UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLÍNICA

ALUMNAS:

MENDIETA CASTILLO, Greyce Lizbeth.

ORCOTORIO LAURA, Cinthya Silvia.

DOCENTE:

Dra. OCAÑA NUÑUVERA, Delia

ASIGNATURA:

Semiología Médica

2023
 HISTORIA CLÍNICA

Fecha y Hora: 04/07/2023 – 10:35am Anamnesis:Mixta

I. ANAMNESIS:
1. FILIACIÓN
- Nombre y Apellidos: J.C.M
- Edad: 49 años
- Sexo: masculino
- Raza: mestizo
- Estado Civil: divorciado
- Religión: catolico
- Grado de Instrucción: superior completa
- Ocupación: Jefe de ventas
- Fecha y Lugar de nacimiento:10/05/1974 - Lambayeque
- Procedencia: Lambayeque
- Persona Responsable: Mamá
- Dirección: Cesar Vallejo #793 Trujillo
- Fecha de Ingreso:02/07/23

2. PERFIL DEL PACIENTE

2.1.- Datos biográficos:
Paciente nacido en Lambayeque por parto natural , refiere que inicio la
primaria a los 6 años y la secundaria a los 12 años y la terminó a los 17 años
, luego ingresó a la universidad estudiando administracion de empresas
.Manifiesta haber tenido una niñez y adolescencia tranquila a lado de sus
padres ,vive actualmente en Trujillo dedicándose al 100% a su trabajo como
jefe de ventas y le va muy bien , manifiesta haberse casado y tener hijos pero
por motivos personales se divorció y ahora vive con su mamá,

2.2- Modo de vida actual:

- Hogar y familia: Vive con su madre y tiene buena relación familiar
- Condiciones de vivienda: Casa propia de dos pisos que consta de cinco
habitaciones, sala comedor y cuatro baños; consta con los servicios básicos
 (agua, luz, desagüe, recolección de basura e internet). No posee animales
domésticos.
- Situación económica: No refiere.
- Ocupación y actividades que desempeña: Jefe de ventas .
- Recreación y actividades sociales: Mira tv, sale con sus compañeros de
trabajos o con su familia a comer o al cine.
- Hábitos alimenticios:
Desayuno: Avena de vez en cuando, huevos hervidos, pan o te.
Almuerzo: arroz con menestra y pollo o tallarines
Cena:A base de tes o avena o lo que quede del almuerzo

Adicciones: Niega consumo de cafe , alcohol, tabaco o algún tipo de

droga.
- Descripción de un día rutinario de su vida:
Se levanta 6 am para alistarse para ir al trabajo y también desayunar , su hora
de ingreso es 7am , sale a almorzar a las 12 pm y se mantiene laborando hasta
su hora de salida que es 6pm , llega a casa aproximadamente 7pm y cena 8 pm
, luego mira un poco de Tv para finalmente irse a dormir a las 10
aproximadamente

3.- MOLESTIA PRINCIPAL:Dolor y disnea

4.- ENFERMEDAD ACTUAL.

T.E: 3 dias Forma de Inicio: Brusco Curso: progresivo
Paciente ingresa a H.V.L.E y refiereque hace 3 dias refiere dolor en “ pulmón
derecho” que se irradiaba al tórax anterior según escala de eva (7/10) de tipo opresivo
y falta de aire que iba en aumento acompañado de tos seca y ortopnea además que se
sentía fatigado , manifiesta que es la primera vez que le sucede un episodio asi y que
los síntomas aparecieron bruscamente y cada vez se sentia mas agotado por lo que no
podia caminar ya que se agitaba y requería de silla de ruedas para movilizarse ,
manifiesta que la falta de aire aumentaba cada vez que tosía y por las noches era más
persistente , motivo por el cual al persistir los sintomas lo traen al nosocomio
Funciones biológicas:
- Apetito: conservado
 - Sed: Conservada
- Deposiciones: conservadas (3 veces al dia)
- Diuresis: conservada (4 veces al dia)
- Peso: Aumentado
- Sueño: Disminuido

5.- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

- Enfermedades :VIH con tratamiento regular diagnosticado hace 2 años
- Hospitalizaciones previas: Niega
- Intervenciones quirúrgicas: Ninguna
- Accidentes y secuelas: Niega
- Alergia a medicamentos: Niega
- Medicina de consumo: No recuerda
- Transfusiones: Niega
- Vacunas : covid 19 → 4 dosis
- Hábitos nocivos: Ninguno.
- Última Rx. de pulmones: No recuerda
- Último control oftalmológico: Marzo de 2022

6. ANTECEDENTES FAMILIARES:
- Madre con hipertensión arterial y diabetes (viva)
7. REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS:
- Examen general: Refiere fatiga , niega fiebre y escalofríos
- Piel y Anexos: Niega cambios de coloración , prurito , sequedad y fragilidad
- Sistema Linfático: Niega hipertrofia ganglionar o signos inflamatorios
- Tejido Celular subcutáneo:Niega edema
- Cabeza: Niega cefalea , traumatismos
- Ojos: niega uso de lentes , diplopia , dolor
- Oídos: niega dolor , secreciones , zumbidos
- Nariz: niega epistaxis , obstrucción
- Boca: niega ulceraciones
- Cuello: niega dolor , rigidez , bocio
- Respiratorio: Refiere tos , disnea , niega cianosis y tbc
- Cardiovascular: Ortopnea , disnea paroxística nocturna , palpitaciones
 - Gastrointestinal: niega dolor abdominal , disfagia , odinofagia , motivos ,
náuseas
- Urinario: niega dolor lumbar , disuria , hematuria
- Genitales Masculinos: niega inflamación, secreción
- Músculo-esquelético: Refiere debilidad , niega traumatismos , dolor articular ,
luxaciones
- Sistema Nervioso:niega síncope , convulsiones , mareos
- Emocional:Refiere estar preocupado

II. EXAMEN FÍSICO

1.- EXAMEN GENERAL:

Signos vitales:

- Temperatura: 36,5 °C
- Frecuencia cardíaca: 60 (latidos x min) de ritmo irregular y frecuencia
disminuida.
- Presión arterial: 140/80 mm Hg
- Frecuencia respiratoria: 28 rpm
- Somatometría:
- Peso: 80 kg
- Talla: 1.73 cm
- IMC: 26.7 sobrepeso
- SaO2: 93 %

Apreciación general del paciente:

Paciente hospitalizado en posición ortopneica, con cánula binasal, de aparente estado

regular, paciente vigil, con regular estado nutricional y de hidratación. Buena higiene y
vestimenta de acuerdo a la ocasión.

Piel: Presenta hidratación y elasticidad conservada.

Uñas:En manos presenta uñas cortas y limpias de forma simétrica, sin elevaciones ni
depresiones. En pies presenta uñas cortas, simétricas.

Sistema piloso: Paciente de cabello negro liso, de mediano a corto grasoso de

buenaimplantación. No presenta alopecia.

Ganglios Linfáticos: No presenta adenopatías.

2.- EXAMEN REGIONAL

CABEZA Y CRÁNEO:

Cráneo: Normocéfalo simétrico, no lesiones, con perímetro cefálico de

aproximadamente 72 cm, no dolor a la palpación, no soplos en las arterias temporales.

Ojos:Motilidad del globo ocular disminuida. No presenta: nistagmus, estrabismo y

exoftalmos.

- Esclerótica: Blancas, sin presencia de ictericia.

- Conjuntivas: Sin eyecciones o petequias.
- Córneas: Buen paso de la luz, convexas. Reflejo corneal conservado.
Ausencia de cicatrices y ulceraciones.
- Pupilas: De 2-3 mm de diámetro aproximadamente, isocóricas, bordes
definidos, reflejo fotomotor conservado, reflejo de acomodación consensual y
directo conservado.
- Agudeza visual: Disminuida, usa lentes.
- Campos visuales: Conservado.
- Fondo de ojo: No realizada por falta de instrumento.

Nariz: Normocrómica, piramidal, tabique central y contornos conservados, fosas

nasales permeables sin secreciones, no lesiones, no aleteo nasal, no dolor a la palpación,
ni secreciones. Tabique nasal alineado, no perforaciones. Percusión de senos maxilares
y frontales no dolorosa.

Oídos: Pabellones auriculares de tamaño, forma e implantación normal sin dolor a

palpación. No presenta tofos, secreciones en conductos auditivo externo. Audición
conservada.

Boca, garganta: Glándulas de secreción permeable.

- Labios: Hidratados, sin lesiones.

- Dientes: Dentadura completa.
- Mucosas y encías: Hidratadas, no dolorosas, no presenta sangrado, úlceras ni
supuración.
- Lengua: Rosada, normoglosa, hidratada, motilidad conservada. Sensibilidad
gustativa conservada.
 - Paladar y úvula: Paladar duro blanquecino con arrugas transversales se
continúa con el paladar blando de tono rojo-rosado. Úvula grande y centrada.
- Orofaringe: Pilares palatinos anteriores y posteriores rosados y simétricos no
inflamados, amígdalas rosadas, sin signos inflamatorios. Reflejo nauseoso
conservado.

CUELLO:

Movilidad conservada, sin rigidez, ni dolor a la palpación, no se presencia cicatrices ni

tumoraciones. Piel lisa e hidratada.

- Tiroides: De tamaño normal, no hay presencia de nódulos.

- Tráquea: Posición central, de tracción sincrónica con el pulso.
- Vasos: Sin congestión venosa, pulsación carotídea tenue, no soplos.

TÓRAX Y PULMONES: ( FR = 28 rpm)

- Inspección: Caja torácica de forma simetría, diámetro antero-posterior

conservado, respiración abdomino-torácica con frecuencia aumentada, de ritmo
irregular, con presencia de tirajes intercostales, subcostales y supraclaviculares.
Aumento de participación de la musculatura abdominal, sin circulación
colateral.
- Palpación: Amplexación y amplexión disminuida, vibraciones vocales
disminuidas, sin frémitos.
- Percusión: Presencia de matidez y sub-matidez en base de pulmón.
- Auscultación: Murmullo vesicular disminuido, respiración brónquica y
bronco-vesicular casi ausente, ruidos respiratorios anormales y presencia de
crépitos en bases de ambos campos pulmonares.

CARDIOVASCULAR: (FC = 60 latidos x minuto)

- Inspección: Hábito corporal endomorfo. No hay deformaciones en la región

precordial.
- Palpación: Choque de punta o apexiano presente a nivel del 5to espacio
intercostal de la línea medio clavicular, de intensidad y ritmo irregular, sin
extensiones. no frémitos.
- Percusión: Matidez cardiaca.
 - Auscultación: Primer y segundo ruido cardiaco presentes con frecuencia y
ritmo regular, ausencia de tercer y cuarto ruido. No soplos cardíacos y llenado
capilar conservado.

ABDOMEN:

- Inspección:
- Inspección Estática: Abdomen levemente globoso con borde regulares y
ombligo invertido, vello en forma romboidal.
- Inspección Dinámica: Se observa respiración abdominal y no se
evidencian movimientos peristálticos. No hay presencia de hernias
umbilicales ni eventraciones.
- Auscultación: Ruidos hidroaéreos conservados.
- Percusión: Se escucha timpanismo en el epigastrio, hipocondrio izquierdo,
flanco derecho e izquierdo, mesogastrio, fosas ilíacas e hipogastrio.

Hígado: En la percusión del hígado encontramos matidez, no

hepatomegalia. Altura hepática de 8cm a la altura de la línea medio
clavicular.

Bazo: En la percusión del hígado encontramos matidez.

Vejiga: No evaluado.

- Palpación: No hay dolor a la palpación superficial en ningún cuadrante, ni

dolor a la palpación profunda. Signo de Mc-Burney y Blumberg negativo

Hígado: No hepatomegalia. Hígado con bordes regulares en forma de

romo y superficie lisa.

Bazo: No palpable

ANO Y RECTO: No evaluado.

GENITOURINARIO:

- Puño percusión lumbar negativa y puntos dolorosos renoureterales no

dolorosos.
- En hombres: Testículos y epidídimo: No evaluado.
SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO, COLUMNA Y EXTREMIDADES:

- Huesos: Postura en sedestación, sin deformaciones, ni alteraciones, sin dolor a

la palpación.
- Músculos: Trofismo muscular conservado, fuerza muscular conservada, en
miembros inferiores, sin tumoraciones, sensibilidad conservada.
- Columna Vertebral: No escoliosis, no lordosis.
- Articulaciones: Simétricas conservadas, en su morfología y características
límites articulares conservados, sin dolor a la palpación.
- Extremidades: Simétricas de tamaño proporcional al cuerpo , no
traumatismos.

SISTEMA NERVIOSO:

- Estado de conciencia: Paciente vigil con (Glasgow 15)

- Actitud: Paciente en posición ortopneica.
- Lenguaje: Conservado, comprensible.
- Signos meníngeos: Negativo para rigidez de la nuca, Kerning y Brudzinski.
- Marcha: No evaluado por paciente postrado.

FUNCIÓN MOTORA:

- Mov. Activo: Conservado, moviliza las cuatro extremidades.

- Mov. Pasivo: Tono muscular conservado.

SENSIBILIDAD:

Superficial: Profunda:

- Dolor: Conservado - Dolor: Conservado

- Temperatura: Conservado. - Barognosia:
Conservado
- Tacto: Conservado - Barestesia: Conservado
NERVIOS CRANEALES:

- Par craneal I: Permeabilidad nasal conservada.

- Par craneal II:
- Agudeza visual: Disminuida.
- Campo visual: Conservada.
- Visión de colores y fondo de ojo: No evaluado.
- Par craneal III, IV, VI:
- Pupilas: Isocóricas de color café oscuro.
- Reflejo fotomotor y consensual y de acomodación:
Disminuido No presencia de nistagmo ni ptosis palpebral.
- Par craneal V: Sensibilidad superficial conservada, en región
oftálmica, maxilar y mandibular conservada. Movimientos de
masticación y fuerza muscular conservada.
- Par craneal VII:
- Inspección: Cara simétrica, sin desviaciones de la comisura
labial no ptosis palpebral, surcos naso-labiales simétricos.
Realiza movimientos faciales sin dificultad.
- Examen de parte Sensitiva: Conservado.
- Examen de parte Motora: Conservado.
- Par craneal VIII: No acúfenos, o tinnitus. Agudeza auditiva
conservada.
- Par IX y X: Reflejo nauseoso conservado, capacidad de deglución
conservada y paladar y úvula simétricos.
- Par craneal XI: Tamaño y forma del trapecio y esternocleidomastoideo
conservado. Tono conservado.
- Par craneal XII: Conservada movilidad lingual, lenguajes
comprensible, reconoce objetos y realiza movimientos intencionados.
 DATOS BÁSICOS PROBLEMAS DE HIPÓTESIS PLAN DIAGNÓSTICO
SALUD DIAGNÓSTICAS

1. masculino I. Insuficiencia A. Sindrome de

2. 49 años Respiratoria Aguda Consolidación: A. SINDROME DE
3. Px inquieto y (1,2,3,4,5,7,10,11) NAC-Atípica (I,II)
CONSOLIDACIÓN: NAC
agitado II. Sindrome de B. Congestión
4. disnea de esfuerzo Consolidación Pulmonar. (III) (ATÍPICA)
5. disnea paroxística (4,5,6,7,15,16,17) C. ICC (I,II)
nocturna III. Congestión D. Disminución de la Radiografía de tórax y
6. tos seca Pulmonar agudeza visual (IV)
7. dolor toracico (6,7,8,11,18) E. Obesidad Tipo I (V) prueba de función
8. fatiga IV. Disminución de la F. HTA (VI) respiratoria.
9. astenia agudeza visual G. VIH (VII)
10. ortopnea (1,2,12) Análisis de gases arteriales.
11. taquicardia V. Obesidad Tipo I Hemograma completo.
12. disminución de la (5,8,13,14)
agudeza visual. VI. HTA (13,14) Tomografía de Tórax sin
13. sobrepeso. VII. VIH (19) contraste.
14. hipertensión.
15. taquipnea. B. CONGESTIÓN
16. crepitantes a PULMONAR.
predominio de
base pulmonar Prueba de función
derecho. respiratoria.
17. uso de
musculatura Urea / creatinina.
accesoria. Radiografía
18. hipoxia (Sat O2 ↓)
19. VIH C. ICC.

ECG (signo de Socolow).

Enzimas cardiacas.

D. Disminución de la
Agudeza Visual.

Examen de oftalmología.

E. Obesidad Tipo I.

Medición cintura , medición de

pliegues cutáneos.
Interconsulta con nutrición.

F. HTA.

Monitoreo de presión arterial

cada 2 horas.

G. VIH.

Px en tratamiento hace dos

años.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1. Argente.A.Semiologia Medica fisiopatologia, semiotecnia y propedéutica 3°
Edicion .. Editorial Panamericana , Buenos aires, 2021
2. Kasper D, Fauci A, Stephen H, Longo D, Jameson JL, Loscalzo J, editors. Harrison.
Principios de Medicina Interna [Internet]. 19 ed. Madrid: McGraw Hill; 2016
[citado 20 nov 2016]. Disponible en:
http://harrisonmedicina.mhmedical.com/book.aspx?bookid=1717