HIPOTIROIDISMO

ECTOSCOPIA: Paciente no aparenta estado gravedad, aparenta 50 años y se

aprecia facie abotagada
Médico: Buenos días soy la doctora María Saavedra. Antes de empezar la
consulta, le hare unas breves preguntas sobre sus datos personales.
Médico: ¿Me podría decir cuál es su nombre y apellido?

FILIACION:
NOMBRE Y APELLIDOS: Axel Reaño Coronado
EDAD: 35 años
SEXO: masculino
RAZA: mestizo
OCUPACIÓN: albañil
ESTADO CIVIL: Casado
GRADO DE INSTRUCCIÓN: secundaria completa
RELIGION: católica
LUGAR DE NACIMIENTO: Lima
LUGAR DE PROCEDENCIA: Lima
DOMICILIO: Calle Santa Teresa 301
NUMERO DE TELEFONO DE FAMILIAR O CONTACTO MAS CERCANO: 972
473 557

ANAMNESIS ACTUAL:

• Médico: Ahora sí, ¿Podría indicarme el motivo de su consulta?

• Paciente: Vengo porque últimamente he estado cansado, me siento débil, se
me hinchan los ojos, siento dolor en mis piernas y manos y siento que he subido
de peso. También tengo mucho frio, aunque me abrigue bien.
• Médico: ¿Cuándo iniciaron todos estos síntomas?
• Paciente: El cansancio, la debilidad, el dolor de mis articulaciones hace más o
menos 2 semanas y mis ojos empezaron a hincharse hace una semana.
• Médico: ¿En qué momento del día se siente cansado y débil?
• Paciente: Todo el día Dra.
• Médico: ¿En qué momento del día siente dolor en sus piernas y manos?
• Paciente: Durante el día.
• Médico: ¿Le duele cuando hace sus actividades o por ejemplo cuando
toca el agua?
• Paciente: A veces cuando cargo algún objeto pesado me duelen mis rodillas y
mis manos o cuando toco el agua fría me duelen mis manos.
• Médico: ¿Qué parte de la mano le duele?
• Paciente: Me duele aquí en mis nudillos Dra., casi toda mi mano. (Señala los
dedos y todas las articulaciones de la mano).
• Médico: En la escala del 1 al 10, donde 1 es casi nada y 10 es muy intenso
¿Cuánto considera su dolor?
• Paciente: Como 5, no es muy fuerte.
• Médico: Cuándo aparece este dolor ¿se irradia a otra zona de su cuerpo?
• Paciente: No doctor solo donde le menciono.
• Médico: ¿En qué momento del día se le hinchan los ojos?
• Paciente: En las mañanas, cuando despierto.
• Médico: ¿Ha tomado algún medicamento para el dolor?
• Paciente: No doctora.

FUNCIONES BIOLOGICAS
• Médico: Con respecto al apetito ¿ha aumentado o disminuido?
• Paciente: No ha aumentado.
• Médico: Con respecto a la sed ¿Ha aumentado o ha disminuido?
• Paciente: Esta normal, como siempre Dra.
• Médico: ¿Has visto algún cambio en tu orina?
• Paciente: No, doctora. Esta todo normal
• Médico: Con respecto a las deposiciones ¿Ha visto algún cambio?
• Paciente: Se me dificulta, estoy algo estreñido
• Médico: ¿Tiene dificultad para dormir?
• Paciente: Tengo sueño todo el día, a veces duermo por las tardes.
Cambios ponderables: refiere haber ganado 4 kg
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES GENERALES
• Médico: ¿Sufre de alguna enfermedad en particular?
• Paciente: No Dra.
• Médico: ¿Es alérgico a algún alimento, sustancia o medicamentos?
• Paciente: No Dra.
• Médico: ¿Alguna vez ha tenido alguna cirugía?
• Paciente: No Dra.
• Médico: ¿Tiene sus inmunizaciones al día?
• Paciente: Si Dra.
• Médico: ¿Fuma o toma alcohol con frecuencia?
• Paciente: No Dr.

ANTECEDENTES FAMILIARES
• Médico: ¿En tu familia alguien sufre de alguna enfermedad?
• Paciente: Si, mi madre que tiene diabetes mellitus

EXAMEN FÍSICO
MEDICO: Señor realizare el examen físico voy a proceder a lavarme las manos,
por favor siéntese en la camilla para ver sus funciones vitales
Paciente: Si Dra. no hay problema
MEDICO: Correcto, procederé a lavarme las manos, por favor siéntese en la
camilla… procederé a medirle el pulso, (anota: 80 lat. x min, e indirectamente
mira la respiración, anota 18 lat. x min), por favor sáquese la casaca del brazo
derecho para medirle la presión (anota: 130/90), ahora le mediré la temperatura,
permíteme su brazo, le colocare el termómetro en la axila… incline su brazo y
llévelo a su pecho (anota: 36.8°C), ¿sabe su peso?
Paciente: 78kg Dra.

Funciones Vitales
· Pulso: 70 x min.
· Presión Arterial: 130 / 90
· Temperatura Axilar: 36.8
· Peso: 78 KG (dato verbal)
· Respiración: 15
·Talla: 1.60 cm
·IMC: 30.46 (OBESIDAD)

EXAMEN GENERAL
• Nivel de conciencia y orientación: Somnoliento (se distrae muy rápido al realizar
las preguntas)
• Estado de hidratación: Deshidratado (signo de pliegue positivo)
• Estado de nutrición: Obesidad tipo I
• Tipo morfológico: pícnico
• Facie característica: Facie abotagada
• Piel y faneras: Piel seca, amarillenta y salida (no ictérica, porque se le revisó la
conjuntiva y no había pigmentación amarillenta), Labios gruesos, macroglosia,
Alopecia
• Uñas: Débiles y quebradizas
• Llenado capilar: Normal < 2s (lecho ungueal)
• Edema palpebral bilateral, ni adenopatías

EXAMEN REGIONAL
• Sistema respiratorio: Disminución de la amplexación
• Sistema cardiovascular: Normal
• Exploración abdominal: Normal
• Sistema genio urinario: Normal
• Sistema neurológico: sistema motor: disminución de la fuerza muscular
(paresia)

EXPLORACIÓN FÍSICA DE LA GLÁNDULA TIROIDES:

La glándula tiroides está situada en región anterior del cuello (en la unión del
tercio medio y tercio inferior del cuello), consta lóbulos laterales unidos por un
istmo, que le confiere una forma de “U”, pesa aprox 20-30gr, siendo el lóbulo
derecho mayor que el izquierdo
Normalmente en la inspección la tiroides no se aprecia, tampoco no se palpa si
es de tamaño normal, se logra palpar cuando es normal si lo hacemos muy
cuidadosamente. Se eleva la glándula cuando se degluta
Inspección:
Situar al paciente en la camilla sentado, observar la región anterior de la tiroides
de frente y de perfil. Si es posible con iluminación tangencial que puede ayudar
a la detección de cambios sutiles en la simetría o el contorno. Solo se puede ver
el istmo glandular sobre todo al tragar
• Primero pedir a la persona que mantenga la cabeza y el cuello en una posición
normal y relajada.
• Observar si hay una desviación de la tráquea o un aumento de volumen en esa
zona
• Luego pedirle que extienda el cuello ligeramente, inclinando la cabeza hacia
atrás y que trague un sorbo de agua
• Observar el movimiento simétrico hacia arriba de la tráquea y los cartílagos
laríngeos y de existir una masa en esa zona observar si esta también se desplaza

Palpación:
Hay que tener en cuenta la forma y el tamaño, ya antes descritos y su
consistencia.
• Tiene una textura parecida al de la goma, lo que le confiere una consistencia
elástica a la palpación.
• Hay que recordar que no es normal masas duras en forma de nódulos.
• Es indolora, pero si se puede manifestar molestia, una palpación tiroidea
dolorosa es anormal, como se observa en algunas tiroiditis
• Hacer la palpación de la tiroides con el paciente sentado y el examinador por
detrás, luego por delante y por lo lados
1. Abordaje posterior
a. Detrás de la persona sentada, cuello ligeramente flexionado
b. Palpamos la tiroides con la “técnica de Quervain”:
c. Consiste en rodear el cuello con ambas manos con los pulgares descansando
sobre la nuca y los cuatro dedos restantes hacia los lóbulos laterales
d. Primero colocar los dedos índices y los medios debajo del cartílago cricoides
para luego localizar el istmo y palparlo
e. Repetir la maniobra mientras la persona traga un sorbo de agua, lo que
causara la elevación del istmo.
f. Nos permitirá apreciar la textura como goma o elástica
g. Luego le pedimos al paciente que incline el cuello hacia el lado izquierdo de
tal manera que podamos evaluar el lado derecho con la misma técnica
h. Repetir con el lado opuesto
2. Abordaje anterior
Pararse frente al paciente, que debe estar con el cuello relajado y ligeramente
extendido, luego colocar las manos alrededor del cuello, con los pulgares en la
región anterior que son los que van a palpar. Hay 2 tipos de técnicas de
palpación:
• Maniobra de Crile: De frente del sujeto, los 2 pulgares de cada mano palpan el
lóbulo del lado opuesto, en busca de nódulos
• Maniobra de Lahey: De la misma manera de frente del sujeto, Con un pulgar
empujar contra la cara lateral izquierda de la tráquea (al nivel donde se encuentra
la glándula tiroidea), con el otro pulgar palpar el lóbulo derecho de la glándula
tiroides que tiende exteriorizarse más adelante. Realizar la maniobra también
cuando se degluta. Repetir la maniobra con el otro lado.

Auscultación:
Recuerde la necesidad o no de auscultar el tiroides, especialmente cuando se
sospecha hiperfunción de la glándula.
Resultado
Se palpa la glándula tiroidea, con leve dureza y aumento de volumen.

Exámenes complementarios:
• Dosaje de TSH
• Dosaje de T4 L y T3
• Anticuerpos antitiroideos
• Perfil lipídico
• Glucosa sérica post pradial: Normal
• Hemograma

DIAGNOSTICOS SINDROMICOS
Hipotiroidismo primario de etiología autoinmune (Tiroiditis de Hashimoto)