1.2 Historiaclinicaunicamsp

Rediseño de los formularios básicos 35
Sistema Nacional de Salud
SEXO NUMERO DE
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO HOJA HISTORIA CLINICA
M F
1 MOTIVO DE CONSULTA
2 ANTECEDENTES PERSONALES
3 ANTECEDENTES FAMILIARES
4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL
5 REVISION ACTUAL DE ORGANOS Y SISTEMAS
6 SIGNOS VITALES
FECHA
PESION ARTERIAL
PULSO X min
TEMPERATURA °C
7 EXAMEN FISICO
8 DIAGNOSTICOS CIE PRE DEF PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO CIE PRE DEF
1 3
2 4
9 PLANES DE DIAGNOSTICO, TERAPEUTICOS Y EDUCACIONALES
CODIGO
FECHA PARA
HORA FIN MEDICO FIRMA
CONTROL
SNS-MSP / HCU-form.002 / 2007 CONSULTA EXTERNA - ANAMNESIS Y EF

36 Expediente único para la Historia Clínica
MEDICA
FECHA EVOLUCION PRESCRIPCIONES MENTOS
HORA
(DIA/MES/AÑO) REGISTRAR
FIRMAR AL PIE DE CADA NOTA DE EVOLUCION FIRMAR AL PIE DE CADA CONJUNTO DE PRESCRIPCIONES ADMINISTR.
SNS-MSP / HCU-form.002 / 2007 CONSULTA EXTERNA - EVOLUCION

SEXO NUMERO DE
M F
1 MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSION DEL INFORMANTE

A C
B D
DESCRIBIR ABAJO, ANOTANDO EL NUMERO

2 ANTECEDENTES PERSONALES CORRESPONDIENTE
FUM= FECHA ULTIMA MENSTRUACION FUP= FECHA ULTIMO PARTO FUC= FECHA ULTIMA CITOLOGIA
1. 9. ENF. 13. ENF. 17. TENDENCIA MENARQUIA MENOPAUSIA VIDA SEXUAL

5. ENF. 21. ACTIVIDAD CICLOS
VACUNAS NEUROLOGICA TRAUMATICA SEXUAL -EDAD- -EDAD- ACTIVA
ALERGICA FISICA
2. ENF. 6. ENF. 10. ENF. 14. ENF. 18. RIESGO HIJOS
22. DIETA Y GESTA PARTOS ABORTOS CESAREAS
PERINATAL CARDIACA METABOLICA QUIRURGICA SOCIAL VIVOS
HABITOS
3. ENF. 7. ENF. 11. ENF. HEMO 15. ENF. 19. RIESGO 23. RELIGION Y FUM FUP FUC BIOPSIA
INFANCIA RESPIRATORIA LINF. MENTAL LABORAL CULTURA
4. ENF. 8. ENF. 12. ENF. 16. ENF. 20. RIESGO 24. OTRO METODO DE P. TERAPIA COLPOS MAMO-
ADOLESCENCIA DIGESTIVA URINARIA TRANSM. SEX. FAMILIAR FAMILIAR HORMONAL COPIA GRAFIA
3 ANTECEDENTES FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO.

1. 2. 3. ENF. C. 4. HIPER 6.TUBERCU 8. ENF. 9.
5. CANCER 7. ENF. MENTAL 10. OTRO
CARDIOPAT DIABETES VASCULAR TENSION LOSIS INFECCIOSA MALFORMACION
CRONOLOGIA, LOCALIZACIÓN, CARACTERÍSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, FACTORES QUE AGRAVAN O MEJORAN, SÍNTOMAS ASOCIADOS,
4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL EVOLUCIÓN, MEDICAMENTOS QUE RECIBE, RESULTADOS DE EXAMENES ANTERIORES, CONDICION ACTUAL.
CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGIA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA:
5 REVISION ACTUAL DE ORGANOS Y SISTEMAS ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR
CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
ORGANOS DE LOS 4 ARDIO VASCULAR 7 GENITAL MUSCULO 13 EMO LINFATICO
1 10
SENTIDOS ESQUELETICO
2 RESPIRATORIO 5 DIGESTIVO 8 URINARIO 11 ENDOCRINO 14 ERVIOSO
SNS-MSP / HCU-form.003 / 2007 ANAMNESIS

I. MASA
6 SIGNOS VITALES Y MEDICIONES CORPORAL
PRESIÓN FRECUENCIA FRECUENCIA TEMPERATUR TEMPERATUR PESO TALLA PERIMETRO

ARTERIAL CARDIACA min RESPIRA. min BUCAL °C AXILAR °C Kg m CEFALIC cm
7 EXAMEN FISICO R= REGIONAL S= SISTEMICO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR
1R PIEL Y FANERAS 6R BOCA 11R ABDOMEN 1S ORGANOS DE LOS 6S URINARIO
SENTIDOS
COLUMNA MUSCULO
2R CABEZA 7R ORO FARINGE 12R 2S RESPIRATORIO 7S
VERTEBRAL ESQUÉLETICO
3R OJOS 8R CUELLO 13R INGLE-PERINE 3S CARDIO VASCULAR 8S ENDOCRINO
MIEMBROS
4R OIDOS 9R AXILAS - MAMAS 14R 4S DIGESTIVO 9S HEMO LINFÁTICO
SUPERIORES
MIEMBROS
5R NARIZ 10R TORAX 15R 5S GENITAL 10S NEUROLÓGICO
INFERIORES
8 DIAGNOSTICOS CIE PRE DEF PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO CIE PRE DEF
1 4
2 5
3 6
9 PLANES DE DIAGNOSTICO, TERAPEUTICOS Y EDUCACIONALES
CODIGO
HORA FIN MEDICO FIRMA
SNS-MSP / HCU-form.003 / 2007 EXAMEN FISICO

SEXO NUMERO DE
M F
FECHA
DIA DE INTERNACION
DIA POSTQUIRÚRGICO
1 SIGNOS VITALES TRAZAR EN ROJO EL PULSO Y EN AZUL LA TEMPERATURA

PULSO
TEMP
AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM
O
140
130
120 42
110 41
100 40
90 39
80 38
70 37
60 36
50 35
40
FRECUENCIA RESPIRATORIA
PRESION ARTERIAL
2 BALANCE HIDRICO
PARENTERAL
INGRESOS
CC
VIA ORAL
TOTAL
ORINA
ELIMINACIONES
DRENAJE
CC
OTROS
TOTAL
3 MEDICIONES Y ACTIVIDADES
ASEO / BAÑO
PESO Kg
DIETA ADMINISTRADA
NUMERO DE COMIDAS
NUMERO DE MICCIONES
NUMERO DE DEPOSICIONES
ACTIVIDAD FISICA
CAMBIO DE SONDA
RECANALIZACION VIA
RESPONSABLE
SNS-MSP / HCU-form.004 / 2007 SIGNOS VITALES (1)

SEXO NUMERO DE
M F
FECHA
DIA DE INTERNACION
DIA POSTQUIRÚRGICO
1 SIGNOS VITALES TRAZAR EN ROJO EL PULSO Y EN AZUL LA TEMPERATURA

PULSO
TEMP
AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM
O
140
130
120 42
110 41
100 40
90 39
80 38
70 37
60 36
50 35
40
FRECUENCIA RESPIRATORIA
PRESION ARTERIAL
2 BALANCE HIDRICO
PARENTERAL
INGRESOS
CC
VIA ORAL
TOTAL
ORINA
ELIMINACIONES
DRENAJE
CC
OTROS
TOTAL
3 MEDICIONES Y ACTIVIDADES
ASEO / BAÑO
PESO Kg
DIETA ADMINISTRADA
NUMERO DE COMIDAS
NUMERO DE MICCIONES
NUMERO DE DEPOSICIONES
ACTIVIDAD FISICA
CAMBIO DE SONDA
RECANALIZACION VIA
RESPONSABLE
SNS-MSP / HCU-form.004 / 2007 SIGNOS VITALES (2)

SEXO NUMERO DE
M F
MEDICA
EVOLUCION PRESCRIPCIONES MENTOS
FECHA
HORA
FIRMAR AL PIE DE CADA NOTA DE EVOLUCION FIRMAR AL PIE DE CADA CONJUNTO DE PRESCRIPCIONES ADMINIS
TRACION
SNS-MSP / HCU-form.005 / 2007 CONTINUAR EN LA SIGUIENTE HOJA

EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES (1)
SEXO NUMERO DE
M F
MEDICA
EVOLUCION PRESCRIPCIONES MENTOS
FECHA
HORA
FIRMAR AL PIE DE CADA NOTA DE EVOLUCION FIRMAR AL PIE DE CADA CONJUNTO DE PRESCRIPCIONES ADMINIS
TRACION
SNS-MSP / HCU-form.005 / 2007 EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES (2)

INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO LOCALIZACION

PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA
HISTORIA CLÍNICA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CÉDULA DE CIUDADANIA
FECHA DE GENERO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN EMPRESA DONDE

HORA EDAD SEGURO DE SALUD
ATENCION M F S C D V UL SIN BAS BACH SUP ESP TRABAJA
1 RESUMEN DEL CUADRO CLINICO
2 RESUMEN DE EVOLUCION Y COMPLICACIONES
3 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
SNS-MSP / HCU-form.006 / 2007 EPICRISIS (1)

5 RESUMEN DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS
4 DIAGNOSTICOS
DE INGRESO CIE PRE DEF DE EGRESO CIE PRE DEF
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
7 CONDICIONES DE EGRESO Y PRONOSTICO
8 MEDICOS TRATANTES
NOMBRE ESPOECIALIDAD CODIGO FECHAS
1
9 EGRESO
DEFUNCION ANTES 48
ALTA DEFINITIVA ASINTOMATICO DISCAPACIDAD MODERADA RETIRO VOLUNTARIO DIAS ESTADA
HORAS
DEFUNCION DESPUES 48
ALTA TRANSITORIA DISCAPACIDAD LEVE DISCAPACIDAD GRAVE RETIRO INVOLUNTARIO DIAS INCAPACIDAD
HORAS
CODIGO
MÉDICO FIRMA
SNS-MSP / HCU-form.006 / 2007 EPICRISIS (2)


HISTORIA CLÍNICA

ATENCION M F S C D V UL SIN BAS BACH SUP ESP TRABAJA
1 MOTIVO Y DESTINO DE SOLICITUD

ESTABLECIMIENTO SERVICIO SERVICIO QUE
SALA CAMA
DE DESTINO CONSULTADO SOLICITA
MEDICO INTER
NORMAL URGENTE
CONSULTADO
2 CUADRO CLINICO ACTUAL
3 RESULTADOS DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS
4 DIAGNÓSTICOS PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO CIE PRE DEF CIE PRE DEF
1 4
2 5
3 6
5 PLAN TERAPEUTICO REALIZADO
6 PLAN EDUCACIONAL REALIZADO
CODIGO
SERVICIO MÉDICO FIRMA
SNS-MSP / HCU-form.007 / 2007 INTERCONSULTA - SOLICITUD


HISTORIA CLÍNICA
7 CUADRO CLINICO DE INTERCONSULTA
8 PRUEBAS DIAGNOSTICAS PROPUESTAS
9 DIAGNÓSTICOS PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO CIE PRE DEF CIE PRE DEF
1 4
2 5
3 6
11 PLAN TERAPEUTICO PROPUESTO
12 PLAN EDUCACIONAL PROPUESTO
13 RESUMEN DEL CRITERIO CLINICO
CODIGO
SERVICIO MÉDICO FIRMA
SNS-MSP / HCU-form.007 / 2007 INTERCONSULTA - INFORME

INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO LOCALIZACION Nº HISTORIA CLÍNICA

1 REGISTRO DE ADMISION
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES NACIONALIDAD Nº CÉDULA DE CIUDADANIA
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL CANTON PROVINCIA Nº TELÉFONO
SEXO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN Nº SEGURO DE SALUD

FECHA DE
HORA EDAD OCUPACION
ATENCION MAS FEM SOL CAS DIV VIU UL SIN BASI BACH SUPE ESPE IESS OTRO
NOMBRE DE LA PERSONA PARA NOTIFICACION PARENTESCO O AFINIDAD DIRECCION Nº TELEFONO
NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE Nº CÉDULA DE IDENTIDAD DIRECCION Nº TELEFONO
FORMA DE LLEGADA FUENTE DE INFORMACION INSTITUCION O PERSONA QUE ENTREGA AL PACIENTE Nº TELEFONO
SILLA DE
AMBULATORIO CAMILLLA
RUEDAS
MAS= MASCULINO FEM= FEMENINO SOL= SOLTERO CAS= CASADO DIV= DIVORCIADO VIU= VIUDO UL= UNION LIBRE SIN= SIN INSTRUCCION BASI= BASICA BACH= BACHILLERATO SUPE= SUPERIOR ESPE= ESPECIAL
2 INICIO DE ATENCION
VIA AEREA VIA AEREA CONDICIONES DE
HORA GRUPO - Rh ESTABLE INESTABLE OTRO
LIBRE OBSTRUIDA LLEGADA
MOTIVO DE LLEGADA
NO
3 ACCIDENTE, VIOLENCIA, INTOXICACION APLICA
LUGAR DEL EVENTO DIRECCION DEL EVENTO FECHA HORA VEHICULO O ARMA
TIPO DE EVENTO AUTORIDAD COMPETENTE

ENVENENA HORA CUSTODIA
ACCIDENTE VIOLENCIA OTRO
MIENTO DENUNCIA POLICIAL
OBSERVACIONES
INTOXICACION VIOLENCIA
ALIENTO VALOR HORA SE HACE OTRAS ABUSO
SOSPECHA ABUSO FÍSICO ABUSO SEXUAL
ETILICO ALCOCHECK EXAMEN ALCOHOLEMIA SUSTANCIAS PSICOLÓGICO
OBSERVACIONES
QUEMADURA PICADURA MORDEDURA

PORCENTAJE
GRADO I GRADO II GRADO III
SUPERFICIE
PARA DESCRIBIR SEÑALE EL NUMERO Y LA LETRA CORRESPONDIENTE NO

4 ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES RELEVANTES P= PERSONAL, F= FAMILIAR APLICA
4. 7.
1. ALERGICOS 2. CLINICOS 3. GINECOLOGICOS TRAUMATOLOGICOS 5. PEDIATRICOS 6. QUIRURGICOS FARMACOLOGICOS 8. OTROS
CRONOLOGIA - LOCALIZACION - CARACTERÍSTICAS - INTENSIDAD - NO

5 ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISION DE SISTEMAS FRECUENCIA - FACTORES AGRAVANTES APLICA
NO
6 CARACTERISTICAS DEL DOLOR EVOLUCION TIPO MODIFICACIONES ALIVIA CON
APLICA
INTENSIDAD
PASMODICO
SUB AGUDO
SE IRRADIA
EPISODICO
CONTINUO
ESFUERZO
NO ALIVIA
POSICION
CRONICO
PRESION
INGESTA
OPIACEO
COLICO
ANTIES
DIGITO
AGUDO
AINE
REGION ANATOMICA PUNTO DOLOROSO LEVE

MODERADO O
GRAVE
SNS-MSP / HCU-form.008 / 2007 EMERGENCIA (1)

7 SIGNOS VITALES, MEDICIONES Y VALORES

PRESIÓN FRECUENCIA FRECUENCIA TEMPERATUR TEMPERATUR PESO TALLA PERIMET.
ARTERIAL CARDIACA min RESPIRAT. min BUCAL °C AXILAR °C Kg m CEFALIC cm
GLASGOW REACCION REACCION T. LLENADO
OCULAR VERBAL MOTORA TOTAL
INICIAL PUPILAR DER PUPILAR IZQ CAPILAR
8 EXAMEN FISICO R= REGIONAL S= SISTEMICO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR
1R PIEL Y FANERAS 6R BOCA 11R ABDOMEN 1S ORGANOS DE LOS 6S URINARIO
SENTIDOS
COLUMNA MUSCULO
2R CABEZA 7R ORO FARINGE 12R 2S RESPIRATORIO 7S
VERTEBRAL ESQUÉLETICO
3R OJOS 8R CUELLO 13R INGLE-PERINE 3S CARDIO VASCULAR 8S ENDOCRINO
MIEMBROS
4R OIDOS 9R AXILAS - MAMAS 14R 4S DIGESTIVO 9S HEMO LINFÁTICO
SUPERIORES
MIEMBROS
5R NARIZ 10R TORAX 15R 5S GENITAL 10S NEUROLÓGICO
INFERIORES
NO NO
9 DIAGRAMA TOPOGRÁFICO ANOTAR EL NUMERO SOBRE EL LUGAR DE LA LESION
APLICA 10 EMBARAZO - PARTO APLICA
1 HERIDA PENETRANTE GESTAS PARTOS ABORTOS CESAREAS
FECHA ULTIMA SEMANAS MOVIMIENTO

2 HERIDA NO PENETRANTE MENSTRUACION GESTACION FETAL
FRECUENCIA MEMBRANAS
3 FRACTURA EXPUESTA C. FETAL ROTAS
TIEMPO
ALTURA PRESENTA
4 FRACTURA CERRADA UTERINA CION
BORRAMIEN
5 AMPUTACION DILATACION
TO
PLANO
SANGRADO
6 HEMORRAGIA PELVIS UTIL
VAGINAL
CONTRACCIONES
7 MORDEDURA
8 PICADURA
9 EXCORIACION
NO
10 DEFORMIDAD O MASA 11 ANALISIS DE PROBLEMAS APLICA
11 HEMATOMA
12 QUEMADURA G-I
13 QUEMADURA G-II
14 QUEMADURA G-III
15
16
NO
12 PLAN DIAGNOSTICO REGISTRAR ABAJO COMENTARIOS Y RESULTADOS, ANOTANDO EL NUMERO APLICA
13. ECOGRAFIA
1. BIOMETRIA 3. QUIMICA SANGUINEA 5. GASOMETRIA 7. ENDOSCOPIA 9. R-X ABDOMEN 11. TOMOGRAFIA 15. INTERCONSULTA
PELVICA
6. ELECTRO 14. ECOGRAFIA
2. UROANALISIS 4. ELECTROLITOS 8. R-X TORAX 10. R-X OSEA 12. RESONANCIA 16. OTROS
CARDIOGRAMA ABDOMEN
13 DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS CIE 14 DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS CIE
1 1
2 2
3 3
15 PLAN DE TRATAMIENTO DESCRIBIR ABAJO, ANOTANDO EL NUMERO
MEDICAMENTO GENÉRICO VIA DOSIS POSO DíAS

1. INDICACIONES
2. PROCEDIMIENTOS
3. CONSENTIMIENTO
4. OTROS
LOGIA GENERALES INFORMADO
16 SALIDA
CONSULTA DIAS DE
DOMICILIO OBSERVACION INTERNACION REFERENCIA VIVO ESTABLE INESTABLE
EXTERNA INCAPACIDAD
MUERTO EN
SERVICIO ESTABLECIMIENTO CAUSA
EMERGENCIA
CODIGO
FECHA DE HORA DE
MEDICO FIRMA
SALIDA SALIDA
SNS-MSP / HCU-form.008 / 2007 EMERGENCIA (2)


HISTORIA CLÍNICA
FECHA SOLICITUD HORA SERVICIO SALA CAMA PROFESIONAL SOLICITANTE PRIORIDAD FECHA TOMA
URGENTE NORMAL CONTROL
1 HEMATOLOGIA 2 QUIMICA SANGUINEA 3 COPROLOGICO

BIOMETRIA HEMÁTICA INDICES HEMÁTICOS GLUCOSA EN AYUNAS TRANSAMINADA PIRÚVICA COPROPARASITARIO
TRANSAMINASA
PLAQUETAS T. PROTROMBINA GLUCOSA 2 HORAS SANGRE OCULTA
OXALACETICA
GRUPO / Rh TIEMPO T. PARCIAL UREA FOSFATASA ALCALINA INV. POLIMORFO NUCLEARES
RETICULOCITOS DREPANOCITOS CREATININA COLESTEROL TOTAL ROTAVIRUS
HEMATOZOARIO COOMBS DIRECTO ACIDO URICO COLESTEROL HDL

6 OTROS
CÉLULA L.E. COOMBS INDIRECTO BILIRRUBINAS COLESTEROL LDL
PROTEINAS TRIGLICERIDOS
4 UROANALISIS 5 BACTERIOLOGIA
ELEMENTAL Y PRUEBA DE EMBARAZO GRAM FRESCO
MICROSCOPICO
GOTA FRESCA CULTIVO-ANTIBIOGRAMA ZIEHL CULTIVO - ANTIBIOGRAMA
GRAM HONGOS MUESTRA DE
SNS-MSP / HCU-form.010 / 2007 LABORATORIO CLINICO - SOLICITUD


HISTORIA CLÍNICA
FECHA RECIBO HORA SERVICIO SALA CAMA PROFESIONAL SOLICITANTE PRIORIDAD FECHA ENTREGA
1 HEMATOLOGICO 3 COPROLOGICO
HCT % HGB g / dl VCM RETICULOCITOS COLOR HEMOGLOBINA ESPORAS FIBRAS
VELOCIDAD DE GLOBULOS
mmh HCM DREPANOCITOS CONSIST. MICELIOS ALMIDON
SEDIMENTACION ROJOS
GRUPO - FACTOR
PLAQUETAS mmc CHCM pH POLIMORFOS MOCO GRASA
Rh
LEUCOCITOS mmc HIPOCROMIA PROTOZOARIOS QUISTE TROFO HELMINTOS HUEVO LARVA
METAM % BASOF % ANISOCITOSIS COOMBS DIRECTO
CAYAD % MONOC % POIQUILOCIT. COOMBS INDIR.
SEGME % LINFO % MICROCITOSIS T.PROTROMBINA seg
EOSIN % ATIPI % POLICROMAT. TTP seg
UNIDAD DE VALOR DE UNIDAD DE VALOR DE

2 QUIMICA RESULTADO
MEDIDA REFERENCIA
RESULTADO
MEDIDA REFERENCIA 4 UROANALISIS
TRANSAMINASA
GLUCOSA EN AYUNAS DENSIDAD LEUCOCITOS PC
PIRUVICA
TRANSAMINASA
GLUCOSA 2 HORAS pH PIOCITOS PC
OXALACETICA
UREA FOSFATASA ALCALINA PROTEINA ERITROCITOS PC
CREATININA COLESTEROL TOTAL GLUCOSA CELULAS ALTAS
ACIDO URICO COLESTEROL HDL CETONA BACTERIAS
BILIRRUBINA TOTAL COLESTEROL LDL HEMOGLOBINA HONGOS
BILIRRUBINA DIRECTA TRIGLICERIDOS BILIRRUBINA MOCO
PROTEINA TOTAL UROBILINOGENO CRISTALES
ALBUMINA NITRITO CILINDROS
GLOBULINA
PROFE
5 BACTERIOLOGIA 6 VARIOS SIONAL
FIRMA
TECNOLOGO
FIRMA
SNS-MSP / HCU-form.010 / 2007 LABORATORIO CLINICO - INFORME


HISTORIA CLÍNICA

REFERENCIA M F S C D V UL SIN BAS BACH SUP ESP TRABAJA
ESTABLECIMIENTO AL QUE SE
SERVICIO QUE REFIERE
HACE LA REFERENCIA
1 MOTIVO DE REFERENCIA
2 RESUMEN DEL CUADRO CLINICO
4 TRATAMIENTO REALIZADO
5 DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS Y DEFINITIVOS
SNS-MSP / HCU-form.011 / 2007 REFERENCIA


HISTORIA CLÍNICA

CONTRARREFERENCIA M F S C D V UL SIN BAS BACH SUP ESP TRABAJA
ESTABLECIMIENTO AL QUE SE
SERVICIO QUE CONTRARREFIERE
CONTRARREFIERE
1 CUADRO CLINICO
3 TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS REALIZADOS
4 TRATAMIENTO RECOMENDADO
5 DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS
SNS-MSP / HCU-form.011 / 2007 CONTRARREFERENCIA


HISTORIA CLÍNICA
1 ESTUDIO SOLICITADO
R-X
TOMOGRAFIA RESONANCIA ECOGRAFIA PROCEDIMIENTOS OTROS
CONVENCIONAL
DESCRIBIR
PUEDE MOVILIZARSE PUEDE RETIRARSE VENDAS, APOSITOS O YESOS EL MEDICO ESTARÁ PRESENTE EN EL EXAMEN TOMA DE RADIOGRAFÍA EN LA CAMA
2 MOTIVO DE LA SOLICITUD
3 DIAGNOSTICOS 4 RESUMEN CLINICO

CIE= CLASIFICACION INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES
CIE PRE DEF
PRE: PRESUNTIVO DEF: DEFINITIVO
MEDICO FIRMA
SNS-MSP / HCU-form.012 / 2007 IMAGENOLOGIA - SOLICITUD


HISTORIA CLÍNICA
FECHA INFORME HORA SERVICIO SALA CAMA PROFESIONAL SOLICITANTE PRIORIDAD FECHA ENTREGA
1 ESTUDIO DE IMAGENOLOGIA REALIZADO

R-X
TOMOGRAFIA RESONANCIA ECOGRAFIA PROCEDIMIENTOS OTROS
CONVENCIONAL
DESCRIBIR
2 INFORME DE IMAGENOLOGIA
3 DATOS BASICOS DE ECOGRAFIA OBSTETRICA 4 DATOS BASICOS DE ECOGRAFIA GINECOLOGICA

MEDIDA VALOR EDAD GEST. PESO PLACENTA UTERO ANEXOS
DIAMETRO
FUNDICA ANTEVERSION FIBROMA HIDROSALPIX QUISTE
BIPARIETAL
LONGITUD FEMUR MARGINAL RETROVERSION MIOMA CAVIDAD UTERINA
PERIMETRO
PREVIA DIU AUSENTE VACIA OCUPADA
ABDOMIN AL
FONDO DE SACO
MASCULINO FEMENINO MULTIPLE GRADO DE MADUREZ
DOUGLAS
5 DIAGNOSTICOS DE IMAGENOLOGIA CIE 6 RECOMENDACIONES

1
PLACAS PALACAS CON MEDIO DE

ENVIADAS 10 30 X 40 4 8 X 10 1 14 X 14 14 X 17 18 X 24 ODONT
DAÑADAS CONTRASTE
TECNICO R-X MD RADIOLOGO
FIRMA FIRMA
SNS-MSP / HCU-form.012 / 2007 IMAGENOLOGIA - INFORME


HISTORIA CLÍNICA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CÉDULA DE IDENTIDAD
1 ESTUDIO SOLICITADO
HISTOPATOLOGIA CITOLOGIA OTRO
2 DIAGNÓSTICOS CIE 3 RESUMEN CLINICO

1
DESCRIBIR EL PROCEDIMIENTO, ORIGEN, NUMERO Y

4 TRATAMIENTO QUE RECIBE 5 MUESTRA O PIEZA ZONA
6 DATOS BASICOS PARA LA CITOLOGIA VAGINAL

MATERIAL ANTICONCEPCION EDADES DE PARIDAD FECHAS
TERAPIA HORMONAL
ORAL O INYECTABLE
MUÑON CERVICAL
PARED VAGINAL
UNIÓN ESCAMO
GESTACIONES
MENOPAUSIA
ENDOCERVIX
RELACIONES
MENARQUIA
COLUMNAR
EXOCERVIX
CESAREAS
SEXUALES
LIGADURA
ABORTOS
INICIO DE
PARTOS
OTRO
OTRO
DIU
ULTIMA MENSTRUACIÓN ULTIMO PARTO ULTIMA CITOLOGIA
CODIGO CODIGO
SOLICITANTE FECHA RECIBIDO POR
FIRMA HORA FIRMA
SNS-MSP / HCU-form.013 / 2007 HISTOPATOLOGIA - SOLICITUD


HISTORIA CLÍNICA
NUMERO DEL
FECHA SOLICITUD HORA SERVICIO SALA CAMA SOLICITANTE FECHA RECEPCION FECHA ENTREGA NUMERO DE LA PIEZA
INFORME
1 DESCRIPCION MACROSCOPICA
2 DESCRIPCION MICROSCOPICA
3 DIAGNOSTICO HISTOPATOLOGICO CIE 4 RECOMENDACIONES

1
5 INFORME DE CITOLOGIA
PAPANICOLAOU I II III-A III-B III-C IV V-A V-B
DISPLASIA DISPLASIA CA. ESCAMO
OMS - DPH NORMAL INFLAMATORIO DISPLASIA LEVE CA. IN SITU CA. INVASOR
MODERADA SEVERA CELULAR
NIC I II III III
BETHESDA LIE. BAJO LIE. ALTO LIE. ALTO LIE. ALTO CA CA
DIAGNOSTICO
MUESTRA GRADO DE
CONTROL BIOPSIA CAUTERIZACION COLPOSCOPIA FECHA PROCESO
INADECUADA MADURACION
FLORA NUMERO DE
HISTIOCITOS ERITROCITOS PATOGENOS HONGOS FECHA ENTREGA
BACTERIANA MUESTRA
COMENTARIOS ADICIONALES
CODIGO
MEDICO
TECNOLOGO FIRMA
PATOLOGO
SNS-MSP / HCU-form.013 / 2007 HISTOPATOLOGIA - INFORME

SEXO NUMERO DE
M F
5 - 9 AÑOS 5-14 AÑOS NO 10-14 AÑOS MAYOR DE

MENOR DE 1AÑO 1 - 4 AÑOS 15 -19 AÑOS EMBARAZADA
PROGRAMADO PROGRAMADO PROGRAMADO 20 AÑOS
1 MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSION DEL INFORMANTE
2 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL SINTOMAS: CRONOLOGIA, LOCALIZACIÓN, CARACTERÍSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, SÍNTOMAS ASOCIADOS,
EVOLUCIÓN, ESTADO ACTUAL.
3 ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

1. ALERGIA 2. ALERGIA 3. HEMO 4. 5. TUBER 7. 8. HIPER 9. ENF.
6. ASMA 10. OTRO
ANTIBIOTICO ANESTESIA RRAGIAS VIH/SIDA CULOSIS DIABETES TENSION CARDIACA
4 SIGNOS VITALES Y MEDICIONES NO APLICA
PRESIÓN FRECUENCIA FRECUENCIA TEMPERATUR TEMPERATUR PESO TALLA

ARTERIAL CARDIACA min RESPIRAT. min BUCAL °C AXILAR °C Kg m
5 EXAMEN DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO DESCRIBIR LA PATOLOGIA DE LA REGION AFECTADA ANOTANDO EL NUMERO
3. MAXILAR 4. MAXILAR
1. LABIOS 2. MEJILLAS 5. LENGUA 6. PALADAR 7. PISO 8. CARRILLOS
SUPERIOR INFERIOR
9. GLANDULAS
10. ORO FARINGE 11. A T M 12. GANGLIOS
SALIVALES
6 ODONTOGRAMA
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
SIMBOLOGIA DEL ODONTOGRAMA
Caries O Restaurac. / Retos radic. F Corona C Prótesis remov. Prótesis total

Sellante * Estracción X Ausente A Trat. endodon. I Prótesis fiia. 0-0
Usar color ROJO para Patología actual AZUL para tratamientos odontológicos realizados
7 INDICADORES DE SALUD BUCAL CARIES
HIGIENE ORAL SIMPLIFICADA

PLACA CALCULO GINGIVITIS
ENF. PERIODONTAL MALOCLUSION FLUOROSIS C P O TOTAL
D
PIEZAS 0 - 1 - 2 - 3 -9 0 - 1 - 2 -3 0-1 LEVE ANGLE I LEVE
16 17 55 MODERADA ANGLE II MODERADA c e o TOTAL

d
11 21 51 SEVERA ANGLE III SEVERA
26 27 65
36 37 75
31 41 71
46 47 85
TOTALES
SNS-MSP / HCU-form.014 / 2007

ODONTOLOGIA (1)
9 PLAN DIAGNOSTICO DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO, SI APLICA

2. QUIMICA 3. RAYOS-X 4. OTRO
1. BIOMETRIA
SANGUINEA
10 DIAGNOSTICOS DESCRIBIR ABAJO

CIE= CLASIFICACION INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES
CIE PRE DEF FOM
PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO FOM= FOMENTO
11 PLAN DE TRATAMIENTO DESCRIBIR ABAJO LA CAUSA Y DETALLES DE LA ACTIVIDAD SENALADA

CONCEN PRESEN FRECU INTER PROCEDI CONSULTA DIAS DE
Nº MEDICAMENTO GENÉRICO VIA DOSIS DíAS INTERNACION
TRACION TACION ENCA CONSULTA MIENTO EXTERNA INCAPACIDAD
TOPICACION
1 FLUOR
SELLANTES REFERENCIA SERVICIO
4
CODIGO
FECHA PROX. ODON
FIRMA
SESION TOLOGO
ANOTAR: NUMERO DE SESION, FECHA, ANAMNESIS, EXAMEN DENTAL, RESULTADO DE EXAMENES,

12 NOTAS DE EVOLUCION ANALISIS, DIAGNOSTICO, PLAN DE TRATAMIENTO, FIRMAS
SNS-MSP / HCU-form.014 / 2007 ODONTOLOGIA (2)

SEXO
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO NUMERO DE
HOJA HISTORIA CLINICA
M F
1 MEDICAMENTOS INI= INICIALES DEL RESPONSABLE FUN= SUMILLA
DIA Y MES
PRESENTACION, VIA, DOSIS UNITARIA,
FRECUENCIA
HORA INI FUN HORA INI FUN HORA INI FUN HORA INI FUN HORA INI FUN
SNS-MSP / HCU-form.015 / 2007 ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS (1)

SEXO
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO NUMERO DE
HOJA HISTORIA CLINICA
M F
1 MEDICAMENTOS INI= INICIALES DEL RESPONSABLE FUN= SUMILLA
DIA Y MES
PRESENTACION, VIA, DOSIS UNITARIA,
FRECUENCIA
HORA INI FUN HORA INI FUN HORA INI FUN HORA INI FUN HORA INI FUN
SNS-MSP / HCU-form.015 / 2007 ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS (2)

INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO LOCALIZACION HISTORIA CLÍNICA CATEGORIAS DIAGNOSTICO DEL RIESGO SOCIAL
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA FAMILIAR
10 -14
15 - 19
20 - 24
25 - 30
(1 + 2)
PUNTAJE
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO - MANZANA Y CASA) BARRIO ZONA PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA TELÉFONO A B C D SELBEN FECHA HORA LUGAR
0
NOMBRE DE LA PERSONA PARA NOTIFICACION PARENTESCO O AFINIDAD DIRECCION TELEFONO TRABAJADORA SOCIAL CODIGO FIRMA
MARCAR "X" EN LA CELDA CORRESPONDIENTE, MULTIPLICAR POR EL NUMERO DE COLUMNA Y SUMAR MARCAR "X" EN LA CELDA CORRESPONDIENTE, MULTIPLICAR POR EL NÚMERO DE COLUMNA Y SUMAR
1 VIVIENDA Y SERVICIOS 1 2 3 2 CONDICIONES SOCIO ECONOMICAS 1 2 3 3 RIESGO FAMILIAR

1 CALIDAD DE LA VIVIENDA MALA REGULAR BUENA 1 HIJOS QUE SE EDUCAN NO PUEDEN IR VAN A ESCUELA PÚBLICA VAN A ESCUELA PRIVADA DESORGANIZACION FAMILIAR
2 PERSONAS X DORMITORIO CUATRO o MÁS TRES UNA O DOS 2 ALIMENTACION 1 VEZ X DIA 2 VECES X DIA SUFICIENTE VIOLENCIA
3 AGUA PARA CONSUMO CONTAMINADA FILTRADA SEGURA 3 DEPENDEN DEL JEFE FAMILIAR CINCO O MÁS TRES O CUATRO UNO O DOS MIGRACION
MIEMBROS CON ENFERMEDADES

4 LUZ ELECTRICA NO TIENE CONSUMO BAJO CONSUMO NORMAL 4 DOS O MÁS UNO NINGUNO DISCAPACITADOS
CRONICAS
5 SERVICIO HIGIÉNICO NO TIENE LETRINA TAZA SANITARIA 5 INGRESO FAMILIAR MENSUAL MENOS DE 200 ENTRE 200 Y 300 MAS DE 300 ENFERMOS CRONICOS
TOTAL PUNTOS (A) 0 SUBTOTAL (1) 0 SUBTOTAL (2) 0 SUBTOTAL (3) 0 TOTAL PUNTOS (B) 0 SUBTOTAL (1) 0 SUBTOTAL (2) 0 SUBTOTAL (3) 0 ADULTOS MAYORES
MARCAR " X" EN LA CELDA CORRESPONDIENTE Y SUMAR

SEGURO
4 ESTRUCTURA DEL GRUPO FAMILIAR GENERO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN PARENTESCO ACTIVIDAD ECONÒMICA INGRESO MENSUAL
SOCIAL
ORDEN = PADRE - MADRE - HIJOS DE MAYOR A MENOR - ABUELOS - OTROS PARIENTES - NO PARIENTES
MARQUE UNA SOLA x PARA CADA GRUPO DE RESPUESTAS �
HIJO
VIUDO
ABUELO
AÑOS
CASADO
PÚBLICO
ESTUDIA
100 - 150
151 - 200
APELLIDOS NOMBRES NUMERO DE

PRIVADO
NINGUNO
TRABAJO
SOLTERO
PRIMARIA
FEMENINO
SUPERIOR
OBRERO O
EMPLEADO
EMPLEADO
MASCULINO
MAS DE 200
JORNALERO
UNION LIBRE
ESTUDIANTE
MIEMBROS
DIVORCIADO
SECUNDARIA
SIN SEGURO
NO PARIENTE
AMA DE CASA
NUMERO DE
MENOS DE 100
OTRO PARIENTE
INDEPENDIENTE
NO TRABAJA, NO
PADRE O MADRE
CUMPLIDOS
SEGURO PÙBLICO
SEGURO PRIVADO
PATERNO Y MATERNO PRIMERO Y SEGUNDO CÈDULA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 18 19 20 21 13 14 15 16 17 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JEFE
SI EL NIÑO ES MENOR DE 1 AÑO, REGISTRE - 0- ?
0 TOTALES 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LA SUMA DE CADA GRUPO DE RESPUESTAS SERÁ IGUAL AL NÙMERO DE MIEMBROS
Rediseño de los formularios básicos
SNS-MSP / HCU-form.016 / 2007 TRABAJO SOCIAL - EVALUACION

53
62
5 EVOLUCION DEL CASO 1. ENTREVISTA 2. VISITA DOMICILIARIA 3. TRAMITES INTERNOS Y EXTERNOS 4. PRESTACION DE SERVICIOS 5. REFERENCIAS
FECHA TRATAMIENTO Y EVOLUCION SOCIAL T. SOCIAL

Expediente único para la Historia Clínica
SNS-MSP / HCU-form.016 / 2007 TRABAJO SOCIAL - EVOLUCION

Lista de
formularios
del Registro
Médico Orientado
por Problemas
Lista de formularios del Registro Médico Orientado por Problemas
Estos formularios deberán ser utilizados en forma inicial por los profesionales formados en
el manejo del Registro Médico Orientado por Problemas; para posteriormente de manera
progresiva difundir su utilización por todos los profesionales de las instituciones del Sistema
Nacional de Salud.
Formulario
Denominación Anverso Reverso
SNS MSP
031 Lista de problemas Lista de problemas (1) Lista de problemas (2)
Notas de evolución Notas de evolución Notas de evolución

032
SOAP (1) SOAP (2)
033 Prescripciones médicas Prescripciones médicas (1) Prescripciones médicas (2)
Lista de Lista de Lista de

034
diagnósticos diagnósticos diagnósticos
Concentración de Concentración de Concentración de

035
laboratorio laboratorio (1) laboratorio (2)
Concentración de Concentración de Concentración de

036 exámenes especiales exámenes especiales (1) exámenes especiales (2)
Formularios
del Registro
Médico Orientado
por Problemas
SEXO
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO
NUMERO DE
HOJA
HISTORIA CLINICA
M F
PROBLEMAS RESUELTO A:
ACTIVO
PASIVO
FECHA DE
FECHA DE INICIO ANTECEDENTES FAMILIARES HEREDITARIOS, DIAGNOSTICOS SINDROMES, DIAGNOSTICOS PROBABLES O FECHA
NUM EDAD DETECCIÓN
(DIA/MES/AÑO) PREVIOS, FACTORES DE RIESGO, SINTOMAS, SIGNOS DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS (DIA/MES/AÑO)
(DIA/MES/AÑO)

LISTA DE PROBLEMAS (1)
Rediseño de los formularios del Registro Médico Orientado por Problemas 59
SEXO
NUMERO DE
HOJA
HISTORIA CLINICA
M F
PROBLEMAS RESUELTO A:
ACTIVO
PASIVO
FECHA DE
FECHA DE INICIO ANTECEDENTES FAMILIARES HEREDITARIOS, DIAGNOSTICOS SINDROMES, DIAGNOSTICOS PROBABLES O FECHA
NUM EDAD DETECCIÓN
(DIA/MES/AÑO) PREVIOS, FACTORES DE RIESGO, SINTOMAS, SIGNOS DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS (DIA/MES/AÑO)
(DIA/MES/AÑO)

LISTA DE PROBLEMAS (2)
SEXO NUMERO DE
M F
S: SUBJETIVO O: OBJETIVO A: ANALISIS P: PLANES DIAGNOSTICO (Dg), TERAPEUTICO (Tp), EDUCACIONAL (Ed)
S
PROBLEMAS COMENTARIO INICIAL Y NOTAS DE EVOLUCION
FECHA HORA O CODIGO
(DIA/MES/ MEDICO
AÑO)
ANOTAR EL NÙMERO A
DE LA LISTA DE ANOTAR LOS HALLAZGOS EN FORMA CONCRETA Y RESUMIDA
PROBLEMAS P

NOTAS DE EVOLUCION (1)
SEXO NUMERO DE
M F
S: SUBJETIVO O: OBJETIVO A: ANALISIS P: PLANES DIAGNOSTICO (Dg), TERAPEUTICO (Tp), EDUCACIONAL (Ed)
S
PROBLEMAS COMENTARIO INICIAL Y NOTAS DE EVOLUCION
FECHA HORA O CODIGO
(DIA/MES/ MEDICO
AÑO)
ANOTAR EL NÙMERO A
DE LA LISTA DE ANOTAR LOS HALLAZGOS EN FORMA CONCRETA Y RESUMIDA
PROBLEMAS P

NOTAS DE EVOLUCION (2)
SEXO
NUMERO DE
HOJA
HISTORIA CLINICA
M F
ADMINISTRACION DE
FECHA
PROBLEMAS PRESCRIPCIONES MEDICAMENTOS
HORA
(DIA/MES/AÑO)
ANOTAR LOS NUMEROS FIRMAR AL PIE DE CADA NOTA DE PRESCRIPCION REGISTRAR

PRESCRIPCIONES MEDICAS (1)
SEXO
NUMERO DE
HOJA
HISTORIA CLINICA
M F
ADMINISTRACION DE
FECHA
PROBLEMAS PRESCRIPCIONES MEDICAMENTOS
HORA
(DIA/MES/AÑO)
ANOTAR LOS NUMEROS FIRMAR AL PIE DE CADA NOTA DE PRESCRIPCION REGISTRAR

PRESCRIPCIONES MEDICAS (2)
SEXO NUMERO DE
M F
RESULTADOS: CURADO, MEJOR, PEOR, MUERTO
PROBLEMAS DIAGNOSTICO DEFINITIVO Y CONFIRMADO TRATAMIENTO

FECHA
EDAD ANOTAR EL NÙMERO RESULTADO
(DIA/MES/AÑO) ENTIDAD NOSOLOGICA, AGENTE ETIOLOGICO, MEDIDAS GENERALES, MEDICAMENTO GENERICO (DOSIS, VIA,
DE LA LISTA DE CIE
COMPLICACION POSOLOGIA, DURACION), INTERVENCIONES
PROBLEMAS

LISTA DE DIAGNOSTICOS Y MANEJO (1)
SEXO NUMERO DE
M F
RESULTADOS: CURADO, MEJOR, PEOR, MUERTO
PROBLEMAS DIAGNOSTICO DEFINITIVO Y CONFIRMADO TRATAMIENTO

FECHA
EDAD ANOTAR EL NÙMERO RESULTADO
(DIA/MES/AÑO) ENTIDAD NOSOLOGICA, AGENTE ETIOLOGICO, MEDIDAS GENERALES, MEDICAMENTO GENERICO (DOSIS, VIA,
DE LA LISTA DE CIE
COMPLICACION POSOLOGIA, DURACION), INTERVENCIONES
PROBLEMAS

LISTA DE DIAGNOSTICOS Y MANEJO (2)
SEXO NUMERO DE
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO M F HOJA HISTORIA CLINICA
LLENADO POR ENFERMERIA

1 2 3 4 5 6 7
FECHA
RESPONSABLE
REPORTADO POR
HCT - HGB
PLAQUETAS
LEUCOCITOS
CAY BAS CAY BAS CAY BAS CAY BAS CAY BAS CAY BAS CAY BAS
FORMULA
LEUCOCITARIA SEG MON SEG MON SEG MON SEG MON SEG MON SEG MON SEG MON
EOS LIN EOS LIN EOS LIN EOS LIN EOS LIN EOS LIN EOS LIN
VSG
1 HEMATOLOGICO
TP / TTP
GRUPO / Rh
HEMATOZOARIO / INR
HCM / CMHC
HIERRO SERICO /
TRANSFERRINA
GLUCOSA AYUNAS / 2
HORAS
UREA / CREATININA
BILIRRUBINA TOTAL /
DIRECTA
ALT (TGP) / AST (TGO)
FOSFATASA ALCALINA
/ ACIDA
HDL / LDL
COLESTEROL T. /
TRIGLICERIDOS
ALBUMINA / GLOBULINA
AMILASA / LIPASA
HEMATOZOARIO /
RETICULOCITOS
2 QUIMICA SANGUINEA
ACIDO URICO / APE
CPK / MIO
CK-MD / TROPONINA
LDH /DIMERO-D
HbGLICOSILADA /
FRUCTOSAMINA
SODIO / POTASIO
CALCIO / FOSFORO
POLIMORFOS /
3 COPRO
HEMOGLOBINA
MOCO / GRASA
PARASITOS
DENSIDAD / pH
PROTEINA / GLUCOSA
CETONA /
HEMOGLOBINA
BOLIRRUBINA /
4 UROANALISIS
UROBILINOGENO
NITRITO / LEUCOCITOS
PIOCITOS /
ERITROCITOS
CRISTALES
CILINDROS
5 GASOMETRIA
pH
PAO2 / PACO2
SATO2 /
HCO3 / BE
VDRL / FTA
HBsAg / antiHVC
6 VARIOS
PCR / LATEX
VIH
SNS-MSP / HCU-form.035 / 2007 CONCENTRADO DE LABORATORIO (1)

SEXO NUMERO DE
M F

8 9 10 11 12 13 14
FECHA
RESPONSABLE
REPORTADO POR
HCT - HGB
PLAQUETAS
LEUCOCITOS
CAY BAS CAY BAS CAY BAS CAY BAS CAY BAS CAY BAS CAY BAS
FORMULA
LEUCOCITARIA SEG MON SEG MON SEG MON SEG MON SEG MON SEG MON SEG MON
EOS LIN EOS LIN EOS LIN EOS LIN EOS LIN EOS LIN EOS LIN
VSG
1 HEMATOLOGICO
TP / TTP
GRUPO / Rh
HEMATOZOARIO / INR
HCM / CMHC
HIERRO SERICO /
TRANSFERRINA
GLUCOSA AYUNAS / 2
HORAS
UREA / CREATININA
BILIRRUBINA TOTAL /
DIRECTA
ALT (TGP) / AST (TGO)
FOSFATASA ALCALINA
/ ACIDA
HDL / LDL
COLESTEROL T. /
TRIGLICERIDOS
ALBUMINA / GLOBULINA
AMILASA / LIPASA
HEMATOZOARIO /
RETICULOCITOS
2 QUIMICA SANGUINEA
ACIDO URICO / APE
CPK / MIO
CK-MD / TROPONINA
LDH /DIMERO-D
HbGLICOSILADA /
FRUCTOSAMINA
SODIO / POTASIO
CALCIO / FOSFORO
POLIMORFOS /
3 COPRO
HEMOGLOBINA
MOCO / GRASA
PARASITOS
DENSIDAD / pH
PROTEINA / GLUCOSA
CETONA /
HEMOGLOBINA
BOLIRRUBINA /
4 UROANALISIS
UROBILINOGENO
NITRITO / LEUCOCITOS
PIOCITOS /
ERITROCITOS
CRISTALES
CILINDROS
5 GASOMETRIA
pH
PAO2 / PACO2
SATO2 /
HCO3 / BE
VDRL / FTA
HBsAg / antiHVC
6 VARIOS
PCR / LATEX
VIH
SNS-MSP / HCU-form.035 / 2007 CONCENTRADO DE LABORATORIO (2)

SEXO NUMERO DE
M F
Nº FECHA EXAMEN ESPECIAL SOLICITADO RESULTADO RESPON

SABLE
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
SNS-MSP / HCU-form.036 / 2007 CONCENTRADO DE EXAMENES ESPECIALES (1)

SEXO NUMERO DE
M F
Nº FECHA EXAMEN ESPECIAL SOLICITADO RESULTADO RESPON

SABLE
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
SNS-MSP / HCU-form.036 / 2007 CONCENTRADO DE EXAMENES ESPECIALES (2)

1.2 Historiaclinicaunicamsp

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Rediseño de los formularios básicos 35

Sistema Nacional de Salud

4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

5 REVISION ACTUAL DE ORGANOS Y SISTEMAS

9 PLANES DE DIAGNOSTICO, TERAPEUTICOS Y EDUCACIONALES

SNS-MSP / HCU-form.002 / 2007 CONSULTA EXTERNA - ANAMNESIS Y EF

SNS-MSP / HCU-form.002 / 2007 CONSULTA EXTERNA - EVOLUCION

1 MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSION DEL INFORMANTE

DESCRIBIR ABAJO, ANOTANDO EL NUMERO

1. 9. ENF. 13. ENF. 17. TENDENCIA MENARQUIA MENOPAUSIA VIDA SEXUAL

3 ANTECEDENTES FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO.

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2007 ANAMNESIS

PRESIÓN FRECUENCIA FRECUENCIA TEMPERATUR TEMPERATUR PESO TALLA PERIMETRO

9 PLANES DE DIAGNOSTICO, TERAPEUTICOS Y EDUCACIONALES

HORA FIN MEDICO FIRMA

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2007 EXAMEN FISICO

1 SIGNOS VITALES TRAZAR EN ROJO EL PULSO Y EN AZUL LA TEMPERATURA

SNS-MSP / HCU-form.004 / 2007 SIGNOS VITALES (1)

1 SIGNOS VITALES TRAZAR EN ROJO EL PULSO Y EN AZUL LA TEMPERATURA

SNS-MSP / HCU-form.004 / 2007 SIGNOS VITALES (2)

SNS-MSP / HCU-form.005 / 2007 CONTINUAR EN LA SIGUIENTE HOJA

SNS-MSP / HCU-form.005 / 2007 EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES (2)

INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO LOCALIZACION

FECHA DE GENERO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN EMPRESA DONDE

1 RESUMEN DEL CUADRO CLINICO

2 RESUMEN DE EVOLUCION Y COMPLICACIONES

3 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

SNS-MSP / HCU-form.006 / 2007 EPICRISIS (1)

5 RESUMEN DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS

7 CONDICIONES DE EGRESO Y PRONOSTICO

SNS-MSP / HCU-form.006 / 2007 EPICRISIS (2)

INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO LOCALIZACION

FECHA DE GENERO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN EMPRESA DONDE

1 MOTIVO Y DESTINO DE SOLICITUD

2 CUADRO CLINICO ACTUAL

3 RESULTADOS DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS

5 PLAN TERAPEUTICO REALIZADO

6 PLAN EDUCACIONAL REALIZADO

SERVICIO MÉDICO FIRMA

SNS-MSP / HCU-form.007 / 2007 INTERCONSULTA - SOLICITUD

INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO LOCALIZACION

7 CUADRO CLINICO DE INTERCONSULTA

8 PRUEBAS DIAGNOSTICAS PROPUESTAS

11 PLAN TERAPEUTICO PROPUESTO

12 PLAN EDUCACIONAL PROPUESTO

13 RESUMEN DEL CRITERIO CLINICO

SERVICIO MÉDICO FIRMA

SNS-MSP / HCU-form.007 / 2007 INTERCONSULTA - INFORME

INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO LOCALIZACION Nº HISTORIA CLÍNICA

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL CANTON PROVINCIA Nº TELÉFONO

SEXO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN Nº SEGURO DE SALUD

NOMBRE DE LA PERSONA PARA NOTIFICACION PARENTESCO O AFINIDAD DIRECCION Nº TELEFONO

NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE Nº CÉDULA DE IDENTIDAD DIRECCION Nº TELEFONO

TIPO DE EVENTO AUTORIDAD COMPETENTE

QUEMADURA PICADURA MORDEDURA

PARA DESCRIBIR SEÑALE EL NUMERO Y LA LETRA CORRESPONDIENTE NO

CRONOLOGIA - LOCALIZACION - CARACTERÍSTICAS - INTENSIDAD - NO

REGION ANATOMICA PUNTO DOLOROSO LEVE

SNS-MSP / HCU-form.008 / 2007 EMERGENCIA (1)

7 SIGNOS VITALES, MEDICIONES Y VALORES

1 HERIDA PENETRANTE GESTAS PARTOS ABORTOS CESAREAS

FECHA ULTIMA SEMANAS MOVIMIENTO

13 DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS CIE 14 DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS CIE

15 PLAN DE TRATAMIENTO DESCRIBIR ABAJO, ANOTANDO EL NUMERO