ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (M-F) N° HOJA N° HISTORIA CLÍNICA

Teodoro Maldonado Jorge Velastegui M 1 9032337469

1 MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSIÓN DEL INFORMANTE

A Hipoglucemia seguido por un pico agudo de C

B Hiperglucemia D

DESCRIBIR ABAJO, CON EL

2 ANTECEDENTES PERSONALES
FUM= FECHA ULTIMA MENSTRUACIÓN FUP= FECHA ULTIMO PARTO FUC= FECHA ULTIMA CITOLOGÍA
NUMERO RESPECTIVO

1. 5. ENF. 13. ENF. 17. TENDENCIA 21. ACTIVIDAD MENARQUIA No MENOPAUSIA No VIDA SEXUAL
VACUNAS ALÉRGICA
9. ENF. NEUROLÓGICA
TRAUMATOL. SEXUAL FÍSICA -EDAD- aplica -EDAD- aplica
CICLOS
No aplica ACTIVA No
2. ENF. 6. ENF. 14. ENF. 18. RIESGO 22. DIETA Y PARTO HIJOS
PERINATAL CARDIACA
10. ENF. METABÓLICA
QUIRÚRGICA SOCIAL HÁBITOS
GESTA
S 0 ABORTOS 0 CESÁREAS 0 VIVOS 0
3. ENF. 7. ENF. 15. ENF. 19. RIESGO 23. RELIGIÓN Y
RESPIRATORI 11. ENF. HEMO LINF. FUM FUP FUC BIOPSIA
INFANCIA
A
MENTAL LABORAL CULTURA No aplica No aplica No aplica
4. ENF. 8. ENF. 16. ENF. T. 20. RIESGO MÉTODO DE TERAPIA COLPOS MAMO
ADOLESCENT DIGESTIVA
12. ENF. URINARIA
SEXUAL FAMILIAR
24. OTRO
P. FAMILIAR Ninguna HORMONAL COPIA No GRAFÍA No
E
Diabetico
Hipertenso
3 infartos cardiacos y 2 infartos cerebrales
1 riñon desde los 10 años
No fuma, ocupación: pintor
PARA DESCRIPCION ADICIONAL PASAR AL FORM.002-BLOQUE 2

3 ANTECEDENTES FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO.

1. 6.
2. DIABETES 3. ENF. C. VASCULAR 4. HIPER 5. CÁNCER 7. ENF. MENTAL 8. ENF. 9. MAL 10. OTRO
CARDIOPATÍ TUBERCULOS
TENSIÓN INFECCIOSA FORMACIÓN
A IS

No refiere antecedentes familiares

PARA DESCRIPCION ADICIONAL PASAR AL FORM.002-BLOQUE 3

CRONOLOGÍA, LOCALIZACIÓN, CARACTERÍSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, FACTORES QUE

4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL AGRAVAN O MEJORAN, SÍNTOMAS ASOCIADOS, EVOLUCIÓN, MEDICAMENTOS QUE RECIBE, RESULTADOS DE
EXÁMENES ANTERIORES, CONDICIÓN ACTUAL

Paciente ingresa a hospital de IESS ceibos por un cradro de hipoglucemia seguido por una elevación aguda de hiperglucemia hace 15 días.
Se lo mantuvo en UCI durante 4 días, debido a la aparición de un cuadro de shock hipoglicemico durante el cual presentaba elevación y
disminución de la glucemia. Posterior a eso se le administró Glugagen hipokit (glucogeno) para el control de la glicemia. Despues de su egreso de
UCI es trasladado al hospital del IESS Teodoro Maldonado Carbo donde permanece ingresado presentando signos y sintomas de enfermedad
sistémica. El paciente presenta hemiparesia del lado derecho, los dedos de manos y pies están edematizados y presenta cuadros fébriles en
ciertas ocasiones. Refiere que ingiere medicamentos en casa los cuales incluye: omeprazol, lozartan, acido acetilsalicilico, complejo B,
clopidogrel, glyxambi, simvastatina, risperidona, quetiapina. No refiere alergias a ningun medicamento. Actualmente se le esta administrando
bromuro de ipratropio y simetic. La orientación alopsíquica y autopsíquica se encuentran alteradas y el nivel de conciencia es somnoliento.
Tiene colocado una sonda vesical.

PARA DESCRIPCION ADICIONAL PASAR AL FORM.002 - BLOQUE 4

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y
5 REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA NO DESCRIBIR
CORRESPONDIENTES
CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
ÓRGANOS DE LOS MÚSCULO
1
SENTIDOS x 3 CARDIO VASCULAR x 5 GENITAL x 7
ESQUELÉTICO x 9 HEMO LINFÁTICO x
2 RESPIRATORIO x 4 DIGESTIVO x 6 URINARIO x 8 ENDOCRINO x 10 NERVIOSO x
El paciente presenta sordera en ambos oidos.
Pulmones afectados, el paciente presenta tos, flema y esputo
En la parte cardiaca el paciente tiene marcapasos
Paciente con estreñimiento
Paciente con demencia mixta
Presencia de Hemiparesia del lado derecho

PARA DESCRIPCION ADICIONAL PASAR AL FORM. 002-BLOQUE 5

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2008
ANAMNESIS
 6 SIGNOS VITALES Y MEDICIONES
PRESIÓN FRECUENCIA FRECUENCIA TEMPERATUR TEMPERATUR PESO TALLA PERÍMETRO
ARTERIAL CARDIACA min RESPIRA. min BUCAL °C AXILAR °C Kg m CEFÁLIC cm

R= REGIONAL CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO

7 EXAMEN FÍSICO S= SISTÉMICO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES
SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
ÓRGANOS DE LOS
1-R PIEL - FANERAS 6-R BOCA 11-R ABDOMEN 1-S 6-S URINARIO
SENTIDOS
COLUMNA MÚSCULO
2-R CABEZA 7-R ORO FARINGE 12-R 2-S RESPIRATORIO 7-S
VERTEBRAL ESQUELÉTICO

3-R OJOS 8-R CUELLO 13-R INGLE-PERINÉ 3-S CARDIO VASCULAR 8-S ENDOCRINO

14-- MIEMBROS
4-R OÍDOS 9-R AXILAS - MAMAS 4-S DIGESTIVO 9-S HEMO LINFÁTICO
R SUPERIORES
15-- MIEMBROS
5-R NARIZ 10-R TÓRAX 5-S GENITAL 10-S NEUROLÓGICO
R INFERIORES

PARA DESCRIPCION ADICIONAL PASAR AL FORM. 002-BLOQUE 7

PRE= PRESUNTIVO
8 DIAGNOSTICO DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF CIE PRE DEF

1 Síndrome Piramidal Cie 10 x 4

2 5

3 6

9 PLANES DE TRATAMIENTO DE DIAGNÓSTICO, TERAPÉUTICOS Y EDUCACIONALES

CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA 08/06/2022 HORA 8 AM PROFESIONAL Dr. Washington Figueroa FIRMA
DE HOJA

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2008

EXAMEN FÍSICO