XXX Congreso Nacional de la La prevalencia de varices se correlaciona con

la gravedad de la cirrosis
Sociedad Española de Medicina Interna
Valencia, 2009 Prevalencia de varices esofágicas
.

Hipertensión portal en la cirrosis

% de varices
Agustín Albillos
Catedrático de Medicina
Hospital Universitario Ramón y Cajal
Universidad de Alcalá
Ciberehd
Madrid

Total A B C
Child-Pugh
L Pagliaro et al. 1994

Historia natural de la hipertensión portal en la cirrosis Tratamiento de la hipertensión portal en la cirrosis

Cirrosis Cirrosis
No varices
No Prevención del
Predictor
Predictor de
de formación
formación
8%/año varices desarrollo de varices
•• GPVH
GPVH >10
>10 mm
mm Hg
Hg
Varices pequeñas
Predictor
Predictor dede crecimiento
crecimiento Varices Prevención de la 1ª
8%/año •• Child
Child B/C
B/C No hemorragia hemorragia variceal
Varices grandes
Predictores
Predictores de de hemorragia
hemorragia
15%/año •• tamaño
tamaño de
de las
las varices
varices Hemorragia Control de la
•• signos
signos rojos
rojos en
en las
las varices
varices
por varices hemorragia variceal
Hemorragia •• Child
Child B/C
B/C
por varices
60%/año
Recidiva Prevención de la
hemorrágica recidiva hemorrágica
Recidiva
hemorrágica

Vasoconstrictores y endoscopia Relación entre el grado de hipertensión portal

actúan por mecanismos sinérgicos y los eventos clínicos
para prevenir o controlar la hemorragia por varices
Cirrosis
2ª
2ª línea
línea terapéutica
terapéutica Hipertensión
Hipertensión portal
portal
Resistencia
DPPI Normal
intrahepática …
… significativa
significativa
/Cirugía 1ª
1ª línea
línea terapéutica
terapéutica
al flujo portal
Resistencia Vasoconstrictores GPVH
arteriolar (mm
(mm Hg)
Hg)
0 5 10 12 >2
esplácnica
0
Presión Estado
circulatorio Varices esofágicas
portal Aflujo sanguíneo hiperdinámico Ascitis
portal
Hemorragia Alto riesgo de
por varices hemorragia
1ª
1ª línea
línea terapéutica
terapéutica
Hemorragia variceal
Endoscopia Varices
Ascitis
 La reducción del GPVH disminuye El riesgo de ascitis y PBE es menor
el riesgo de hemorragia variceal en los pacientes “respondedores”
Datos de 6 estudios

Resangrado por varices

Pacientes sin ascitis Pacientes sin PBE
46-65%
Respondedores
Respondedores
Respondedores
Respondedores 94%
94%
70%
70% No
No respondedores
respondedores
%

No
No respondedores
respondedores 58%
58%
7-13% 42%
42%

0%
HVPG HVPG HVPG
decrease to decrease to decrease from Meses de seguimiento Meses de seguimiento
<12 mmHg >20% from baseline 0-19%

Respondedores No respondedores
Modificado de J Bosch. Lancet 2003 J Abraldes et al. Hepatology 2003

La mortalidad es menor Tratamiento de la hipertensión portal en la cirrosis

en los pacientes “respondedores”
(Reducción del GPVH <12 mmHg o >20% del basal) Cirrosis
No Prevención de la
Mortalidad varices formación de varices
Mortalidad
Feu, 1995
Villanueva, 2001 Turnes, 2006 Varices Prevención de la 1ª
Feu, 1995
Bureau, 2002 No hemorragia hemorragia variceal
Abraldes, 2003 Bureau, 2002

Villanueva, 2004 Abraldes, 2003

Villanueva, 2004
Turnes, 2006
Hemorragia Control de la
Global 0.39 (0.19-
(0.19-0.81)
0.81) 0.58 (0.37-
(0.37-0.91)
hemorragia variceal
por varices
.05 .5 1 5 .05 .5 1 5

Menor Mayor Menor Mayor

mortalidad mortalidad mortalidad mortalidad Recidiva Prevención de la
hemorrágica recidiva hemorrágica

G D’Amico et al. Gastroenterology 2006 A Albillos et al. Am J Gastroenterol 2007

El riesgo de primera hemorragia depende del Los beta-bloqueantes previenen la

tamaño de las varices, la presencia de puntos rojos y el Child primera hemorragia por varices

30 No tratamiento
Child
Tamañ
Tamaño 25 β-bloqueantes
Signos Primera
rojos hemorragia
por varices 15
(%) 14

7
2
Coeficientes de regresión
• Tamaño 1.12 Cualquier Varices Varices
• Puntos rojos 0.36 variz grandes pequeñas
• Child 0.04 (11 estudios) (8 estudios) (3 estudios)

NIEC et al. NEJM 1998. C Merkel AJG 2000 G D’Amico et al. Sem Liv Dis 1999
 Ligadura con bandas frente a β-bloqueantes en la
prevención de la primera hemorragia por varices La ligadura con bandas puede causar efectos adversos graves,
pero es preferida por los pacientes
Estudio, año Riesgo relativo
Chen et al., 1998
De et al., 1999
Sarin et al., 1999
Song et al., 2000
De La Mora et al., 2000
Lui et al., 2002
Gheorghe et al., 2002
Lo et al., 2004
Schepke et al., 2004
Jutabha et al., 2005
Thuluvath et al., 2005
Psilopoulos et al., 2005
Drastich et al., 2005
Lay et al., 2006
Abdelfattah et al., 2006
Norberto et al., 2007

Global 0.54 (0.41, 0.71)

0.01 1
A favor de A favor de
ligadura β-bloqueantes
11% 21%

A Albillos et al. Clin Liv Dis 2010

Carvedilol (β-bloqueante no selectivo y vasodilatador) Prevención de la primera hemorragia por varices

en la prevención de la primera hemorragia por varices

Diagnóstico de cirrosis
Ligadura Carvedilol p

Pacientes 75 77 Endoscopia oral

Seguimiento medio 15.7 meses

Varices grandes
1ª hemorragia variceal 21% * 9% 0.04

Mortalidad global 37% 35% ns

β-bloqueantes /
Suspensión del tratamiento Ligadura endoscópica
4% 12% 0.08
por efecto adversos Dependiendo
Dependiendo de: de:
•• Intolerancia/contraindicación
Intolerancia/contraindicación
βB
βB
* La tasa de 1ª hemorragia con ligadura es •• Preferencias
Preferencias del
del paciente
paciente
mucho más alta que el 11% del meta-análisis •• Experiencia
Experiencia local
local

Tripathy. Hepatology 2009

Los β-bloqueantes previenen el crecimiento El riesgo de primera hemorragia depende del

de las varices pequeñas (bajo riesgo) tamaño de las varices, la presencia de puntos rojos y el Child

Probabilidad de no crecimiento Primera hemorragia

de las varices 4 estudios, 454 pacientes
Andreani, 1990

nadolol Conn, 1991

Child
Cales, 1999
Tamañ
Tamaño
placebo Merkel, 2004 Signos
rojos
Global 0.56 (0.28-
(0.28-
1.11)
1.11)

.05 .5 1 5

Meses de seguimiento A favor de A favor de

β-bloqueantes placebo
7% 11%

C Merkel et al. Gastroenterology 2004 A Albillos. Baveno 2005

NIEC et al. NEJM 1998. C Merkel AJG 2000

 Tratamiento de la hipertensión portal en la cirrosis
Prevención de la primera hemorragia por varices
Cirrosis
Diagnóstico de cirrosis No Prevención de la
varices formación de varices

Endoscopia oral

Varices Prevención de la 1ª
No hemorragia hemorragia variceal
No varices Varices Varices grandes
pequeñas
Child
Child B-C/Signos
B-C/Signos rojos
rojos
Hemorragia Control de la
Repetir endoscopia β-bloqueantes β-bloqueantes / por varices hemorragia variceal
en 2-3 años Ligadura endoscópica
Dependiendo
Dependiendo de: de:
•• Intolerancia/contraindicación
Intolerancia/contraindicación
βB
βB Recidiva Prevención de la
•• Preferencias
Preferencias del
del paciente
paciente
•• Experiencia
Experiencia local
local hemorrágica recidiva hemorrágica

Los β-bloqueantes no selectivos no previenen La reducción del GPVH en >10% en 1 año

el desarrollo de varices disminuye el riesgo de desarrollar varices

100 100
↓ HVPG > 10%
80 80

p=0.014
60 60
% sin varices Placebo Timolol Ocurre
Ocurre con
con más
más
% sin varices ↓ HVPG ≤ 10%
40 (n=105) (n=108) 40 frecuencia
frecuencia en
en el
el grupo
grupo
timolol
timolol (53%)
(53%) que
que en
en el
el
p = ns placebo
placebo (38%)
(38%) (p=0.04)
(p=0.04)
20 20

0 0
0 20 40 60 80 100 0 12 24 36 48 60 72
Meses Meses
Groszmann RJ et al. N Engl J Med 2005 Groszmann RJ et al. N Engl J Med 2005

Prevención de la primera hemorragia por varices Tratamiento de la hipertensión portal en la cirrosis

Cirrosis
Diagnóstico de cirrosis
No Prevención de la
varices formación de varices
Endoscopia oral
Varices Prevención de la 1ª
No hemorragia hemorragia variceal
No varices Varices Varices grandes
pequeñas
Child
Child B-C/Signos
B-C/Signos rojos
rojos
Hemorragia Control de la
Repetir endoscopia β-bloqueantes β-bloqueantes / por varices hemorragia variceal
en 2-3 años Ligadura endoscópica
Dependiendo
Dependiendo de: de:
•• Intolerancia/contraindicación
Intolerancia/contraindicación
βB
βB Recidiva Prevención de la
•• Preferencias
Preferencias del
del paciente
paciente
•• Experiencia
Experiencia local
local hemorrágica recidiva hemorrágica
 Impacto de diferentes medidas terapéuticas en la La estrategia restringida de transfusión se asocia a
mortalidad de la hemorragia aguda por varices menor fracaso del tratamiento y mortalidad en la
hemorragia digestiva en la cirrosis

P<0.05 P<0.01
Endoterapia 31% Estrategia liberal de
28% transfusión (Hb 9-10 g/dl)
43% Antibióticos Endoterapia N=105
Fármacos Antibióticos
30% Fármacos Estrategia restringida de
mortalidad 18% transfusión (Hb 7-8 g/dl)
25% 16%
N=109
16%
14%

1980 1985 1990 1995 2000

Fracaso del Mortalidad a
tratamiento 6 semanas

N Carbonell et al. Hepatology 2004 A Colomo et al. AASLD 2008

Vasoconstrictores y endoscopia La administración precoz de vasoconstrictores

actúan por mecanismos sinérgicos mejora el control de la hemorragia activa por varices
para prevenir o controlar la hemorragia por varices
Cirrosis
Hemorragia activa
2ª
2ª línea
línea terapéutica
terapéutica
en la endoscopia
Resistencia Estudio, año Fármaco
TIPS
intrahepática Placebo Fármaco
/Cirugía 1ª
1ª línea
línea terapéutica
terapéutica
al flujo portal
Resistencia Vasoconstrictores Terlipresina +
arteriolar Lebacher et al., 1995 29% 54%
esplácnica nitroglicerina
Presión Estado Avgerinos et al., 1997 Somatostatina 27% 40%
circulatorio
portal Aflujo sanguíneo hiperdinámico
Calés et al., 2001 Vapreótido 31% 46%
portal

1ª
1ª línea
línea terapéutica
terapéutica
Hemorragia variceal
Endoscopia Varices
Ascitis

La ligadura con bandas es más efectiva que la escleroterapia La combinación de fármacos y terapia endoscópica
en el control inicial de la hemorragia variceal aguda
es más efectiva que la terapia endoscópica sola
Control inicial de la hemorragia
Riesgo relativo
Meta-análisis, 939 pacientes, 8 estudios
Stiegmann, 1992

Gimson 1993 Hemostasia a los 5 días Hemostasia a los 5 días

Riesgo relativo
Jensen 1993

Laine 1993
77%
Fakhri 1995

Hou 1995 58%

Lo 1997
%

Sarin 1997 36%

Piqueras 2004

Total 0.53 (0.28-

(0.28-1.01)

.001 .01 .1 1 10
A favor de A favor de Endoscopia Endoscopia
ligadura escleroterapia + Fármacos
R Bañares & A Albillos. Hepatology 2002
JC García-Pagán. Nat Clin Pract Gastroenterolo Hepatol 2005
 Los antibióticos profilácticos reducen la Ceftriaxona IV frente a norfloxacino oral en
infección bacteriana y aumentan la mortalidad pacientes con cirrosis avanzada* y hemorragia GI
en pacientes cirróticos con hemorragia

Probabilidad de estar libre de Probabilidad de estar libre de

Control Antibióticos cualquier infección bacteriana peritonitis bacteriana espontánea
%

días días
Infección PBE Muerte Resangrado * Cirrosis avanzada: ascitis , encefalopatía, bilirrubina >3 mg/dl o malnutrición grave
bacteriana
Norfloxacino 400 mg / 12 h 7 días vo
B Bernard. Hepatology 1999 MC Hou. Hepatology 2004 Ceftriaxona 1 g / 24 h 7 días iv
Meta-analysis of 5 studies J Fernández et al. Gastroenterology 2006

Tratamiento de la hemorragia aguda por varices El GPVH > 20 mm Hg predice una evolución mala
en pacientes con hemorragia variceal aguda
Sospecha de hemorragia por varices
GPVH en las primeras 48 horas
Medicación vasoactiva de la hemorragia variceal
Somatostatina, terlipresina
Antibióticos 5-7 días
Norfloxacino vo, ceftriaxona iv

83%
Endoscopia urgente <12 h →
Hemorragia por varices esofágicas 28%
GPVH
(mmHg)
Ligadura endoscópica
Fracaso Éxito

Ligadura endoscópica Continuar

2ª sesión medicación vasoactiva 2-5 d
Buena
Buena Mala
Mala
DPPI recubierto evolución
evolución evolución
evolución
E Mointinho et al. Gastroenterology 1999

El estadio de Child se correlaciona con un GPVH >20 mmHg Ensayo aleatorizado controlado de TIPS precoz en
y predice el fracaso del tratamiento a los 5 días pacientes con hemorragia variceal de alto riesgo
Pacientes con GPVH >20 mm Hg
• 63 pacientes Child B con hemorragia activa o Child C (<13 puntos)
• TIPS en las 72ª horas del ingreso
• Seguimiento medio 16 meses
% de pacientes

TIPS
Tto. estándar
Estudio, año precoz
(n=31)
(n=32)
Objetivo: 1 (3%) 14 (45%)
- Fracaso control hemorragia 1 4
- Resangrado precoz (<6 sem) 0 7
- Resangrado tardío (6 s – 1 a) 0 3
Child A Child B Child C Muerte 4 (12%) 12 (39%)
Predictores independientes de mal pronóstico:
• Child (el más potente) Encefalopatía 23 (72%) 19 (60%)
• Presión arterial sistólica <100 mmHg
• Etiología no alcohólica de la cirrosis
J Abraldes et al. J Hepatol 2008 JC García-Pagán et al. EASL 2008
 Tratamiento de la hipertensión portal en la cirrosis Resangrado variceal con diferentes tratamientos de primera línea
(mediana, rango intercuartílico)
Cirrosis
No Prevención de la
varices formación de varices

Varices Prevención de la 1ª
No hemorragia hemorragia variceal Resangrado
variceal
(%)

Hemorragia Control de la
por varices hemorragia variceal

Recidiva Prevención de la Untreated β-blockers Sclero-

Sclero- β-blockers Ligation HVPG
hemorrágica recidiva hemorrágica therapy +ISMN responders
(19 trials) (26 trials) (54 trials) (6 trials) (18 trials) (6 trials)

Modified from J Bosch and JC García-Pagán. Lancet 2003

Menor resangrado con la combinación de terapia endoscópica + Comparado con la terapia endoscópica,
fármacológica que con terapia endoscópica o farmacológica sola .
el TIPS reduce el riesgo de resangrado,
Meta-analysis of 18 trials pero aumenta el de encefalopatía y no modifica la supervivencia
Terapia combinada frente a Terapia combinada frente a
terapia endoscópica terapia farmacológica
Westaby (1986)
Jensen (1990) Recidiva hemorrágica
Bertoni (1990)
Lundell (1990)
por varices
Gerunda (1990)
Escleroterapia

Kanazawa (1991)
Vinel (1992) O'Connor (1989) Encefalopatía hepática
Avgerinos (1993)
Lo (1993) Ink (1992)
Acharya (1993) Mortalidad
Villanueva (1994)
Vickers (1994) Signorelli (1996)
Elsayed (1996)
Benedeto-Stojanov (2000) Lo (2005) Muerte por sangrado
Lo (2000) variceal
Ligadura

Sollano (2001) García-Pagán (2006)

De la Peña (2005) Diferencia
Jha (2007) 0 de riesgo
Más con Más con
Global 0.68 (0.52-0.89) Global 0.71 (0.59-0.86) terapia endoscópica TIPS
.1 .2 .5 1 2 5 .1 .2 .5 1 2

A favor de A favor de A favor de A favor de

terapia combinada terapia endoscópica terapia combinada terapia farmacológica
25% 37% 19% 28%
R González, R Bañares & A Albillos. Ann Intern Med 2008 A Luca et al. Radiology 1999

El recubrimiento PTFE reduce el riesgo de disfunción del Prevención de la recidiva hemorrágica por varices
TIPS, sin aumentar el riesgo de encefalopatía

Probabilidad de permanecer Probabilidad de permanecer Paciente estable después de

libre de disfunción libre de encefalopatía hemorragia por varices

PTFE-
PTFE-recubierto
PTFE-recubierto Ligadura + β-bloqueantes Inicio
Inicio precoz
precoz

PTFE-
PTFE-recubierto
PTFE-recubierto No resangrado Resangrado
No
No recubierto
recubierto

Continuar DPPI recubierta

No
No recubierto
recubierto

Meses de seguimiento Meses de seguimiento

C Bureau et al. Gastroenterology 2004

Fisiopatología de la hipertensión portal en la cirrosis

Cirrosis

Resistencia
intrahepática
al flujo portal
Resistencia
arteriolar
esplácnica
Presión Estado
circulatorio
portal Aflujo sanguíneo hiperdinámico
portal

Hemorragia variceal
Varices
Ascitis

Start rebleeding prevention early

after the initial control of bleeding

Prevention of rebleeding /
Acute episode Secondary prophylaxis

0 5 2 6 6
Hemorrhage days weeks weeks months

Initiate
Initiate Complete
Complete
Continue β-blockade
Continue β-blockade
β-blockade
β-blockade β-blockade
β-blockade

1st
1st session
session of
of Continue
Continue sessions
sessions of
of Sessions
Sessions of
of endotherapy
endotherapy
endoscopic
endoscopic endotherapy
endotherapy until
until eradication
eradication every
every 66 months
months
therapy
therapy