ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (M-F) N° HOJA N° HISTORIA CLÍNICA

1 MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSIÓN DEL INFORMANTE

A Dolor epigástrico C

B D

2 ANTECEDENTES PERSONALES DESCRIBIR ABAJO, CON EL

NUMERO RESPECTIVO
FUM= FECHA ULTIMA MENSTRUACIÓN FUP= FECHA ULTIMO PARTO FUC= FECHA ULTIMA CITOLOGÍA

1. 5. ENF. 9. ENF. 13. ENF. 17. TENDENCIA 21. ACTIVIDAD MENARQUIA MENOPAUSIA VIDA SEXUAL
VACUNAS ALÉRGICA NEUROLÓGICA TRAUMATOL. SEXUAL FÍSICA -EDAD- 13 -EDAD- 55 CICLOS 28 x 5 ACTIVA
2. ENF. 6. ENF. 10. ENF. 14. ENF. 18. RIESGO 22. DIETA Y HIJOS
PERINATAL CARDIACA METABÓLICA QUIRÚRGICA SOCIAL HÁBITOS
GESTA
3 PARTOS 3 ABORTOS - CESÁREAS
- VIVOS 3
3. ENF. 7. ENF. 11. ENF. HEMO 15. ENF. 19. RIESGO 23. RELIGIÓN Y
INFANCIA RESPIRATORIA LINF. MENTAL LABORAL CULTURA
FUM 2015 FUP - FUC 2021 BIOPSIA

4. ENF. 8. ENF. 12. ENF. 16. ENF. T. 20. RIESGO MÉTODO DE P. TERAPIA COLPOS MAMO
ADOLESCENTE DIGESTIVA URINARIA SEXUAL FAMILIAR
24. OTRO
FAMILIAR - HORMONAL COPIA GRAFÍA X
1. Esquema de vacunación completa.
10. Hipotiroidismo diagnosticado hace 35 años, en tratamiento con Eutirox 50 mcg una vez al día.
14. Operación de cataratas hace 8 años.
14. Colecistectomía laparoscópica hace 6 años.
22. No fuma, ni consume alcohol.
22. Hábitos alimenticios, desayuno basado en comida "chatarra", almuerzo y merienda comida
equilibrada en proteínas, carbohidratos y grasas.

3 ANTECEDENTES FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO.

1. 3. ENF. C. 4. HIPER 6.TUBERCULO 8. ENF. 9. MAL

2. DIABETES 5. CÁNCER 7. ENF. MENTAL 10. OTRO
CARDIOPATÍA VASCULAR TENSIÓN SIS INFECCIOSA FORMACIÓN

Abuelos paternos y padre diagnosticados con diabetes mellitus tipo 2

Madre falleció por adenocarcinoma de páncreas.

CRONOLOGÍA, LOCALIZACIÓN, CARACTERÍSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE,

4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL FACTORES QUE AGRAVAN O MEJORAN, SÍNTOMAS ASOCIADOS, EVOLUCIÓN, MEDICAMENTOS
QUE RECIBE, RESULTADOS DE EXÁMENES ANTERIORES, CONDICIÓN ACTUAL

Paciente refiere que hace 2 días presenta dolor en epigastrio de tipo opresivo que se
irradia hacia hipocondrio derecho e izquierdo, con intensidad de 3/10 en EVA, atenúa
con aguas de frescos y que asocia al consumo de antibiótico (Amoxicilina 875 mg + Acido
clavulánico 125 mg) 2 tabletas cada 12 horas hace 6 días; acompañado con nauseas sin
llegar al vómito e ictericia. Hace 24 horas el dolor se exacerba a 6/10 en EVA. Hace 2
horas el dolor se exacerba a 10/10 en EVA, motivos por el cual asiste a este Hospital.

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y

SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA:
5 REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA
CORRESPONDIENTES
MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
ÓRGANOS DE LOS MÚSCULO
1
SENTIDOS x 3 CARDIO VASCULAR
x 5 GENITAL x 7
ESQUELÉTICO x 9 HEMO LINFÁTICO x
2 RESPIRATORIO
x 4 DIGESTIVO
x 6 URINARIO
x 8 ENDOCRINO
x 10 NERVIOSO
x
7. Dolor en cara plantar de pies, tipo punzantes asociados al mantenerse de pie durante mucho tiempo.

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2008 ANAMNESIS

 6 SIGNOS VITALES Y MEDICIONES
PRESIÓN FRECUENCIA FRECUENCIA TEMPERATUR TEMPERATUR PESO TALLA PERÍMETRO
118 74 CARDIACA
ARTERIAL min 78 RESPIRA. min 16 BUCAL °C - AXILAR °C 36.4 Kg 64.5 m 1.57 CEFÁLIC cm

R= REGIONAL CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA:
7 EXAMEN FÍSICO S= SISTÉMICO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
ÓRGANOS DE LOS
1-R PIEL - FANERAS 6-R BOCA 11-R ABDOMEN 1-S 6-S URINARIO
SENTIDOS
COLUMNA MÚSCULO
2-R CABEZA 7-R ORO FARINGE 12-R 2-S RESPIRATORIO 7-S
VERTEBRAL ESQUELÉTICO

3-R OJOS 8-R CUELLO 13-R INGLE-PERINÉ 3-S CARDIO VASCULAR 8-S ENDOCRINO

MIEMBROS
4-R OÍDOS 9-R AXILAS - MAMAS 14--R 4-S DIGESTIVO 9-S HEMO LINFÁTICO
SUPERIORES
MIEMBROS
5-R NARIZ 10-R TÓRAX 15--R 5-S GENITAL 10-S NEUROLÓGICO
INFERIORES

Apariencia general: Fascie compuesta. Vigil, lúcida, orientada en persona, tiempo y espacio.
Posición decúbito dorsal activo.
Lenguaje: compresible y de buen tono.
IMC: 26.21
Saturación de oxígeno: 96% con FiO2 de: 21%
Pulso: regular, rítmico y de amplitud normal.

Examen físico:

Ictericia en conjuntivas y escleras.

Uñas de Terry en tercer y cuarto dedo de la mano izquierda

Abdomen:
Inspección: Cicatriz por colecistectomía. Cicatriz en mesogastrio por resección marginal de lipoma
Auscultación: Ruidos hidroaéreos normales.
Percusión: Sin hallazgos relevantes.
Palpación: Superficial: normal
Profunda: Dolor a la palpación en epigastrio e hipocondrio derecho.

Extremidades superiores e inferiores: Sin edemas, ni deformidades.

PRE= PRESUNTIVO
8 DIAGNOSTICO DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF CIE PRE DEF

1 4

2 5

3 6

9 PLANES DE TRATAMIENTO DE DIAGNÓSTICO, TERAPÉUTICOS Y EDUCACIONALES

CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2008 EXAMEN FÍSICO