TEMA: HISTORIA CLÍNICA INSULINOMA

DESCRIPCIÓN DEL LUGAR DIA/NOCHE

Consultorio DÍA

Ectoscopia

Una paciente del sexo masculino de 45 años con sobrepeso, diaforético, ansioso

Anamnesis: DIRECTA

• Nombres: Antero Paredes

• Ocupación: Ingeniera

• Grado de instrucción: Superior completa

• Dirección: Avenida las gaviotas 800 chorrillos.

• Documento de identidad: 07013389

• Lugar de nacimiento: lima-perú

• Lugar de procedencia: lima-perú

• Religión: Católica

• Raza: Mestiza

• Idioma: castellano

• Persona responsable: Esposa

• Tipo de seguro: SIS

• Teléfono: 012510400

• Correo electrónico: JIJA@GMAIL.COM

• Fecha de ingreso: 25/06/22

• Forma de ingreso: CONSULTORIO EXTERNO

ENFERMEDAD ACTUAL

● TIEMPO DE ENFERMEDAD: 2 meses

● FORMA DE INICIO: ESPONTÁNEO

● CURSO: PROGRESIVO

● SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES: visión borrosa, perdida del conocimiento,

mareo, sudoración, aumento de peso, cambios en el comportamiento, confusión,
convulsiones
 RELATO CRONOLÓGICO

MÉDICO: BUENO Sr. HABIENDO LLENADO SUS DATOS PRINCIPALES ¿DÍGAME POR
FAVOR CUÁL ES EL MOTIVO POR EL CUÁL USTED ESTÁ AQUÍ?
PACIENTE: Bueno Doctora, desde hace dos meses siento que estoy muy cansado,
malestar general y hay veces en que siento que me desvanezco, pero me recupero en
un tiempo prudente, casi al minuto. Además de eso cuando me pasa eso mi esposa me
comenta que mi cuerpo empieza a temblar muy fuerte
MÉDICO: BIEN SEÑOR VAMOR POR PARTES. ME COMENTA QUE ESTO DE LOS
MOVIMIENTOS EMPEZO ¿HACE DOS MESES VERDAD? ¿USTED PIERDE LA CONCIENCIA?
PACIENTE: Sí doctora
MÉDICO: OK SEÑOR ME PUEDE DECIR ¿CUANTO TIEMPO DURA APROXIMADAMENTE
ESTOS EPISODIOS?
PACIENTE: Como unos 5 a 7 segundos aproximadamente
MÉDICO: ¿ESTE MOVIMENTO ES DE TODO EL CUERPO? ¿ME PODRIA DESCRIBIR QUE
TIPO DE MOVIMIENTOS HACE USTED?
PACIENTE: Sí dra. Es de todo el cuerpo, como le comento me quedo inconsciente así de
la nada y mi esposa dice que me pongo así todo rígido y mi cuerpo se sacude muy
fuerte. En una ocasión hasta me orine.
MÉDICO: Y SEÑOR LUEGO QUE TERMINA ESE EPISODIO, ¿USTED SE ACUERDA DE
ALGO?
PACIENTE: bueno la verdad no Dra. Solo me duele mucho la cabeza y siento como
miedo
MÉDICO: ¿HASTA AHORA CUANTAS VECES LE HA OCURRIDO ESTO QUE ME COMENTA?
PACIENTE: Ay dra. Como unas 7 veces. Y esta ultima fue acompañada de mucha
salivación, fue muy extraño.
MÉDICO: MUY BIEN SEÑOR, APARTE DE ESOS EPISODIOS QUE MÁS HA ESTADO
SINTIENDO
PACIENTE: Bueno, mi esposa me comenta que por ratos tengo cambios en mi visión,
empiezo a ver borroso y además tengo muchos mareos
MÉDICO: ¿IGUAL DESDE HACE DOS MESES?
PACIENTE: Si, Dra. también siento mucho malestar general, me siento todo el rato
cansado y de la nada empiezo a sudar.
MÉDICO: ¿HA ESTADO TOMANDO ALGÚN MEDICAMENTO PARA ESTO?
PACIENTE: No Dra.
MÉDICO: ¿HA TENIDO FIEBRE, VÓMITOS O PÉRDIDA DE PESO, ALGO MAS QUE ME
QUIERA COMENTAR?
PACIENTE: No Dra., Solo que he subido de peso en realidad…
 FUNCIONES BIOLÓGICAS:

AQUÍ SE PREGUNTA POR CÓMO ESTÁ EL….

● Apetito: Aumentado
• Come entre comidas
● Sed: disminuida
● Orina: conservada
● Deposiciones: conservada
● Sueño: disminuido
• El hambre y lo despierta
ANTECEDENTES
EXTERNO DE MEDICINA
ANTECEDENTES GENERALES:
➔ VIVIENDA:
● MATERIAL: Ladrillos (departamento)

● NÚMERO DE HABITACIONES: 3 cuartos, 2 baño, 1 cocina,1 sala 1 comedor, 1

patio, 2 jardines
● SERVICIOS CON LOS QUE CUENTA

▪ luz

▪ agua

▪ desagüe

● NÚMERO DE PERSONAS QUE LO HABITAN: 5

● CRIANZA DE ANIMALES: sí (perrita)

➔ OCUPACIONES ANTERIORES: Ninguna

➔ VIAJES PREVIOS: No
➔ TIPO DE ALIMENTACIÓN: Verduras y menestras, con predominio en sopas
• Consumo de drogas: No
• Consumo de alcohol: Ocasional (reuniones familiares-cumpleaños)
• Consumo de cigarros: No
➔ TIPO DE VESTIDO: Adecuada para la estación

PERSONALES FISIOLÓGICOS:
➔ Perinatales: madre de 23 años gesta 1 para 00, parto eutócico, peso al nacer 2600
APGAR 6/8 talla 48 cm perímetro cefálico 33.5 perímetro torácico 33 perímetro
abdominal 31, líquido amniótico claro, placenta normal, ventilación a presión
positiva durante 10 segundo (POR HISTORIA CLINICA ANTERIOR)
➔ Desarrollo psicomotor: control cefálico a los 2 meses, control torácico a los 6 meses,
gateo a los 10 meses bipedestación al año, camino al año 2 meses. (POR HISTORIA
CLINICA ANTERIOR)
➔ Inmunizaciones: vacunas completas
 ➔ Sexuales:
• Inicio: 26 años
• Número de parejas: 1
• Protección: método del ritmo
• MAC: ninguno
• Hetero u Homosexual: Heterosexual
➔ Ginecoobstetricos:
◆ Menarquia: 10 años
◆ Régimen catamenial: 4/30
◆ Andria: 1
◆ Fórmula obstétrica: G2 P2002
◆ Tipos de parto: eutócico

PERSONALES PATOLÓGICOS:
➔ Enfermedades infectocontagiosas: No
➔ Enfermedades degenerativas: No
➔ Enfermedades metabólicas: No
➔ Enfermedades autoinmunes: No
➔ Enfermedades congénitas arteriovenosa: No
➔ Cirugías previas: No
➔ Transfusiones: sí. a los 2 años de edad
➔ Alergias: no

FAMILIARES:
Sin historial familiar contributivo
Medico: correcto, ahora mi interno pasara a realizarle el examen físico para
ver cómo se encuentra, son pruebas de rutina, nada de qué preocuparse. Por
favor siéntase en la camilla, ahí tiene un banquito para que pueda subir.
Interno: Procede a hacer el examen físico

EXAMEN FÍSICO

EXAMEN FÍSICO GENERAL:

FUNCIONES VITALES:
● FC: 100 latidos/min (taquicardia)
● FR: 24 respiraciones por minuto (taquipnea)
● PA: 130/80 mmHg
● T°: 36.5 °C
● SatO2: 96% (saturando al límite inferior)

ESTADO GENERAL:
➢ ANTROPOMETRÍA
• Peso: 95

• Talla: 1.70
 • IMC: 32.87 Kg/m2 (obesidad moderada)

➢ MAL ESTADO GENERAL

➢ MAL ESTADO DE HIDRATACIÓN
➢ MAL ESTADO NUTRICIONAL
➢ LOTEP (LÚCIDA, ORIENTADA EN TIEMPO ESPACIO PERSONA)
➢ PACIENTE COLABORADOR A LA EVALUACIÓN

EXAMEN FÍSICO

CABEZA
CRÁNEO:

● Normocéfalo

● Simétrico

● Tamaño normal

● Sin tumoraciones

CUERO CABELLUDO:

● Mala implantación

● Cabello delgado de color negro

● No presencia de alopecia

● No presenta lesiones en el cuero cabelludo

● No hay presencia de cicatrices, No nódulos ni hundimientos craneales

SENOS PARANASALES:

● No puntos de dolor

OJOS:

● No presencia de edema palpebral

● pupilas CIRLA (pupilas céntricas, isocóricas, reactivas a la luz y la acomodación)

● Escleróticas de color normal

● Conjuntivas: presenta palidez conjuntival

NARIZ:

● tabique central
 ● fosas nasales permeables

● no presencia de sangre y/o agregados

OÍDOS:

● El oído externo está formado por el pabellón auricular (PA)

● Conducto auditivo externo (CAE) permeable

BOCA:

● Mucosa permeable y seca

● labios lisos, simétricos, rosado pálido

● piezas dentales completas

● No presenta heridas en la mucosa interna dolorosas con membranas blanquecinas

● lengua seborreica, geométrica

● No presencia de tonsilolito

CUELLO:

● cilíndrico

● móvil

● tiroides no palpable

● Ingurgitación yugular ausente

TÓRAX
CAJA TORÁCICA: ESTÁTICA

● Aspecto del tórax es cifótico

● Piel tibia, deshidratada, elástica, rosada

● No hay presencia de lesiones cutáneas

● No Pérdida de masa muscular

● No presencia de cicatrices

● Presencia de estrías en fosas iliacas (aumento de peso)

 ● Simetría en clavículas

EVALUACIÓN DEL TÓRAX EN DINÁMICA:

• Tipo respiratorio costo abdominal
• Frecuencia respiratoria 24 respiraciones por minuto (taquipnea > 20x’, bradipnea <
12x’)
• Amplitud respiratoria conservada (hiperpnea o hipopnea)
• Expansión de la caja torácica simétrica en ambos hemitórax durante la respiración
• Ritmo respiratorio: aumentado
• Tiraje: No presencia de tiraje

PALPACIÓN:

● No presencia de edema en TCSC.

● Adecuada transmisión de la voz y de las vibraciones vocales. (SE LE PIDE AL

PACIENTE QUE DIGA 33)

PERCUSIÓN:

● Sonoridad pulmonar normal (timpánica) en ambos hemitórax, frémito normal.

AUSCULTACIÓN:

● Presencia de Murmullo vesicular

● Pasa bien en ambos campos pulmonares

● No se escuchan ruidos agregados

APARATO CARDIOVASCULAR
INSPECCIÓN:
● Mismos resultados de la inspección de tórax

● choque de punta no visible.

PALPACIÓN:
● Vasos sanguíneos elásticos y regulares.

● Pulsos periféricos presentes, simétricos y palpables.

AUSCULTACIÓN:
● Ruidos cardiacos con ritmo irregular, de intensidad normal.
 ● No soplos.

● Pulsos periféricos normales

ABDOMEN
INSPECCIÓN:
● Blando

● Depresible

● no se palpan masas

● no hay visceromegalia

● no Ictericia generalizada

● No circulación colateral
AUSCULTACIÓN:
● Se evidencian ruidos hidroaéreos activos +, audibles y conservados en todos los
cuadrantes
● no se auscultan soplos ni frotes abdominales
PERCUSIÓN:
● Timpanismo

● matidez hepática desde V espacio intercostal

● No se evidencia matidez desplazable.

PALPACIÓN:
● A la palpación superficial y profunda presencia de dolor en epigastrio

● piel abdominal turgente y tibia

● tono muscular disminuido

● No presenta dolor a nivel de los flancos derecho e izquierdo

● Signo Giordano: negativo (puño percusión)

EXTREMIDADES Y COLUMNA:
● Extremidades sin poliartritis no deformante y simétricas

● No Parestesias en MMII

● Cicatrices en las rodillas (niñez)

● Signo de la fóvea negativo

NEUROLOGICO:
 Paciente en LOTEP (se le pregunta donde esta la fecha y como se llama)
 Deambulación correcta (se le pide al paciente que camine un poco)
  Buena sensibilidad (prueba con la pumilla)

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
• Insulina : 15,04 mU/mL
Durante la noche y entre comidas, los niveles normales, no diabéticos
oscilan entre 60-100mg/dl y 140 mg/dl o menos después de las comidas y
aperitivos.

• Somatomedina C: IGF1: 447 ng/ml

La prueba de la somatomedina C, también denominada "factor de crecimiento
similar a la insulina tipo I" (IGF-I) ayuda a los médicos a evaluar si una persona
está produciendo una cantidad anormal de la hormona de crecimiento humana
(hGH o somatotropina).

• Glicemias

Antes de las comidas, el azúcar en la sangre debe ser: De 90 a 130 mg/dL (5 a 7.2
mmol/L) para adultos. De 90 a 130 mg/dL (5 a 7.2 mmol/L) para niños de 13 a 19 años
de edad. De 90 a 180 mg/dL (5 a 10 mmol/L) para niños de 6 a 12 años de edad.