ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (M-F) N° HOJA N° HISTORIA CLÍNICA

PRIVADO MARIA MERCEDES TENEMAZA CARPIO F 1 0601746514

1 MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSIÓN DEL INFORMANTE

A PROLAPSO VAGINAL C

B DOLOR PELVICO D

2 ANTECEDENTES PERSONALES DESCRIBIR ABAJO, CON EL

NUMERO RESPECTIVO
FUM= FECHA ULTIMA MENSTRUACIÓN FUP= FECHA ULTIMO PARTO FUC= FECHA ULTIMA CITOLOGÍA

1. 5. ENF. 9. ENF. 13. ENF. 17. TENDENCIA 21. ACTIVIDAD MENARQUIA MENOPAUSIA VIDA SEXUAL
CICLOS
VACUNAS ALÉRGICA NEUROLÓGICA TRAUMATOL. SEXUAL FÍSICA -EDAD- -EDAD- ACTIVA
2. ENF. 6. ENF. 10. ENF. 14. ENF. 18. RIESGO 22. DIETA Y HIJOS
PERINATAL CARDIACA METABÓLICA QUIRÚRGICA SOCIAL HÁBITOS
GESTA 8 PARTOS 8 ABORTOS 0 CESÁREAS 0 VIVOS 6
3. ENF. 7. ENF. 11. ENF. HEMO 15. ENF. 19. RIESGO 23. RELIGIÓN Y
INFANCIA RESPIRATORIA LINF. MENTAL LABORAL CULTURA
FUM 17-Dec-21 FUP FUC BIOPSIA

4. ENF. 8. ENF. 12. ENF. 16. ENF. T. 20. RIESGO MÉTODO DE P. TERAPIA COLPOS MAMO
24. OTRO
ADOLESCENTE DIGESTIVA URINARIA SEXUAL FAMILIAR FAMILIAR HORMONAL COPIA GRAFÍA

ALERGIAS: NO REFIERE

CLINICOS: NO REFIERE QX: COLESISTECTOMIA HACE 10 ANOS

FAMILIARES: NO REFIERE

HABITOS: TABACO NO, ALCOHOL NO,DROGAS: NO, ALIMENTACIÓN 3V/D, MICCIÓN: 4-5 VECES AL DÍA, DEFECACIÓN: 1 VEZ AL DÍA O PASANDO

1 DÍA OTROS: VACUNA ANTI.SARS-2 SINOVAX 2 DOSIS

3 ANTECEDENTES FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO.

1. 3. ENF. C. 4. HIPER 6.TUBERCULO 8. ENF. 9. MAL

2. DIABETES 5. CÁNCER 7. ENF. MENTAL 10. OTRO
CARDIOPATÍA VASCULAR TENSIÓN SIS INFECCIOSA FORMACIÓN

HTA: TTO CON HIDROCLOROTIAZIDA 12,5 MG QD

HIJA: CA SENO HACE 2 ANOS

CRONOLOGÍA, LOCALIZACIÓN, CARACTERÍSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, FACTORES

4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL QUE AGRAVAN O MEJORAN, SÍNTOMAS ASOCIADOS, EVOLUCIÓN, MEDICAMENTOS QUE
RECIBE, RESULTADOS DE EXÁMENES ANTERIORES, CONDICIÓN ACTUAL

PACIENTE ACUDE AUTOREFERIDA DESDE BUCAY REFIERE QUE HACE 5 MESES PRESENTA MASA EN GENITALES QUE AUMENTA CON EL

ESFUERZO FISICO Y EL PUJO PRESENTA LEVE DOLOR EN ESCALA DE EVA 2/10 QUE CEDE A LOS DECUBITOS NO SE ACOMPAÑA DE ALZA

TERMICA, DIAFORÉSIS, CEFALEA FRONTAL, ANOREXIA, NAUSEA QUE NO LLEGA AL VOMITO, MOTIVO POR EL CUAL ACUDE A ESTA CASA DE SALUD,

SE SOLICITA EXAMENES DE LABORATORIO, ECO TRANSVAGINAL Y VALORACION POR GINECOLOGIA PARA DECIDIR CONDUCTA

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y

5 REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA
CORRESPONDIENTES
SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA:
MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP

1
ÓRGANOS DE LOS
SENTIDOS X 3 CARDIO VASCULAR X 5 GENITAL X 7
MÚSCULO
ESQUELÉTICO X 9 HEMO LINFÁTICO X
2 RESPIRATORIO X 4 DIGESTIVO X 6 URINARIO X 8 ENDOCRINO X 10 NERVIOSO X
5 REGION GENITAL: GENITALES DE NULIPARA, CON VALSALVA PRESENTA MASA QUE SE PROTRUYE DE 2 CM DEL INTRACOITO

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2008 ANAMNESIS

 INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA
HOSPITAL BASICO SAN PEDRO DE
PRIVADO RIOBAM
RIOBAMBA BA
CHIMBORA
ZO 0601746514

1 REGISTRO DE ADMISIÓN
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE Nº CÉDULA DE CIUDADANÍA

TENEMAZA CARPIO MARIA MERCEDES 0601746514

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y Nº - MANZANA Y CASA) BARRIO PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA ZONA Nº TELÉFONO
(U/R)
GNERAL
BARRIO BELLAVISTA BUCAY ANTONIO GUAYAS U 0979890173
ELIZALDE
EDAD GENERO ESTADO CIVIL
FECHA NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD (PAÍS) GRUPO CULTURAL EN AÑOS INSTRUCCIÓN
CUMPLIDOS M F SOL CAS DIV VIU U-L

29-03-1947 ALAUSI ECUADOR MESTIZA 75 X X PRIMARIA

FECHA DE ADMISIÓN OCUPACIÓN EMPRESA DONDE TRABAJA TIPO DE SEGURO DE SALUD REFERIDO DE:

23/01/2022 QQDD NINGUNO AUTOREFERIDO

EN CASO NECESARIO AVISAR A: PARENTESCO - AFINIDAD DIRECCIÓN Nº TELÉFONO

HIGO REINOSO HIJO IDEM 919814129

FORMA DE LLEGADA FUENTE DE INFORMACIÓN INSTITUCIÓN O PERSONA QUE ENTREGA AL PACIENTE Nº TELÉFONO

AMBULATORIO x AMBULANCIA
OTRO
TRANSPORTE DIRECTA

2 INICIO DE ATENCIÓN Y MOTIVO

HORA 8:45 TRAUMA CAUSA CLÍNICA CAUSA G. OBSTÉTRICA CAUSA QUIRÚRGICA X GRUPO
SANGUÍNEO Y NO SABE
NOTIFICACION A LA
POLICIA
OTRO MOTIVO
PROLAPSO VAGINAL FACTOR Rh

3 ACCIDENTE, VIOLENCIA, INTOXICACIÓN, ENVENENAMIENTO O QUEMADURA

FECHA Y HORA LUGAR DEL DIRECCIÓN CUSTODIA
DEL EVENTO EVENTO DEL EVENTO POLICIAL

ACCIDENTE DE CUERPO
CAÍDA QUEMADURA MORDEDURA AHOGAMIENTO APLASTAMIENTO OTRO ACCIDENTE
TRANSITO EXTRAÑO
VIOLENCIA X
VIOLENCIA X VIOLENCIA ABUSO
ARMA C. VIOLENCIA X RIÑA ABUSO FÍSICO ABUSO SEXUAL OTRA VIOLENCIA
ARMA DE FUEGO FAMILIAR PSICOLÓGICO
PUNZANTE
INTOXICACIÓN INTOXICACIÓN INTOXICACIÓN INHALACIÓN DE OTRA ENVENENAMIENT
PICADURA ANAFILAXIA
ALCOHÓLICA ALIMENTARIA X DROGAS GASES INTOXICACIÓN O

OBSERVACIONES

NO APLICA

ALIENTO VALOR
ETÍLICO ALCOCHECK

4 ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO, REGISTRANDO EL NÚMERO RESPECTIVO

1. ALÉRGICO SP 2. CLÍNICO CP 3. GINECOLÓGICO SP 4. TRAUMATÓG. SP 5. QUIRÚRGICO SP 6. FARMACOLÓG. SP 7. PSIQUIATRICO SP 8. OTRO SP

ALERGIAS: NO REFIERE

CLINICOS: HTA CON TOMA DE MEDICACION HACE 2 ANOS QX: COLESISTECTOMIA HACE 10 ANOS

FAMILIARES: NO REFIERE

HABITOS: TABACO NO, ALCOHOL NO,DROGAS: NO, ALIMENTACIÓN 3V/D, MICCIÓN: 3-4 VECES AL DÍA, DEFECACIÓN: 2 VEZ AL DÍA

OTROS: VACUNA ANTI.SARS-COV 2 DOS DOSIS SINOVAX (2DA DOSIS 08/08/2021)

5 ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS DESCRIBIR: CRONOLOGÍA - LOCALIZACIÓN - CARACTERÍSTICAS - INTENSIDAD -

FRECUENCIA - FACTORES AGRAVANTES

VÍA AÉREA LIBRE SI VÍA AÉREA OBSTRUIDA NO CONDICIÓN ESTABLE SI CONDICIÓN INESTABLE NO
PACIENTE ACUDE AUTOREFERIDA DESDE BUCAY REFIERE QUE HACE 5 MESES PRESENTA MASA EN GENITALES QUE AUMENTA CON EL

ESFUERZO FISICO Y EL PUJO PRESENTA LEVE DOLOR EN ESCALA DE EVA 2/10 QUE CEDE A LOS DECUBITOS NO SE ACOMPAÑA CON ALZA

DECUBITOS ADEMAS SE ACOMPANA DE ALZA TERMICA, DIAFORÉSIS, CEFALEA FRONTAL, ANOREXIA NAUSEA QUE LLEGA AL VOMITO POR 1 OCACION.

TERMICA, DIAFORÉSIS, CEFALEA FRONTAL, ANOREXIA O NAUSEA QUE LLEGA AL VOMITO, MOTIVO POR EL CUAL ACUDE A ESTA CASA DE SALUD,

SE SOLICITA EXAMENES DE LABORATORIO, ECO TRANSVAGINAL Y VALORACION POR GINECOLOGIA PARA DECIDIR CONDUCTA

SNS-MSP / HCU-form.008 / 2008 EMERGENCIA (1)

 6 SIGNOS VITALES, MEDICIONES Y VALORES
PRESIÓN F. CARDIACA F. RESPIRAT. TEMP. BUCAL TEMP. AXILAR PESO TALLA
ARTERIAL 140 60 min 61 min 21 °C °C 38.2 Kg m

GLASGOW
OCULAR
(4) 4 VERBAL
(5) 5 MOTORA
(6) 6 TOTAL
(15) 15 REACCIÓN PUPILA
DER + REACCIÓN PUPILA
IZQ + T. LLENADO
CAPILAR 2 SEG SATURA.
OXIGENO 93

7 EXAMEN FISICO Y DIAGNOSTICO MARCAR "SP" SI SE ENCUENTRA SIN PATOLOGIA, MARCAR "CP" SI SE ENCUENTRA CON PATOLOGIA
REGISTRAR ABAJO EL NÚMERO Y LOS HALLAZGOS PATOLOGICOS
1. VIA AEREA 8.
OBSTRUIDA
NO 3. CABEZA SP 3. CUELLO SP 4. TORAX SP 5. ABDOMEN CP 6. COLUMNA SP 7. PELVIS SP EXTREMIDADE SP
S
AMBULATORIO VÍA AÉREA LIBRE, ALERTA, CONCIENTE, ORIENTADA, FEBRIL, ALGICA

CABEZA: NORMOCEFÁLICA, OJOS: CONJUNTIVAS ROSADAS , BOCA: MUCOSAS SEMIHUMEDAS, OROFARINGE NORMAL

CUELLO: SIMÉTRICO, NO ADENOPATÍAS, NO INGURGITACIÓN YUGULAR, TIROIDES NO PALPABLE

TÓRAX: EXPANSIBILIDAD CONSERVADA. CORAZÓN RÍTMICO SIN SOPLOS, PULMONES: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, SIN AGREGADOS

ABDOMEN: BLANDO , DEPRESIBLE, LEVE DOLOR EN HIPOGASTERIO Y FOSA ILIACA IZQUIERDA, RHA PRESENTE, NO PERITONISMO

REGION GENITAL: GENITALES DE NULIPARA, CON VALSALVA PRESENTA MASA QUE SE PROTRUYE DE 2 CM DEL INTRACOITO

EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR ADECUADO, NEUROVASCULAR CONSERVADO.

8 LOCALIZACION DE LESIONES ESCRIBIR EL NUMERO DE LA LESIÓN SOBRE LA REGIÓN

CORRESPONDIENTE 9 EMERGENCIA OBSTÉTRICA
1 HERIDA PENETRANTE GESTAS PARTOS ABORTOS CESÁREAS

FECHA ULTIMA SEMANAS MOVIMIENTO

2 HERIDA CORTANTE MENSTRUACIÓN GESTACIÓN FETAL

FRECUENCIA MEMBRANAS
3 FRACTURA EXPUESTA C. FETAL ROTAS
TIEMPO

ALTURA PRESENTA
4 FRACTURA CERRADA UTERINA CIÓN

BORRAMIEN
5 CUERPO EXTRAÑO DILATACIÓN
TO
PLANO

SANGRADO
6 HEMORRAGIA PELVIS ÚTIL
VAGINAL
CONTRACCIONES

7 MORDEDURA

8 PICADURA

9 EXCORIACIÓN

10 DEFORMIDAD O MASA

11 HEMATOMA NO APLICA
12 ERITEMA / INFLAMACION

13 LUXACION / ESGUINCE

14 QUEMADURA

15

10 SOLICITUD DE EXÁMENES REGISTRAR ABAJO COMENTARIOS Y RESULTADOS, ANOTANDO EL NUMERO

X
1. BIOMETRÍA
3. QUÍMICA
SANGUÍNEA X 5. GASOMETRÍA 7. ENDOSCOPIA 9. R-X ABDOMEN 11. TOMOGRAFÍA
13. ECOGRAFÍA
PÉLVICA
15. INTERCONSULTA

X
2. UROANALISIS 4. ELECTROLITOS
6. ELECTRO
X 8. R-X TÓRAX 10. R-X ÓSEA 12. RESONANCIA
14. ECOGRAFÍA
16. OTROS
X
X
CARDIOGRAMA ABDOMEN

TP - TTP, ECOGRAFIA INTRAVAGINAL

PRE= PRESUNTIVO PRE= PRESUNTIVO
11 DIAGNÓSTICO DE INGRESO DEF=
DEFINITIVO
CIE PRE DEF 12 DIAGNÓSTICO DE ALTA DEF=
DEFINITIVO
CIE PRE DEF

1 PROLAPSO GENITAL INCOMPLETO N812 X 1 PROLAPSO GENITAL COMPLETO N813 X

2 2

3 3

13 PLAN DE TRATAMIENTO
INDICACIONES MEDICAMENTO POSOLOGÍA
PRINCIPIO ACTIVO, CONCENTRACIÓN Y PRESENTACIÓN

HOSPITALIZACIÓN 1 SOLUCION SALINA 0,9% 1000ML IV 80 ML/H STAT

PARACLINICOS 2 CIPROFLOXACINA 200 MG IV STAT

VALORACION PREANESTESICA Y PASE SEGÚN LLAMADA A QUIROFANO. 3

14 ALTA
DOMICILIO
CONSULTA
EXTERNA
OBSERVACIÓN INTERNACIÓN
X REFERENCIA EGRESA VIVO
EN CONDICIÓN
ESTABLE X EN CONDICIÓN
INESTABLE
DÍAS DE
INCAPACIDAD

SERVICIO DE MUERTO EN
ESTABLECIMIENTO CAUSA
REFERENCIA EMERGENCIA

CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO DE
FECHA 23-01-2022 HORA 10:00 PROFESIONAL
FIRMA
HOJA
DR. JHONATAN GARCIA
SNS-MSP / HCU-form.008 / 2008 EMERGENCIA (2)
 ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (M-F) N° HOJA N° HISTORIA CLÍNICA

PRIVADO MARIA MERCEDES TENEMAZA CARPIO F 1 0601746514

1 MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSIÓN DEL INFORMANTE

A PROLAPSO VAGINAL C

B D

2 ANTECEDENTES PERSONALES DESCRIBIR ABAJO, CON EL

NUMERO RESPECTIVO
FUM= FECHA ULTIMA MENSTRUACIÓN FUP= FECHA ULTIMO PARTO FUC= FECHA ULTIMA CITOLOGÍA

1. 5. ENF. 9. ENF. 13. ENF. 17. TENDENCIA 21. ACTIVIDAD MENARQUIA MENOPAUSIA VIDA SEXUAL
CICLOS
VACUNAS ALÉRGICA NEUROLÓGICA TRAUMATOL. SEXUAL FÍSICA -EDAD- -EDAD- ACTIVA
2. ENF. 6. ENF. 10. ENF. 14. ENF. 18. RIESGO 22. DIETA Y HIJOS
PERINATAL CARDIACA METABÓLICA QUIRÚRGICA SOCIAL HÁBITOS
GESTA 8 PARTOS 8 ABORTOS 0 CESÁREAS 0 VIVOS 6
3. ENF. 7. ENF. 11. ENF. HEMO 15. ENF. 19. RIESGO 23. RELIGIÓN Y
FUM FUP FUC BIOPSIA
INFANCIA RESPIRATORIA LINF. MENTAL LABORAL CULTURA
4. ENF. 8. ENF. 12. ENF. 16. ENF. T. 20. RIESGO MÉTODO DE P. TERAPIA COLPOS MAMO
24. OTRO
ADOLESCENTE DIGESTIVA URINARIA SEXUAL FAMILIAR FAMILIAR HORMONAL COPIA GRAFÍA

ALERGIAS: NO REFIERE

CLINICOS:HTA QX: COLECISTECTOMIA

FAMILIARES: NO REFIERE

HABITOS: TABACO NO, ALCOHOL NO,DROGAS: NO, ALIMENTACIÓN 3V/D, MICCIÓN: 4-5 VECES AL DÍA, DEFECACIÓN: 2-3 VECES AL DÍA

OTROS: VACUNA ANTI.SARS-COV 2 DOS DOSIS SINOVAX

3 ANTECEDENTES FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO.

1. 3. ENF. C. 4. HIPER 6.TUBERCULO 8. ENF. 9. MAL

2. DIABETES 5. CÁNCER 7. ENF. MENTAL 10. OTRO
CARDIOPATÍA VASCULAR TENSIÓN SIS INFECCIOSA FORMACIÓN

HTA: EN TTO
HIJA: CA DE MAMA (+) HACE 2 ANOS

CRONOLOGÍA, LOCALIZACIÓN, CARACTERÍSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, FACTORES

4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL QUE AGRAVAN O MEJORAN, SÍNTOMAS ASOCIADOS, EVOLUCIÓN, MEDICAMENTOS QUE
RECIBE, RESULTADOS DE EXÁMENES ANTERIORES, CONDICIÓN ACTUAL

PACIENTE ACUDE AUTOREFERIDA DESDE BUCAY REFIERE QUE HACE 5 MESES PRESENTA MASA EN GENITALES QUE AUMENTA CON EL

ESFUERZO FISICO Y EL PUJO PRESENTA LEVE DOLOR EN ESCALA DE EVA 2/10 QUE CEDE A LOS DECUBITOS NO SE ACOMPAÑA CON ALZA

TERMICA, DIAFORÉSIS, CEFALEA FRONTAL, ANOREXIA O NAUSEA QUE LLEGA AL VOMITO, MOTIVO POR EL CUAL ACUDE A ESTA CASA DE SALUD,

SE SOLICITA EXAMENES DE LABORATORIO, ECO TRANSVAGINAL Y VALORACION POR GINECOLOGIA PARA DECIDIR CONDUCTA

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y

5 REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA
CORRESPONDIENTES
SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA:
MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP

1
ÓRGANOS DE LOS
SENTIDOS X 3 CARDIO VASCULAR X 5 GENITAL X 7
MÚSCULO
ESQUELÉTICO X 9 HEMO LINFÁTICO X
2 RESPIRATORIO X 4 DIGESTIVO X 6 URINARIO X 8 ENDOCRINO X 10 NERVIOSO X
5. MASA DE APROXIMADAMENTE 2 CM QUE SALE POR EL CANAL VAGINAL

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2008 ANAMNESIS

 6 SIGNOS VITALES Y MEDICIONES
PRESIÓN FRECUENCIA FRECUENCIA TEMPERATUR TEMPERATUR PESO TALLA PERÍMETRO
ARTERIAL 140 60 CARDIACA min 90 RESPIRA. min 19 BUCAL °C AXILAR °C
36.6 Kg
63.5 m CEFÁLIC cm

7 EXAMEN FÍSICO R= REGIONAL

S= SISTÉMICO
CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO
ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES
SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA:
MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP

1-R PIEL - FANERAS X 6-R BOCA X 11-R ABDOMEN X 1-S

ÓRGANOS DE LOS
SENTIDOS X 6-S URINARIO X
2-R CABEZA X 7-R ORO FARINGE X 12-R
COLUMNA
VERTEBRAL X 2-S RESPIRATORIO X 7-S
MÚSCULO
ESQUELÉTICO X
3-R OJOS X 8-R CUELLO X 13-R INGLE-PERINÉ X 3-S CARDIO VASCULAR X 8-S ENDOCRINO X
4-R OÍDOS X 9-R AXILAS - MAMAS X 14--R
MIEMBROS
SUPERIORES X 4-S DIGESTIVO X 9-S HEMO LINFÁTICO X
5-R NARIZ X 10-R TÓRAX X 15--R
MIEMBROS
INFERIORES X 5-S GENITAL X 10-S NEUROLÓGICO X
AMBULATORIO VÍA AÉREA LIBRE, ALERTA, CONCIENTE, ORIENTADA, FEBRIL, ALGICA

CABEZA: NORMOCEFÁLICA, OJOS: CONJUNTIVAS ROSADAS , BOCA: MUCOSAS SEMIHUMEDAS, OROFARINGE NORMAL

CUELLO: SIMÉTRICO, NO ADENOPATÍAS, NO INGURGITACIÓN YUGULAR, TIROIDES NO PALPABLE

TÓRAX: EXPANSIBILIDAD CONSERVADA. CORAZÓN RÍTMICO SIN SOPLOS, PULMONES: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, SIN AGREGADOS

ABDOMEN: LIGERAMENTE TENSO, DISTENDIDO, DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL Y PROFUNDA EN FOSA ILIACA DERECHA, MC BURNEY

POSITIVO, BLOOMBERG POSITIVO, RUIDOS HIDROAEREOS DISMINUIDOS. ABDOMEN CON SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL

REGIÓN LUMBAR: PUÑO PERCUSIÓN NEGATIVA. REGIÓN INGUINAL: GENITALES FEMENINOS SIN PATOLOGÍA APARENTE.

EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR ADECUADO, NEUROVASCULAR CONSERVADO.

8 DIAGNOSTICO PRE= PRESUNTIVO

DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF CIE PRE DEF

1 PROLAPSO GENITAL INCOMPLETO N812 X 4

2 5

3 6

9 PLANES DE TRATAMIENTO DE DIAGNÓSTICO, TERAPÉUTICOS Y EDUCACIONALES

INGRESO A HOSPITALIZACIÓN

CONTROL DE SIGNOS VITALES

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

SOLUCION SALINA 0,9% 1000 ML INTRAVENOSO PASAR 80 ML/HORA

CIPROFLOXACINA 200 MG IV STAT

CONCENTIMIENTO INFORMADO

COMUNICAR NOVEDADES

CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA 12/3/2021 HORA 22:00:00 PROFESIONAL MD JHONATAN GARCIA FIRMA
DE HOJA 2
SNS-MSP / HCU-form.003 / 2008 EXAMEN FÍSICO
 ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (M-F) N° HOJA N° HISTORIA CLINICA
HOSPITAL BASICO SAN PEDRO DE
RIOBAMBA
MARIA MERCEDES TENEMAZA CARPIO F 1 0601746514

REGISTRAR EN ROJO LA ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS Y OTROS

PRODUCTOS (ENFERMERÍA)

1 EVOLUCION 2 PRESCRIPCIONES FIRMAR AL PIE DE CADA

PRESCRIPCIÓN

ADMINISTR.
FECHA
HORA NOTAS DE EVOLUCIÓN FARMACOTERAPIA E INDICACIONES FÁRMACOS
(DIA/MES/AÑO) (PARA ENFERMERÍA Y OTRO PERSONAL) INSUMOS

23-01-2022 22:00 NOTA DE INGRESO

RP.-
A. INGRESO - GINECOLOGIA - HABITACIÓN 2 - DR.
IVAN MIRANDA
HORA INICIO 07:31 INGRESO: 1/23/2022 D.
- PROLAPSO GENITAL COMPLETO (N813)
HORA FIN 08:30 DATOS DE FILIACIÓN
A. NINGUNA
DURACIÓN 1H PACIENTE FEMENINA DE 10 AÑOS DE EDAD NACIDA V. CONTROL DE SIGNOS VITALES STAT Y CADA 6
HORAS
Y RESIDENTE EN QUITO, CASADA, INSTRUCCIÓN: BASICA, A. SEMIFOWLER
N.
OCUPACIÓN: ESTUDIANTE, RELIGIÓN: CATÓLICA, DIESTRA, GRUPO - CUIDADOS DE ENFERMERIA
D. NADA POR VÍA ORAL
PA 140-70 ANTECEDENTES: I.SOLUCION SALINA 0,9% 1000 ML VIA INTRAVENOSA
80 ML/H
FC: 69 ALERGIAS: NO REFIERE
M.
FR: 17 CLINICOS: HTA CON TOMA DE MEDICACION HACE 2 ANOS QX: COLESISTECTOMIA HACE 10 A
- CEFAZOLINA 2 ,,,,,,G IV PROFILAXIS ANTIBIOTICA
STAT
T: 36.8 FAMILIARES: NO REFIERE E. ECO TRANS VAGINAL
DATOS DE FILIACIÓN: L. BH, GLUCOSA, UREA, CREATININA, TP, TTP
SAT: 91% PACIENTE
HABITOS: FEMENINO
TABACO DE 75
NO, ALCOHOL AÑOS DENO,
NO,DROGAS: EDAD NACIDA EN
ALIMENTACIÓN ALAUSI
3V/D, MICCIÓN: 3-4 VECES COVID PCR, COVID CUANTITATIVA
RESIDENTE EN BUCAY, VIUDA, DE INSTRUCCION PRIMARIA C. CONTROL PRE-ANESTESICO
COMPLETA,
OTROS: VACUNA OCUPACIÓN:
ANTI.SARS-COV QQDD, RELIGIÓN:
2 DOS DOSIS SINOVAXEVANGELICA, DIESTRA,
(2DA DOSIS 08/08/2021) O.
- FIRMAR CONSENTIMIENTO INFORMADO
MOTIVO DE CONSULTA:
ANTECEDENTES - INGRESO A QUIROFANO SEGÚN PROGRAMA
ALÉRGIAS: NO REFIERE, CLÍNICOS NO REFIERE, QX: COLESISTECTOMIA
PESO: 63.4 PROLAPSO VAGINAL
ABIERTA HACE 10 ANOS, FAMILIARES: HIJA FALLECE HACE 2 ANOS ,
HÁBITOS: TABACO NO, ALCOHOL NO,DROGAS: NO, ALIMENTACIÓN
TALLA: ENFERMEDAD
3V/D, MICCIÓN:ACTUAL:
3-4 VECES AL DÍA, DEFECACIÓN: 2 VECES AL DÍA DÍA
OTROS: VACUNA ANTI.SARS-COV DOS DOSIS SINOVAX (2DA 8/8/2021)
PACIENTE ACUDE AUTOREFERIDA DESDE BUCAY REFIERE QUE HACE
MOTIVO DE CONSULTA: PROLAPSO VAGINAL
ESFUERZO FISICO Y EL PUJO PRESENTA LEVE DOLOR EN ESCALA DE
ENFERMEDAD ACTUAL:
DECUBITOS ADEMAS
PACIENTE ACUDE SE ACOMPANA
AUTOREFERIDA DESDEDE ALZAREFIERE
BUCAY TERMICA,
QUEDIAFORÉSIS,
HACE 5
MESES PRESENTA MASA EN GENITALES QUE AUMENTA CON EL
TERMICA,
ESFUERZODIAFORÉSIS, CEFALEA
FISICO Y EL PUJO FRONTAL,
PRESENTA ANOREXIA
LEVE DOLOR O NAUSEA
EN ESCALA DE EVA QU
2/10 QUE CEDE A LOS DECUBITOS NO SE ACOMPAÑA DE ALZA
SE SOLICITA
TERMICA, EXAMENES
DIAFORÉSIS, DE LABORATORIO,
CEFALEA ECO TRANSVAGINAL
FRONTAL, ANOREXIA NAUSEA QUE Y
NO LLEGA AL VOMITO.

EXAMEN FÍSICO:
AMBULATORIO VÍA AÉREA LIBRE, ALERTA, CONCIENTE, ORIENTADA,
FEBRILY ALGICA
CABEZA: NORMOCEFÁLICA, OJOS: CONJUNTIVAS ROSADAS , BOCA:
MUCOSAS SEMIHUMEDAS, OROFARINGE NORMAL
EXAMEN
CUELLO: FÍSICO:
SIMÉTRICO, NO ADENOPATÍAS, NO INGURGITACIÓN
YUGULAR, TIROIDES NO PALPABLE
AMBULATORIO VÍA AÉREA LIBRE,CONSERVADA.
TÓRAX: EXPANSIBILIDAD ALERTA, CONCIENTE, ORIENTADA,
CORAZÓN FEBRIL,SIN
RÍTMICO ALGICA

SOPLOS,
CABEZA: PULMONES:OJOS:
NORMOCEFÁLICA, MURMULLO VESICULAR
CONJUNTIVAS ROSADASCONSERVADO,
, BOCA: MUCOSASSIN
AGREGADOS
SEMIHUMEDAS, OROFARINGE NORMAL
ABDOMEN:
CUELLO: BLANDO
SIMÉTRICO, , DEPRESIBLE,
NO ADENOPATÍAS, LEVE DOLOR YUGULAR,
NO INGURGITACIÓN EN HIPOGASTERIO
TIROIDES NOY
FOSA ILIACA IZQUIERDA, RHA PRESENTE, NO PERITONISMO
PALPABLE
REGION
TÓRAX: GENITAL: GENITALES
EXPANSIBILIDAD CONSERVADA.DECORAZÓN
NULIPARA, CONSINVALSALVA
RÍTMICO PRESENTA
SOPLOS, PULMONES:
MASA QUE
MURMULLO SE PROTRUYE
VESICULAR DE 2SIN
CONSERVADO, CMAGREGADOS
DEL INTRACOITO.
REGIÓNBLANDO
ABDOMEN: LUMBAR: PUÑO PERCUSIÓN
, DEPRESIBLE, LEVE DOLORNEGATIVA
EN HIPOGASTERIO Y FOSA ILIACA
EXTREMIDADES:
IZQUIERDA, SIMÉTRICAS,
RHA PRESENTE, SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR
NO PERITONISMO
ADECUADO,
REGION GENITAL:NEUROVASCULAR CONSERVADO.
GENITALES DE NULIPARA, CON VALSALVA PRESENTA MASA QUE SE
PROTRUYE DE 2 CM DEL INTRACOITO
ANALISIS: SIMÉTRICAS, SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR ADECUADO,
EXTREMIDADES:
PACIENTE FEMENINA
NEUROVASCULAR , CONSCIENTE, ORIENTADA EN TIEMPO,
CONSERVADO. ESPACIO
Y PERSONA, POSTERIOR A VALORACION SE DECIDE SU INGRESO A
HOSPITALIZACION PARA RESOLUCIÓN QUIRURGICA POR PROLAPSO
GENITAL COMPLETO, NO PRESENTA SINTOMATOLOGIA
COMPLEMENTARIOS:
RESPIRATORIOS, DR. IVAN MIRANDA

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

- PROLAPSO GENITAL COMPLETO (N813)
MD JHONATAN GARCIA - MEDICO RESIDENTE

ANÁLISIS:
PLAN: HOSPITALIZACIÓN + RESOLUCION QUIRÚRGICA

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

SNS-MSP / HCU-form.005 / 2008 EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES (1)

 ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (M-F) N° HOJA N° HISTORIA CLINICA
HOSPITAL BASICO SAN PEDRO DE
RIOBAMBA
MARIA MERCEDES TENEMAZA CARPIO F 2 0601746514

REGISTRAR EN ROJO LA ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS E INSUMOS

(ENFERMERÍA)

1 EVOLUCION 2 PRESCRIPCIONES FIRMAR AL PIE DE CADA

PRESCRIPCIÓN

ADMINISTR.
FECHA
HORA NOTAS DE EVOLUCION FARMACOTERAPIA E INDICACIONES FÁRMACOS
(DIA/MES/AÑO) (PARA ENFERMERÍA Y OTRO PERSONAL) INSUMOS

23-Jan-22 16:00 NOTA POSQUIRÚRGICA RP.-

GINEGOLOGIA A. HOSPITALIZACIÓN - GINECOLOGIA - HABITACION
2 DR. IVAN MIRANDA
INGRESO: 1/23/2022 D: PROLAPSO VAGINAL COMPLETO
C: ESTABLE
DH: 1 A. NO REFIERE
EDAD: 75
V. CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA 6 HORAS
A. SEMIFOWLER
PROLAPSO VAGINAL COMPLETO N.
- CUIDADOS DE ENFERMERIA
DIAGNÓSTICOS: - CONTROL DE DIURESIS POR SONDA
- DEAMBULACION EN LA NOCHE
D. DIETA GENERAL
DIAGNÓSTICO PREQUIRÚRGICO: I SOLUCION SALINA 1000ML PASAR IV 120 ML/H
- PROLAPSO GENITAL INCOMPLETO M.
DIAGNÓSTICO POSQUIRÚRGICO: - CIPROFLOXACINA 500 MG VO CADA 12 HORAS
- PROLAPSO GENITAL COMPLETO - ACIDO TRANEXANICO 500 CADA 8 HORAS
- METAMIZOL 1 GR IV CADA 6 HORAS
PROCEDIMIENTO: - METOCLOPRAMIDA 10 MG IV PRN
HISTERECTOMIA VAGINAL (58260) - KETOROLACO 30 MILIGRAMOS IV CADA 8 HORAS
ANESTESIA RAQUIDEA - PARACETAMOL 1 GRAMO IV PRN
DRA BERENICE LEON - ENALAPRIL 5 MG QD
TEAM DR. IVAN MIRANDA E
DR. JOSE LUIS MIRANDA L.
INSTRUMENTISTA: MD JHONATAN GARCIA C.
CIRCULANTE: AUX NELLY CHAVEZ O.
HALLAZGOS: - COMUNICAR NOVEDADES.
- UTERO PROLAPSADO FUERA DEL INTRACOITO VAGINAL - PROBAR TOLERANCIA ORAL A
2CM LIQUIDOS
- FONDO DE SACO POSTERIOR PROLAPSADO - DEAMBULACION TEMPRANA
-MUCOSA PARACERVICAL IDENTIFICADO
- LIGAMENTO CARDINAL IDENTIFICADO
ARTERIAS UTERINAS IDENTIFICADAS
- IDENTIFICACION DE FONDO DE SACO VESICO UTERINO
-LIGADURA DE PEDICULOS SUPERIORES
-SINTESIS DE CUPULA VAGINAL Y PEDICULOS SUPERIORES
-COLOCACION DE TAPON VAGINAL

COMPLICACIONES: NINGUNA
DRENAJE: NO
SANGRADO: ESCASO 300 ML
HISTOPATOLÓGICO: SÍ, UTERO

TIEMPOS QUIRÚRGICOS:
CIRUGÍA INICIO: 14:30
CIRUGÍA FIN: 15:45
TIEMPO DE CIRUGIA: 1:15 HORAS

DR IVAN MIRANDA

GINECOLOGIA

MD. JHONATAN GARCIA / MEDICO RESIDENTE

SNS-MSP / HCU-form.005 / 2008 EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES (2)

 ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (M-F) N° HOJA N° HISTORIA CLINICA
HOSPITAL BASICO SAN PEDRO DE
RIOBAMBA
MARIA MERCEDES TENEMAZA CARPIO F 3 0601746514

REGISTRAR EN ROJO LA ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS E INSUMOS

(ENFERMERÍA)

1 EVOLUCION 2 PRESCRIPCIONES FIRMAR AL PIE DE CADA

PRESCRIPCIÓN

ADMINISTR.
FECHA
HORA NOTAS DE EVOLUCION FARMACOTERAPIA E INDICACIONES FÁRMACOS
(DIA/MES/AÑO) (PARA ENFERMERÍA Y OTRO PERSONAL) INSUMOS

23-Jan-22 20:00 EVOLUCIÓN PM RP.

A. HOSPITALIZACIÓN - GINECOLOGIA-
HABITACION 2 DR. IVAN MIRANDA
INGRESO 1/23/2022 D: PROLAPSO GENITAL COMPLETO (N813)
DH: 1 C: ESTABLE
A. NO REFIERE
EDAD: 75 V. CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA 6 HORAS
A. SEMIFOWLER
PROLAPSO GENEITAL COMPLETO
N.
DIAGNÓSTICOS: - CUIDADOS DE ENFERMERIA
- CONTROL DE DIURESIS POR SONDA VESICAL
D. DIETA GENERAL
I SOLUCION SALINA 1000ML PASAR IV 120 ML/H
PA: 130/80 SUBJETIVO: PACIENTE DESCANSA TRANQUILA CON M.
MODERADO DOLOR EN LUGAR DE ANESTESIA, RECOBRA - CIPROFLOXACINA 500 MG VO CADA 12 HORAS
FC: 65
MOVIMIENTO DE EXTREMIDADES INFERIORES - ACIDO TRANEXANICO 500 CADA 8 HORAS
FR: 19 - METAMIZOL 1 GR IV CADA 6 HORAS
OBJETIVO: - METOCLOPRAMIDA 10 MG IV PRN
T: 36,7 PACIENTE ALERTA, ORIENTADA, AFEBRIL, HIDRATADA, - KETOROLACO 30 MILIGRAMOS IV CADA 8
SAT: 92
CABEZA: NORMOCEFALICA, OJOS: CONJUNTIVAS HORAS
ANICTERICAS. TÓRAX: EXPANSIBILIDAD CONSERVADA, - PARACETAMOL 1 GRAMO IV PRN
AA CORAZÓN RÍTMICO SIN SOPLOS, PULMONES: - ENALAPRIL 5 MG QD
MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN AGREGADOS E
ABDOMEN: RUIDOS HIDROAÉREOS CONSERVADOS, L
SUAVE, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION C.
SUOPERFICIAKL Y PROFUNDA O.
REGIÓN INGUINAL: GENITALES FEMENINOS SE OBSERVA - COMUNICAR NOVEDADES.
TAPON EN CANAL VAGINAL NOM SECRETANTE - DEAMBULACION TEMPRANA
EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, SIN EDEMA, REFLEJOS - CONTROL DE DIURESIS POR SONDA VESICAL
OSTEOTENDINOSOS CONSERVADOS, LLENADO CAPILAR
ADECUADO, NEUROVASCULAR DISTAL CONSERVADO
ANÁLISIS: PACIENTE CON 5 HORAS DE POSQUIRÚRGICO
POR HISTERECTOMIA VAGINALESTABLE, NO HA
PRESENTADO VOMITOS. DOLOR DE MODERADA
INTESIDAD EN REGION DE PUNCION ANESTESICA EVA
4/10; NO PRESENTA SIGNOS
INFLAMATORIOS/INFECCIOSOS LOCALES. TOLERANCIA A
ANTIBIOTICO SE EMPIEZA A PROBARAR TOLERANCIA
ORAL SIN NOVEDADES SE INTENTA DEAMBULACION PERO
HAY DOLOR POR LO QUE SE SUSPENDE HASTA MAÑANA ,
CANALIZACION DE FLATOS.
PACIENTE EN EVOLUCION FAVORABLE AL TRATAMIENTO
QUIRURGICO.
PLAN: ANTIBIOTICOTERAPIA, CONTROL DE INGESTA Y
EXCRETA ESTRICTO

DR. IVAN MIRANDA / GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

MD. JHONATAN GARCIA / MEDICO RESIDENTE

SNS-MSP / HCU-form.005 / 2008 EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES (2)

 ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (M-F) N° HOJA N° HISTORIA CLINICA
HOSPITAL BASICO SAN PEDRO DE
RIOBAMBA
BERTHA SUSANA BARAHONA BUENAÑO F 6 0601746514

REGISTRAR EN ROJO LA ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS E INSUMOS

(ENFERMERÍA)

1 EVOLUCION 2 PRESCRIPCIONES FIRMAR AL PIE DE CADA

PRESCRIPCIÓN

ADMINISTR.
FECHA
HORA NOTAS DE EVOLUCION FARMACOTERAPIA E INDICACIONES FÁRMACOS
(DIA/MES/AÑO) (PARA ENFERMERÍA Y OTRO PERSONAL) INSUMOS

24-Jan-22 6:00 EVOLUCIÓN AM RP.

A. HOSPITALIZACIÓN - GINECOLOGIA-
HABITACION 2 DR. IVAN MIRANDA
INGRESO: 1/23/2022 D: PROLAPSO GENITAL COMPLETO (N813)
DH: 1 DQX: 1| C: ESTABLE
A. NO REFIERE
EDAD: 75 V. CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA 6 HORAS
A. SEMIFOWLER
PROLAPSO GENITAL COMPLETO (N813)
N.
DIAGNÓSTICOS: - CUIDADOS DE ENFERMERIA
- CONTROL DE DIURESIS ESPONTANEA
D. DIETA GENERAL
I SOLUCION SALINA 1000ML PASAR IV 80 ML/H
PA: 116/58 SUBJETIVO: PACIENTE REFIERE MODERADO DOLOR A M.
NIVEL DE PUNCION ANESTESICA , NJO PUEDE DESCANSAR - CIPROFLOXACINA 500 MG VO CADA 12 HORAS
FC: 75
POR LARGO PERIODO DE LA NOCHE, TOS EN LEVE (1)
FR: 20 INTENSIDAD - ACIDO TRANEXANICO 500 MG IV CADA 8
OBJETIVO: HORAS (1)
T: 36,1 PACIENTE ALERTA, ORIENTADA, AFEBRIL, HIDRATADA, - METAMIZOL 1 GR IV CADA 6 HORAS (1)
SAT: 90
CABEZA: NORMOCEFALICA, OJOS: CONJUNTIVAS - METOCLOPRAMIDA 10 MG IV PRN (1)
ANICTERICAS. - KETOROLACO 30 MILIGRAMOS IV CADA 8
AA TÓRAX: EXPANSIBILIDAD CONSERVADA, CORAZÓN HORAS (1)
RÍTMICO SIN SOPLOS, PULMONES: MURMULLO - PARACETAMOL 1 GRAMO IV PRN (1)
VESICULAR CONSERVADO, NO SE AUSCULTAN RUIDOS - ENALAPRIL 5 MG QD (1)
SOBREAÑADIDOS E
ABDOMEN:SUAVE, DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA L
PALPACION A NIVEL DE HIPOGASTRIO. RUIDOS C.
HIDROAEREOS PRESENTES AUDIBLES NORMALES, O.
REGIÓN INGUINAL: GENITALES FEMENINOS PRESENCIA - COMUNICAR NOVEDADES.
DE SONDA CON UNA PRODUCCION DE 150 CC - DEAMBULACION TEMPRANA
PRESENCIA DE TAPON VAGINAL, NO SECRETANTE NI DE
COLOR Y OLOR DESAGRADABLE
EXTREMIDADES: SIMETRICAS PULSOS DISTALES
PRESENTES, TONO Y FURZA MUSCULAR CONSERVADO
LLENADO CAPILIAR 2S, SIN PRESENCIA DE EDEMA DISTAL

ANÁLISIS: PACIENTE QUE CURSA SU PRIMER DIA DE

POAS QUIRURGICO DE HISTERECTOMIA VAGINAL, SE
MANTIENE ESTABLES, DOLOR DE LEVE INTENSIDAD EN
ABDOMEN A LA PALPACION PROFUNDA EN REGION
HIPOGASTRICA CANALIZA FLATOS, RUIDOS
HIDROAEREOS AUDIBLES, SE PINZA SONDA VESICAL A LAS
5 AM Y POSTERIOR RETIRO, ADICIONAL SE RETIRA TAPON
VAGINAL, SE ESPERA EVOLUCION PROPIA A URGENCIA
URINARIA, DE NO SER ASI SE DEBE VOLVER A REALIZAR
SONDAJE VESICAL, PACIENTE EN EVOLUCION FAVORABLE
AL TRATAMIENTO QUIRURGICO.
COMUNICAR NOVEADES A MEDICO TRATANTE
SONDA VESICAL: 150 CC

PLAN: ANTIBIOTICOTERAPIA, ANALGESIA, CONTROL

DIURESIS ESPONTANEA, DEAMBULACION ESPONTANEA.

DR. IVAN MIRANDA / GINECOLOGIA

DR. JHONATAN GARCIA / MEDICO RESIDENTE

SNS-MSP / HCU-form.005 / 2008 EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES (2)

 ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (M-F) N° HOJA N° HISTORIA CLINICA
HOSPITAL BASICO SAN PEDRO DE
RIOBAMBA
MARIA MERCEDES TITE CARPIO F 3 0601746514

REGISTRAR EN ROJO LA ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS Y OTROS

PRODUCTOS (ENFERMERÍA)

1 EVOLUCION 2 PRESCRIPCIONES FIRMAR AL PIE DE CADA

PRESCRIPCIÓN

ADMINISTR.
FECHA
HORA NOTAS DE EVOLUCION FARMACOTERAPIA E INDICACIONES FÁRMACOS
(DIA/MES/AÑO) (PARA ENFERMERÍA Y OTRO PERSONAL) INSUMOS

071/2022 8:00 NOTA DE ALTA RP.-

RP.-
INGRESO: 12/20/2021
A. ALTA HOSPITALARIA - CIRUGIA GENERAL
D.
DH: 4 APENDICITIS AGUDA G IV + ABSCESO PELVICO +
PERITONITIS GENERALIZADAA.
EDAD: 45 V.
APENDICITIS AGUDA G IV
M.
- AMPICILINA SULBACTAM 750 MG UNACYN
DIAGNÓSTICOS: ABSCESO PELVICO CADA 8 HORAS POR 7 DIAS (LUEGO DE CADA
COMIDA )
PERITONITIS GENERALIZADA
- PARACETAMOL 500 MG 2 TABLETAS CADA 8
SUBJETIVO: PACIENTE REFIERE ESTAR ASINTOMATICA . HORAS POR 5 DIAS
OBJETIVO: - NOTUSYN JARABE CADA 12 HORAS POR 8 DIAS
PACIENTE ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO ESPACIO Y A.
PERSONA , AFEBRIL, HIDRATADA, D. BLANDA
CABEZA: NORMOCEFALICA, OJOS:NORMOREACTIVAS A E.NO
LA LUZ Y ACOMODACION , CONJUNTIVAS ANICTERICAS. T.
TÓRAX: EXPANSIBILIDAD CONSERVADA, CORAZÓN TRATAMIENTO ESPECIFICADO
RÍTMICO R1-R2, SIN SOPLOS, PULMONES: MURMULLO S.
VESICULAR CONSERVADO NO SIGNOS DE ALARMA
RUIDOS SOBREAÑADIDOS TOMAR TENSION ARTERIA UNA VEZ AL DIA
ABDOMEN:SUAVE DEPRESIBLE ,LEVE DOLOR EN SITIO DE HASTA EL CONTROL MEDICO
HERIDAS A LA PALPACION PROFUNDA, RUIDOS O.
HIDROAÉREOS CONSERVADOS, HERIDAS LIMPIAS Y - LIMPIEZA DE HERIDAS CON AGUA Y JABON (NO
SECAS SIN SIGNOS INFLAMATORIOS LOCALES, DRENAJE DIRECTAMENTE EN LA HERIDA).NO USO DE
PRODUCIENDO SIN OBSTRUCCIONES. REGIÓN INGUINAL: CREMAS, NO UNGUENTOS
GENITALES FEMENINOS SIN PATOLOGÍA APARENTE. -Cuidados de drenaje evacuar cada 24 horas
EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, SIN EDEMA, REFLEJOS -CONTROL POR CONSULTA EXTERNA 8/1/2022
OSTEOTENDINOSOS CONSERVADOS, LLENADO CAPILAR - ALTA HOSPITALARIA
ADECUADO, NEUROVASCULAR DISTAL CONSERVADO
ANÁLISIS: PACIENTE CON 4 DIAS DE POSQUIRÚRGICO
POR APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA + ABSESO
PELVICO + PERITONITS GENERALIZADA
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, NO HA PRESENTADO
VOMITOS. LEVE DOLOR EN SITIO DE HERIDAS; NO
PRESENTA SIGNOS INFLAMATORIOS/INFECCIOSOS
LOCALES. TOLERANCIA A ANTIBIOTICO ADEMAS
TOLERANCIA FAVORABLE A DIETA
BLANDA ,DEAMBULACION , DIURESES Y CANALIZACION
DE FLATOS.
PACIENTE EN EVOLUCION FAVORABLE AL TRATAMIENTO
QUIRURGICO.
PLAN: ALTA HOSPITALARIA

DR. JOSE LUIS MIRANDA

CIRUGIA GENERAL

SNS-MSP / HCU-form.005 / 2008 EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES (1)

 RECETA MÉDICA

Dr.(a): JOSE LUIS MIRANDA Dr.(a): JOSE LUIS MIRANDA

Paciente: BERTHA BARAHONA Paciente: BERTHA BARAHONA
CC. Pac:
Lugar: RIOBAMBA Fecha: 1/7/2022 Lugar: RIOBAMBA Fecha: 1/7/2022

Rp.-
*AMPICILINA SULBACTAM 750 MG SOLIDO ORAL
TAB # 21 (VEINTI UNO)
* PARACETAMOL 500 MG SOLIDO ORAL. TAB # 30 (TREINTA)
*NOTUSYN JARABE LIQUIDO ORAL FRASCO # 1 (UNO)
Prescripción:
- AMPICILINA SULBACTAM 750 MG UNACYN CADA 8 HORAS POR 7
DIAS (LUEGO DE CADA COMIDA )
- PARACETAMOL 500 MG 2 TABLETAS CADA 8 HORAS POR 5 DIAS
- NOTUSYN JARABE CADA 12 HORAS POR 8 DIAS
* NO ESFUERZOS FISICOS POR 8 DÍAS HASTA CONTROL POR
CONSULTA EXTERNA.
* DIETA BLANDA - EVITAR COMIDAS GRASAS
* SIGNOS DE ALARMA (HINCHAZON DE ABDOMEN, VOMITOS,
FIEBRE, SANGRADO POR LAS HERIDAS)
* CUIDADOS DE DRENAJE Y EVACUAR 1 VEZ AL DIA
* LAVADO DE HERIDAS CON AGUA Y JABON; NO CREMAS, NO
UNGUENTOS EN LA HERIDA CONTROL POR CONSULTA
EXTERNA 8/1/2022
* TOMAR LA TENSION ARTERIA UNA VEZ AL DIA POR 8 DIAS

_______________ _______________
Firma de Médico Firma de Médico
 INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE
HOSPITAL BASICO SAN PEDRO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA
PRIVADO
RIOBAMBA RIOBAM
BA
CHIMBORA
ZO 0601746514
1 REGISTRO DE PRIMERA ADMISIÓN
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE Nº CÉDULA DE CIUDADANÍA

TENEMAZA CARPIO MARIA MERCEDES 601746514

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y Nº - MANZANA Y CASA) BARRIO PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA ZONA Nº TELÉFONO
(U/R)
ANTONIO
BARRIO EL MIRADOR BUCAY
ELIZLDE
GUAYAS U (97) 989-0173
EDAD SEXO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN
FECHA NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD (PAÍS) GRUPO CULTURAL AÑOS ULTIMO AÑO
CUMPLIDOS M F SOL CAS DIV VIU U-L APROBADO

29/03/1947 ALAUSI ECUATORIANA MESTIZA 75 X X PRIMARIA

FECHA DE ADMISIÓN OCUPACIÓN EMPRESA DONDE TRABAJA TIPO DE SEGURO DE SALUD REFERIDO DE:

23/01/2022 NINGUNA NINGUNO AUTOREFERIDO

EN CASO NECESARIO LLAMAR A: PARENTESCO - AFINIDAD DIRECCIÓN Nº TELÉFONO

HUGO REINOSO HIJO IDEM 979890173

CÓDIGO

COD= CÓDIGO U= URBANA R= RURAL M= MASCULINO F= FEMENINO SOL= SOLTERO CAS= CASADO DIV= DIVORCIADO VIU= VIUDO U-L= UNIÓN LIBRE ADMISIONISTA

2 REGISTRO DE NUEVAS ADMISIONES PARA ATENCIONES DE PRIMERA VEZ Y SUBSECUENTES

SECUENTE

SECUENTE
PRIMERA

PRIMERA
CÓDIGO CÓDIGO

SUB
SUB

Nº FECHA EDAD REFERIDO DE: ADMISIONISTA

Nº FECHA EDAD REFERIDO DE: ADMISIONISTA

1 11

2 12

3 13

4 14

5 15

6 16

7 17

8 18

9 19

10 20

3 REGISTRO DE CAMBIOS
FECHA ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN EMPRESA TIPO DE SEGURO DE SALUD

1
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO O MANZANA Y CAS BARRIO ZONA PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA Nº TELÉFONO

FECHA ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN EMPRESA TIPO DE SEGURO DE SALUD

2
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO O MANZANA Y CAS BARRIO ZONA PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA Nº TELÉFONO

FECHA ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN EMPRESA TIPO DE SEGURO DE SALUD

3
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO O MANZANA Y CAS BARRIO ZONA PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA Nº TELÉFONO

FECHA ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN EMPRESA TIPO DE SEGURO DE SALUD

4
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO O MANZANA Y CAS BARRIO ZONA PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA Nº TELÉFONO

4 INFORMACIÓN ADICIONAL ESPACIO RESERVADO PARA REGISTRAR OTROS DATOS ESPECIFICOS DEL USUARIO
REQUERIDOS POR LA INSTITUCIÓN QUE CONSTA EN EL ENCABEZAMIENTO

SNS-MSP / HCU-form.001 / 2008 ADMISIÓN

 5 ALTA AMBULATORIA

FECHAS DE
CARACTERÍSTICAS DIAGNOSTICO TRATAMIENTO
CONDICIÓN

QUIRÚR
PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS O

DEFINIT

DEFINIT
ADMISIÓN

NÚMER
EMERG
NUMER

CONSU
ORDEN

CONSU

RESPO
NSABL
PRESU

PRESU

CLÍNIC
MUER
EXTER

CÓDIG
ENCIA

O DEL
NTIVO

NTIVO
LTAS
ESPECIALIDAD DEL

LTAS

GICO
O DE

O DE
AL ALTA

NAS

IVO
IVO
TO
Y ALTA DE DIAGNÓSTICOS O SÍNDROMES CIE DIAGNÓSTICOS O SÍNDROMES CIE QUIRÚRGICOS

E
SERVICIO

IGU
DO

OR
CU
RA

PE
AL
PRINCIPALES
DIA/MES/AÑO
1

6 EGRESO HOSPITALARIO
CARACTERÍSTICAS DIAGNOSTICO TRATAMIENTO
FECHAS DE CONDICIÓN
NUMERO DE

NUMERO DE

PRESUNTIV

PRESUNTIV

QUIRÚRGIC

RESPONSA
DEFINITIVO

DEFINITIVO
AL EGRESO

CLÍNICO
ESTADA

CÓDIGO
DÍAS DE

ADMISIÓN Y PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS O

ORDEN

BLE
DEL
MUERTE

MUERTE

EGRESO SERVICIO DIAGNÓSTICOS O SÍNDROMES CIE DIAGNÓSTICOS O SÍNDROMES CIE QUIRÚRGICOS

MAS DE
MENOS

HORAS
HORAS

O
ALTA

DE 48

PRINCIPALES
48

DIA/MES/AÑO
23-Jan-22 PROLAPSO GENITAL COMPLETO M813
1 GINECOLOGIA

ALTA - EGRESO
 INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA
HOSPITAL BASICO SAN PEDRO DE
PRIVADO
RIOBAMBA RIOBAM
BA
CHIMBORA
ZO 0601746514
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE Nº CÉDULA DE CIUDADANÍA

BARAHONA BUENAÑO BERTHA SUSANA 06-0275000-2

SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE TOMA

INGRESO URGENTE
X RUTINA CONTROL 3-Jan-22

1 HEMATOLOGIA 2 UROANALISIS 4 QUIMICA SANGUINEA

BIOMETRIA HEMÁTICA X INDICES HEMÁTICOS
ELEMENTAL Y
MICROSCOPICO X GLUCOSA EN AYUNAS x TRANSAMINASA PIRÚVICA
(ALT)

PLAQUETAS x TIEMPO DE
PROTROMBINA (TP)
X GOTA FRESCA
GLUCOSA POST PRANDIAL
2 HORAS
TRANSAMINASA
OXALACÉTICA (AST)

GRUPO SANGUÍNEO
T. TROMBOPLASTINA
PARCIAL (TTP) X PRUEBA DE EMBARAZO UREA X FOSFATASA ALCALINA

RETICULOCITOS DREPANOCITOS PROTEINURIA 24 HORAS CREATININA X FOSFATASA ACIDA

HEMATOZOARIO COOMBS DIRECTO UROCULTIVO BILIRRUBINA TOTAL COLESTEROL TOTAL

CÉLULA L.E. COOMBS INDIRECTO BILIRRUBINA DIRECTA COLESTEROL HDL

TIEMPO DE COAGULACION TIEMPO DE SANGRIA 3 COPROLOGICO ACIDO URICO x COLESTEROL LDL

INR COPROPARASITARIO PROTEINA TOTAL TRIGLICERIDOS

COPRO SERIADO ALBUMINA HIERRO SERICO

SANGRE OCULTA GLOBULINA AMILASA

INVESTIGACION DE
NA, K, CL. LIPASA
POLIMORFOS
INVESTIGACIÒN DE
ROTAVIRUS

5 SEROLOGIA 6 BACTERIOLOGIA 7 OTROS

VDRL x LATEX GRAM FRESCO
AGRUTINACIONES
FEBRILES
ASTO ZIEHL CULTIVO - ANTIBIOGRAMA COVID CUANTITATIVO x
SEDIMENTACION MUESTRA
HONGOS
GLOBULAR DE:

CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA 03/01/2022} HORA 22:20 PROFESIONAL DR. JHONATHAN GARCIA FIRMA
DE HOJA 1
SNS-MSP / HCU-form.010A / 2008 LABORATORIO CLINICO - SOLICITUD
 INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA
HOSPITAL BASICO SAN PEDRO DE
PRIVADO
RIOBAMBA RIOBAM
BA
CHIMBORA
ZO 0601746514
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA

TENEMAZA CARPIO MARIA MERCEDES 75 0601746514

SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE TOMA

CIRUGIA GENERAL URGENTE

X RUTINA CONTROL 3-Jan-22

1 ESTUDIO SOLICITADO
R-X
CONVENCIONAL
TOMOGRAFÍA RESONANCIA ECOGRAFÍA X PROCEDIMIENTO OTROS

DESCRIPCION ECOGRAFIA PELVICA

PUEDE MOVILIZARSE
X PUEDE RETIRARSE VENDAS, APÓSITOS O YESOS EL MEDICO ESTARÁ PRESENTE EN EL EXAMEN TOMA DE RADIOGRAFÍA EN LA CAMA

2 MOTIVO DE LA SOLICITUD REGISTRAR LAS RAZONES PARA SOLICITAR ACLARACIÓN DE DIAGNOSTICO

DOLOR ABDOMIAL

3 RESUMEN CLÍNICO 4 DIAGNÓSTICOS

PACIENTE ACUDE AUTOREFERIDA DESDE BUCAY REFIERE QUE HACE 5 MESES PRESENTA MASA CIE= CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES
CIE PRE DEF
EN GENITALES QUE AUMENTA CON EL PRE: PRESUNTIVO DEF: DEFINITIVO
ESFUERZO FISICO Y EL PUJO PRESENTA LEVE DOLOR EN ESCALA DE EVA 2/10 QUE CEDE A LOS
DECUBITOS NO SE ACOMPAÑA CON ALZA
1 PROLAPSO GENITAL INCOMPLETO N812 X
DECUBITOS ADEMAS SE ACOMPANA DE ALZA TERMICA, DIAFORÉSIS, CEFALEA FRONTAL,
ANOREXIA NAUSEA QUE LLEGA AL VOMITO POR 1 OCACION. 2

TERMICA, DIAFORÉSIS, CEFALEA FRONTAL, ANOREXIA O NAUSEA QUE LLEGA AL VOMITO,

MOTIVO POR EL CUAL ACUDE A ESTA CASA DE SALUD, 3

SE SOLICITA EXAMENES DE LABORATORIO, ECO TRANSVAGINAL Y VALORACION POR

GINECOLOGIA PARA DECIDIR CONDUCTA 4

5
CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA 23-01-2022 HORA 10:00 PROFESIONAL DR. JHONATAN GARCIA FIRMA
DE HOJA
SNS-MSP / HCU-form.012A / 2008 IMAGENOLOGÍA - SOLICITUD
 INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE
HOSPITAL BASICO SAN PEDRO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA
PRIVADO
RIOBAMBA
RIOBAM
BA
CHIMBORA
ZO 0601746514
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA

TENEMAZA CARPIO MARIA MERCEDES 75 0601746514

PERSONA QUE RECIBE PROFESIONAL SOLICITANTE SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE ENTREGA

DR. JHONATAN GARCIA URGENTE RUTINA CONTROL

1 ESTUDIO DE IMAGENOLOGÍA REALIZADO

R-X
CONVENCIONAL
TOMOGRAFÍA RESONANCIA ECOGRAFÍA PROCEDIMIENTO OTROS X
DESCRIBIR

2 INFORME DE IMAGENOLOGÍA

3 DATOS DE ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA 4 DIAGNÓSTICOS DE IMAGENOLOGÍA CIE

EDAD
MEDIDA VALOR
GEST.
PLACENTA LIQUIDO AMNIOTICO 1

DIÁMETRO
BIPARIETAL
FUNDICA NORMAL 2

LONGITUD FEMUR MARGINAL AUMENTADO 3

PERÍMETRO
ABDOMINAL
PREVIA DISMINUIDO 4

SEXO G. MADUREZ
UNICO MULTIPLE*
(M - F) PLACENTA
PESO FETAL 5

* EN CASO DE EMBARAZO MULTIPLE, DESCRIBIR LOS DATOS EN EL BLOQUE 2

5 RECOMENDACIONES

CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
23-01-2022 10:00
FECHA HORA
PROFESIONAL DR. JHONATAN GARCIA FIRMA
DE HOJA

SNS-MSP / HCU-form.012B / 2008 IMAGENOLOGÍA - INFORME

 INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA
HOSPITAL BASICO SAN PEDRO DE
PRIVADO
RIOBAMBA
RIOBAM
BA
6 0601746514
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA

TENEMAZA CARPIO MARIA MERCEDES 75 06-0275000-2

SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE TOMA

CIRUGIA GENERAL 1 101 URGENTE RUTINA CONTROL

X 4-Jan-22

1 ESTUDIO SOLICITADO
HISTOPATOLOGIA X CITOLOGÍA DESCRIPCIÓN HISTOPATOLÓGICO DE APENDICE

2 RESUMEN CLINICO
PACIENTE ACUDE AUTOREFERIDA DESDE BUCAY REFIERE QUE HACE 5 MESES PRESENTA MASA EN GENITALES QUE AUMENTA CON EL

ESFUERZO FISICO Y EL PUJO PRESENTA LEVE DOLOR EN ESCALA DE EVA 2/10 QUE CEDE A LOS DECUBITOS NO SE ACOMPAÑA CON ALZA

DECUBITOS ADEMAS SE ACOMPANA DE ALZA TERMICA, DIAFORÉSIS, CEFALEA FRONTAL, ANOREXIA NAUSEA QUE LLEGA AL VOMITO POR 1 OCACION.

TERMICA, DIAFORÉSIS, CEFALEA FRONTAL, ANOREXIA O NAUSEA QUE LLEGA AL VOMITO, MOTIVO POR EL CUAL ACUDE A ESTA CASA DE SALUD,

SE SOLICITA EXAMENES DE LABORATORIO, ECO TRANSVAGINAL Y VALORACION POR GINECOLOGIA PARA DECIDIR CONDUCTA

3 DIAGNÓSTICOS PRE= PRESUNTIVO

DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF 4 MUESTRA O PIEZA DESCRIBIR EL PROCEDIMIENTO, ORIGEN,
NUMERO Y ZONA

1 PROLAPSO GENITAL INCOMPLETO N812 X APENDICE CECAL

APENDICITIS AGUDA G IV +PERITONITIS
2
GENERALIZADA
K350 X
3

5 TRATAMIENTO QUE RECIBE

METRONIDAZOL 500 MG INTRAVENOSO CADA 8 HORAS

CEFTRIAXONA 1 GRAMO INTRAVENOSO CADA 6 HORAS

APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA

6 DATOS BÁSICOS PARA CITOLOGÍA VAGINAL

TERAPIA HORMONAL

MATERIAL ANTICONCEPCIÓN EDADES DE: PARIDAD FECHAS

PARED VAGINAL

UNIÓN ESCAMO

GESTACIONES
MENOPAUSIA
ENDOCERVIX

RELACIONES
INYECTABLE

MENARQUIA
EXOCERVIX

COLUMNAR

CESÁREAS
SEXUALES
LIGADURA
CERVICAL

ABORTOS
INICIO DE

PARTOS
MUÑÓN

ORAL O
OTRO

OTRO

ULTIMA ULTIMA
DIU

ULTIMO PARTO
MENSTRUACIÓN CITOLOGÍA

CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA 1/4/2022 HORA 17:00 PROFESIONAL MD. PAMELA VELOZ FIRMA
DE HOJA 1
SNS-MSP / HCU-form.013A / 2008 HISTOPATOLOGÍA - SOLICITUD
 INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACION NUMERO DE
HOSPITAL BASICO SAN PEDRO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA
PRIVADO
RIOBAMBA RIOBAM
BA
CHIMBORA
ZO 0601746514
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CÉDULA DE CIUDADANIA

TENEMAZA CARPIO MARIA MERCEDES 06-0478748-1

GENERO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN
FECHA DE REFERENCIA HORA EDAD EMPRESA DONDE TRABAJA SEGURO DE SALUD
M F SOL CAS DIV VIU U-L UTIMO AÑO APROBADO

75 X X PRIMARIA NINGUNO
ESTABLECIMIENTO AL QUE SE ENVIA
SERVICIO QUE REFIERE
LA REFERENCIA

1 MOTIVO DE REFERENCIA
NECESIDAD DE RESOLUCION QUIRURGICA

2 RESUMEN DEL CUADRO CLINICO

PACIENTE ACUDE AUTOREFERIDA DESDE BUCAY REFIERE QUE HACE 5 MESES PRESENTA MASA EN GENITALES QUE AUMENTA CON EL

ESFUERZO FISICO Y EL PUJO PRESENTA LEVE DOLOR EN ESCALA DE EVA 2/10 QUE CEDE A LOS DECUBITOS NO SE ACOMPAÑA CON ALZA

DECUBITOS ADEMAS SE ACOMPANA DE ALZA TERMICA, DIAFORÉSIS, CEFALEA FRONTAL, ANOREXIA NAUSEA QUE LLEGA AL VOMITO POR 1 OCACION.

TERMICA, DIAFORÉSIS, CEFALEA FRONTAL, ANOREXIA O NAUSEA QUE LLEGA AL VOMITO, MOTIVO POR EL CUAL ACUDE A ESTA CASA DE SALUD,

SE SOLICITA EXAMENES DE LABORATORIO, ECO TRANSVAGINAL Y VALORACION POR GINECOLOGIA PARA DECIDIR CONDUCTA

3 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

4 DIAGNOSTICO PRE= PRESUNTIVO

DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF CIE PRE DEF

1 PROLAPSO GENITAL INCOMPLETO N812 X 4 PROLAPSO GENITAL COMPLETO N813 X

2 5

3 6

5 PLAN DE TRATAMIENTO REALIZADO

PARACLINICOS

VALORACION PREANESTESICA Y PASE SEGÚN LLAMADA A QUIROFANO.

CODIGO

SALA 20-Dec-21 CAMA MEDICO DR. JHONATAN GARCIA FIRMA

SNS-MSP / HCU-form.053 / 2008 REFERENCIA

 INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE
HOSPITAL BASICO SAN PEDRO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA
PRIVADO
RIOBAMBA RIOBAM
BA
CHIMBORA
ZO 0601746514
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CÉDULA DE CIUDADANÍA

TENEMAZA CARPIO MARIA MERCEDES #VALUE!

GENERO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN
FECHA DE REFERENCIA HORA EDAD EMPRESA DONDE TRABAJA SEGURO DE SALUD
M F SOL CAS DIV VIU U-L ULTIMO AÑO APROBADO

75 X X PRIMARIA NINGUNO

ESTABLECIMIENTO AL QUE SE ENVÍA SERVICIO QUE

LA CONTRARREFERENCIA CONTRAREFIERE

1 RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO

PACIENTE ACUDE AUTOREFERIDA DESDE BUCAY REFIERE QUE HACE 5 MESES PRESENTA MASA EN GENITALES QUE AUMENTA CON EL

ESFUERZO FISICO Y EL PUJO PRESENTA LEVE DOLOR EN ESCALA DE EVA 2/10 QUE CEDE A LOS DECUBITOS NO SE ACOMPAÑA CON ALZA

DECUBITOS ADEMAS SE ACOMPANA DE ALZA TERMICA, DIAFORÉSIS, CEFALEA FRONTAL, ANOREXIA NAUSEA QUE LLEGA AL VOMITO POR 1 OCACION.

TERMICA, DIAFORÉSIS, CEFALEA FRONTAL, ANOREXIA O NAUSEA QUE LLEGA AL VOMITO, MOTIVO POR EL CUAL ACUDE A ESTA CASA DE SALUD,

SE SOLICITA EXAMENES DE LABORATORIO, ECO TRANSVAGINAL Y VALORACION POR GINECOLOGIA PARA DECIDIR CONDUCTA

2 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

3 TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS REALIZADOS

4 DIAGNÓSTICOS PRE= PRESUNTIVO

DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF CIE PRE DEF

1 PROLAPSO GENITAL INCOMPLETO N812 X 4 PROLAPSO GENITAL COMPLETO N813 X

2 5

3 6

5 PLAN DE TRATAMIENTO RECOMENDADO

CÓDIGO

SALA CAMA PROFESIONAL DR. JHONATAN GARCIA FIRMA

SNS-MSP / HCU-form.053 / 2008 CONTRAREFERENCIA

 NOMBRE:
TENEMAZA CARPIO MARIA MERCEDES

CC: 0601746514 HAB: 101

EDAD: 75 AÑOS HCL: 0601746514

F. INGRESO: 23-01-2022 SEGURO: PRIVADO RESPONSABLE

TRATANTE: DR. JHONATAN GARCIA

MARGARITA HIDALGO
DG: PROLAPSO GENITAL INCOMPLETO ++

CIE 10: N812++

 TARJETA MICROGOTERO
Nombre del paciente: TENEMAZA CARPIO MARIA MERCEDES
Fecha: 23-01-2022
Hora:
Responsable: MARGARITA HIDALGO

TARJETA DE HIDRATACIÓN NOMBRES: TENEMAZA CARPIO MARIA MERCEDES

Nombre del paciente: TENEMAZA CARPIO MARIA MERCEDES
Historia Clinica: 0601746514 Hab: 101 CÉDULA: 0601746514
Solución: SOLUCION SALINA 09% 1000 cc EDAD: 75 AÑOS
Medicamento Añadido: HCL: 0601746514
Goteo ml/h HAB: 101
Fecha de Preparación: 23-01-2022 Hora:
Responsable: MARGARITA HIDALGO
F. INGRESO: 23-01-2022
TARJETA DE HIDRATACIÓN
Nombre del paciente: TENEMAZA CARPIO MARIA MERCEDES DIAGNÓSTICO: PROLAPSO GENITAL INCOMPLETO ++
Historia Clinica: 0601746514 Hab: 101 CIE 10: N812++
Solución: LACTATO RINGER 1000CC
Medicamento Añadido:
Goteo ml/h DR. TRATANTE: DR. JHONATAN GARCIA
Fecha de Preparación: 23-01-2022 Hora:
Responsable: MARGARITA HIDALGO

TARJETA DE SOLUCIÓN
Nombre del paciente: TENEMAZA CARPIO MARIA MERCEDES
Historia Clinica: 0601746514 Hab: 101
Solución: SOLUCION SALINA 0.9% 500 cc
PARA DILUIR MEDICACION
Fecha de Preparación: 23-01-2022 Hora:
Responsable: MARGARITA HIDALGO