A.

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y USARIO / PACIENTE

No.
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNICÓDIGO ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO
HOJA

FF.AA. (ISSFA) 40965 CEM SAN JORGE 1707032742 1

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO EDAD

TAPIA JIMENEZ BYRON ANTONIO M 61 años 8 meses 6 días

B. MOTIVO DE CONSULTA PRIMERA SUBSECUENTE X

DOLOR DE HOMBRO DERECHO

C. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES DATOS CLÍNICO - QUIRÚRGICOS, OBSTÉTRICOS, ALÉRGICOS RELEVANTES

2. 3. ENF. C. 4. ENDÓCRINO 8. ENF. 9. MAL

1. CARDIOPATÍA 5. CÁNCER 6. TUBERCOLISIS 7. ENF. MENTAL 10. OTRO
HIPERTENSIÓN VASCULAR METABÓLICO INFECCIOSA FORMACIÓN

D. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

2. 3. ENF. C. 4. ENDÓCRINO 8. ENF. 9. MAL
1. CARDIOPATÍA 5. CÁNCER 6. TUBERCOLISIS 7. ENF. MENTAL 10. OTRO
HIPERTENSIÓN VASCULAR METABÓLICO INFECCIOSA FORMACIÓN

CRONOLOGÍA - LOCALIZACIÓN - CARACTERÍSTICAS - INTENSIDAD -

E. ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL FRECUENCIA - FACTORES AGRAVANTES

PACIENTE REFIERE DOLOR DE HOMBRO DERECHO DE MESES DE EVOLUCION POR LO CUAL ES INTERVENIDO QUIRURGICAMENTE, AL MOMENTO
TRAUMATOLOGO ORDENA REALIZAR FISIOTERAPIA RAZON POR LO QUE ACUDE

F. SIGNOS VITALES Y ANTROPOMETRÍA

Respiratoria /min
Presión Arterial

Glucosa capilar

Pulsioximetría
IMC (Kg / m 2)

Hemoglobina
Temperatura

Pulso / min

Frecuencia

Abdominal
Talla (cm)

Perímetro
Peso (Kg)
(mmHg)

(mg/ dl)
capilar
(g/dl)
(cm)
(°C)

(%)
FECHA HORA

29/05/2023 10:28 AM 36,50 120/73 79 18 72,000 1,68 25,51

G. REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS MARCAR "X" CUANDO PRESENTE PATOLOGÍA Y DESCRIBA

1 PIEL - ANEXOS 3 RESPIRATORIO 5 DIGESTIVO 7 MÚSCULO - ESQUELÉTICO 9 HEMO - LINFÁTICO

2 ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS 4 CARDIO VASCULAR 6 GENITO - URINARIO 8 ENDÓCRINO 10 NERVIOSO

SNS-MSP / HCU-form.002 / 2021 CONSULTA EXTERNA - ANAMNESIS (1)

 H. EXAMEN FÍSICO MARCAR "X" CUANDO PRESENTE PATOLOGÍA Y DESCRIBA

REGIONAL SISTÉMICO

PIEL - ÓRGANOS DE
1R 6R BOCA 11R ABDOMEN 1S 6S URINARIO
FANERAS LOS SENTIDOS
COLUMNA MÚSCULO
2R CABEZA 7R ORO FARINGE 12R 2S RESPIRATORIO 7S
VERTEBRAL ESQUELÉTICO
CARDIO
3R OJOS 8R CUELLO 13R INGLE- PERINÉ 3S 8S ENDOCRINO
VASCULAR
MIEMBROS
4R OÍDOS 9R AXILAS-MAMAS 14R X 4S DIGESTIVO 9S HEMO LINFÁTICO
SUPERIORES
MIEMBROS
5R NARIZ 10R TÓRAX 15R 5S GENITAL 10S NEUROLÓGICO
INFERIORES
14 R MIEMBROS SUPERIORES.-DOLOR A LOS MOVIMIENTOS ACTIVOS Y PASIVOS DE HOMBRO DERECHO

PRE= PRESUNTIVO
I. DIAGNÓSTICO DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF CIE PRE DEF

1 SINDROME DE MANGUITO ROTATORIO M751 X

J. PLANES DE TRATAMIENTO REGISTRAR LOS PLANES: DIAGNÓSTICO, TERAPEÚTICO Y EDUCACIONAL

FISIOTERPIA Fisioterapia

K. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

HORA
FECHA (aaaa-mm-dd) PRIMER NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
(hh:mm)

29/05/2023 10:28 AM LUIS ALEJANDRO FRIAS JIMENEZ

NÚMERO DE DOCUMENTO DE
FIRMA SELLO
IDENTIFICACIÓN

1719287144 MEDICINA GENERAL

|*1719287144|*2023-05-29 10:28:39.471|*
SNS-MSP / HCU-form.002 / 2021 CONSULTA EXTERNA - EXAMEN FÍSICO Y PRESCRIPCIONES (2)