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CONDICIÓN EDAD
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO EDAD (MARCAR)
H D M A
1. 4.
2. 5.
3. 6.
5. MEDICACIÓN
1. ALERGIA A MEDICAMENTOS 2. OTRAS ALERGIAS 3. VACUNAS 4. PATOLOGÍAS CLÍNICAS 6. QUIRÚRGICOS
HABITUAL
7. HÁBITOS 8. CONDICIÓN SOCIO ECONÓMICA 9. DISCAPACIDAD 10. RELIGIÓN 11. TIPIFICACIÓN SANGUÍNEA
F. REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS MARCAR "X" CUANDO PRESENTE PATOLOGÍA Y DESCRIBA
REGIONAL SISTÉMICO
I. ANÁLISIS
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