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FILIACION:
NOMBRE Y APELLIDOS: Axel Reaño Coronado
EDAD: 35 años
SEXO: masculino
RAZA: mestizo
OCUPACIÓN: albañil
ESTADO CIVIL: Casado
GRADO DE INSTRUCCIÓN: secundaria completa
RELIGION: católica
LUGAR DE NACIMIENTO: Lima
LUGAR DE PROCEDENCIA: Lima
DOMICILIO: Calle Santa Teresa 301
NUMERO DE TELEFONO DE FAMILIAR O CONTACTO MAS CERCANO: 972
473 557
ANAMNESIS ACTUAL:
FUNCIONES BIOLOGICAS
• Médico: Con respecto al apetito ¿ha aumentado o disminuido?
• Paciente: No ha aumentado.
• Médico: Con respecto a la sed ¿Ha aumentado o ha disminuido?
• Paciente: Esta normal, como siempre Dra.
• Médico: ¿Has visto algún cambio en tu orina?
• Paciente: No, doctora. Esta todo normal
• Médico: Con respecto a las deposiciones ¿Ha visto algún cambio?
• Paciente: Se me dificulta, estoy algo estreñido
• Médico: ¿Tiene dificultad para dormir?
• Paciente: Tengo sueño todo el día, a veces duermo por las tardes.
Cambios ponderables: refiere haber ganado 4 kg
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES GENERALES
• Médico: ¿Sufre de alguna enfermedad en particular?
• Paciente: No Dra.
• Médico: ¿Es alérgico a algún alimento, sustancia o medicamentos?
• Paciente: No Dra.
• Médico: ¿Alguna vez ha tenido alguna cirugía?
• Paciente: No Dra.
• Médico: ¿Tiene sus inmunizaciones al día?
• Paciente: Si Dra.
• Médico: ¿Fuma o toma alcohol con frecuencia?
• Paciente: No Dr.
ANTECEDENTES FAMILIARES
• Médico: ¿En tu familia alguien sufre de alguna enfermedad?
• Paciente: Si, mi madre que tiene diabetes mellitus
EXAMEN FÍSICO
MEDICO: Señor realizare el examen físico voy a proceder a lavarme las manos,
por favor siéntese en la camilla para ver sus funciones vitales
Paciente: Si Dra. no hay problema
MEDICO: Correcto, procederé a lavarme las manos, por favor siéntese en la
camilla… procederé a medirle el pulso, (anota: 80 lat. x min, e indirectamente
mira la respiración, anota 18 lat. x min), por favor sáquese la casaca del brazo
derecho para medirle la presión (anota: 130/90), ahora le mediré la temperatura,
permíteme su brazo, le colocare el termómetro en la axila… incline su brazo y
llévelo a su pecho (anota: 36.8°C), ¿sabe su peso?
Paciente: 78kg Dra.
Funciones Vitales
· Pulso: 70 x min.
· Presión Arterial: 130 / 90
· Temperatura Axilar: 36.8
· Peso: 78 KG (dato verbal)
· Respiración: 15
·Talla: 1.60 cm
·IMC: 30.46 (OBESIDAD)
EXAMEN GENERAL
• Nivel de conciencia y orientación: Somnoliento (se distrae muy rápido al realizar
las preguntas)
• Estado de hidratación: Deshidratado (signo de pliegue positivo)
• Estado de nutrición: Obesidad tipo I
• Tipo morfológico: pícnico
• Facie característica: Facie abotagada
• Piel y faneras: Piel seca, amarillenta y salida (no ictérica, porque se le revisó la
conjuntiva y no había pigmentación amarillenta), Labios gruesos, macroglosia,
Alopecia
• Uñas: Débiles y quebradizas
• Llenado capilar: Normal < 2s (lecho ungueal)
• Edema palpebral bilateral, ni adenopatías
EXAMEN REGIONAL
• Sistema respiratorio: Disminución de la amplexación
• Sistema cardiovascular: Normal
• Exploración abdominal: Normal
• Sistema genio urinario: Normal
• Sistema neurológico: sistema motor: disminución de la fuerza muscular
(paresia)
Palpación:
Hay que tener en cuenta la forma y el tamaño, ya antes descritos y su
consistencia.
• Tiene una textura parecida al de la goma, lo que le confiere una consistencia
elástica a la palpación.
• Hay que recordar que no es normal masas duras en forma de nódulos.
• Es indolora, pero si se puede manifestar molestia, una palpación tiroidea
dolorosa es anormal, como se observa en algunas tiroiditis
• Hacer la palpación de la tiroides con el paciente sentado y el examinador por
detrás, luego por delante y por lo lados
1. Abordaje posterior
a. Detrás de la persona sentada, cuello ligeramente flexionado
b. Palpamos la tiroides con la “técnica de Quervain”:
c. Consiste en rodear el cuello con ambas manos con los pulgares descansando
sobre la nuca y los cuatro dedos restantes hacia los lóbulos laterales
d. Primero colocar los dedos índices y los medios debajo del cartílago cricoides
para luego localizar el istmo y palparlo
e. Repetir la maniobra mientras la persona traga un sorbo de agua, lo que
causara la elevación del istmo.
f. Nos permitirá apreciar la textura como goma o elástica
g. Luego le pedimos al paciente que incline el cuello hacia el lado izquierdo de
tal manera que podamos evaluar el lado derecho con la misma técnica
h. Repetir con el lado opuesto
2. Abordaje anterior
Pararse frente al paciente, que debe estar con el cuello relajado y ligeramente
extendido, luego colocar las manos alrededor del cuello, con los pulgares en la
región anterior que son los que van a palpar. Hay 2 tipos de técnicas de
palpación:
• Maniobra de Crile: De frente del sujeto, los 2 pulgares de cada mano palpan el
lóbulo del lado opuesto, en busca de nódulos
• Maniobra de Lahey: De la misma manera de frente del sujeto, Con un pulgar
empujar contra la cara lateral izquierda de la tráquea (al nivel donde se encuentra
la glándula tiroidea), con el otro pulgar palpar el lóbulo derecho de la glándula
tiroides que tiende exteriorizarse más adelante. Realizar la maniobra también
cuando se degluta. Repetir la maniobra con el otro lado.
Auscultación:
Recuerde la necesidad o no de auscultar el tiroides, especialmente cuando se
sospecha hiperfunción de la glándula.
Resultado
Se palpa la glándula tiroidea, con leve dureza y aumento de volumen.
Exámenes complementarios:
• Dosaje de TSH
• Dosaje de T4 L y T3
• Anticuerpos antitiroideos
• Perfil lipídico
• Glucosa sérica post pradial: Normal
• Hemograma
DIAGNOSTICOS SINDROMICOS
Hipotiroidismo primario de etiología autoinmune (Tiroiditis de Hashimoto)