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ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (M-F) N° HOJA N° HISTORIA CLÍNICA

1 MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSIÓN DEL INFORMANTE

A C

B D

DESCRIBIR ABAJO, CON EL FUM= FECHA ULTIMA MENSTRUACIÓN FUP= FECHA ULTIMO PARTO FUC= FECHA ULTIMA CITOLOGÍA
2 ANTECEDENTES PERSONALES NUMERO RESPECTIVO

1. 5. ENF. 9. ENF. 13. ENF. 17. TENDENCIA 21. ACTIVIDAD MENARQUIA MENOPAUSIA VIDA SEXUAL
CICLOS
VACUNAS ALÉRGICA NEUROLÓGICA TRAUMATOL. SEXUAL FÍSICA -EDAD- -EDAD- ACTIVA
2. ENF. 6. ENF. 10. ENF. 14. ENF. 18. RIESGO 22. DIETA Y HIJOS
GESTA PARTOS ABORTOS CESÁREAS
PERINATAL CARDIACA METABÓLICA QUIRÚRGICA SOCIAL HÁBITOS VIVOS
3. ENF. 7. ENF. 11. ENF. HEMO 15. ENF. 19. RIESGO 23. RELIGIÓN Y
FUM FUP FUC BIOPSIA
INFANCIA RESPIRATORIA LINF. MENTAL LABORAL CULTURA
4. ENF. 8. ENF. 12. ENF. 16. ENF. T. 20. RIESGO MÉTODO DE P. TERAPIA COLPOS MAMO
24. OTRO HORMONAL
ADOLESCENTE DIGESTIVA URINARIA SEXUAL FAMILIAR FAMILIAR COPIA GRAFÍA

3 ANTECEDENTES FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO.

1. 3. ENF. C. 4. HIPER 6.TUBERCULO 8. ENF. 9. MAL

2. DIABETES 5. CÁNCER 7. ENF. MENTAL 10. OTRO
CARDIOPATÍA VASCULAR TENSIÓN SIS INFECCIOSA FORMACIÓN

CRONOLOGÍA, LOCALIZACIÓN, CARACTERÍSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE,

4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL FACTORES QUE AGRAVAN O MEJORAN, SÍNTOMAS ASOCIADOS, EVOLUCIÓN, MEDICAMENTOS
QUE RECIBE, RESULTADOS DE EXÁMENES ANTERIORES, CONDICIÓN ACTUAL

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y

SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA:
5 REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA
CORRESPONDIENTES
MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
ÓRGANOS DE LOS MÚSCULO
1 3 CARDIO VASCULAR 5 GENITAL 7 9 HEMO LINFÁTICO
SENTIDOS ESQUELÉTICO

2 RESPIRATORIO 4 DIGESTIVO 6 URINARIO 8 ENDOCRINO 10 NERVIOSO

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2008 ANAMNESIS

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6 SIGNOS VITALES Y MEDICIONES

PRESIÓN FRECUENCIA FRECUENCIA TEMPERATUR TEMPERATUR PESO TALLA PERÍMETRO
ARTERIAL CARDIACA min RESPIRA. min BUCAL °C AXILAR °C Kg m CEFÁLIC cm

R= REGIONAL CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA:
7 EXAMEN FÍSICO S= SISTÉMICO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
ÓRGANOS DE LOS
1-R PIEL - FANERAS 6-R BOCA 11-R ABDOMEN 1-S 6-S URINARIO
SENTIDOS
COLUMNA MÚSCULO
2-R CABEZA 7-R ORO FARINGE 12-R 2-S RESPIRATORIO 7-S
VERTEBRAL ESQUELÉTICO

3-R OJOS 8-R CUELLO 13-R INGLE-PERINÉ 3-S CARDIO VASCULAR 8-S ENDOCRINO

MIEMBROS
4-R OÍDOS 9-R AXILAS - MAMAS 14--R 4-S DIGESTIVO 9-S HEMO LINFÁTICO
SUPERIORES
MIEMBROS
5-R NARIZ 10-R TÓRAX 15--R 5-S GENITAL 10-S NEUROLÓGICO
INFERIORES

PRE= PRESUNTIVO
8 DIAGNOSTICO DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF CIE PRE DEF

1 4

2 5

3 6

9 PLANES DE TRATAMIENTO DE DIAGNÓSTICO, TERAPÉUTICOS Y EDUCACIONALES

CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2008 EXAMEN FÍSICO