZ PROPIA QUE AUN SE ENCUENTRA EL PROYECTIL DE BALA ALOJADO EN EL TORAX CONSIDERAMOS VALORAR POR RX DE TORAX.
EXAMEN FISICO SIN HALLAZGOS PATOLOGICOS APARENTES ENCONTRADOS.

Médico Evaluador
 CENTRO INTEGRAL DE SALUD MAIMÓN Consentimiento informado

Expediente No. 4240

Empresa: Servinca SA Fecha: 7/2/2021 12:00:00 AM
Departamento: N/A Posicion: TOPOGRAFO
Tipo evaluacion: Pre-empleo

Datos Generales
Nombre: EDGAR ALBERTO DE LOS SANTOS IBERT Sexo: Masculino Cedula: 012-0101123-4
Fecha de Nacimiento 12/11/1987 Edad: 34 Id Empleado 0

Certifico que he sido informado(a) acerca de la naturaleza y propósito de los exámenes ocupacionales y pruebas complementarias que me serán realizadas por
CENTRO INTEGRAL DE SALUD MAIMÓN – CISAM DE CONFORMIDAD CON LO ESTABLECIDO EN LA LEY GENERAL DE SALUD (42-01) EN SUS ARTÍCULOS 28 Y 29.
Igualmente autorizo expresamente al CENTRO INTEGRAL DE SALUD MAIMÓN – CISAM, para que informe al departamento de Salud Ocupacional o de Recursos
Humanos de la Empresa, sobre las condiciones de mi estado de salud y remita a esta última, una copia de la evaluación médica ocupacional y/o los exámenes
paraclínicos que me serán realizados descritos debajo:

Firma y Cédula del Trabajador

Huella índice Derecho

 CENTRO INTEGRAL DE SALUD MAIMÓN Pre-Espirometría

Expediente No. 4240

Empresa: Servinca SA Fecha: 7/2/2021
Departamento: N/A Posición: TOPOGRAFO
Tipo evaluación: Pre-empleo

Datos Generales
Nombre: EDGAR ALBERTO DE LOS SANTOS IBERT Sexo: Masculino Cédula: 012-0101123-4
Fecha de Nacimiento 12/11/1987 Edad: 34 Id Empleado 0

Cuestionario A Si No
1- ¿Tuvo usted alguna cirugía en su pulmón, tórax o abdomen, en las últimas 6 semanas?
2- ¿Tuvo un ataque cardíaco o infarto al corazón, en las ultimas 6 semanas?
3- ¿Tuvo desprendimiento de la retina o cirugía en los ojos, en las últimas 6 semanas?
4- ¿Estuvo hospitalizado por cualquier otro problema del corazón, en las últimas 6 semanas?
5- ¿Está usando medicamentos para la tuberculosis en este momento?
6- ¿Está embarazada en este momento? No Aplica
Cuestionario B Si No
1- ¿Esta usted bajo tratamiento médico por presión arterial alta?
2- ¿Tuvo una infección respiratoria ( resfriado, neumonía, bronquitis), en las últimas 3 semanas?
3- ¿Usó cualquier remedio o medicamento para la respiración (para los pulmones), como aerosoles, sprays inhalados o nebulizaciones en las
últimas 6 horas?
4- ¿Fumó cualquier tipo de cigarro (puro o pipa) en la última hora?
5- ¿Realizó algún ejercicio fisico fuerte como caminata o trotar en la última hora?
6- ¿En la última hora ha ingerido una comida completa que le impida respirar profundamente?

Comentarios SIN COMENTARIO

 CENTRO INTEGRAL DE SALUD MAIMÓN Espirometría

Expediente No. 4240

Empresa: Servinca SA Fecha: 7/2/2021
Departamento: N/A Posición: TOPOGRAFO
Tipo evaluación: Pre-empleo

Datos Generales
Nombre: EDGAR ALBERTO DE LOS SANTOS IBERT Sexo: Masculino Cédula: 012-0101123-4
Fecha de Nacimiento 12/11/1987 Edad: 34 Id Empleado 0

Resultados: Dentro de los parametros de Normalidad

 CENTRO INTEGRAL DE SALUD MAIMÓN Audiometría

Expediente No. 4240

Empresa: Servinca SA Fecha: 7/2/2021
Departamento: N/A Posición: TOPOGRAFO
Tipo evaluación: Pre-empleo

Datos Generales
Nombre: EDGAR ALBERTO DE LOS SANTOS IBERT Sexo: Masculino Cédula: 012-0101123-4
Fecha de Nacimiento 12/11/1987 Edad: 34 Id Empleado 0

Anamnesis Auditiva
Si No
Trabaja o ha trabajado en tareas ruidosas Escucha música alta o usa audífonos NEGADO
Tipo de protección auditiva Horas desde la última exposición N/A
Ha tenido infecciones en los oídos Exposición N/A
Ha tenido zumbido en los oídos Entrenamiento recibido CHARLA
Ha estado en la milicia o el ejercito Autoevaluación de su audición BUENA
Otoscopia Izquierda Sin patología aparente Otoscopia Derecha Sin patología aparente
Comentarios

Audiometría
Oído izquierdo Oído Derecho
500 1K 2K 3K 4K 6K 8K 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K
Linea Base 12/11/1987
Línea Base 15 5 20 30 30 25 20 Línea Base 10 10 15 15 20 30 10
Prueba Actual 0 0 0 0 0 0 0 Prueba Actual 0 0 0 0 0 0 0
Resultados: Hipoacusia leve
Prueba Actual

Audiograma Izquierdo Audiograma Derecho

Firma del técnico

 CENTRO INTEGRAL DE SALUD MAIMÓN Examen Visual

Expediente No. 4240

Empresa: Servinca SA Fecha: 7/2/2021
Departamento: N/A Posición: TOPOGRAFO
Tipo evaluación: Pre-empleo

Datos Generales
Nombre: EDGAR ALBERTO DE LOS SANTOS IBERT Sexo: Masculino Cédula: 012-0101123-4
Fecha de Nacimiento 12/11/1987 Edad: 34 Id Empleado 0

Agudeza Visual Lejana

Sin corrección Con corrección
OD 20 / 20 OD 20 / Agudeza Visual Cercana (Carta de Jaeger)
OS 20 / 20 OS 20 / J1 Normal Emétrope
AO 20 / 20 AO 20 /

Test de Ishihara

Lámina Persona Normal Persona con deficiencias rojo y verde Persona con ceguera total o debilidad cromática Respuesta del sujeto
1 12 12 12 12
2 8 3 X 8
3 5 2 X 5
4 29 70 X 29
5 74 21 X 74
6 7 X X 7
7 45 X X 45
8 2 X X 2
9 X 2 X X
10 16 X X 16
11 Trazable X X Trazable

Lámina Persona normal Deficiencia rojo y verde LEVE Protanopia & Protanomalía Deuteranopia & Deuteranomalía Respuesta del sujeto
12 35 35 5 3 35
13 96 96 6 9 96
Lámina Respuesta del sujeto [Resultado]
14 Traza 2 líneas [Normal]
Comentarios:
Conclusiones
Agudeza visual Visión cromática
Emétrope Visión cromática normal
Estándar OPS: Agudeza visual disminuida es aquella menor de 20/40
Resultado: Normal

Firma
 CENTRO INTEGRAL DE SALUD MAIMÓN Capacidad Física

Expediente No. 4240

Empresa: Servinca SA Fecha: 7/2/2021
Departamento: N/A Posición: TOPOGRAFO
Tipo evaluación: Pre-empleo

Datos Generales
Nombre: EDGAR ALBERTO DE LOS SANTOS IBERT Sexo: Masculino Cédula: 012-0101123-4
Fecha de Nacimiento 12/11/1987 Edad: 34 Id Empleado 0

Peso: 95.25 Kg. Pulso 97 L/min Frecuencia Cardíaca Máxima 186 L/min.
Tensión Arterial: 120 / 70 mmHg 65% Frecuencia Cardiaca Máxima 120.90 L/min.

Primera Carga 12 ciclos o Segunda Carga 17 ciclos o Tercera Carga 26 ciclos o Cuarta Carga 34 ciclos o Quinta Carga 34 ciclos o
48 BPM por 3 minutos 68 BPM por 3 minutos 104 BPM por 3 minutos 136 BPM por 3 minutos 136 BPM por 5 minutos
0 85 124 0 0
L/Minuto L/Minuto L/Minuto L/Minuto L/Minuto

VO2Max Factor de corrección

Resultado 3.96 L/Min O 41.57 mL/Kg/Mi
04.52 0.99

Comentario: SIN COMENTARIO

La capacidad física para el trabajo en: Hombres Sanos: 16 Kcal./min - El porcentaje de capacidad física para el trabajo disminuye con la edad (después de
(3.2L/min) - (42.76 mL/Kg/Min) Mujeres Sanas: 12 Kcal./min - (2.4L/min) los 20 años) El porcentaje máximo de capacidad física que debe ser utilizado en un
- (32.07 mL/Kg/Min) trabajo es de un 33%

Valores Normales

Hombres (Valores en mL/Kg/Min)

Edad Muy pobre Pobre Regular Bueno Excelente Superior
13-19 <35.0 35.0-38.3 38.4-45.1 45.2-50.9 51.0-55.9 >55.9
20-29 <33.0 33.0-36.4 36.5-42.4 42.5-46.4 46.5-52.4 >52.4
30-39 <31.5 31.5-35.4 35.5-40.9 41.0-44.9 45.0-49.4 >49.4
40-49 <30.2 30.2-33.5 33.6-38.9 39.0-43.7 43.8-48.0 >48.0
50-59 <26.1 26.1-30.9 31.0-35.7 35.8-40.90 41.0-45.3 >45.3
60+ <20.5 20.5-26.0 26.1-32.2 32.3-36.4 36.5-44.2 >44.2

Mujeres (Valores en mL/Kg/Min)

Edad Muy pobre Pobre Regular Bueno Excelente Superior
13-19 <25.0 25.0-30.9 31.0-34.9 35.0-38.9 39.0-41.9 >41.9
20-29 <23.6 23.6-28.9 29.0-32.9 33.0-36.9 37.0-41.0 >41.0
30-39 <22.8 22.8-26.9 27.0-31.4 31.5-35.6` 35.7-40.0 >40.0
40-49 <21.0 21.0-24.4 24.5-28.9 29.0-32.8 32.9-36.9 >36.9
50-59 <20.2 20.2-22.7 22.8-26.9 27.0-31.4 31.5-35.7 >35.7
60+ <17.5 17.5-20.1 20.2-24.4 24.5-30.2 30.3-31.4 >31.4
Table Reference: The Physical Fitness Specialist Certification Manual, The Cooper Institute for Aerobics Research, Dallas TX, revised 1997 printed in Advance
Fitness Assessment & Exercise Prescription, 3rd Edition, Vivian H. Heyward, 1998.p48

Firma
 CENTRO INTEGRAL DE SALUD MAIMÓN Hemograma

Expediente No. 4240

Empresa: Servinca SA Fecha: 7/2/2021
Departamento: N/A Posición: TOPOGRAFO
Tipo evaluación: Pre-empleo

Datos Generales
Nombre: EDGAR ALBERTO DE LOS SANTOS IBERT Sexo: Masculino Cédula: 012-0101123-4
Fecha de Nacimiento 12/11/1987 Edad: 34 Id Empleado 0
 CENTRO INTEGRAL DE SALUD MAIMÓN Laboratorio

Expediente No. 4240

Empresa: Servinca SA Fecha: 7/2/2021
Departamento: N/A Posición: TOPOGRAFO
Tipo evaluación: Pre-empleo

Datos Generales
Nombre: EDGAR ALBERTO DE LOS SANTOS IBERT Sexo: Masculino Cédula: 012-0101123-4
Fecha de Nacimiento 12/11/1987 Edad: 34 Id Empleado 0

Química
Glicemia 101 Mg/dl 65 a 110 Clororimétrico
Colesterol Total 178 Mg/dl 0 a 200 Clororimétrico
Triglicéridos 131 Mg/dl 65 a 200 Clororimétrico
C-HDL Mg/dl 40 a 60 Clororimétrico
SGPT(ALT) 31 U/L 5 a 38 Clororimétrico
SGOT (AST) U/L 11 a 39 Cinético
C-LDL Mg/dl 0 a 190 Cinético
Creatinina 0.70 Mg/dl 0.40 a 1.40 Cinético

Serología
VDRL NO reactivo LATEX
Bacilo de Koch Negativo ELFA
HBsAg Negativo ELFA
HCV Negativo ELFA

Hematología

Eritrosedimentación H:0-20/M:0-30 mm/h Westergreen

Panel de Drogas
Cocaína Negativo Cualitativo
Anfetaminas Negativo Cualitativo
Opiáceos Negativo Cualitativo
Marihuana Negativo Cualitativo

Notas

Firma
 CENTRO INTEGRAL DE SALUD MAIMÓN Laboratorio

Expediente No. 4240

Empresa: Servinca SA Fecha: 7/2/2021
Departamento: N/A Posición: TOPOGRAFO
Tipo evaluación: Pre-empleo

Datos Generales
Nombre: EDGAR ALBERTO DE LOS SANTOS IBERT Sexo: Masculino Cédula: 012-0101123-4
Fecha de Nacimiento 12/11/1987 Edad: 34 Id Empleado 0

Examen de Orina
Color Amarillo
Olor Sui Generis
Aspecto Ligero Turbio
PH 7.00
Densidad 1000
Nitritos Negativo
Glucosa Negativo
Albumia Negativo
Acetona Negativo
Bilirrubina Negativo
Urobilinógeno Normal
Pigmentos biliares Negativo
Hemoglobina Negativo
Sangre oculta Negativo
Examen Microscópico
Células renales Ausentes
Leucocitos 3.5 /Campo
Hematíes 0-2 /Campo
Nitritos Negativo
Células epiteliales Escasas
Bacterias Moderados
Fibras mucosas Moderadas
Levaduras Ausentes
Cristales Uratos A_Algunos
Cilindros Ausentes
Parásitos Ausentes

Firma
 CENTRO INTEGRAL DE SALUD MAIMON Rayos X

Expediente No. 4240

Empresa: Servinca SA Fecha: 7/2/2021
Departamento: N/A Posición: TOPOGRAFO
Tipo evaluación: Pre-empleo

Datos Generales
Nombre: EDGAR ALBERTO DE LOS SANTOS IBERT Sexo: Masculino Cédula: 012-0101123-4
Fecha de Nacimiento 12/11/1987 Edad: 34 Id Empleado 0

Radiografía de Tórax Postero - Anterior

Técnica: TÉCNICA ADECUADA

Hallazgos

Tomando en cuenta factores técnicos: Silueta cardiaca central. ICT: conservado. La aorta torácica luce de aspecto conservado. Campos pulmonares ventilados,
sin evidencias de infiltrados. La vascularidad pulmonar está respetada. Se observa opacidad de densidad metal en relación a proyectil hacia la topografía de
hemitorax derecho. Recesos costodiafragmáticos libres. Densidad ósea conservada.

Impresión diagnóstica
Opacidad de densidad metal en relación a proyectil hacia la topografía de hemitorax derecho.

Médico Radiólogo
 CENTRO INTEGRAL DE SALUD MAIMÓN Rayos X

Expediente No. 4240

Empresa: Servinca SA Fecha: 7/2/2021
Departamento: N/A Posición: TOPOGRAFO
Tipo evaluación: Pre-empleo

Datos Generales
Nombre: EDGAR ALBERTO DE LOS SANTOS IBERT Sexo: Masculino Cédula: 012-0101123-4
Fecha de Nacimiento 12/11/1987 Edad: 34 Id Empleado 0

Radiografía de Columna Lumbar Anteroposterior y Lateral

Técnica: TÉCNICA ADECUADA

Hallazgos

Tomando en cuenta factores técnicos: Existe adecuada radiodensidad de todas las estructuras óseas expuestas. Se visualiza rotación de los cuerpos
vertebrales lumbares hacia la derecha. La lordosis lumbar luce respetada. Los espacios intersomatícos lucen respetados. Tejidos blandos pre-vertebrales no
muestran alteraciones.

Impresión diagnostica
Rotación de los cuerpos vertebrales lumbares hacia la derecha. Si se desea profundizar se recomienda resonancia magnética de columna lumbar.

Médico Radiólogo
 CENTRO INTEGRAL DE SALUD MAIMÓN Electrocardiograma

Expediente No. 4240

Empresa: Servinca SA Fecha: 7/2/2021 12:00:00 AM
Departamento: N/A Posicion: TOPOGRAFO
Tipo evaluación: Pre-empleo

Datos Generales
Nombre: EDGAR ALBERTO DE LOS SANTOS IBERT Sexo: Masculino Cédula: 012-0101123-4
Fecha de Nacimiento 12/11/1987 Edad: 34 Id Empleado 0