DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE VÁRICES ESOFÁGICAS EN EL ADULTO

1. DIAGRAMAS DE FLUJO
Algoritmo 1. Diagnóstico y Seguimiento en Profilaxis Primaria de Várices Esofágicas
DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO EN
PROFILAXIS PRIMARIA DE VÁRICES
ESOFÁGICAS

- Realizar historia
clínica y exploración
física completa

Datos clínicos, laboratorio y

gabinete compatibles con
hipertensión portal /cirrosis

- Realizar endoscopia
en busca de várices
esofágicas

Ausencia de várices Várices pequeñas Várices pequeñas con Várices grandes

+ Child‐Pugh A (˂ 5mm) + Child‐Pugh A estigmas de sangrado (> 5mm)

Modificar estilo de Modificar estilo de

Tratamiento con
vida, bajar de peso y vida, bajar de peso y
Betabloqueador
evitar alcohol evitar alcohol

¿Se logró ¿Se logró

corregir la causa corregir lacausa
SI precipitante?
NO
precipitante?

Vigilancia Vigilancia Tratamiento con

Vigilancia
endoscópica cada endoscópica cada SI NO endoscópica anual
Betabloqueador o
3 años 2 años ligadura variceal
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE VÁRICES ESOFÁGICAS EN EL ADULTO

Algoritmo 2. Tratamiento inicial del sangrado variceal agudo

TRATAMIENTO INICIAL DEL

SANGRADO VARICEAL AGUDO

Manejo inicial (ABC)

1. Vía aérea permeable
2. Control de ventilación
3. Soporte hemodinámico

Realizar exámenes de laboratorio:

BH, tiempos de coagulación, función
hepática, renal, grupo sanguíneo y
cruce de sangre

Resucitación Resucitación con Prevención de

Tratamiento del
hemodinámica con hemoderivados complicaciones
sangrado variceal
líquidos

Terapia farmacológica vasoactiva ‐Infecciones: ceftriaxona 1 gr/día IV por

-Mantener perfusión adecuada.
-Colocar 2 accesos IV o acceso venoso
central.
- Soluciones coloides o cristaloides.
-Mantener presión sistólica entre 90‐
100mmHg.
- Monitorización estrecha.
Indicaciones para transfusión de
‐Terlipresina 2mg IV c/4hrs y al control 7 días.
hemoderivados
de hemorragia 1mg IV c/4hrs por 5 días. ‐Neumonía por aspiración: Hemateme‐
‐Hemoglobina ˂ 7gr/dl transfundir:
- Octreótide 50mcg en bolo IV y sis con riesgo de aspiración o
Concentrado eritrocitario.
continuar con infusión 50mcg/hr. encefalopatía considerar intubación
Mantener Hb entre 7 y 8gr/dl.
‐Plaquetas ˂ 50mil/µl transfundir: orotraqueal.
Concentrado plaquetario. ‐Control de Encefalopatía hepática.
‐INR > 1.5 veces lo normal transfundir: Realizar endoscopia ‐Lesión renal aguda: Resucitación
Plasma fresco congelado. hemodinámica con líquidos y evitar
antes de 12 horas
nefrotóxicos.

Pasa
algoritmo
3
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE VÁRICES ESOFÁGICAS EN EL ADULTO

Algoritmo 3. Tratamiento inicial del sangrado variceal agudo

¿Se logró control ¿Hay estabilidad

del sangrado? hemodinámica?
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE VÁRICES ESOFÁGICAS EN EL ADULTO

Algoritmo 4. Profilaxis secundaria de várices esofágicas

¿Existe
contraindicación o
intolerancia al uso de B-
bloqueador*?

¿La
localización de las
várices es solo
esofágica?
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ACALASIA EN ADULTOS

1. DIAGRAMAS DE FLUJO

Presencia de
disfagia a sólidos o
líquidos

Esofagograma
baritado

Dilatación esofágica con

Sí terminación en pico de No
pájaro

Descartar
Panendoscopia
malignidad

Dilatación esofágica, retención de

No alimento con resistencia al paso Sí
del endoscopio en estómago

Manometría
Descartar esofágica
malignidad

Ausencia de peristalsis
No y disminución en la Sí
relajación del EEI

Descartar otro
trastorno primario Diagnóstico de
de la motilidad acalasia
esofágica
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ACALASIA EN ADULTOS

Paciente con
acalasia

¿El paciente es
No Sí
candidato a cirugía?

Endoscopia con aplicación de toxina botulínica Realizar cardiomiotomía de Heller con

o procedimiento antirreflujo por vía laparoscópica
tratamiento farmacológico vía oral (nifedipino o
o isosorbida) dilatación neumática

Seguimiento ¿Cese de los

No Sí
síntomas?

Plantear nueva miotomía, nueva dilatación

Seguimiento
neumática o esofaguectomía
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ACALASIA EN ADULTOS

Protocolo de seguimiento y falla terapéutica

Paciente tratado de
acalasia

Vigilancia clínica (aplicar de escala de Eckardt) con

¿Hay síntomas
consultas a los 1, 3, 6 y 12 meses posteriores al
de ERGE?
tratamiento y posteriormente anual

No

¿Resultado de escala
No Sí Seguimiento
de Eckard de más de 3
puntos?

Vigilancia con Realizar

esofagograma con esofagograma Sí
bario temporizado baritado
anual temporizado

No ¿Es anormal? Sí ¿Es anormal? No

Vigilancia con esofagograma con

bario temporizado anual y
Realizar
panendoscopia cada 3 años
panendoscopia y
Falla terapéutica pHmetría

Realizar
panendoscopia y
manometría
esofágica

Valorar nuevo
tratamiento
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL INTESTINO IRRITABLE EN EL ADULTO

5. DIAGRAMAS DE FLUJO

ALGORITMO 1. DIAGNÓSTICO DEL SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE

Persona c o n síntomas sospechosos

d e síndrome de intestino irritable
*C rit e rios de R o m a III:
• Inicio de síntomas 6 meses
antes.
* Criterios d e R O M A III
• Dolor o molestia a bdo mina l más
de 3 días por me s en los últimos
3 meses.
• Por l o m e n o s d o s de los
siguientes:
Interrogar s o b r e -Mejora c o n la defecación.
-S e a c o mpa ña de alteraciones de l a
síntomas intestinales y frecuencia de la s deposiciones.
extraintestinales -S e a c o mpa ña de variaciones de la
forma de las deposiciones.

S I N T O M A S E X T R A I N T E S T I N A L ES S I N T O M A S IN TESTI N A L E S
- Ans iedad, tristeza o d e p r e s i ó n . - D o l o r a b d o m i n a l crónico.
- I n s o m n i o o angus tia. - D i s t e n si ó n a b d o m i n a l .
- Somatizac iones . - H á b i t o s intestinales alterados
- Dis func ión s e x u a l , dispareunia. (diarrea o constipación).
- Dismenorrea. - Reflujo gastroesofágico.
- U r g e n c i a y f r e c u e n c i a urinaria. - Disfagia o n a u s e a s .
- C a n s a n c i o o a g o t a m i e n t o físico. - Saciedad temprana.
- Síntomas de a s m a . - Dispepsia intermitente.
-C efalea primaria. - Flatulencia y eructos.

Establecer el s u b t i p o
de Intestino irritable

Intestino irritable c o n Intestino irritable con Intestino irritable c o n

p r e d o m i n i o de d i a r r e a p a t r ó n a l t e r n a n t e o mixto p r e d o m i n i o de c o n s t i pa c i ón

E v a l u a r posibilidad d e
parasitosis, intolerancia a la
lactosa, e n f e r m e d a d celiaca y
o t r a s causas de d i a r r e a crónica

Iniciar t r a t a m i e nt o: E nviar a S e g u n d o Nivel

N o f a r m a c o l ó gi c o y ¿ P r e s e nt a dat os par a c om p l em e n t a c i ó n
f a r m a c o l ógi c o NO de A l a r m a ? * * SI diagnóst ica y descart ar
Pasa a A l g o r i t m o 2 e n f e r m e d a d or gánica

* * D a t o s de A l a r m a
-S a n g r a d o rectal ( m e l e n a o h e m a t o q u e z i a ) V a l o r a r c o l o n os c opi a
-D o l o r a b d o m i n a l n o c t u r n o o pro gre s i vo .
-P é r d i d a d e p e s o ine x plic a ble .
-F ie bre sin c a us a a pa rente.
-A n e m i a , e le va c ió n e n V S G , P C R o
a lte ra c io ne s electrolíticas. Iniciar t rat am ie nt o de
- A pa ric ió n e n m a y o r e s d e 5 0 a ño s . ac ue rdo al diagnóstico que se
- A n t e c e d e n t e s f a milia re s d e c á n c e r de establezca
colon, o va rio o e n f e r m e d a d celiaca.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL INTESTINO IRRITABLE EN EL ADULTO

ALGORITMO 2. TRATAMIENTO DEL SINDROME DE INTESTINO

IRRITABLE

Algoritmo
1

INICIAR TRATAMIENTO

FARMACOLÓGICO NO FARMACOLÓGICO

Intestino irritable Intestinoirritable Intestino irritable Terapia Terapia

con predominio de con patrón mixto o con predominio de cognitiva nutricional
diarrea (SII-D) alternante (SII-M) constipación (SII-C) conductual

TRATAMIENTO INICIAL
TRATAMIENTO INICIAL TRATAMIENTO INICIAL -Retirar alimentosaltos en FODMAPs*
-Bromuro dePinaverio
- Bromuro dePinaverio - Bromuro dePinaverio -Retirar café, alcohol, irritantes.
-ButilhioscinaPRN
- Butilhioscina PRN - Psylliumplantago -Incremento en la ingesta de líqudos.
-Loperamida o psyllium
- Loperamida PRN - Butilhioscina PRN -Incrementar fibra
según síntomas.

Continuar
con tratamiento no
farmacológico mientras
persista SII
Agregar antidepresivos
¿Respuesta
SI favorable en 4 a 6 NO – IRSS para SII-C oSII-M
semanas? -Tricíclicos para SII-D.

Continuar sólo
con tratamiento no
farmacológico
DERIVAR ASEGUNDO
¿Respuesta NIVEL PARA
SI favorable en 4 a 6 NO COMPLEMENTACIÓN
semanas?
DIAGNÓSTICA

Continuar con ¿Respuesta - Agregar Neomicina (SII- M o SII-D)

tratamiento SI favorable de 4 a 6 - Considerar polietilenglicol (SII-C).
farmacológico semanas? - Considerar cambio de antidepresivo

NO

VALORAR PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS PARA
ENERMEDADORGÁNICA

*FODMAPs: Alimentos fermentables, oligosacarios, disacaridos, monosacaridos y polioles

PRN: Por razón necesaria

15
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO EN EL ADULTO

1. DIAGRAMAS DE FLUJO

Síntomas típicos Síntomas atípicos

de ERGE de ERGE

Prueba
Positiva Negativa
terapéutica

Tratamiento médico de Sí
mantenimiento
(8-12 sem)

Panendoscopía
con biopsia
No Recaida Esofagitis no
Esofagitis erosiva erosiva

Alta
Tratamiento médico de
pHmetría con
mantenimiento Positiva
impedancia
(8-12 sem) Negativa

Mejoría
No Sí Manometría
clínica

Cambio de IBP, doble Valorar preferencias del

Diagnóstico
dosis de IBP, agregar paciente para tratamiento
diferencial
antiácidos oalginatos quirúrgico o médico

Mejoría
No Sí
clínica

Valorar preferencias del

Manometría y
paciente para tratamiento
pHmetría
quirúrgico o médico

Diagnóstico
diferencial
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO EN EL ADULTO

Paciente con
ERGE

Tratamiento médico Tratamiento quirúrgico

Preferencia del
paciente

Medidas higiénico
dietéticas e IBP Manometría

Sí
Mejoría
No

Hipomotilidad Otros trastornos

Normal
esofágica esofágicos (esófago en
cascanueces, acalasia o
Continuar Considerar cambio de IBP,
Valorar aperistalsis)
tratamiento doble dosis de IBP, agregar Funduplicatura
indefinidamente antiácidos o alginatos tipo Nissen funduplicatura
parcial Tratamiento
específico

Mejoría
Hernia hiatal >8 cm o
No Paraesofagica o
Sí
Sí tipo III/IV No

Realizar diagnóstico Seguimiento en Valorar usode

No uso de malla
diferencial primer nivel malla
PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL HEPATOCARCINOMA

1. DIAGRAMAS DE FLUJO

Niño con tumor

hepático por USG

Historia clínica completa,

estudios de laboratorio (BH, QS, PFH, TP, TTP, AFP,
depuración de creatinina), gabinete (TAC de tórax y
TAC o RM de abdomen)

Clasificación
PRETEXT

Biopsia
y/o
resección quirúrgica

Confirmación
No diagnóstica Sí Estudios de extensión:
-Ecocardiograma
- Audiometría

Evaluación por
servicios de
cardiología, nefrología
y audiología

Seguimiento por
Gastroenterología y/o
Estadificación y
Medicina Interna
tratamiento
Pediatría
PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL HEPATOCARCINOMA

Paciente con hígado

cirrótico o antecedentes
de hepatitis B o C

Vigilancia con
USG hepático

Nódulo
No Sí
hepático

Continuar vigilancia Nódulo

No mayor Sí
con USG en 6 meses
de 1 cm

Vigilancia clínica y
USG cada 6 meses
durante 18 a 24 meses

Nódulo
No mayor Sí TAC o RM
de 1 cm

Confirmación
Seguimiento por servicio diagnóstica
No Sí
de Gastroenterología o
Medicina Interna
Evaluación multidisciplinaria para
determinar repetir o realizar otro estudio Estadificación y
de imagen. tratamiento del
En casos seleccionados realizar biopsia o hepatocarcinoma
continuar vigilancia
PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL HEPATOCARCINOMA

Niño con diagnóstico de

hepatocarcinoma

No Metástasis Sí

Quimioterapia (2 o 4 cursos)
Resección y/o
quirúrgica Quimioembolización (1 curso)

AFP
TAC de tórax
Resección TAC o RM de abdomen
No quirúrgica Sí
completa
Quimioterapia
(2 o 4 cursos)
Candidato
Posibilidad de a resección
Sí trasplante quirúrgica
No
Sí No
Vigilancia

Trasplante
hepático Mejor
Quimioterapia (2 o 4 cursos) Resección
quimioembolización (1 curso) soporte
tumoral
y/o médico
2a cirugía para ampliar márgenes

Vigilancia
AFP Quimioterapia
TAC de tórax (2 o 4 cursos)
TAC o RM de AFP
abdomen TAC de tórax
TAC o RM de
abdomen

Actividad Actividad
No tumoral Sí tumoral

No Sí
Quimioterapia

Mejor soporte Mejor soporte

Vigilancia Vigilancia
médico médico
PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL HEPATOCARCINOMA

Carcinoma hepatocelular
en paciente con hígado
cirrótico

Estadio

Estadio muy inicial 0
Estado funcional 0
Child Pugh A
Nódulo único <2 cm
Carcinoma in situ
Estadio inicial A Estadio intermedio B Estadio avanzado C Estadio terminal D
Estado funcional 0 Estado funcional 0 Estado funcional 1-2 Estado funcional >2
Child Pugh A-B Child Pugh A-B Child Pugh A-B Child Pugh C
Nódulos múltiples Invasión portal N1M1
Nódulo único
o Mejor
3 nódulos ≤ 3 cm TACE Sorafenib soporte
médico

Presión
portal Falla Falla
Enfermedades
o o o
asociadas
bilirrubinas recurrencia Sí recurrencia
elevadas No No Sí
No Sí No
Conserva
Seguimiento función Seguimiento Regorafenib
No hepática
Sí
Resección Trasplante
Ablación Mejor
quirúrgica hepático
Nueva
soporte
TACE
médico