UNIVERSIDAD CATÓLICA DE EL SALVADOR

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

DOCTORADO EN MEDICINA

HISTORIA CLINICA DE TCE

ASIGNATURA:
DIAGNOSTICO FISICO
II

TUTOR:

DR. WILSON MENENDEZ

ALUMNA:

DANIELA XIOMARA GUIROLA MEJIA

DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Fecha: 22 de julio del 2022

• Nombre: Víctor Gerardo Vásquez Orellana

• Edad: 50 años
• Sexo: Masculino
• Escolaridad: 9no grado
• Nacionalidad: Salvadoreña
• Fecha de Nacimiento: 14 de enero de 1972
• Lugar de nacimiento: Hospital Nacional San Juan De Dios, Santa Ana.
• Domicilio: Barrio Santa cruz casa #27, Santa Ana, El Salvador
• Estado civil: Casado
• Ocupación: Conserje
• Servicio: 1CH
• Cama: #15
• Institución: Hospital Nacional San Juan de Dios, Santa Ana
• Expediente: 65459-28
• Fecha y hora de ingreso: 22- Julio -22; 10:50 am
• Fecha y hora de historia: 22- Julio -22; 1:00 pm
• Fuente de datos: Esposa
• Confiabilidad: Buena

MOTIVO DE CONSULTA: “Golpe en la cabeza”

PRESENTE ENFERMEDAD:
Paciente masculino de 50 años de edad, se encontraba haciendo obras de
reparación en el techo de una escuela donde trabaja, la escalera donde él se
encontraba estaba mal posicionada lo que provocó su caída desde una altura de
aproximadamente dos metros, sufriendo un trauma craneoencefálico con pérdida
de conciencia en un periodo de 5-8 minutos acompañado de cefalea, náuseas, y
mareos. El paciente fue trasladado de inmediato al centro hospitalario más cercano,
donde ingresó con inmovilización cervical y en tabla rígida. Motivo por el cual el
paciente es ingresado en este nosocomio Hospital San Juan de Dios, Santa Ana.
ANTECEDENTES PERSONALES

A. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

• Enfermedades pediátricas: Bronquitis
• Enfermedades de la adolescencia: Dengue
• Enfermedades de adultez: Diabetes Mellitus II desde hace 15 años e
Hipertensión arterial desde hace 12 años
• Enfermedades psiquiátricas: No contibutorios
• Medicamentos habituales: Insulina 25U en la mañana y 30 U en la tarde,
amlodipina (5mg) 1 tableta v.o cada 12 horas, Irbesartan (150mg) 1 tableta
v.o cada 12 horas, Furosemida (40mg) 1 tableta cada 12 horas.
• Antecedentes quirúrgicos: Ninguno a la fecha
• Inmunizaciones: Esquema de vacunación completo
• Alergias: Polvo

B. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

• Ejercicio: Ocasionalmente
• Etilista: No contributorios
• Tabaquista: No contributorios
• Cafeísta: 1 taza por día
• Otras drogas: Ninguna
• Patrón de hidratación: 2.5 litros de agua por día
• Patrón de alimentación: 3 veces al día
• Patrón de micción y diuresis: 6 veces al día aproximadamente 550 ml en cada
micción, orina de color amarillo claro
• Patrón de defecación: 2 veces al día , sin ningún problema, heces de color
café
• Patrón de sueño: Duerme entre 6 y 7 horas.
• Hábitos higiénicos: Buenos
ECOLOGICO-SOCIAL
▪ Vivienda: Urbana
▪ Número de habitantes en casa: 5 personas
▪ Paredes: Cemento
▪ Techo: Lamina
▪ Piso: Cerámica
▪ Número de ventanas: 6
▪ Número de puertas: 2
▪ Tipo de cocina: Gas
▪ Agua: Potable
▪ Electricidad: Si
▪ Tren de aseo: Si
▪ Baño: Lavable
▪ Mascotas: Si, un gato.
▪ Vectores: Si, zancudos y moscas
▪ Relación con familiares: Buena
▪ Relación con vecinos: Buena

ANTECEDENTES FAMILIARES.

• No contributarios

EXAMEN FÍSICO

✓ Apariencia General:
Paciente de sexo masculino en su final de la quinta década de vida,
encontrado en posición decúbito supino, vistiendo ropa hospitalaria limpia,
afebril al tacto, sin olor característico, consciente y orientado en
tiempo/espacio/persona, receptivo y perceptivo, paciente colaborador en el
interrogatorio y al examen físico.
✓ Signos Vitales
Presión Arterial: 130/85 mmHg.
Frecuencia Cardiaca: 90 latidos por minuto.
Pulso Arterial: 80 ppm.
Temperatura: 36.5 °C por vía axilar
Frecuencia Respiratoria: 15 respiraciones por minuto, sin esfuerzo
SpO2: 98%
Glasgow: Grado I
1. Ojos: 4
2. Motora: 4
3. Verbal: 6
TOTAL: 14

✓ Medidas Antropométricas
Peso: 64 kg
Talla: 1.65 cm
IMC: 23.5 kg/mt2
Diagnostico nutricional: Peso Normal

• Piel y Faneras:
Piel morena, no presenta palidez, no máculas, no petequias, no cicatrices.
Uñas cortas con una limpieza buena, buen estado de mucosas, distribución
de vello acorde a edad y sexo.

• Cabeza:
Inspección: Normocráneo, simétrico, con abrasiones, no cicatrices evidentes,
cabello fino y abundante, sin descamaciones, no edemas, no presenta
alopecia.
Palpación: Niega dolor a la palpación, no se detecta presencia de masas,
lipomas o quistes, no presencia de hundimientos craneales.
 • Cara:
Inspección Normocrómica, simétrica, no presenta movimientos involuntarios.
Palpación: No existe presencia de dolor o masas al tacto.

• Ojos:
✓ Agudeza Visual: Paciente no presenta complicaciones en la agudeza
de la visión.
✓ Posición y Alineación de los ojos: Ambos ojos posicionados y
alineados adecuadamente.
✓ Cejas: Simétricas, abundantes, implantación regular y sin presencia de
cicatrices.
✓ Párpados: Normales, sin presencia de ptosis palpebral u otro tipo de
inflamación.
✓ Aparato Lagrimal: No hay presencia de resequedad, ni lagrimeo.
✓ Conjuntiva y Esclerótica: Sin presencia de inflamación, ictericia u otra
anomalía.
✓ Iris: Color verde, sin presencia de anomalías.
✓ Pupilas: Reactivas a la luz, sin presencia de anoftalmo, discoria o
miosis.

• Oídos:
Pabellones auriculares simétricos bien implantados, no lesiones. No
presenta dolor a la palpación. Al realizar otoscopia de la membrana
timpánica no presenta anormalidades. No se observan perforaciones, ni
hemorragias.

• Nariz:

Nariz grande en posición central, color acorde al resto del cuerpo, fosas
nasales simétricas sin dolor al tacto, mucosas hidratadas, tabique nasal sin
 complicación. No hay presencia de cuerpos extraños, adecuada
transiluminación de senos paranasales, no dolorosos al tacto. No se
evidencia perdida de olfato.

• Boca y Faringe:
Evidencia de labios simétricos, color normal, hidratados, sin presencia de
lesiones, herpes u otra anomalía. Presencia de todas las piezas dentarias,
lengua en posición normal, simétrica, mucosa hidratada, sin anomalías en
los movimientos, paladar sin lesiones. Faringe en buen estado sin
presencia de amigdalitis, úvula en posición adecuada.

• Cuello:

✓ Inspección: Largo, movimientos sin dificultades, simetría, no se

evidencia presencia de masas, no presenta ingurgitación yugular, no
cicatrices.
✓ Palpación: Ganglios linfáticos normales, posición adecuada de
tráquea, no presenta dolor al tacto, glándula tiroides normal.
✓ Auscultación: No se evidencia la presencia de soplos a este nivel.

• Tórax:
• Posterior:

✓ Inspección: Simétrico, sin presencia de masas o depresiones, sin

cicatrices, no se evidencia presencia de alteraciones óseas,
movimientos respiratorios normales.
✓ Palpación: No presenta dolor a la palpación, no presencia de masas.
✓ Percusión: Resonancia normal en campos pulmonares
✓ Auscultación: Murmullo vesicular normal.
 ● Anterior:

✓ Inspección: Simétrico, sin presencia de masas o depresiones,

sincicatrices.

✓ Palpación: Expansión y retracción costal normal, sin masas

palpablesy sin dolor a la palpación.
✓ Percusión: Sonoridad conservada en ambos campos pulmonares.

✓ Auscultación: Murmullo vesicular normal.

• Corazón

✓ Inspección: Choque de punta no visible, no hay presencia de

yugularesingurgitadas.
✓ Palpación: PMI en el quinto espacio intercostal a nivel de la línea
mediaclavicular izquierda.
✓ Auscultación: Ruidos cardíacos regulares, no hay presencia
evidente de soplo.

• Mamas
✓ Inspección: Color acorde al resto del cuerpo, simetría normal, no
presenta depresiones, ni retracciones, no presenta hematomas y
cicatrices, no hay presencia de eritema.
✓ Palpación: No hay dolor al tacto, ni inflamacion en el tejido mamario.

• Abdomen

✓ Inspección: Simétrico, ombligo en forma de T con buena higiene,

no se observan cicatrices.
✓ Auscultación: Presencia de peristaltismo, no hay presencia de
soplos.

✓ Percusión: Hipocondrio derecho matidez, hipocondrio izquierdo

timpanismo, fosa íliaca izquierda submatidez.
 ✓ Palpación: No doloroso a la palpación, no presencia de masas,
signo de Blumberg, negativo, signo de McBurney negativo, signo
de Murphy negativo.

• Genitales

Genitales normales y sin presencia de lesiones, no hay presencia de

secreciones, no se evidencia dolor a la palpación.

• Extremidades:
✓ Extremidad Superior: simétricas, sin edema ni maculas, no pápulas,
no polidactilia, no se observa atrofia muscular, ni hay presencia de
movimientos involuntarios, no presencia de dolor, no hay dedos con
cuello de cisne, dedos en ojal, o dedos en palillo de tambor.
✓ Extremidad Inferior: simétricas, sin edema, no pápulas, no se
observa atrofia muscular, ni hay presencia de movimientos
involuntarios, no presencia de dolor.

EXAMEN DE NERVIOS CRANEALES

✓ I, Olfatorio: Buena percepción de olores, se descarta presencia de

anosmia, hiposmia o hiperosmia.
✓ II, Óptico: Agudeza y campo visual normal, visión de colores
normal.
✓ III, Oculomotor: Movimientos oculares normales.

✓ IV, Troclear: Movimientos oculares normales.

✓ V, Trigémino: Sensibilidad y reflejo presentes, fuerza y movimiento

de los músculos de la mandíbula normales.
✓ VI, Abducens: Movimientos oculares normales.

✓ VII, Facial: Movimientos faciales sin dificultad, expresiones faciales

presentes, no hay alteración de nivel del sentido del gusto.
 ✓ VIII, Vestibuloclocear: Agudeza auditiva normal, sin complicaciones
en el equilibrio.
✓ IX, Glosofaringueo: Movimiento de paladar y úvula, reflejo de vomito
presente, no presenta dificultada para hablar, no hay presencia de
disfagia.
✓ X, Vago: Movimiento de paladar y úvula, reflejo de vomito presente,
no presenta dificultada para hablar, no hay presencia de disfagia.
✓ XI, Accesorio: Adecuado movimiento de los músculos trapecios, no
hay presencia de fasciculaciones.
✓ XII, Hipogloso: Movimientos adecuados de la lengua, no presenta
desviaciones o asimetrías.

DIAGNÓSTICO:

• TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO