ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO NUMERO DE HISTORIA CLINICA

M F HOJA

CITIMED NARCIZA DE JESUS BONILLA SANCHEZ X 5033

1 MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSION DEL INFORMANTE

A DIFICULTAD PARA RESPIRAR C
B D
2 ANTECEDENTES PERSONALES DESCRIBIR ABAJO, ANOTANDO EL NUMERO FUM=FECHA ULTIMA MENSTRUACION FUP= FECHA ULTIMO PARTO FUC= FECHA ULTIMA CITOLOGIA

CORRESPONDIENTE

1. VACUNAS 5. ENF. 9. ENF 13. ENF. 17. TENDENCIA 21. ACTIVIDAD MENARQUIA MENOPAUSIA CICLOS VIDA SEXUAL

ALERGICA NEUROLOGICA TRAUMATICA SEXUAL FISICA EDAD ### EDAD ACTIVA

2. ENF. 6. ENF. 10. ENF. 14. ENF. 18. RIESGO 22. DIETA Y GESTA 2 PARTOS
### 0 ABORTOS 1 CESAREAS HIJOS

PERINATAL CARDIACA METABOLICA QUIRURGICA SOCIAL HABITOS VIVOS

3. ENF. 7. ENF. 11. ENF. HEMO 15. ENF. 19. RIESGO 23. RELIGION FUM FUP FUC BIOPSIA

INFANCIA RESPIRATORIA LINF. MENTAL LABORAL Y CULTURA

4. ENF. 8. ENF. 12. ENF. 16. ENF. 20. RIESGO 24. OTRO METODO DE P TERAPIA COLPOS MAMO-

ADOLESCENCIA DIGESTIVA URINARIA TRANSM.SEX FAMILIAR FAMILIAR HORMONAL COPIA GRAFIA

5. NO REFIERE
14. HISTERECTOMIA HACE 6 AÑOS

3 ANTECENDENTES FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO.

1 2 X 3. ENF. C 4. HIPER X 5 6. TUBER 7. ENF. 8. ENF. 9 10. OTRO
CARDIOPATIA DIABETES VASCULAR TENSION CANCER CULOSIS MENTAL INFECCIOSA MALFORMACION

2. PADRE
4. HERMANO

4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL CRONOLOGIA, LOCALIZACION, CARACTERISTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, FACTORES QUE AGRAVAN O MEJORAN,

SINTOMAS ASOCIADOS, EVOLUCION, MEDICAMENTOS QUE RECIBE, RESULTADOS DE EXAMENES ANTERIORES, CONDICION ACTUAL

PACIENTE NACIDA EN SANTO DOMINGO Y RESIDENTE EN QUITO, INSTRUCCION SUPERIOR, OCUPACION EMPRESARIA, ESTADO CIVIL CASADA,ORH +.
LATERALIDAD DIESTRA, GRUPO SANGUINEO ORH +

PACIENTE FEMENINA DE 55 AÑOS DE EDAD ACUDE POR REFERIR DIFICULTAD PARA RESPIRAR, ACOMPAÑADO DE SECRECION NASAL,
APNEA DEL SUEÑO POR LO QUE ACUDE A ESPECIALISTA QUIEN INDICA EXAMENES COMPLEMENTARIOA Y PROGRAMA PROCEDIMIENTO QUIRURGICO.

PACIENTE NO CUENTA CON ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES DE IMPORTANCIA, ES VALORADO POR ANESTESIOLOGÍA
QUIÉN AUTORIZA CIRUGÍA. SE INFORMAN DE LOS RIESGOS, BENEFICIOS Y POSIBLES COMPLICACIONES DEL PROCEDIMIENTO
REPRESENTANTE LEGAL COMPRENDE, ACEPTA Y FIRMA CONSENTIMIENTOS INFORMADOS

5 REVISION ACTUAL DE ORGANOS Y SISTEMAS CP= CON EVIDENCIA DE PATOLOGIA: MARCA "X" Y DESCRIBIR ABAJO SP= SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA

ANOTANDOEL NUMERO Y LETRA CORRESPONDIENTE MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
1. ORGANO DE X 4 CARDIO VASCULAR 7 GENITAL 10 MUSCULO
13 HEMO LINFATICO
LOS SENTIDOS X X X X

2. RESPIRATORIO X 5 DIGESTIVO X 8 URINARIO X 11 ENDOCRINO X 14 NERVIOSO X

2.- DIFICULTAD PARA RESPIRAR

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2007 ANAMNESIS

6 SIGNOS VITALES Y MEDICIONES I. MASA
CORPORAL
PRESION 144 FRECUENCIA 87 FRECUENCIA SAT O2 TEMPERATURA TEMPERATURA PESO 60.5 TALLA 1.62 PERIMETRO
ARTERIAL 88 CARDIACA RESPIRA. MIN 90% BUCAL °C AXILAR °C KG M CEFALIC CM

7 EXAMEN FISICO R= REGIONAL S= SISTEMICO

CP= CON EVIDENCIA DE APTOLOGIA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO SP= SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA:

ANOTANDO EL NUMERO Y LETRA CORRESPONDIENTE MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP

1R PIEL Y FANERAS X 6R BOCA X 11R ABDOMEN X 1S ORGANOS DE LOS SENTIDOS X 6S URINARIO X

12R COLUMNA
2R CABEZA X 7R ORO FARINGE X VERTEBRAL X 2S RESPIRATORIO X 7S MUSCULO ESQUELETICO X

3R OJOS X 8R CUELLO X 13R INGLE- PERINE X 3S CARDIO VASCULAR X 8S ENDOCRINO X

14R MIEMBROS
4R OIDOS X 9R AXILAS - MAMAS X SUPERIORES X 4S DIGESTIVO X 9S HEMO LINFATICO X
15R MIEMBROS
5R NARIZ X 10R TORAX X INFERIORES X 5S GENITAL X 10S NEUROLOGICO X

5R.- JIBA NASAL, DESVIO TABIQUE.

8 DIAGNOSTICO CIE PRE DEF

PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO CIE PRE DEF

1 DESVIO SEPTAL J34.2 X 4

2 HIPERTROFIA DE CORNETES J34.3 X 5
3 DEFORMIDAD NASAL M950 X 6
9 PLANES DE DIAGNOSTICO, TERAPEUTICOS Y EDUCACIONALES

1.- NPO
2.- BAÑO
3.- CSV
4.- FIRMA DE CONSENTIMIENTOS INFORMADOS
5.- CANALIZACIÓN DE VÍA PERIFÉRICA
6.- VALORACIÓN POR ANESTESIOLOGÍA
7.- PASE A QUIRÓFANO

CODIGO

11/29/2022 HORA FIN MEDICO MD. CAROLINA QUINGA FIRMA

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2007 EXAMEN FISICO
 ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO NUMERO DE HISTORIA CLINICA
M F HOJA

CITIMED JULIETA MADELINE PROAÑO ALOMOTO X 1241

1 MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSION DEL INFORMANTE

A DIFICULTAD PARA RESPIRAR C
B D
2 ANTECEDENTES PERSONALES DESCRIBIR ABAJO, ANOTANDO EL NUMERO FUM=FECHA ULTIMA MENSTRUACION FUP= FECHA ULTIMO PARTO FUC= FECHA ULTIMA CITOLOGIA

CORRESPONDIENTE

1. VACUNAS 5. ENF. 9. ENF 13. ENF. 17. TENDENCIA 21. ACTIVIDAD MENARQUIA MENOPAUSIA CICLOS VIDA SEXUAL

ALERGICA NEUROLOGICA TRAUMATICA SEXUAL FISICA EDAD ### EDAD ACTIVA

2. ENF. 6. ENF. 10. ENF. 14. ENF. 18. RIESGO 22. DIETA Y GESTA ### PARTOS ABORTOS CESAREAS HIJOS

PERINATAL CARDIACA METABOLICA QUIRURGICA SOCIAL HABITOS VIVOS

3. ENF. 7. ENF. 11. ENF. HEMO 15. ENF. 19. RIESGO 23. RELIGION FUM FUP FUC BIOPSIA

INFANCIA RESPIRATORIA LINF. MENTAL LABORAL Y CULTURA

4. ENF. 8. ENF. 12. ENF. 16. ENF. 20. RIESGO 24. OTRO METODO DE P TERAPIA COLPOS MAMO-

ADOLESCENCIA DIGESTIVA URINARIA TRANSM.SEX FAMILIAR FAMILIAR HORMONAL COPIA GRAFIA

5.- MEDICAMENTOSA: NO REFIERE

10.- HIPOTIROIDISMO EN TRATAMIENTO CON LEVOTIROXINA 50MCG
14.- CIRUGIA DE COLUMNA HACE 20 AÑOS, ABDOMINOPLASTIA

3 ANTECENDENTES FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO.

1 2 3. ENF. C 4. HIPER 5 6. TUBER 7. ENF. 8. ENF. 9 10. OTRO
CARDIOPATIA DIABETES VASCULAR TENSION CANCER CULOSIS MENTAL INFECCIOSA MALFORMACION

NO REFIERE

4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL CRONOLOGIA, LOCALIZACION, CARACTERISTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, FACTORES QUE AGRAVAN O MEJORAN,

SINTOMAS ASOCIADOS, EVOLUCION, MEDICAMENTOS QUE RECIBE, RESULTADOS DE EXAMENES ANTERIORES, CONDICION ACTUAL

PACIENTE FEMENINO DE 46 AÑOS DE EDAD ACUDE A ESTA CASA DE SALUD PARA REALIZACIÓN DE PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
SEPTOPLASTIA + TURBINECTOMIA + RESECCION DE CONCHA BULLOSA POR DIAGNÓSTICO DE DESVIO SEPTAL + HIPERTROFIA DE CORNETES +
CONCHA BULLOSA

PACIENTE NO CUENTA CON ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES DE IMPORTANCIA, ES VALORADO POR ANESTESIOLOGÍA
QUIÉN AUTORIZA CIRUGÍA. SE INFORMAN DE LOS RIESGOS, BENEFICIOS Y POSIBLES COMPLICACIONES DEL PROCEDIMIENTO
PACIENTE COMPRENDE, ACEPTA Y FIRMA CONSENTIMIENTOS INFORMADOS

5 REVISION ACTUAL DE ORGANOS Y SISTEMAS CP= CON EVIDENCIA DE PATOLOGIA: MARCA "X" Y DESCRIBIR ABAJO SP= SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA

ANOTANDOEL NUMERO Y LETRA CORRESPONDIENTE MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
1. ORGANO DE X 4 CARDIO VASCULAR 7 GENITAL 10 MUSCULO
13 HEMO LINFATICO
LOS SENTIDOS X X X X

2. RESPIRATORIO X 5 DIGESTIVO X 8 URINARIO X 11 ENDOCRINO X 14 NERVIOSO X

2.- DIFICULTAD PARA RESPIRAR

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2007 ANAMNESIS

6 SIGNOS VITALES Y MEDICIONES I. MASA
CORPORAL
PRESION 91 FRECUENCIA FRECUENCIA SAT O2 TEMPERATURA TEMPERATURA PESO 64.4 TALLA 1.57 PERIMETRO
ARTERIAL 61 CARDIACA 59 RESPIRA. MIN 92% BUCAL °C AXILAR °C 36.2 KG M CEFALIC CM

7 EXAMEN FISICO R= REGIONAL S= SISTEMICO

CP= CON EVIDENCIA DE APTOLOGIA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO SP= SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA:

ANOTANDO EL NUMERO Y LETRA CORRESPONDIENTE MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP

1R PIEL Y FANERAS X 6R BOCA X 11R ABDOMEN X 1S ORGANOS DE LOS SENTIDOS X 6S URINARIO X

12R COLUMNA
2R CABEZA X 7R ORO FARINGE X VERTEBRAL X 2S RESPIRATORIO X 7S MUSCULO ESQUELETICO X

3R OJOS X 8R CUELLO X 13R INGLE- PERINE X 3S CARDIO VASCULAR X 8S ENDOCRINO X

14R MIEMBROS
4R OIDOS X 9R AXILAS - MAMAS X SUPERIORES X 4S DIGESTIVO X 9S HEMO LINFATICO X
15R MIEMBROS
5R NARIZ X 10R TORAX X INFERIORES X 5S GENITAL X 10S NEUROLOGICO X

5R.-DESVIO SEPTAL, MUCOSA ERITEMATOSA, HIPERTROFIA DE CORNETES BILATERAL,

PRESENCIA DE CONCHA BULLOSA

8 DIAGNOSTICO CIE PRE DEF

PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO CIE PRE DEF

1 DESVIO SEPTAL J34.2 X 4

2 HIPERTROFIA DE CORNETES J34.3 X 5
3 CONCHA BULLOSA J34.8 X 6
9 PLANES DE DIAGNOSTICO, TERAPEUTICOS Y EDUCACIONALES

1.- NPO
2.- BAÑO
3.- CSV
4.- FIRMA DE CONSENTIMIENTOS INFORMADOS
5.- CANALIZACIÓN DE VÍA PERIFÉRICA
6.- VALORACIÓN POR ANESTESIOLOGÍA
7.- PASE A QUIRÓFANO

CODIGO

12/22/2021 HORA FIN MEDICO MD JHOEL BENITEZ FIRMA

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2007 EXAMEN FISICO