ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (M-F) N° HOJA N° HISTORIA CLÍNICA

Teodoro Maldonado Carlos Vera Suarez M 1 1203108632

1 MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSIÓN DEL INFORMANTE

A Dolor abdominal C

B D

DESCRIBIR ABAJO, CON EL

2 ANTECEDENTES PERSONALES
FUM= FECHA ULTIMA MENSTRUACIÓN FUP= FECHA ULTIMO PARTO FUC= FECHA ULTIMA CITOLOGÍA
NUMERO RESPECTIVO

1. 5. ENF. 13. ENF. 17. TENDENCIA 21. ACTIVIDAD MENARQUIA No MENOPAUSIA No VIDA SEXUAL
VACUNAS ALÉRGICA
9. ENF. NEUROLÓGICA
TRAUMATOL. SEXUAL FÍSICA -EDAD- aplica -EDAD- aplica
CICLOS
No aplica ACTIVA No
2. ENF. 6. ENF. 14. ENF. 18. RIESGO 22. DIETA Y PARTO HIJOS
PERINATAL CARDIACA
10. ENF. METABÓLICA
QUIRÚRGICA SOCIAL HÁBITOS
GESTA
S 0 ABORTOS 0 CESÁREAS 0 VIVOS 0
3. ENF. 7. ENF. 15. ENF. 19. RIESGO 23. RELIGIÓN Y
RESPIRATORI 11. ENF. HEMO LINF. FUM FUP FUC BIOPSIA
INFANCIA
A
MENTAL LABORAL CULTURA No aplica No aplica No aplica
4. ENF. 8. ENF. 16. ENF. T. 20. RIESGO MÉTODO DE TERAPIA COLPOS MAMO
ADOLESCENT DIGESTIVA
12. ENF. URINARIA
SEXUAL FAMILIAR
24. OTRO
P. FAMILIAR Ninguna HORMONAL COPIA No GRAFÍA No
E
No refiere cirugía
Trabaja en una bananera por 5 años con comida condimentada
Gastritis tratada por equivocación
Bebedor
No fuma
PARA DESCRIPCION ADICIONAL PASAR AL FORM.002-BLOQUE 2

3 ANTECEDENTES FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO.

1. 6.
2. DIABETES 3. ENF. C. VASCULAR 4. HIPER 5. CÁNCER 7. ENF. MENTAL 8. ENF. 9. MAL 10. OTRO
CARDIOPATÍ TUBERCULOS
TENSIÓN INFECCIOSA FORMACIÓN
A IS

Madre y padre hipertensos

PARA DESCRIPCION ADICIONAL PASAR AL FORM.002-BLOQUE 3

CRONOLOGÍA, LOCALIZACIÓN, CARACTERÍSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, FACTORES QUE

4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL AGRAVAN O MEJORAN, SÍNTOMAS ASOCIADOS, EVOLUCIÓN, MEDICAMENTOS QUE RECIBE, RESULTADOS DE
EXÁMENES ANTERIORES, CONDICIÓN ACTUAL

Paciente de 48 años ingresa por dolor abdominal. Este dolor empezo en Febrero del 2022 fue ingresado el 16 de Marzo al Hospital Teodoro
Maldonado. Este dolor empezo leve en nivel 1, posteriormente eovluciono a una de nivel 5 y el 8 de Junio ya no presenta dolor en el epigastrio.
Tuvo pérdida de apetito y una fiebre la primeras 24h de ser ingresado. Su orina es icterica, presenta poliuria y coliuria, las heces fecales son
normales pero presenta poca defecación. Se le administro flurosemida de 200mg y omeprazol. Actualmente, se necesita administrar una
inyección de flurosemida para que el paciente pueda orinar adecuadamente. También, se le administra complejo B y vitamina C. En los miembros
inferiores se obeserva un edema en ambas piernas que ha disminuido con el paso del tiempo, sin embargo actualmente presenta el signo de la
fobia. En los miembros superiores, presento molestia en el hombro izquierdo, hace una semana se le ha hecho una radiografía donde se ve una
fractura en el hombro izquierdo. Presenta fatiga al caminar que ha ido empeoran y se presenta somnoliento la mayor parte del tiempo, esto
comenzo hace 4 días aproximadamente.

PARA DESCRIPCION ADICIONAL PASAR AL FORM.002 - BLOQUE 4

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y
5 REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA NO DESCRIBIR
CORRESPONDIENTES
CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
ÓRGANOS DE LOS MÚSCULO
1
SENTIDOS x 3 CARDIO VASCULAR x 5 GENITAL x 7
ESQUELÉTICO X 9 HEMO LINFÁTICO X
2 RESPIRATORIO x 4 DIGESTIVO x 6 URINARIO x 8 ENDOCRINO x 10 NERVIOSO x
Ojos: Ictericos
Piel: Icterica
Orina: Espumosa, poliuria y coliluria
Heces: Normales pero poca defecación

PARA DESCRIPCION ADICIONAL PASAR AL FORM. 002-BLOQUE 5

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2008
ANAMNESIS
 6 SIGNOS VITALES Y MEDICIONES
PRESIÓN FRECUENCIA 68 FRECUENCIA TEMPERATUR TEMPERATUR PESO TALLA PERÍMETRO
ARTERIAL 120 80 CARDIACA min RESPIRA. min 98 rpm BUCAL °C
36.7 AXILAR °C 36 Kg 1,63 CEFÁLIC cm
lpm m

R= REGIONAL CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO

7 EXAMEN FÍSICO S= SISTÉMICO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES
SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
ÓRGANOS DE LOS
1-R PIEL - FANERAS X 6-R BOCA X 11-R ABDOMEN X 1-S
SENTIDOS X 6-S URINARIO X
COLUMNA MÚSCULO
2-R CABEZA X 7-R ORO FARINGE X 12-R
VERTEBRAL X 2-S RESPIRATORIO x 7-S
ESQUELÉTICO x
3-R OJOS X 8-R CUELLO X 13-R INGLE-PERINÉ X 3-S CARDIO VASCULAR x 8-S ENDOCRINO X
14-- MIEMBROS
4-R OÍDOS X 9-R AXILAS - MAMAS X R SUPERIORES X 4-S DIGESTIVO x 9-S HEMO LINFÁTICO X
15-- MIEMBROS
5-R NARIZ X 10-R TÓRAX x R INFERIORES X 5-S GENITAL X 10-S NEUROLÓGICO X
Paciente consiente, orientada en tiempo espacio y persona
Fascie: Sin anormalidades
Biotipo: Endoformo
Piel y faneras: Piel icterica (ictericia melanica)
Cabeza: normocefálica, Sin anomalias
Ojos: Esclerotica icterica, pupilas isocóricas, normareactivas a luz y acomodacion
Fosas Nasales: Permeables, sin anormalidades
Oidos: CAE permeable con buena percepcion auditiva
Cuello: movilidad conservada, no adenopatias
Extremidades superiores: Fractura en humero del brazo izquierdo a la altura del cuello quirurgico
Extremidades inferiores: Edema en ambos miembros inferiores con presencia de signo de la fóvea
Corazon: Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos
Pulmones: Bien ventilados, murmullo vesical normal
Abdomen: Ruidos hidroaéreos (+), matidez, consistencia aumentada en epigastrio, hipocondrio derecho y flanco derecho, dolor a la palpación superficial y profunda en epigastrio e hipocondrio derecho.

Se palpa masa tumoral. Se evidencia aumento de volumen en epigastrio que impresiona corresponder con gran dilatación hepática.

Region inguino-genital: Genitales sin anormalidades

Neurológico: conservado, orientado en tiempo, espacio y persona. Nervios craneales evaluados conservados., valoración segun escala de glasgow 15/15

PARA DESCRIPCION ADICIONAL PASAR AL FORM. 002-BLOQUE 7

PRE= PRESUNTIVO
8 DIAGNOSTICO DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF CIE PRE DEF

1 Tumor Hepatico C22 X 4

2 5

3 6

9 PLANES DE TRATAMIENTO DE DIAGNÓSTICO, TERAPÉUTICOS Y EDUCACIONALES

Revisar función hepática

Revisar funciíon Renal
Vigilar el metabolismo

CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA 08/06/2022 HORA 8 AM PROFESIONAL Dr. Washington Figueroa FIRMA
DE HOJA

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2008

EXAMEN FÍSICO