“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

DEPARTAMENTO DE EMERGENCIAS

INFORME DE ALTA
NOMBRE Y APELLIDOS: DONATO ESTRADA CCANCCE
Nº DE HISTORIA EDAD SEXO SALA FECHA Y Nº DE CAMA
CLINICA HORA
0726473 89 a M EMERGENCIA 02-04-23 03

DIAGNOSTICO (S) DE 1.- Infarto Cerebral CIE-10: I63.9

INGRESO:

PROCEDIMIENTOS Y Examenes de Laboratorio:

EXAMENES AUXILIARES 30-03-23 PRUEBA COVID- 19: No reactivo.
EFECTUADOS: 30-03-2023 Hemograma completo: leucocitos: 6.94 103/ul; Hematíes:
4.21 106/ul; Hb:12.50 gdl; Hto: 35.5 %; plaquetas: 214.00 10^3/ul,
neutrófilos: 58.5 %, neutrófilos absolutos 4.06 103/ul. Velocidad de
sedimentación globular: 16 mm/h. Tiempo de coagulación: 7´ , tiempo de
sangría: 2´30”.Bioquimica Glucosa basal: 109.2, Urea: 44 mg/dl, Creatinina
serica 0.95 mg/dl. TGO: 28 U/L; TGP: 19 U/L; RPR- Hepatitis B- VIH: no
reactivo; Orina: No patológico.
01-04-2023 Hemograma completo: leucocitos: 10.12 103/ul; Hematíes:
3.91 106/ul; Hb:11.70 gdl; Hto: 32.8%; plaquetas: 186.00 10^3/ul,
neutrófilos: 85.3 %, neutrófilos absolutos 8.45 103/ul. Velocidad de
sedimentación globular: 12 mm/h.Bioquimica PCR: 2.42 mg/l; Na: 141; K: 4;
CL: 111; lactato: 1.6.

Neuroimágenes:
TEM CEREBRAL S/C: leve hipodensidad al nivel de territorio de la PICA
Derecha
TEM TORACICA SIN CONTRASTE: signos de hipoventilación.
ANGIO TEM VASOS SUPRAAORTICOS – INTRACRANEALES: sin
alteraciones(pendiente informe).
RMN ENCEFALO + DWI: se evidencia a nivel de difusión un ahiperintensidad a
nivel de mesencefalo izquierdo qu se correlaciona con mapa ADC
correspondiente a territorio de arteria medianas.

DIAGNOSTICO(S) DE ALTA: 1.Infarto Cerebral Vertebrobasilar Mesenfecalico Izquierdo CIE-10 : I63.9

De La Art. Cerebelosa Superior Izquierda Etiologia Lacunar CIE-10 : H52.5
Probable. CIE-10 : J17.8
2.Sindrome De Webino Vs Sindrome De Uno Y Medio CIE -10 : H10
3.Neumonia.
4.Conjuntivitis
PRONOSTICO: RESERVADO
RECOMENDACIONES Y 1. Dieta blanda hiposodica asistida más liquidos a voluntad.
TRATAMIENTO: 2. Cefuroxima 500 mg, 1 tab cada 12 horas por 6 dias.
3. Acido Acetilsalicilico 100 mg, 1 tb después del almuerzo.
4. Atorvastatina 40 mg, 1 tab en la noche.
5. Losartan 50 mg, 1 tab cada 12 horas.
6. Ciprofloxacino 0.3% en gotas oftalmicas, colocar 1 gota en cada ojo C/ 4h
por 7 dias.
7. Quetiapina 25 mg, tomar 1 tableta en la noche.
8. Clonazepam 0.5 mg, tomar 1 /2 tab a las 9:00 pm por 3 noches, luego
condicional a insomnio.
9. Ranitidina 300 mg, tomar 1 tableta a las 8:00 pm por 7 noches.
10. Continuar control por consultorio de Cardiologia, servicio de Neurovascular ,
Neurooftalmologia y Medicina Fisica- Rehabilitación
11. Vigilar signos de alarma.
12.

Jr. Ancash 1271

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Lima Perú
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MEDICO TRATANTE: Dr. Henry Palomino Lescano.

CONTROL Continuar control por consultorio de Endocrinologia, Cardiologia, servicio de
Neurovascular y Neurooftalmologia
PROXIMA CITA: CITA PARA PACIENTES SIS Y PAGANTES QUE SALEN DE ALTA DE
HOSPITALIZACIÓN:
Recomendaciones:
1. Separe su cita de manera presencial o por vía telefónica contactándose con
los siguientes números de celular: 989197047 o 917781159.
2. Llamar en horario de atención – LUNES A SÁBADO de 07:00 AM a 01:00
PM.
3. Si es paciente PAGANTE, puede solicitar la cita el mismo día del alta en
VENTANILLA DE ADMISIÓN.
4. Si es paciente SIS es necesario presentar HOJA DE REFERENCIA emitida
por su hospital de su distrito, IMPRESA, APROBADA Y DEBIDAMENTE
SELLADA.

MEDICO QUE FIRMA EL

INFORMA DE ALTA:

Firma y sello

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