ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (M-F) N° HOJA N° HISTORIA CLINICA

HOSPITAL GENERAL PUYO SEGUNDO JUAN TOAPANTA DE LA CRUZ M 1804277208

REGISTRAR EN ROJO LA ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS Y OTROS PRODUCTOS
(ENFERMERÍA)

1 EVOLUCION FIRMAR AL PIE DE CADA NOTA 2 PRESCRIPCIONES FIRMAR AL PIE DE CADA

PRESCRIPCIÓN

ADMINISTR.
FECHA
HORA NOTAS DE EVOLUCION FARMACOTERAPIA E INDICACIONES FÁRMACOS
(DIA/MES/AÑO) (PARA ENFERMERÍA Y OTRO PERSONAL) INSUMOS

29-Mar-23 11:00 EDAD: 37 AÑOS MEDIDAS GENERALES:

CEDULA: 1804277208 HCL:
FECHA DE NACIMIENTO: 1985-08-30 1.- Monitoreo continuo de signos vitales:
FECHA DE INGRESO EMERGENCIAS: 27/03/2023 tensión arterial, tensión arterial media,
FECHA DE INGRESO A UCI: 28/03/2023 Dia 01
DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN : DÍA 02 frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria,
saturación de oxígeno, temperatura,
DIAGNÓSTICO:
P1.- PANCREATITIS AGUDA SEVERA (CIE 10 K85)
electrocardiograma.
P1.1.-DISFUNCION HEMODINAMICA,DIGESTIVA RESPIRATORIA Y MEDIO 2.- Control de ingesta/excreta.
INTERNO (CIE 10 N17) 3.- Posición en semifowler
P2.- ESTEATOSIS HEPATICA SEVERA (CIE 10 K76)
P3.- DEBUT DIABETICO CON CETOACIDOSIS DIABETICA. (CIE 10 E08) 4.- Vigilancia neurológica, escala de Glasgow y
P4.- OBESIDAD GRADO II. (CIE 10 E 66) diámetro pupilar cada hora.
ANTIBIÓTICOS: INICIO TERMINA 5.- Cuidado de vías y abordajes.
CEFEPIME 27/03/23 28/03/23 6.- Glicemia capilar cada 6 horas
VANCOMICINA 28/01/23 29/03/23
MEROPENEN 28/01/23 7.- Movilidad Tipo IV
8.- Protocolo para evitar ulceras por presión y
HISTORIA CLÍNICA:
PACIENTE MASCULINO DE 37 AÑOS DE EDAD, NACIDO EN AMBATO –
anticaídas.
TUNGURAHUA Y RESIDENTE EN PUYO, PROVINCIA DE PASTAZA, MESTIZO, 9.- Cuidados generales de enfermería
ESTADO CIVIL SOLTERO, INSTRUCCIÓN SUPERIOR, LATERALIDAD DIESTRO 10.- Sentar en sillón
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: NO REFIERE ANTECEDENTES
QUIRURGICOS: NO REFIERE ANTECEDENTES FAMILIARES : DESCONOCE VENTILACIÓN:
ANTECEDENTES ALERGICOS: NO REFIERE. HABITOS: CONSUMO HABITUAL DE 1.- Aire ambiente
ALCHOL HASTA LA EMBRIAGUEZ. MOTIVO DE CONSULTA: DOLOR ABDOMINAL
ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE QUE ACUDE EL DÍA DE AYER AL SERVICIO 2.- Oxigeno por canula nasal a 2 litros para
DE EMERGENCIAS; DEBIDO QUE TRAS EL CONSUMO DE ALCOHOL DURANTE 6 mantener saturaciones sobre 92% por razones
DIAS SEGUIDOS PRESENTA CUADRO DE DOLOR ABDOMINAL DE GRAN
INTENSIDAD LOCALIZADO EN EL EPIGASTRIO E IRRADIADO HACIA
necesarias
HEMICINTURON, ACOMPAÑADO DE NAUSEA VÓMITOS POR VARIAS NUTRICIÓN:
OCACIONES; REALIZAN EXAMENES COMPLEMENTARIOS Y ES CATALOGADO 1.- Dieta liquida estricta a tolerancia
COMO PANCREATITIS AGUDA CON VALOR DE ENZIMAS PANCREATICAS
AMILASA: 284.48 U/L LIPASA: 513.16 U/L EVIDENCIA ALTERACIÓN DE ENZIMAS 2.- Sonda Nasogastrica cerrada 3.
HEPATICAS TGO: 114U/L TGP: 204 U/L GAMMA GT: 214 U/L NI PRESENCIA DE Diben 200 mililitros via oral cada 12 horas a
COLESTASIS; REALIZAN ECOGRAFIA ABDOMINAL CON HALLAZGOS DE
VESICULAR BILAR SIN SIGNOS INFLAMATORIOS Y AUSENCIA DE LITOS, MAS tolerancia
VIAS BILIARES DENTRO DE CARACTERISTICAS NORMALES NO DILATADAS, HIDRATACIÓN E INFUSIONES:FILT GLOM
CON HALLAZGOS INFLAMATORIOS PANCREATICOS, ADEMÁS; DURANTE SU
ESTANCIA EN OBSERVACIÓN DE EMERGENCIAS PERMANECE MUY ALGICO CKD-EPI 137.77 ML/MIN/SC
POR LO QUE DECIDEN INICIAR BOMBA ANALGESICA CON FENTANY, CONTROL 1.- Ringer lactato 1000 mililitros más 20
GASOMETRICO EVIDENCIA ACIDOSIS METABÓLICO CON HIPERLACTACIDEMIA,
POR LO QUE MANTIENE FLUIDOTERAPIA Y SE DECIDE VALORACIÓN E
miliequivalentes de Cloruro de potasio mas 1
INGRESO A LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PARA VIGILANCIA gramo de Gluconato de calcio mas 1 gramos de
ESTRICTA, MONITORIZACIÓN Y CONTROL DE FALLOS. sulfato de magnesio pasar endovenoso a 100
EN SU EVOLUCIÓN DESTACA: mililitros por hora.
NEUROLOGICO: lucido, consciente orientado en tiempo espacio y persona, 2.- Fentanylo 1000 microgramos diluido en 80
glasgow 15/15. pupilas isocoricas 2mm reactivas a la luz. mililitros de solución salina 0.9% pasar
PLAN: movilizacion , apoyo psicologico
endovenoso a 3 mililitros hora. (dosis
CARDIOVASCULAR: hemodinamicamente estable TAM mayores de respuesta).
65mmHg pero con Taquicardia sostenida de 110 a 120 lpm en EKG 3. Cloruro de sodio 0.9% 100 mililitros mas 1
taquicardia sinusal sin alteraciones. Ruidos cardiacos ritmicos, no soplos ampolla de complejo B mas 3 gramos de acido
aparentes, EKG al monitor sin trastornos electrocardiograficos agudos
aparentes.
ascorbico intravenoso psar en dos horas cada
Microdinamia 29/03/23: Hemoglobina 15.1 g/dL Hematocrito 45.3% dia
Plaquetas 123.000 MEDICACIÓN:
Coagulación Tiempo de Protrombina TP 15 seg. 1.- Meropenen 1 gramo endovenoso cada 8
Tiempo Parcial de Tromboplastina (TTP) 1.01 seg. INR 1.10
PLAN: Hidratacion
horas. (DIA 01)
2.- Omeprazol 40 miligramos endovenoso cada
RESPIRATORIO: con buena mecanica ventilatoria, buen patron respiratorio día.
NO dependiente de oxigeno con pulsioximetria mayos a 95%, con Frec 3.- Paracetamol 1 gramo endovenoso pasar si
Respiratoria de 20 rpm RX de torax: 28/03/23 parenquimas pulmonares
conservados no se identifican derrames pleurales. PLAN: movilizacion,
temperatura mayor a 38.3 grados centigrados.
nebulizaciones. 4.- Enoxaparina 80 miligramos subcutaneos
cada dia.
DIGESTIVO Y METABOLICO: Abdomen distendido depresible, RHA 5.- Simvastatina 40 miligramos via oral cada
disminuido, no ha realizado deposiciones, via oral con tolerancia a liquidos
claros; sin presencia de dolor abdominal. Gasometria arterial (29/03/23): pH dia.
7.51, PCO2: 30.1, PO2: 62, HCO3: 25.7, EB 0.7, So2 94% . Na138 k 6.- Metoclopramida 10 miligramos endovenoso
3.4,Lact: 4.54 ,Agap 13 cada 8 horas
ECOGRAFIA ABDOMINAL (27/03/23): signos inflamatorios pancreaticos, 7.- Metamizol 1 gramo endovenoso solo por
hígado con signos de Esteasosis hepática moderada, veiscula biliar
caracteristicas normales pared fina y vias intra y extrahepáticas dentro de razones necesarias.
calibre normales. 8.- N butilescopolamina 20 miligramos
TOMOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN (28/03/23): Pancreas incrementado endovenoso cada 8 horas.
de tamaño de forma difusa, importantes cambios inbflamatorios de grasa 9.- Furosemida 40 miligramos endovenoso este
peripancreatica, sin dilatacion de las vía pancreaticas principal.
momento y luego 20 miligramos intravenoso
BIOMETRÍA HEMÁTICA 28/03/23: cada 8 horas.
Glóbulos Blancos: 14.9710³/µL Neutrófilos: 92.3% Linfocitos: 4.7% Monocitos 10.- Correguir glicemias según protocolo con
2.7 % Eosinófilos: 0.2 % Basófilos: 0.1 % insulina rápida. 180-
Procalcitonina 0.14 ng/mL
Bilirrubina Total: 1.2 mg/dL Bilirrubina Directa: 0.8 mg/dL Bilirrubina Indirecta 250 6 unidades 251 –
0.43 mg/dL TGO/AST. 78.56 U/L TGP/ALT: 75.7 U/L Fosfatasa Alcalina: 57.7 300 8 unidades 301 – 350
U/L LDH: 753 U/L Amilasa: 258U/L Lipasa 425 U/LPCR Cuantitativo: 357.12 10 unidades mayor a 350
mg/L
12 unidades y comunicar 11. Leprit
enzimatico 1 tableta via oral cada 8 horas

SNS-MSP / HCU-form.005 / 2008 EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES

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(DIA/MES/AÑO) (PARA ENFERMERÍA Y OTRO PERSONAL) INSUMOS

29-Mar-23 11:00 RENAL: con apoyo de diuretico con regular ritmo diuretico, con EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS:
gasto de 1.0 ml/kg/h. Balance hidrico ml: diuresis total en 12 horas
1630 ml Creatinina: 0.81mg/dl, urea: 34.31 mg/dl, con clarance de
1.- Biometría hemática, química sanguínea,
creatinina: 18.55ml/min. con electrolitos: sodio:140 , potasio: 4.09, (Urea, Creatinina, PCR, Electrolitos)
cloro:98.34 .Rango de Glucemia entre 150 mg/dl hasta 200 mg/dl procalcitonina cada dia
HEMOGLOBINA GLICOSILADA: 5.5% 2.- Gasometría arterial según criterio
clinico
COMENTARIO:
Se trata de paciente adulto joven de 37 años de edad sin
3.- Rx de tórax cada dia
antecedentes de importancia; tras la ingesta de alcohol 4.- Electrocardiograma según criterio
desencadena de dolor abdominal de gran intensidad en clínico
epigastrio en tomografia de abdomen presencia de edema 5.- Informe de Tomografia Simple de
pancreatico mas elevacion de enzimas se cataloga como Abdomen pendiente
pancreatitis que por disfuncion organica se considera severa 6.- Tomografia de abdomen simple y
por lo que ingresa. Al momento en la parte neurologica se constrastada de control en 48 horas
mantiene conciente, orientado, Glasgow 15, en la parte 7. Terapia respiratoria y motora cada 12
hemdinamic aocn episodios de hiperdinamia sin embargo sin horas
requerimiento de soporte vasopresor, Tam entre 70-75
mmHg, aun con requerimiento de liquidos intravenosos por
estado de deshidratacion severa, en la parte ventilatoria con
episodios de taquipnea de forma compensatoria por estado
de acidosis metabolica primaria, sin embargo sin
requerimientos de oxigeno suplementario, en la parte Dr. Alvaro Quinde
abdominal distendida, sin embargo depresible, en tomografia MEDICO ESPECIALISTA EN TERAPIA
de abdomen se evidencia edema pancreatico mas liquido INTENSIVA
libre abdominal como producto de estado inflamatorio
severo, se realizara tomografia contrastada evolutiva en 24 Md. Fredy Eduardo Ortiz Pereira
horas ya que solo se cuenta con estudio simple, sin signos MEDICO RESIDENTE DE TERAPIA
de hipertension intraabdominal, en la parte renal con
tendencia a la oligoanuria, se observara respuesta, a nivel INTENSIVA
humoral con persistencia de leucocitosis, neutrofilia,
plaquetopenia y elevacion de bilirrubinas en contexto
septico, pcr 300, se mantendra antibioticoterapia de amplio
espectro en espera de cultivos, paciente con pronostico
reservado por evolucion torpida de cuadro basal se
comunicar de estado y pronostico a familiares .

Se comunica a familiares riesgos y complicaciones

Condición: Critico
Pronóstico: Reservado

SCORES DE GRAVEDAD:
APACHE II: 12 PUNTOS (14.6% MORTALIDAD)
SAPS II: 28 PUNTOS (8.7% MORTALIDAD)
SOFA: 4 PUNTO
MARSHAL: 3 PUNTO

Dr. Alvaro Quinde

MEDICO ESPECIALISTA EN TERAPIA INTENSIVA

Md. Fredy Eduardo Ortiz Pereira

MEDICO RESIDENTE DE TERAPIA INTENSIVA

SNS-MSP / HCU-form.005 / 2008 EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES

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