Rediseño de los formularios básicos 35

Sistema Nacional de Salud

SEXO NUMERO DE
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO HOJA HISTORIA CLINICA
M F

1 MOTIVO DE CONSULTA

2 ANTECEDENTES PERSONALES

3 ANTECEDENTES FAMILIARES

4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

5 REVISION ACTUAL DE ORGANOS Y SISTEMAS

6 SIGNOS VITALES
FECHA
PESION ARTERIAL

PULSO X min
TEMPERATURA °C

7 EXAMEN FISICO

8 DIAGNOSTICOS CIE PRE DEF PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO CIE PRE DEF

1 3
2 4

9 PLANES DE DIAGNOSTICO, TERAPEUTICOS Y EDUCACIONALES

CODIGO
FECHA PARA
HORA FIN MEDICO FIRMA
CONTROL

SNS-MSP / HCU-form.002 / 2007 CONSULTA EXTERNA - ANAMNESIS Y EF

36 Expediente único para la Historia Clínica

MEDICA
FECHA EVOLUCION PRESCRIPCIONES MENTOS
HORA
(DIA/MES/AÑO) REGISTRAR
FIRMAR AL PIE DE CADA NOTA DE EVOLUCION FIRMAR AL PIE DE CADA CONJUNTO DE PRESCRIPCIONES ADMINISTR.

SNS-MSP / HCU-form.002 / 2007 CONSULTA EXTERNA - EVOLUCION

 Rediseño de los formularios básicos 37
Sistema Nacional de Salud

SEXO NUMERO DE
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO HOJA HISTORIA CLINICA
M F

1 MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSION DEL INFORMANTE

A C

B D

DESCRIBIR ABAJO, ANOTANDO EL NUMERO

2 ANTECEDENTES PERSONALES CORRESPONDIENTE
FUM= FECHA ULTIMA MENSTRUACION FUP= FECHA ULTIMO PARTO FUC= FECHA ULTIMA CITOLOGIA

1. 9. ENF. 13. ENF. 17. TENDENCIA MENARQUIA MENOPAUSIA VIDA SEXUAL

5. ENF. 21. ACTIVIDAD CICLOS
VACUNAS NEUROLOGICA TRAUMATICA SEXUAL -EDAD- -EDAD- ACTIVA
ALERGICA FISICA
2. ENF. 6. ENF. 10. ENF. 14. ENF. 18. RIESGO HIJOS
22. DIETA Y GESTA PARTOS ABORTOS CESAREAS
PERINATAL CARDIACA METABOLICA QUIRURGICA SOCIAL VIVOS
HABITOS
3. ENF. 7. ENF. 11. ENF. HEMO 15. ENF. 19. RIESGO 23. RELIGION Y FUM FUP FUC BIOPSIA
INFANCIA RESPIRATORIA LINF. MENTAL LABORAL CULTURA
4. ENF. 8. ENF. 12. ENF. 16. ENF. 20. RIESGO 24. OTRO METODO DE P. TERAPIA COLPOS MAMO-
ADOLESCENCIA DIGESTIVA URINARIA TRANSM. SEX. FAMILIAR FAMILIAR HORMONAL COPIA GRAFIA

3 ANTECEDENTES FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO.

1. 2. 3. ENF. C. 4. HIPER 6.TUBERCU 8. ENF. 9.
5. CANCER 7. ENF. MENTAL 10. OTRO
CARDIOPAT DIABETES VASCULAR TENSION LOSIS INFECCIOSA MALFORMACION

CRONOLOGIA, LOCALIZACIÓN, CARACTERÍSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, FACTORES QUE AGRAVAN O MEJORAN, SÍNTOMAS ASOCIADOS,
4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL EVOLUCIÓN, MEDICAMENTOS QUE RECIBE, RESULTADOS DE EXAMENES ANTERIORES, CONDICION ACTUAL.

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGIA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA:
5 REVISION ACTUAL DE ORGANOS Y SISTEMAS ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR
CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
ORGANOS DE LOS 4 ARDIO VASCULAR 7 GENITAL MUSCULO 13 EMO LINFATICO
1 10
SENTIDOS ESQUELETICO
2 RESPIRATORIO 5 DIGESTIVO 8 URINARIO 11 ENDOCRINO 14 ERVIOSO

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2007 ANAMNESIS

38 Expediente único para la Historia Clínica

I. MASA
6 SIGNOS VITALES Y MEDICIONES CORPORAL

PRESIÓN FRECUENCIA FRECUENCIA TEMPERATUR TEMPERATUR PESO TALLA PERIMETRO

ARTERIAL CARDIACA min RESPIRA. min BUCAL °C AXILAR °C Kg m CEFALIC cm

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGIA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA:
7 EXAMEN FISICO R= REGIONAL S= SISTEMICO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
1R PIEL Y FANERAS 6R BOCA 11R ABDOMEN 1S ORGANOS DE LOS 6S URINARIO
SENTIDOS
COLUMNA MUSCULO
2R CABEZA 7R ORO FARINGE 12R 2S RESPIRATORIO 7S
VERTEBRAL ESQUÉLETICO
3R OJOS 8R CUELLO 13R INGLE-PERINE 3S CARDIO VASCULAR 8S ENDOCRINO

MIEMBROS
4R OIDOS 9R AXILAS - MAMAS 14R 4S DIGESTIVO 9S HEMO LINFÁTICO
SUPERIORES
MIEMBROS
5R NARIZ 10R TORAX 15R 5S GENITAL 10S NEUROLÓGICO
INFERIORES

8 DIAGNOSTICOS CIE PRE DEF PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO CIE PRE DEF

1 4

2 5

3 6

9 PLANES DE DIAGNOSTICO, TERAPEUTICOS Y EDUCACIONALES

CODIGO

HORA FIN MEDICO FIRMA

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2007 EXAMEN FISICO

 Rediseño de los formularios básicos 39
Sistema Nacional de Salud

SEXO NUMERO DE
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO HOJA HISTORIA CLINICA
M F

FECHA

DIA DE INTERNACION

DIA POSTQUIRÚRGICO

1 SIGNOS VITALES TRAZAR EN ROJO EL PULSO Y EN AZUL LA TEMPERATURA

PULSO

TEMP

AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM
O

140

130

120 42

110 41

100 40

90 39

80 38

70 37

60 36

50 35

40

FRECUENCIA RESPIRATORIA

PRESION ARTERIAL

2 BALANCE HIDRICO
PARENTERAL
INGRESOS
CC

VIA ORAL

TOTAL

ORINA
ELIMINACIONES

DRENAJE
CC

OTROS

TOTAL

3 MEDICIONES Y ACTIVIDADES
ASEO / BAÑO

PESO Kg

DIETA ADMINISTRADA

NUMERO DE COMIDAS

NUMERO DE MICCIONES

NUMERO DE DEPOSICIONES

ACTIVIDAD FISICA

CAMBIO DE SONDA

RECANALIZACION VIA

RESPONSABLE

SNS-MSP / HCU-form.004 / 2007 SIGNOS VITALES (1)

32 Expediente único para la Historia Clínica

SEXO NUMERO DE
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO HOJA HISTORIA CLINICA
M F

FECHA

DIA DE INTERNACION

DIA POSTQUIRÚRGICO

1 SIGNOS VITALES TRAZAR EN ROJO EL PULSO Y EN AZUL LA TEMPERATURA

PULSO

TEMP

AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM
O

140

130

120 42

110 41

100 40

90 39

80 38

70 37

60 36

50 35

40

FRECUENCIA RESPIRATORIA

PRESION ARTERIAL

2 BALANCE HIDRICO
PARENTERAL
INGRESOS
CC

VIA ORAL

TOTAL

ORINA
ELIMINACIONES

DRENAJE
CC

OTROS

TOTAL

3 MEDICIONES Y ACTIVIDADES
ASEO / BAÑO

PESO Kg

DIETA ADMINISTRADA

NUMERO DE COMIDAS

NUMERO DE MICCIONES

NUMERO DE DEPOSICIONES

ACTIVIDAD FISICA

CAMBIO DE SONDA

RECANALIZACION VIA

RESPONSABLE

SNS-MSP / HCU-form.004 / 2007 SIGNOS VITALES (2)

 Rediseño de los formularios básicos 41
Sistema Nacional de Salud

SEXO NUMERO DE
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO HOJA HISTORIA CLINICA
M F

MEDICA
EVOLUCION PRESCRIPCIONES MENTOS
FECHA
HORA
(DIA/MES/AÑO) REGISTRAR
FIRMAR AL PIE DE CADA NOTA DE EVOLUCION FIRMAR AL PIE DE CADA CONJUNTO DE PRESCRIPCIONES ADMINIS
TRACION

SNS-MSP / HCU-form.005 / 2007 CONTINUAR EN LA SIGUIENTE HOJA

EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES (1)
42 Expediente único para la Historia Clínica

SEXO NUMERO DE
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO HOJA HISTORIA CLINICA
M F

MEDICA
EVOLUCION PRESCRIPCIONES MENTOS
FECHA
HORA
(DIA/MES/AÑO) REGISTRAR
FIRMAR AL PIE DE CADA NOTA DE EVOLUCION FIRMAR AL PIE DE CADA CONJUNTO DE PRESCRIPCIONES ADMINIS
TRACION

SNS-MSP / HCU-form.005 / 2007 EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES (2)

 Rediseño de los formularios básicos 43
Sistema Nacional de Salud

INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO LOCALIZACION

PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA
HISTORIA CLÍNICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CÉDULA DE CIUDADANIA

FECHA DE GENERO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN EMPRESA DONDE

HORA EDAD SEGURO DE SALUD
ATENCION M F S C D V UL SIN BAS BACH SUP ESP TRABAJA

1 RESUMEN DEL CUADRO CLINICO

2 RESUMEN DE EVOLUCION Y COMPLICACIONES

3 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

SNS-MSP / HCU-form.006 / 2007 EPICRISIS (1)

44 Expediente único para la Historia Clínica

5 RESUMEN DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS

4 DIAGNOSTICOS
DE INGRESO CIE PRE DEF DE EGRESO CIE PRE DEF

1 1

2 2
3 3
4 4
5 5

7 CONDICIONES DE EGRESO Y PRONOSTICO

8 MEDICOS TRATANTES
NOMBRE ESPOECIALIDAD CODIGO FECHAS
1

9 EGRESO
DEFUNCION ANTES 48
ALTA DEFINITIVA ASINTOMATICO DISCAPACIDAD MODERADA RETIRO VOLUNTARIO DIAS ESTADA
HORAS
DEFUNCION DESPUES 48
ALTA TRANSITORIA DISCAPACIDAD LEVE DISCAPACIDAD GRAVE RETIRO INVOLUNTARIO DIAS INCAPACIDAD
HORAS
CODIGO

MÉDICO FIRMA

SNS-MSP / HCU-form.006 / 2007 EPICRISIS (2)

 Rediseño de los formularios básicos 45
Sistema Nacional de Salud

INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO LOCALIZACION

PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA
HISTORIA CLÍNICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CÉDULA DE CIUDADANIA

FECHA DE GENERO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN EMPRESA DONDE

HORA EDAD SEGURO DE SALUD
ATENCION M F S C D V UL SIN BAS BACH SUP ESP TRABAJA

1 MOTIVO Y DESTINO DE SOLICITUD

ESTABLECIMIENTO SERVICIO SERVICIO QUE
SALA CAMA
DE DESTINO CONSULTADO SOLICITA
MEDICO INTER
NORMAL URGENTE
CONSULTADO

2 CUADRO CLINICO ACTUAL

3 RESULTADOS DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS

4 DIAGNÓSTICOS PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO CIE PRE DEF CIE PRE DEF

1 4
2 5
3 6

5 PLAN TERAPEUTICO REALIZADO

6 PLAN EDUCACIONAL REALIZADO

CODIGO

SERVICIO MÉDICO FIRMA

SNS-MSP / HCU-form.007 / 2007 INTERCONSULTA - SOLICITUD

46 Expediente único para la Historia Clínica

INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO LOCALIZACION

HISTORIA CLÍNICA
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA

7 CUADRO CLINICO DE INTERCONSULTA

8 PRUEBAS DIAGNOSTICAS PROPUESTAS

9 DIAGNÓSTICOS PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO CIE PRE DEF CIE PRE DEF

1 4

2 5

3 6

11 PLAN TERAPEUTICO PROPUESTO

12 PLAN EDUCACIONAL PROPUESTO

13 RESUMEN DEL CRITERIO CLINICO

CODIGO

SERVICIO MÉDICO FIRMA

SNS-MSP / HCU-form.007 / 2007 INTERCONSULTA - INFORME

 Rediseño de los formularios básicos 47
Sistema Nacional de Salud

INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO LOCALIZACION Nº HISTORIA CLÍNICA

PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA

1 REGISTRO DE ADMISION
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES NACIONALIDAD Nº CÉDULA DE CIUDADANIA

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL CANTON PROVINCIA Nº TELÉFONO

SEXO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN Nº SEGURO DE SALUD

FECHA DE
HORA EDAD OCUPACION
ATENCION MAS FEM SOL CAS DIV VIU UL SIN BASI BACH SUPE ESPE IESS OTRO

NOMBRE DE LA PERSONA PARA NOTIFICACION PARENTESCO O AFINIDAD DIRECCION Nº TELEFONO

NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE Nº CÉDULA DE IDENTIDAD DIRECCION Nº TELEFONO

FORMA DE LLEGADA FUENTE DE INFORMACION INSTITUCION O PERSONA QUE ENTREGA AL PACIENTE Nº TELEFONO

SILLA DE
AMBULATORIO CAMILLLA
RUEDAS
MAS= MASCULINO FEM= FEMENINO SOL= SOLTERO CAS= CASADO DIV= DIVORCIADO VIU= VIUDO UL= UNION LIBRE SIN= SIN INSTRUCCION BASI= BASICA BACH= BACHILLERATO SUPE= SUPERIOR ESPE= ESPECIAL

2 INICIO DE ATENCION
VIA AEREA VIA AEREA CONDICIONES DE
HORA GRUPO - Rh ESTABLE INESTABLE OTRO
LIBRE OBSTRUIDA LLEGADA

MOTIVO DE LLEGADA

NO
3 ACCIDENTE, VIOLENCIA, INTOXICACION APLICA
LUGAR DEL EVENTO DIRECCION DEL EVENTO FECHA HORA VEHICULO O ARMA

TIPO DE EVENTO AUTORIDAD COMPETENTE

ENVENENA HORA CUSTODIA
ACCIDENTE VIOLENCIA OTRO
MIENTO DENUNCIA POLICIAL

OBSERVACIONES

INTOXICACION VIOLENCIA
ALIENTO VALOR HORA SE HACE OTRAS ABUSO
SOSPECHA ABUSO FÍSICO ABUSO SEXUAL
ETILICO ALCOCHECK EXAMEN ALCOHOLEMIA SUSTANCIAS PSICOLÓGICO

OBSERVACIONES

QUEMADURA PICADURA MORDEDURA

PORCENTAJE
GRADO I GRADO II GRADO III
SUPERFICIE

PARA DESCRIBIR SEÑALE EL NUMERO Y LA LETRA CORRESPONDIENTE NO

4 ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES RELEVANTES P= PERSONAL, F= FAMILIAR APLICA
4. 7.
1. ALERGICOS 2. CLINICOS 3. GINECOLOGICOS TRAUMATOLOGICOS 5. PEDIATRICOS 6. QUIRURGICOS FARMACOLOGICOS 8. OTROS

CRONOLOGIA - LOCALIZACION - CARACTERÍSTICAS - INTENSIDAD - NO

5 ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISION DE SISTEMAS FRECUENCIA - FACTORES AGRAVANTES APLICA

NO
6 CARACTERISTICAS DEL DOLOR EVOLUCION TIPO MODIFICACIONES ALIVIA CON
APLICA

INTENSIDAD
PASMODICO
SUB AGUDO

SE IRRADIA
EPISODICO

CONTINUO

ESFUERZO

NO ALIVIA
POSICION
CRONICO

PRESION
INGESTA

OPIACEO
COLICO

ANTIES
DIGITO
AGUDO

AINE

REGION ANATOMICA PUNTO DOLOROSO LEVE

MODERADO O
GRAVE

SNS-MSP / HCU-form.008 / 2007 EMERGENCIA (1)

48 Expediente único para la Historia Clínica

7 SIGNOS VITALES, MEDICIONES Y VALORES

PRESIÓN FRECUENCIA FRECUENCIA TEMPERATUR TEMPERATUR PESO TALLA PERIMET.
ARTERIAL CARDIACA min RESPIRAT. min BUCAL °C AXILAR °C Kg m CEFALIC cm
GLASGOW REACCION REACCION T. LLENADO
OCULAR VERBAL MOTORA TOTAL
INICIAL PUPILAR DER PUPILAR IZQ CAPILAR

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGIA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA:
8 EXAMEN FISICO R= REGIONAL S= SISTEMICO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
1R PIEL Y FANERAS 6R BOCA 11R ABDOMEN 1S ORGANOS DE LOS 6S URINARIO
SENTIDOS
COLUMNA MUSCULO
2R CABEZA 7R ORO FARINGE 12R 2S RESPIRATORIO 7S
VERTEBRAL ESQUÉLETICO
3R OJOS 8R CUELLO 13R INGLE-PERINE 3S CARDIO VASCULAR 8S ENDOCRINO

MIEMBROS
4R OIDOS 9R AXILAS - MAMAS 14R 4S DIGESTIVO 9S HEMO LINFÁTICO
SUPERIORES
MIEMBROS
5R NARIZ 10R TORAX 15R 5S GENITAL 10S NEUROLÓGICO
INFERIORES

NO NO
9 DIAGRAMA TOPOGRÁFICO ANOTAR EL NUMERO SOBRE EL LUGAR DE LA LESION
APLICA 10 EMBARAZO - PARTO APLICA

1 HERIDA PENETRANTE GESTAS PARTOS ABORTOS CESAREAS

FECHA ULTIMA SEMANAS MOVIMIENTO

2 HERIDA NO PENETRANTE MENSTRUACION GESTACION FETAL

FRECUENCIA MEMBRANAS
3 FRACTURA EXPUESTA C. FETAL ROTAS
TIEMPO

ALTURA PRESENTA
4 FRACTURA CERRADA UTERINA CION
BORRAMIEN
5 AMPUTACION DILATACION
TO
PLANO

SANGRADO
6 HEMORRAGIA PELVIS UTIL
VAGINAL
CONTRACCIONES

7 MORDEDURA

8 PICADURA

9 EXCORIACION
NO
10 DEFORMIDAD O MASA 11 ANALISIS DE PROBLEMAS APLICA

11 HEMATOMA

12 QUEMADURA G-I

13 QUEMADURA G-II

14 QUEMADURA G-III

15

16

NO
12 PLAN DIAGNOSTICO REGISTRAR ABAJO COMENTARIOS Y RESULTADOS, ANOTANDO EL NUMERO APLICA
13. ECOGRAFIA
1. BIOMETRIA 3. QUIMICA SANGUINEA 5. GASOMETRIA 7. ENDOSCOPIA 9. R-X ABDOMEN 11. TOMOGRAFIA 15. INTERCONSULTA
PELVICA
6. ELECTRO 14. ECOGRAFIA
2. UROANALISIS 4. ELECTROLITOS 8. R-X TORAX 10. R-X OSEA 12. RESONANCIA 16. OTROS
CARDIOGRAMA ABDOMEN

13 DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS CIE 14 DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS CIE

1 1

2 2

3 3

15 PLAN DE TRATAMIENTO DESCRIBIR ABAJO, ANOTANDO EL NUMERO

MEDICAMENTO GENÉRICO VIA DOSIS POSO DíAS

1. INDICACIONES
2. PROCEDIMIENTOS
3. CONSENTIMIENTO
4. OTROS
LOGIA GENERALES INFORMADO

16 SALIDA
CONSULTA DIAS DE
DOMICILIO OBSERVACION INTERNACION REFERENCIA VIVO ESTABLE INESTABLE
EXTERNA INCAPACIDAD
MUERTO EN
SERVICIO ESTABLECIMIENTO CAUSA
EMERGENCIA
CODIGO
FECHA DE HORA DE
MEDICO FIRMA
SALIDA SALIDA

SNS-MSP / HCU-form.008 / 2007 EMERGENCIA (2)

 Rediseño de los formularios básicos 49
Sistema Nacional de Salud

INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO LOCALIZACION

PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA
HISTORIA CLÍNICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CÉDULA DE CIUDADANIA

FECHA SOLICITUD HORA SERVICIO SALA CAMA PROFESIONAL SOLICITANTE PRIORIDAD FECHA TOMA

URGENTE NORMAL CONTROL

1 HEMATOLOGIA 2 QUIMICA SANGUINEA 3 COPROLOGICO

BIOMETRIA HEMÁTICA INDICES HEMÁTICOS GLUCOSA EN AYUNAS TRANSAMINADA PIRÚVICA COPROPARASITARIO
TRANSAMINASA
PLAQUETAS T. PROTROMBINA GLUCOSA 2 HORAS SANGRE OCULTA
OXALACETICA
GRUPO / Rh TIEMPO T. PARCIAL UREA FOSFATASA ALCALINA INV. POLIMORFO NUCLEARES

RETICULOCITOS DREPANOCITOS CREATININA COLESTEROL TOTAL ROTAVIRUS

HEMATOZOARIO COOMBS DIRECTO ACIDO URICO COLESTEROL HDL

6 OTROS
CÉLULA L.E. COOMBS INDIRECTO BILIRRUBINAS COLESTEROL LDL

PROTEINAS TRIGLICERIDOS

4 UROANALISIS 5 BACTERIOLOGIA
ELEMENTAL Y PRUEBA DE EMBARAZO GRAM FRESCO
MICROSCOPICO
GOTA FRESCA CULTIVO-ANTIBIOGRAMA ZIEHL CULTIVO - ANTIBIOGRAMA

GRAM HONGOS MUESTRA DE

SNS-MSP / HCU-form.010 / 2007 LABORATORIO CLINICO - SOLICITUD

42 Expediente único para la Historia Clínica

INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO LOCALIZACION

PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA
HISTORIA CLÍNICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CÉDULA DE CIUDADANIA

FECHA RECIBO HORA SERVICIO SALA CAMA PROFESIONAL SOLICITANTE PRIORIDAD FECHA ENTREGA
URGENTE NORMAL CONTROL

1 HEMATOLOGICO 3 COPROLOGICO
HCT % HGB g / dl VCM RETICULOCITOS COLOR HEMOGLOBINA ESPORAS FIBRAS

VELOCIDAD DE GLOBULOS
mmh HCM DREPANOCITOS CONSIST. MICELIOS ALMIDON
SEDIMENTACION ROJOS
GRUPO - FACTOR
PLAQUETAS mmc CHCM pH POLIMORFOS MOCO GRASA
Rh

LEUCOCITOS mmc HIPOCROMIA PROTOZOARIOS QUISTE TROFO HELMINTOS HUEVO LARVA

METAM % BASOF % ANISOCITOSIS COOMBS DIRECTO

CAYAD % MONOC % POIQUILOCIT. COOMBS INDIR.

SEGME % LINFO % MICROCITOSIS T.PROTROMBINA seg

EOSIN % ATIPI % POLICROMAT. TTP seg

UNIDAD DE VALOR DE UNIDAD DE VALOR DE

2 QUIMICA RESULTADO
MEDIDA REFERENCIA
RESULTADO
MEDIDA REFERENCIA 4 UROANALISIS
TRANSAMINASA
GLUCOSA EN AYUNAS DENSIDAD LEUCOCITOS PC
PIRUVICA
TRANSAMINASA
GLUCOSA 2 HORAS pH PIOCITOS PC
OXALACETICA

UREA FOSFATASA ALCALINA PROTEINA ERITROCITOS PC

CREATININA COLESTEROL TOTAL GLUCOSA CELULAS ALTAS

ACIDO URICO COLESTEROL HDL CETONA BACTERIAS

BILIRRUBINA TOTAL COLESTEROL LDL HEMOGLOBINA HONGOS

BILIRRUBINA DIRECTA TRIGLICERIDOS BILIRRUBINA MOCO

PROTEINA TOTAL UROBILINOGENO CRISTALES

ALBUMINA NITRITO CILINDROS

GLOBULINA

PROFE
5 BACTERIOLOGIA 6 VARIOS SIONAL

FIRMA

TECNOLOGO

FIRMA

SNS-MSP / HCU-form.010 / 2007 LABORATORIO CLINICO - INFORME

 Rediseño de los formularios básicos 51
Sistema Nacional de Salud

INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO LOCALIZACION

PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA
HISTORIA CLÍNICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CÉDULA DE CIUDADANIA

FECHA DE GENERO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN EMPRESA DONDE

HORA EDAD SEGURO DE SALUD
REFERENCIA M F S C D V UL SIN BAS BACH SUP ESP TRABAJA

ESTABLECIMIENTO AL QUE SE
SERVICIO QUE REFIERE
HACE LA REFERENCIA

1 MOTIVO DE REFERENCIA

2 RESUMEN DEL CUADRO CLINICO

3 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

4 TRATAMIENTO REALIZADO

5 DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS Y DEFINITIVOS

SNS-MSP / HCU-form.011 / 2007 REFERENCIA

52 Expediente único para la Historia Clínica

INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO LOCALIZACION

PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA
HISTORIA CLÍNICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CÉDULA DE CIUDADANIA

FECHA DE GENERO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN EMPRESA DONDE

HORA EDAD SEGURO DE SALUD
CONTRARREFERENCIA M F S C D V UL SIN BAS BACH SUP ESP TRABAJA

ESTABLECIMIENTO AL QUE SE
SERVICIO QUE CONTRARREFIERE
CONTRARREFIERE

1 CUADRO CLINICO

2 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

3 TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS REALIZADOS

4 TRATAMIENTO RECOMENDADO

5 DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS

SNS-MSP / HCU-form.011 / 2007 CONTRARREFERENCIA