SEXO (M-

ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO F) N° HOJA N° HISTORIA CLÍNICA

H.G REINA DEL CISNE ANDREA ISABEL PEREZ VALVERDE F 1 0202097226

1 MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSIÓN DEL INFORMANTE

A CEFALEA C

B CONVULSIONES TONICO CLÓNICAS D

CRONOLOGÍA, LOCALIZACIÓN, CARACTERÍSTICAS, INTENSIDAD,

CAUSA APARENTE, FACTORES QUE AGRAVAN O MEJORAN,
2 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL SÍNTOMAS ASOCIADOS, EVOLUCIÓN, MEDICAMENTOS QUE
RECIBE, RESULTADOS DE EXÁMENES ANTERIORES, CONDICIÓN
ACTUAL
Se recibe paciente femenina quien llega en compañía de familiar quien refiere que paciente inicio cuadro clinico desde hace aproximadamen-
te, 4 hrs caracterizado por cefalea de fuerte intensidad acompañado de sensacion de adormecimiento de cara, la cual ha ido aumento pro-
gresivamente al pasar las horas, sin acudir a valoracion medica, hace 15 minutos aproximadamente sin causa aparente presenta caida al
suelo con posterior convulsion sin recuperacion de consciencia, por lo que acuden a esta casa de salud, ahora valoro paciente en area de
emergencia, en condiciones clinicas inestables, inconsciente, taquicardica e hipertensa por lo que se decide ingresar para tratamiento
especializado.

DESCRIBIR ABAJO, CON EL FUM= FECHA ULTIMA MENSTRUACIÓN FUP= FECHA ULTIMO PARTO FUC= FECHA ULTIMA CITOLOGÍA
3 ANTECEDENTES PERSONALES NUMERO RESPECTIVO

1. 5. ENF. 9. ENF. 13. ENF. 17. TENDENCIA 21. ACTIVIDAD MENARQUIA MENOPAUSIA - CICLOS VIDA SEXUAL
VACUNAS ALÉRGICA NEUROLÓGICA TRAUMATOL. SEXUAL FÍSICA -EDAD- EDAD- ACTIVA

2. ENF. 6. ENF. 10. ENF. 14. ENF. 18. RIESGO 22. DIETA Y HÁBITOS GESTA PARTOS ABORTOS CESÁREAS HIJOS
PERINATAL CARDIACA METABÓLICA QUIRÚRGICA SOCIAL VIVOS

3. ENF. 7. ENF. 11. ENF. HEMO 15. ENF. 19. RIESGO 23. RELIGIÓN Y FUM FUP FUC BIOPS
INFANCIA RESPIRATORIA LINF. MENTAL LABORAL CULTURA IA

4. ENF. 8. ENF. 12. ENF. 16. ENF. T. 20. RIESGO 24. OTRO MÉTODO DE P. TERAPIA COLPOS MAMO
ADOLESCENTE DIGESTIVA URINARIA SEXUAL FAMILIAR FAMILIAR HORMONAL COPIA GRAFÍA

APP: Cefaleas de larga data

APQX: No refiere
AA: No refiere

4 ANTECEDENTES FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO.

1. 2. DIABETES 3. ENF. C. 4. HIPER 5. CÁNCER 6.TUBERCUL 7. ENF. MENTAL 8. ENF. 9. OTRO 10.
CARDIOPATÍA VASCULAR TENSIÓN OSIS INFECCIOSA ANTECEDENTE NINGUNO

No refiere

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA:

5 REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR S
C
CP SP CP SP CP SP CP SP P P

1 ÓRGANOS DE LOS
SENTIDOS x 3 CARDIO VASCULAR x 5 GENITAL x 7 MÚSCULO ESQUELÉTICO x 9 HEMO LINFÁTICO x
2 RESPIRATORIO x 4 DIGESTIVO x 6 URINARIO x 8 ENDOCRINO x 10 NERVIOSO x
Lo descrito anteriormente.

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2008 ANAMNESIS

08-049Av. Ángel Salvador Ochoa (diagonal a la Empresa Eléctrica) | Telfs. 2976689 / 2977200 | Piñas - Ecuador
08-049Av. Ángel Salvador Ochoa (diagonal a la Empresa Eléctrica) | Telfs. 2976689 / 2977200 | Piñas - Ecuador
 6 SIGNOS VITALES Y MEDICIONES
PRESIÓN FRECUENCIA FRECUENCIA TEMPERATUR TEMPERATUR PESO TALLA PERÍMETRO
ARTERIAL 150/95 CARDIACA min 170 RESPIRA. min 30 BUCAL °C AXILAR °C 36.8 Kg m CEFÁLIC cm

7 EXAMEN FÍSICO R= REGIONAL

S= SISTÉMICO
CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL
NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES
SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR
"X" Y NO DESCRIBIR

CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP

1-R PIEL - FANERAS x 6-R BOCA x 11-R ABDOMEN x 1-S ÓRGANOS DE LOS
SENTIDOS x 6-S URINARIO x
2-R CABEZA x 7-R ORO FARINGE x 12-R COLUMNA VERTEBRAL x 2-S RESPIRATORIO x 7-S MÚSCULO ESQUELÉTICO x
3-R OJOS x 8-R CUELLO x 13-R INGLE-PERINÉ x 3-S CARDIO VASCULAR x 8-S ENDOCRINO x
4-R OÍDOS x 9-R AXILAS - MAMAS x 14--R MIEMBROS SUPERIORES x 4-S DIGESTIVO x 9-S HEMO LINFÁTICO x
5-R NARIZ x 10-R TÓRAX x 15--R MIEMBROS INFERIORES x 5-S GENITAL X 10-S NEUROLÓGICO x
Piel: normotermica, elasticidad acorde a edad, sin presencia de lesiones. Cabeza: normocefalico, sin presencia de lesiones
Ojos: pupilas isocoricas, fotorreactivas. Nariz: sin presencia de lesiones
Torax: simetrico, expandible, R1-R2 ritmico, no soplos ni ruidos agregados, pulmones ventilados, murmullo vesicular conservado
Cardiovascular: Ruidos cardíacos taquicardicos rítmicos y sincrónicos con el pulso,
Abdomen: blando, depresible, no doloroso, Ruidos hidroaereos presentes,no visceromegalias
Extremidades: simetricas, sin edema, tono y fuerza muscular conservada
Neurológico: No valorable en estado postictal.

8 DIAGNOSTICO PRE= PRESUNTIVO

DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF PRE= PRESUNTIVO
DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF

1 Estatus Convulsivo R568 x 4

Malformación arteriovenosa de los vasos

2
cerebrales
Q282 x 5

3 6

9 PLAN DE TRATAMIENTO DE DIAGNÓSTICO, TERAPÉUTICOS Y EDUCACIONALES

Cloruro de sodio 0.9% 1000ml + Acido ascorbico 10 ml + complejo b 3 ml IV a 42 ml/h

Fenitoina 1gr diluido en 250ml de cloruro de sodio al 0.9% IV STAT
Oxigeno 3L/min FIO2 30 % Canula nasal
Fenitoína 100 mg iv c/8 h
Paracetamol 1g IV PRN
Topiramato 25mg VO QD

CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO DE
FECHA 10/22/2022 HORA 18:10 PROFESIONAL DR. GUILLERMO TORRES FIRMA
HOJA 1
SNS-MSP / HCU-form.003 / 2008 EXAMEN FÍSICO