COLABORATIVA INGENIERIA Y CONSTRUCCION S.A.C.

EXAMEN PRE OCUPACIONAL

HORNA GOMEZ WELINTON

DNI: 41846362
 Anexo N° 02
HISTORIA CLÍNICA MÉDICA OCUPACIONAL
Nº Ficha Médica: 41846362 Fecha: 08-06-2023
Tipo de evaluación Pre Ocupacional X Periódico Retiro Otros
Lugar del examen Departamento: LIMA Provincia: LIMA Distrito: SAN MIGUEL
I. DATOS DE LA EMPRESA
Razón Social: COLABORATIVA INGENIERIA Y CONSTRUCCION S.A.C.
Actividad Económica: CONSTRUCCIÓN DE EDIFICIOS
CAL.RIO MAJES NRO. 162 URB. LAS
Dirección fiscal: Dto: SAN LUIS Prv: LIMA Dpto: LIMA
MORAS
Lugar del Trabajo: CAL.RIO MAJES NRO. 162 URB. LAS MORAS
Puesto actual o al que postula: OPERARIO Área: OPERATIVA
II FILIACIÓN DEL TRABAJADOR
Apellidos y Nombres: HORNA GOMEZ WELINTON
Fecha de Nacimiento: 09/06/1983 Edad 39 años Sexo M
DNI: 41846362 Estado Civil: SOLTERO
Domicilio Actual: VARAYOC 286 SECT B-2 ZARATE - -
Provincia: LIMA Departamento: LIMA
Residencia en Lugar de Trabajo: NO Tiempo:
ESSALUD EPS SCTR X SIS OTRO NIEGA
Grado de Instrucción: SECUNDARIA COMPLETA Ocupación: OPERARIO
Correo
Teléfono:
Electrónico:
Nº Total Hijos vivos: 0 N° Dependientes: 0
III. ANTECEDENTES OCUPACIONALES
EMPRESA ÁREA DE TRABAJO PUESTO FECHA TIEMPO ALTITUD EXPOSICIÓN Hrs/dia Usó EPP
COLABORATIVA I Polvo; Posturas;
INGENIERIA Y Mar / 2023 3 Hasta 2500 botas, lentes,
OPERATIVO OPERARIO Ruido; Alta °T; 8 HORAS
CONSTRUCCION Jun / 2023 MESES msnm casco, ropa
F Ergonomicos
S.A.C.
I
Polvo; Posturas;
3501 a 4000 Ruido; Alta °T;
F msnm Ergonomicos

IV. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
IMA - Alergias
HTA - Asma
ACV - Bronquitis
TBC - Diabetes
ETS - Hepatitis AB
VIH - Hernias
TEC - Lumbalgias
I Polvo; Posturas;
3501 a 4000
Ruido; Alta °T;
F msnm
Ergonomicos
CIRUGIAS
- Tifoidea - Enf. Psiquiat. - Fracturas - NIEGA
- Neoplasias - Enf. Cardiov - Anemia -
- Quemaduras - Enf. Oculares - Obesidad -
- Discopatias - Enf. Reumat. - Dislipid -
- Convulsiones - Enf.Pulmon - Intoxicac - SOLO SI TUVO TUBERCULOSIS
- Gastritis - Alt. en Piel - Cirugias - FECHA QUE TUVO TBC
- Ulceras - Tendinitis - Otros - COMPLETO TRATAMIENTO?

OBSERVACIONES:

V. ABSENTISMO (Asociado a trabajo o no)

Enfermedad o Accidente Asociado al trabajo Año Dias de descanso
Si No
NIEGA X

NIEGA X

VI. HÁBITOS NOCIVOS

Tipo Cantidad Frecuencia
Alcohol NO
Tabaco NO
Drogas NO
Medicamentos NO
PACIENTE HORNA GOMEZ WELINTON HC Nº 41846362

VII - ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Padre Niega Hnos Niega

Madre Niega Hijos Niega

Conyuge Niega

VIII - EVALUACIÓN MÉDICA

Sintomas:
NO REFIERE SINTOMAS AL MOMENTO DEL EXAMEN

Talla(m) 165 Peso(Kg) 67 IMC 24.61 PAS 105 mmHg

Examen Clínico,
Antropometría, P.Abd cm P.cad cm ICC PAD 66 mmHg
Func. vitales
FC X' 78 FR X' 18 T ºC Afebril FUR PAM mmHg

Ectoscopía: Normal

Estado Mental: LOTEP

EXAMEN FÍSICO

SIN CORREGIR CORREGIDA VISIÓN DE PROFUNDIDAD 60 SIN CORRECTORES

AGUDEZA VISUAL
OJOS Y OD OI OD OI VISIÓN DE COLORES NORMAL
ANEXOS VISIÓN DE LEJOS 20/13 20/13 FONDO DE OJO

VISIÓN DE CERCA 20/0.50M 20/0.50M EXTERNO: -

Sin Hallazgos DESCRIPCIÓN DE ALTERACIONES

Piel X

Cabello X

Oidos X

Nariz X

Boca X

Faringe X

Cuello X

Ap. Respiratorio X

Ap. Cardiovascular X

Ap. Digest / Abdomen X

Ap. G-U / Pelvis X

Miembros superiores X

Miembros inferiores X

Sistema Nervioso X

Sistema Linfatico X

Sist. Osteomuscular X
OBSERVACIÓN

GESTIÓN TRABAJO Y SALUD S.A.C.

PACIENTE HORNA GOMEZ WELINTON HC Nº 41846362
IX - CONCLUSIONES DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
APTO PSICOLOGICAMENTE PARA EL PUESTO

X - CONCLUSIONES DE RADIOGRAFÍA DE TORAX

OIT: TÓRAX RADIOLÓGICAMENTE DE ASPECTO CONSERVADO. SIN PATRÓN NEUMOCONIÓSICO.

XI - HALLAZGOS DE LABORATORIO
DENTRO DE LÍMITES NORMALES

XII - CONCLUSIONES DE AUDIOMETRIA

NORMOACUSIA BILATERAL
XIII - CONCLUSIONES DE ESPIROMETRÍA
NO APLICA

XIV - OTRAS CONCLUSIONES

1- EXAMEN VISUAL: EMETROPE BILATERAL
2- MUSCULOESQUELÉTICO: GRADO 0 (NORMAL)
3- ELECTROCARDIOGRAMA: EKG DENTRO DE PARAMETROS NORMALES
4- IMC: 24.61
5- PRESIÓN ARTERIAL: 105 / 66
NOTA DE ENFERMERIA:

XV - DIAGNÓSTICO MÉDICO OCUPACIONAL/CONCLUSIONES P D R CIE-10

OTROS EXÁMENES ESPECIALES E INVESTIGACIONES EN PERSONAS SIN QUEJAS O SIN DIAGNÓSTICO

1 X Z01
INFORMADO
2
3
4

OTROS DIAGNÓSTICOS

1
2
3
4

APTITUD

APTO CON
APTO X NO APTO OBSERVADO
RESTRICCIONES
NECESITA COMPLETAR ESTUDIO

XVII - RECOMENDACIONES/RESTRICCIONES
1- CONTROL MEDICO PREVENTIVO ANUAL
MÉDICO EVALUADOR

Dr.(a) JORGE MARTIN CHAVEZ YALLES

FECHA: 08-06-2023

Huella Digital y Firma del Paciente (con la cual declara que la información declarada es veraz)
 CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICO

CÓDIGO 41846362 CÓDIGO RENAES N° 00016823

EMPRESA COLABORATIVA INGENIERIA Y CONSTRUCCION S.A.C.

CERTIFICA QUE EL Sr. (a): HORNA GOMEZ, WELINTON

DNI 41846362 Edad 39 años Género M X F

Puesto al que postula OPERARIO

Ocupación actual o ultima Ocupación

Historia Clínica 41846362

Tipo de Examen PRE OCUPACIONAL

RESTRICCIONES:
APTO
(Para el puesto en el que trabaja o postula) X

NO APTO
(Para el puesto en el que trabaja o postula)

APTO CON RESTRICCIÓN

(Para el puesto en el que trabaja o postula)

RECOMENDACIONES Nombre, Sello y Firma de Médico

1- CONTROL MEDICO PREVENTIVO ANUAL CHAVEZ YALLES JORGE MARTIN

Fecha de Emisión: 08/06/2023 Vigencia:

Fecha de Vigencia: El presente documento tiene validez desde su fecha de emisión

“Nuestra aptitud médica debe ser validada por el responsable de la Vigilancia de Salud de los Trabajadores del empleador según RM 099-
2020-TR”
 INFORME DE RESULTADOS DE EVALUACIÓN OCUPACIONAL

APELLIDOS Y NOMBRES: HORNA GOMEZ WELINTON EDAD: 39 años

COLABORATIVA INGENIERIA Y
FECHA DE EVALUACIÓN: 08-06-2023 EMPRESA: CONSTRUCCION S.A.C.

PUESTO DE TRABAJO: OPERARIO DNI: 41846362

INSTITUCIÓN EVALUADORA: GESTION TRABAJO Y SALUD S.A.C

EXAMEN RESULTADO

Peso 67 Kg.

Talla 165 Cm.

IMC 24.61
OTROS EXÁMENES ESPECIALES E INVESTIGACIONES EN PERSONAS SIN QUEJAS O
Físico
SIN DIAGNÓSTICO INFORMADO
Músculo Esquelético GRADO 0 (NORMAL)

Grupo Sanguíneo y Factor Rh GRUPO SANGUÍNEO: "O" - FACTOR RH: POSITIVO

Hemoglobina 15.9

Hemograma NORMAL

Colesterol 137

Trigliceridos 86

Glucosa 80

Evaluación Oftalmológica EMETROPE BILATERAL

Evaluación Odontológica NO APLICA

Audiometría NORMOACUSIA BILATERAL

Espirometría NO APLICA

Radiografía de Tórax TORAX NEGATIVO A NEUMOCONIOSIS

EKG EKG DENTRO DE PARAMETROS NORMALES

Evaluación Psicológica APTO PSICOLOGICAMENTE PARA EL PUESTO

Resultados de examen de orina NORMAL

Recomendaciones:
1- CONTROL MEDICO PREVENTIVO ANUAL

El trabajador deja expresa constancia de haber recibido el informe, que declara conocer en todos sus términos y en especial de los puntos
relativos a las conclusiones y recomendaciones que se compromete a seguir y que en señal de conformidad suscribe el presente.
 DECLARACIÓN JURADA DE DATOS MÉDICOS Y ANTECEDENTES

EMPRESA: COLABORATIVA INGENIERIA Y CONSTRUCCION S.A.C. FECHA: 08-06-2023

Yo: HORNA GOMEZ WELINTON de 39 años de edad, con
DNI: 41846362 declaro que toda la información proporcionada en esta declaración
jurada es verdadera no habiendo omitido ningún dato voluntariamente.

1- RIESGOS LABORALES RELACIONADOS AL PUESTO DE TRABAJO Tipo de Examen PREOCUPACIONAL

Tipo de labor 15 AÑOS
Ruido X Vibraciones Temperatura Químicos Horas/día, Expuesto 8 HORAS
Polvo X Altura Estruc. Cancerígenos Posturas X Uso de EPP si
Cargas Altura msnm Biológicos Eléctricos Restricciones Médicas:
Otros:

2- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS OCUPACIONALES

Presuntas Enfermedades relacionadas al trabajo que declara

NIEGA Fecha: ¿Recibio tratamiento? Días de descanso
Fecha: ¿Recibio tratamiento? Días de descanso
Presuntos Accidentes que declara haber padecido:
NIEGA Fecha: ¿Dejo incapacidad? Días de descanso
Fecha: ¿Dejo incapacidad? Días de descanso

3- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES CIRUGÍAS

IMA Alérgias Tifoidea Enf. Psiquiat. Fracturas NIEGA

HTA Asma Neoplasias Enf. Cardiov. Anemia
ACV Bronquitis Quemaduras Enf. Oculares. Obesidad
TBC Diabetes Discopatias Enf. Reumat. Dislipid.
ETS Hepatitis Convulsiones Enf. Pulmonares. Intoxicac. SOLO SI TUVO TUBERCULOSIS
VIH Hernias Gastritis Alter. de la Piel Amputación FECHA QUE TUVO TBC
TEC Lumbalgias Úlceras Tendinitis Sordera ¿COMPLETO TRATAMIENTO? Si No
Fobias Vertigos Migrañas Onicomicosis Otros

OBSERVACIONES:

4- HÁBITOS NOCIVOS
Tipo Cantidad Frecuencia
Alcohol NO NO NO
Tabaco NO NO NO
Drogas NO NO NO
Medic. NO
5- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
Padre NO REFIERE Hnos NO REFIERE
Madre NO REFIERE Hijos NO REFIERE
Conyuge NO REFIERE

6- OTRAS OBSERVACIONES

* Toda la información que he proporcionado es verdadera, no habiendo

omitido ningún dato voluntariamente.
CERTIFICADO DE SUFICIENCIA MEDICA PARA TRABAJAR EN ALTURA POR ENCIMA DE 1.80 MTS

DATOS PERSONALES

Apellidos Nombres
HORNA GOMEZ WELINTON
DNI Fecha de Nacimiento(dd/mm/aa) Sexo
41846362 09-06-1983 Edad 39 años Masculino Femenino
Dirección
VARAYOC 286 SECT B-2 ZARATE
Empleador Actividad a realizar:
COLABORATIVA INGENIERIA Y CONSTRUCCION S.A.C. OPERARIO

El trabajador presenta:
NO SI
- Enfermedades Neurológicas X
- Enfermedades Metabólicas X
- Epilepsia X
- Obesidad IMC > 36 ( 24.61 ) X
- Bajo de peso IMC < 18,5 ( 24.61 ) X
- Transtorno del equilibrio X
- Alcoholismo X
- Enfermedades Psiquiátricas X
- Otra condición médica importante X
- Uso de medicación actual X
NIEGA

Por lo que certifico que EL/LA paciente se encuentra APTO ( X ) APTO CON RESTRICCIONES ( ) NO APTO ( ) para trabajar en alturas por
encima de 1.80 m.

Observaciones: APTO

DATOS DEL MÉDICO

Apellidos: Nombres:
CHAVEZ YALLES JORGE MARTIN
Dirección:
Jiron Salaverry Nº333 - Huamachuco - Sanchez Carrion
CMP:68269 Fecha (dd/mm/aaaa): 08-06-2023 Firma y Sello
 ELECTROCARDIOGRAMA (EKG)

ENGRAPAR AQUÍ EL EKG

INFORME EKG

NOMBRE: HORNA GOMEZ WELINTON

EMPRESA: COLABORATIVA INGENIERIA Y CONSTRUCCION S.A.C.

EDAD: 39 años FECHA: 08-06-2023

ANTECEDENTES CARDIOLOGICOS
SI NO SI NO
Hipertensión Arterial X Soplo Cardiaco X
Arritmias X Insuficiencia Cardiaca X
Infarto X Cirugías Cardiovascular X
Cardiomegalia X Prótesis Cardiacas X

Comentarios

HALLAZGOS RITMO SINUSAL X

NO SINUSAL

FRECUENCIA: 65 Latidos por minuto

PR: 145 QRS: 85 QT: 416

EJE QRS: 42.7 ONDA T: NORMAL SEGM ST: NORMAL

OTROS: SIN ALTERACIÓN

CONCLUSIÓN: ELECTROCARDIOGRAMA: NORMAL X

ANORMAL

OBSERVACIONES

EKG DENTRO DE PARAMETROS NORMALES

EXAMINADOR
LIC. : CHAVEZ YALLES JORGE MARTIN
CEP : 68269

FIRMA :
 FICHA OFTALMOLÓGICA OCUPACIONAL
Nombre: HORNA GOMEZ WELINTON Edad: 39

Cargo: OPERARIO DNI: 41846362

Fecha: 2023-06-08 Sexo: Masculino

ANTECEDENTES

CATARATA: X DIABETES MELLITUS: X

GLAUCOMA: X HIPERTENSIÓN ARTERIAL: X

TRAUMATISMO: X OTRO: NIEGA

Uso de correctores SI NO X ULTIMA ACTUALIZACIÓN:

VISIÓN DE LEJOS VISIÓN DE CERCA

AGUJERO
AGUDEZA VISUAL CON
SIN CORRECCIÓN ESTENOPEICO SIN CORRECCIÓN CON CORRECCIÓN
CORRECCIÓN
OJO DERECHO 20/13 20/0.50M
OJO IZQUIERDO 20/13 20/0.50M

REFRACCIÓN ESFERA CILINDRO EJE AV DIP

OJO DERECHO PLANO NORMAL
LEJOS
OJO IZQUIERDO PLANO NORMAL
OJO DERECHO PLANO NORMAL
CERCA (ADD)
OJO IZQUIERDO PLANO NORMAL

EXAMEN CLINICO FONDO DE OJO DERECHO OJO IZQUIERDO

OJO S/D NORMAL ANORMAL NORMAL ANORMAL
Párpado X X
Conjuntiva X X
Córnea X X
Cristalino X X
Movimientos Oculares X X

EXPLORACIÓN OCULAR
Test de deslumbramiento: NORMAL
Test de colores (Ishihara): NORMAL
SIN CORRECTORES X
Test de Estereopsia: 60 SEGUNDOS DE ARCO
CON CORRECTORES
Test de Campimetría de Confrontación: OD: NORMAL OI: NORMAL
PRESIÓN INTRAOCULAR (PIO): OD: OI:
Fondo de Ojo: OD: OI:
Test de Schirmer: OD: OI:
Test de deslumbramiento: PRIMARIOS SECUNDARIOS TERCIARIOS

CIE 10 DIAGNÓSTICOS
EMETROPE
CONTROL MEDICO PREVENTIVO ANUAL
BILATERAL
CIE 10 DIAGNÓSTICOS
CIE 10 DIAGNÓSTICOS
CIE 10 DIAGNÓSTICOS
CIE 10 DIAGNÓSTICOS

OFTALMOLOGO
 EVALUACIÓN AUDIOMÉTRICA Ficha Nro :

I. Datos Personales:
Nombre: HORNA GOMEZ WELINTON Edad: 39 AÑOS Sexo: MASCULINO
Empresa: COLABORATIVA INGENIERIA Y CONSTRUCCION S.A.C.
Área: OPERATIVA Puesto de Trabajo: OPERARIO Fecha: 08-06-2023

2. Síntomas Actuales:
Si No Si No Si No Otros síntomas ORL:
Sordera X Vértigo X Secreción Ótica X
Acúfenos X Otalgia X
3. Antecedentes Médicos de importancia:
SI NO SI NO SI NO
Rinitis X Meningitis X Parotiditis X
Sinusitis X TEC X Sarampión X
Otitis Media Crónica X Sordera X Audífonos X
Comentarios

4. Antecedentes Ocupacionales (Detallar en la Ficha Médica Ocupacional):

5. Antecedentes Extra- Laborales:

SI NO SI NO SI NO
Práctica de tiro: X Uso de Auriculares (Mp3,Mp4,Ipod) X Otros: X
Detallar:

6. Otoscopía:

7. Audiometría: OD: Rojo 01: Azul

Oído derecho Oído izquierdo

Hz 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Hz 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
OD 15 10 20 15 10 15 10 15 OI 15 10 15 25 15 10 20 15
VIA AÈREA
OD OD
VIA OSEA

8. INTERPRETACIÓN NORMOACUSIA BILATERAL

AUDIOMÉTRICA:

9. Menoscabo Auditivo:
Deterioro Monoaural: O.Derecho: O.Izquierdo:
Deterioro Binaural: Impedimento Global:

10. Marca del Audiometro: INVENTIS 11. Fecha de Calibración: 02-01-2023

13. Recomendaciones: CONTROL MEDICO PREVENTIVO ANUAL

EXAMINADOR
LIC. : ZAPATA GARCÍA RODRIGO
CEP : 101653

FIRMA :
 INFORME PSICOLÓGICO

APELLIDOS Y NOMBRES: HORNA GOMEZ WELINTON EDAD: 39 años.

COLABORATIVA INGENIERIA Y CONSTRUCCION
EMPRESA: S.A.C. SEXO: MASCULINO

PUESTO DE TRABAJO: OPERARIO DNI: 41846362

TIEMPO DE TRABAJO: 15 AÑOS FECHA EVAL.: 08-06-2023

II. MOTIVO DE LA EVALUACIÓN

A solicitud de la empresa

III. OBSERVACIÓN CONDUCTUAL

a. Presentación.- Adecuado
b. Postura.- Erguida
c. Discurso.- Fluido
d. Orientación.- Tiempo: Orientado
Espacio: Orientado
Persona: Orientado

IV. RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN.-Encontramos los siguientes resultados:

a. Areas intelectuales:
De acuerdo al juicio clínico, se advierte que su nivel intelectual se ubica en la categoría normal; con capacidad de pensar en nivel
abstracto, adecuados recursos para desarrollar razonamientos, solucionar exigencias y problemas laborales cotidianos.

b. Coordinación visual motora:

Existe control y capacidad de coordinación de los movimientos ojo-mano en la ejecución de la tarea encomendada.

c. Nivel de atención y memoria:

Fijación, retención y recuperación de información inmediata y remota.

d. Patrones de personalidad:
No presentan indicativos clínicos ni patológicos.

e. Recursos afectivo-emocionales:
No hay presencia de signos ansiosos, depresivos o fóbicos. Sus patrones rutinarios de sueño se encuentran estables; actualmente
posee los mecanismos para poder contrarrestar los estímulos y eventos que se presenten.

V. CONCLUSIONES:

a. Funciones cognoscitivas basicas:

Con características normales; así como en sus recursos intelectuales, nivel de pensamiento abstracto. No presenta indicativos de
organicidad ni deterioro.

b. Area afectivo-emocional:
Patrones de personalidad y recursos afectivo-emocionales se encuentran con ausencia de indicativos clínicos y patológicos.

VI. RECOMENDACIONES:

CONTROL MEDICO PREVENTIVO ANUAL

Psicólogo
 DECLARACION JURADA

YO HORNA GOMEZ WELINTON

CON EL DNI 41846362 MANIFIESTO QUE NO SE ME HA IDENTIFICADO UNA ENFERMEDAD DE LA SALUD MENTAL O
PSIQUIATRICA A LO LARGO DE MI VIDA.

Firma del Paciente Huella del Paciente

 FICHA DE EVALUACIÓN MÚSCULO - ESQUELÉTICA

Nombres : HORNA GOMEZ WELINTON Edad : 39 años Sexo : MASCULINO Fecha : 2023-06-08
COLABORATIVA INGENIERIA Y
Empresa : Gerencia : Area : OPERATIVO
CONSTRUCCION S.A.C.
Puesto de Trabajo : OPERARIO Tiempo de Trabajo : 3 MESES Tiempo Total : 8 HORAS

I. IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGO ERGONÓMICO:

FACTORES DE RIESGO ERGONÓMICO SI NO POCO REGULAR FRECUENTE

Manipulación manual de cargas X X
Levantar - cargar X X
Empujar X X
Jalar X X
Pesos superiores a 25kg. X X
Levantamiento por encima del hombro X X
Manipulación repetitivo X X
Posturas forzadas X X
Posturas sedente X X
SINTOMAS: ASINTOMATICO

II. EVALUACIÓN MÚSCULO BÁSICA:

Aptitud de Espalda Excelente: 1 Promedio: 2 Regular: 3 Pobre: 4 Ptos Observaciones

FLEXIBILIDAD
FUERZA 1 NO
ABDOMEN

CADERA 1 NO

MUSLO 1 NO

ABDOMEN
1 NO
LATERAL

TOTAL 4
Rangos Articulares Óptimo: 1 Limitado: 2 Muy Limitado: 3 Ptos Dolor contra resistencia SI / NO
Abeducción de
hombro (Normal 0º 1 NO
- 180º)

Aducción de
hombro (Normal 0º 1 NO
- 80º)

Rotación externa
1 NO
(Normal 0º-90º)

Rotación interna de
1 NO
hombro

TOTAL 4

Observaciones
No tiene limitaciones funcionales para su completa participación en actividades que requieran levantar peso bajo condiciones adecuadas de
instrucción relacionadas a los mecanismos propios del cuerpo
No tiene limitaciones funcionales

Tiene limitaciones funciones

V.B. FIRMA MÉDICO EVALUADOR

APELLIDOS Y NOMBRES: HORNA GOMEZ WELINTON FECHA DEL EXAMEN 08-06-2023

Historia Clínica: 52236

COLUMNA VERTEBRAL
DESVIACIONES DEL EJE ANTERO-
DESVIACIONES DEL EJE LATERAL PALPACIÓN
POSTERIOR
EVALUACIÓN ESTÁTICA Apófisis Contractura
Concavidad Concavidad
Normal derecha izquierda Normal Aumentada Disminuida espinosas muscular
dolorosas
Columna Cervical SI - - SI - - NO NO
Columna Dorsal SI - - SI - - NO NO
Columna Lumbar SI - - SI - - NO NO
MOVILIDAD - DOLOR

EVALUACIÓN DINAMICA Lateralización Lateralización Rotación Rotación Alt. Masa

Flexión Extensión Irradiación
izquierda derecha izquierda derecha Muscular

Columna Cervical 0 0 0 0 0 0 NO NO
Columna Dorsal 0 0 0 0 0 0 NO NO
Columna Lumbar 0 0 0 0 0 0 NO NO
MOVILIDAD - DOLOR
EVALUACIÓN. DINÁMICA DE
ARTICULACIONES Rotación Rotación Alt. Masa
Abducción Aducción Flexión Extensión Externa Interna Irradiación Muscular

Hombro derecho 0 0 0 0 0 0 NO NO
Hombro izquierdo 0 0 0 0 0 0 NO NO
Codo derecho 0 0 0 0 0 0 NO NO
Codo izquierdo 0 0 0 0 0 0 NO NO
Muñeca derecha 0 0 0 0 0 0 NO NO
Muñeca izquierda 0 0 0 0 0 0 NO NO
Manos y dedos derechos 0 0 0 0 0 0 NO NO
Manos y dedos izquierdos 0 0 0 0 0 0 NO NO
Cadera derecha 0 0 0 0 0 0 NO NO
Cadera izquierda 0 0 0 0 0 0 NO NO
Rodilla derecha 0 0 0 0 0 0 NO NO
Rodilla izquierda 0 0 0 0 0 0 NO NO
Tobillo derecho 0 0 0 0 0 0 NO NO
Tobillo izquierdo 0 0 0 0 0 0 NO NO
PUNTUACIÓN DE REFERENCIA (SIGNOS Y SÍNTOMAS) DESCRIPCIÓN DE HALLAZGOS
Grado 0 X Ausencia de signos y sintomas.
Grado 1 Contractura y/o dolor a la movilización.
Grado 2 Grado 1 más dolor a la palpación y/o percusión
Grado 3 Grado 2 más limitación funcional evidente clínicamente
Grado 4 Dolor en reposo
DIAGNÓSTICO
GRADO 0 (NORMAL)

VALORACIÓN APTO X NO APTO EN OBSERVACION

RECOMENDACIONES
CONTROL MEDICO PREVENTIVO ANUAL

V.B. Firma y sello del médico C.M.P.

 Formulario de Informe Radiográfico con Metodología OIT

APELLIDOS Y NOMBRES: HORNA GOMEZ WELINTON EDAD: 39 años

COLABORATIVA INGENIERIA Y CONSTRUCCION

EMPRESA: SEXO: MASCULINO
S.A.C.

PUESTO DE TRABAJO: OPERARIO DNI: 41846362

TIEMPO DE TRABAJO: 15 AÑOS FECHA EVAL.: 08-06-2023

NUMERO DE RAYOS X: 41846362

1 Buena X 1 Sobreexposición 5 Escapulas

2 Aceptable 2 Subexposición X 6 Artefacto
I. Calidad Radiográfica Causas
3 Baja Calidad 3 Posición centrado X 7 Otros
4 Inaceptable 4 Inspiración Insuficiente
Comentario sobre defectos
Técnicos
II.ANORMALIDADES PARENQUIMATOSAS (si NO hay anormalidades parenquimatosas pase a III A.Pleurales) SI NO X
2.2. Porfusión (opacidades pequeñas) 2.3. Forma y Tamaño (Consulte las
2.1. Zonas Afectadas 2.4. Opacidades Grandes
(marque TODAS las zonas (escala de 12 puntos) (Consulte las radiografías estándar; se requieren dos (Marque 0 si no hay ninguna o
afectadas) radiografías estándar; marque la simbolos; marque un primario y un marque A, B o C)
subcategoría de profusión) secundario)
Der. Izq. 0/- 0/0 0/1 Primaria Secundaria O
Superior 1/0 1/1 1/2 p s p s A
Medio 2/1 2/2 2/3 q t q t B
Inferior 3/2 3/3 3/+ r u r u C
SI NO X

III.ANORMALIDADES PLEURALES (si NO hay anormalidades pase a símbolos *) SI NO X

3.1 Placas Pleurales (0=Ninguna, D=Hemitórax derecho; I=Hemitórax izquierdo)
Extensión (pared Torácica; combinada para placas de perfil
Sitio (Marque las casillas adecuadas) Calcificación (marque)
y de frente)
Pared Torácica de perfil 0 D I 0 D I 1 < 1/4 de la pared lateral del tórax
De frente 0 D I 0 D I 2 Entre 1/4 y 1/2 de la pared del tórax
Diafragma 0 D I 0 D I 3 > 1/2 de la pared lateral del tórax
Otro(s) sitio(s) 0 D I 0 D I 0 D O I
Obliteración del Ángulo Costofrenico 0 D I 1 2 3 1 2 3
Ancho (opcional (ancho mínimop exigido: 3 mm))
a De 3 a 5 mm
b De 5 a 10 mm
c Mayor a 10 mm
D I
a b c a b c
3.2 Engrosamiento Difuso de la Pleura(0=Ninguna, D=Hemitórax derecho; SI NO
I=Hemitórax izquierdo) X
Pared Torácica Calcificación Extensión
De perfil 0 D I 0 D I 0 D 0 I
1 2 3 1 2 3
De frente 0 D I 0 D I
Ancho
D I
a b c a b c

IV. SIMBOLOS SI NO X
(Rodee con un círculo la respuesta adecuada; si rodea od, escriba a continuación un COMENTARIO)
aa at ax bu ca cg cn co cp cv di ef em es
od
fr hi ho id ih kl me pa pb pi px ra rp tb

V. CONCLUSIONES / DIAGNÓSTICO
TORAX NEGATIVO A NEUMOCONIOSIS

VI. RECOMENDACIONES
CONTROL MEDICO PREVENTIVO ANUAL

Firma y sello del Médico Evaluador

 INFORME DE EXAMENES AUXILIARES DE LABORATORIO
PACIENTE: HORNA GOMEZ WELINTON EDAD: 39 años FECHA: 08-06-2023
COLABORATIVA INGENIERIA Y CONSTRUCCION
INDICACIÓN: EMPRESA: S.A.C.
 INFORME DE EXAMENES AUXILIARES DE LABORATORIO
PACIENTE: HORNA GOMEZ WELINTON EDAD: 39 años FECHA: 08-06-2023
COLABORATIVA INGENIERIA Y CONSTRUCCION
INDICACIÓN: EMPRESA: S.A.C.

Hematologia
ANALISIS RESULTADOS UNIDADES RANGOS DE REFERENCIA
HEMOGRAMA COMPLETO
Hemograma NORMAL
Mujeres : 12.0 – 16.0
Hemoglobina 15.9 g/dl
Hombres : 13.5 – 17.5
BIOQUÍMICA/HEMATOLOGIA
Mujeres : 36 – 46
Hematocrito 49.9 %
Hombres : 38 – 50
RECUENTO CELULAR
Recuento de Leucocitos 4.8 103 / ul 4.8 – 10.8
Recuento de Hematíes 5.4 106 / ul 4.2 – 5.4
Recuento de Plaquetas 302 3 150 – 450
10 / ul
FORMULA DIFERENCIAL
Neutrófilos Abastonados 0 % 0–3
Neutrófilos Segmentados 51 % 45 – 65
Eosinófilos 4 % 0–4
Basófilos 0 % 0–1
Monocitos 5 % 4–8
Linfocitos 40 % 25 – 45
Volumen corpuscular medio 88.6 80.00 - 100.00
Hemoglobina corpuscular media 27.0 26.00 - 34.00
Concentración de hemoglobina
31.1 31.00 - 37.00
corpuscular
Fórmula Leucocitaria Total y Diferencial
BIOQUÍMICA/HEMATOLOGIA
Grupo Sanguineo O
Factor POSITIVO
 INFORME DE EXAMENES AUXILIARES DE LABORATORIO
PACIENTE: HORNA GOMEZ WELINTON EDAD: 39 años FECHA: 08-06-2023
COLABORATIVA INGENIERIA Y CONSTRUCCION
INDICACIÓN: EMPRESA: S.A.C.

Bioquimica
ANALISIS RESULTADOS UNIDADES RANGOS DE REFERENCIA
Glucosa 80 mg/dl 70 - 110 mg/dl
PERFIL LIPIDICO
Colesterol Total 137 mg/dl < 200
Trigliceridos 86 mg/dl 30 – 150
 INFORME DE EXAMENES AUXILIARES DE LABORATORIO
PACIENTE: HORNA GOMEZ WELINTON EDAD: 39 años FECHA: 08-06-2023
COLABORATIVA INGENIERIA Y CONSTRUCCION
INDICACIÓN: EMPRESA: S.A.C.

Uroanalisis
ANALISIS RESULTADOS UNIDADES RANGOS DE REFERENCIA
Examen de Orina Completo NORMAL
EXAMEN FÍSICO
Color AMARILLO
Aspecto TRANSPARENTE
EXAMEN QUÍMICO
PH 5 5–8
Densidad 1.025 1.003 - 1.040
Proteinas NEGATIVO NEGATIVO
Cetonas NEGATIVO NEGATIVO
Glucosa NEGATIVO NEGATIVO
Bilirrubina NEGATIVO NEGATIVO
Urobilinogeno NEGATIVO Negativo
Sangre NEGATIVO Negativo
Hemoglobina NEGATIVO NEGATIVO
Esterasa Leucocitaria NEGATIVO Negativo
Nitritos NEGATIVO NEGATIVO
EXAMEN MICROSCÓPICO
Celulas Epiteliales ESCASAS por campo
Leucocitos 0-2 por campo Menor a 5
Hematies 0-1 Por campo Menor a 5
Bacterias NO SE OBSERVAN No se observan
Levaduras NO SE OBSERVAN No se observan
Cristales NO SE OBSERVAN
Cilindros NO SE OBSERVAN por campo No se observan
Filamentos mucoides NO SE OBSERVAN No se observan
Germenes ESCASOS
 CERTIFICADO DE APTITUD MEDICO OCUPACIONAL PARA TRABAJO CON
EXPOSICIÓN A RIESGO ELÉCTRICO

El espacio confinado se refiere a cualquier espacio cerrado o parcialmente cerrado donde sea posible la entrada, y donde haya riesgo de deficiencia de
oxígeno, o de acumulación de polvo o gases inflamables o peligrosos para la salud

DATOS PERSONALES

Apellidos Nombres
HORNA GOMEZ WELINTON
DNI Fecha de Nacimiento(dd/mm/aa) Edad Sexo
41846362 09-06-1983 39 años MASCULINO FEMENINO
Dirección
VARAYOC 286 SECT B-2 ZARATE
Empleador Actividad
COLABORATIVA INGENIERIA Y CONSTRUCCION S.A.C. OPERARIO

El trabajador presenta:
NO SI
- Enfermedades Cardivasculares X
- Enfermedades Respiratorias X
- Enfermedades del Órgano de la Visión X
- Enfermedades del Órgano de la Audición X
- Enfermedades Neurológicas (epilepsia) X
- Enfermedades Metabólicas X
- Obesidad IMC > 36 (24.61) X
- Trastorno del equilibrio X
- Alcoholismo X
- Enfermedades Psiquiátricas X
- Otra condición médica importante X
- Uso de medicación actual

NIEGA

Por lo que certifico que EL/LA trabajador se encuentra APTO (X) APTO CON RESTRICCIONES ( ) NO APTO ( ) para trabajo con exposición a riesgo
eléctrico.

Observaciones: APTO

DATOS DEL MÉDICO

Apellidos: Nombres:
CHAVEZ YALLES JORGE MARTIN
Dirección:
Jiron Salaverry Nº333 - Huamachuco - Sanchez Carrion
CMP:68269 Fecha: 08-06-2023 Firma y Sello
 HISTORIA OCUPACIONAL HC Nª 41846362

APELLIDOS Y NOMBRES HORNA GOMEZ WELINTON DNI 41846362 FECHA 09/06/1983

FECHA FECHA ALTITUD ACTIVIDAD / PUESTO DE TIEMPO DE LABOR

EMPRESA ÁREA EXPOSICIÓN EPP
INICIO TERMINO GEOGRÁFICA RUBRO TRABAJO SUBSUELO SUPERF.
COLABORATIVA Polvo; Posturas; Ruido; Alta °T; botas, lentes, casco, ropa
INGENIERIA Y 3 Ergonomicos
Mar / 2023 Jun / 2023 Hasta 2500 msnm OPERARIO OPERATIVO OPERARIO
CONSTRUCCION MESES
S.A.C.

RIESGOS EPP:EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL

1.RUIDO 1.TAPONES 12.ZAPATOS DIALECTRICOS
2.POLVO 2.OREJERTAS 13.CARETAS
3.QUIMICOS 3.CASCOS 14.CINTURON DE SEGURIDAD
4.GASES 4.LENTES 15.OVEROL REFLECTIVO
5.BIOLOGICOS 5.CHALECO 16.MASCARILLA
6.ERGONOMICOS 6.RESPIRADOR 17.AUNIFORME
7.ALTURA 7.GUANTES 18.GORRO
8.ELECTRICO 8.MANDIL 19.OTROS
9.VIBRACION 9.BOTAS
10.RADIACION 10.ZAPATOS PUNTA ACERO
FIRMA DEL MEDICO EVALUADOR
11.OTROS 11.ARNES DE SEGURIDAD