ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (M-F) N° HOJA N° HISTORIA CLÍNICA

1 MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSIÓN DEL INFORMANTE

A Disnea paroxistica nocturna C

B Edema de extremidades inferiores D

2 ANTECEDENTES PERSONALES DESCRIBIR ABAJO, CON EL

NUMERO RESPECTIVO
FUM= FECHA ULTIMA MENSTRUACIÓN FUP= FECHA ULTIMO PARTO FUC= FECHA ULTIMA CITOLOGÍA

1. 5. ENF. 9. ENF. 13. ENF. 17. TENDENCIA 21. ACTIVIDAD MENARQUIA MENOPAUSIA VIDA SEXUAL
VACUNAS ALÉRGICA NEUROLÓGICA TRAUMATOL. SEXUAL FÍSICA -EDAD- 10 -EDAD-
CICLOS
ACTIVA
2. ENF. 6. ENF. 10. ENF. 14. ENF. 18. RIESGO 22. DIETA Y HIJOS
PERINATAL CARDIACA METABÓLICA QUIRÚRGICA SOCIAL HÁBITOS
GESTA 10 PARTOS 8 ABORTOS 2 CESÁREAS
VIVOS 8
3. ENF. 7. ENF. 11. ENF. HEMO 15. ENF. 19. RIESGO 23. RELIGIÓN Y
FUM FUP FUC BIOPSIA
INFANCIA RESPIRATORIA LINF. MENTAL LABORAL CULTURA
4. ENF. 8. ENF. 12. ENF. 16. ENF. T. 20. RIESGO MÉTODO DE P. TERAPIA COLPOS MAMO
24. OTRO
ADOLESCENTE DIGESTIVA URINARIA SEXUAL FAMILIAR FAMILIAR No refiere HORMONAL COPIA GRAFÍA

6. Hipertensión arterial diagnosticada hace 20 años para lo cual toma Losartán 50mg una vez al día.
10. Diabetes Mellitus tipo II diagnosticada hace 25 años no recuerda medicación.
10. Hipotiroidismo diagnosticado hace 20 años por lo cual toma Levotiroxina 50mg de lunes a viernes y 75 mg
sábado y domingo.
10. Cirrosis diagnosticada hace 1 año y medio.
12. Enfermedad renal crónica diagnosticada hace 2 años no recuerda medicación.
14. Cirugía de venas varicosas
14, Cirugía de recambio valvular hace 1 año y medio
22. Dieta baja en sal, carbohidratos y disminución de líquidos, tres veces al día. 22. No fuma ni consume alcohol.

3 ANTECEDENTES FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO.

1. 3. ENF. C. 4. HIPER 6.TUBERCULO 8. ENF. 9. MAL

2. DIABETES 5. CÁNCER 7. ENF. MENTAL 10. OTRO
CARDIOPATÍA VASCULAR TENSIÓN SIS INFECCIOSA FORMACIÓN

CRONOLOGÍA, LOCALIZACIÓN, CARACTERÍSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE,

4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL FACTORES QUE AGRAVAN O MEJORAN, SÍNTOMAS ASOCIADOS, EVOLUCIÓN, MEDICAMENTOS
QUE RECIBE, RESULTADOS DE EXÁMENES ANTERIORES, CONDICIÓN ACTUAL

Paciente refiere que desde hace 1 mes presenta disnea grado III según la MRC, la cual ha
ido incrementado progresivamente hasta llegar a ortopnea, con el pasar del tiempo la
paciente también presenta disnea paroxística nocturna, por lo cual duerme sentada con 3
almohadas en su espalda; además presenta edema de extremidades inferiores, por tales
motivos acude a este centro de salud.

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y

SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA:
5 REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA
CORRESPONDIENTES
MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
ÓRGANOS DE LOS MÚSCULO
1
SENTIDOS x 3 CARDIO VASCULAR x 5 GENITAL x 7
ESQUELÉTICO x 9 HEMO LINFÁTICO x
2 RESPIRATORIO x 4 DIGESTIVO x 6 URINARIO x 8 ENDOCRINO x 10 NERVIOSO x

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2008 ANAMNESIS

 6 SIGNOS VITALES Y MEDICIONES
PRESIÓN FRECUENCIA FRECUENCIA TEMPERATUR TEMPERATUR PESO TALLA
110 68 CARDIACA
ARTERIAL min 78 RESPIRA. min 20 BUCAL °C
- AXILAR °C 36.2 Kg m
PERÍMETRO
CEFÁLIC cm

R= REGIONAL CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA:
7 EXAMEN FÍSICO S= SISTÉMICO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
ÓRGANOS DE LOS
1-R PIEL - FANERAS 6-R BOCA 11-R ABDOMEN 1-S 6-S URINARIO
SENTIDOS
COLUMNA MÚSCULO
2-R CABEZA 7-R ORO FARINGE 12-R 2-S RESPIRATORIO 7-S
VERTEBRAL ESQUELÉTICO

3-R OJOS 8-R CUELLO 13-R INGLE-PERINÉ 3-S CARDIO VASCULAR 8-S ENDOCRINO

MIEMBROS
4-R OÍDOS 9-R AXILAS - MAMAS 14--R 4-S DIGESTIVO 9-S HEMO LINFÁTICO
SUPERIORES
MIEMBROS
5-R NARIZ 10-R TÓRAX 15--R 5-S GENITAL 10-S NEUROLÓGICO
INFERIORES

Apariencia general: Fascie compuesta. Vigil y lúcida. Posición en sedestación activo.

Lenguaje comprensible y de bajo tono.
Tórax:
Inspección: tórax simétrico sin deformidades.
Palpación: Expansibilidad conservada. Frémito conservado.
Percusión: Resonante
Auscultación: Murmullo vesicular presente
Abdomen:
Inspección: Distendido globoso
Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes
Palpación: No presenta dolor
Percusión: Timpánico en hemiabdomen superior, mate en hipogastrio.
Extremidades:
Extremidades superiores: Equimosis en ambos brazos, pérdida de masa muscular en ambos brazos.
Extremidades inferiores: Edema en pierna simétrica, bilateral, frio y Godet 1. Disminución de masa
muscular en ambos muslos.

PRE= PRESUNTIVO
8 DIAGNOSTICO DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF CIE PRE DEF

1 4

2 5

3 6

9 PLANES DE TRATAMIENTO DE DIAGNÓSTICO, TERAPÉUTICOS Y EDUCACIONALES

CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2008 EXAMEN FÍSICO