2022
HEMATOLOGÍA
UNIVERSIDAD TÉCNICA
DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS
DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
DOCENTE: Dra. Yessenia
Cruz
SEPTIMO SEMESTRE
Autores: Dra. Yessenia Cruz
TROMBOCITOSIS
INTRODUCCIÓN- trombocitosis se refiere a un aumento en el conteo de plaquetas que, en esta
revisión, es> 450.000 / microL (> 450 x 109 / L).
Causas de trombocitosis- trombocitosis puede ser causado por procesos ya sea reactivos o autónomas.
Las plaquetas son fragmentos celulares anucleadas derivadas de megacariocitos en la médula ósea.
Las causas de trombocitosis varían en función de la población estudiada. Como ejemplos, las causas
de trombocitosis difieren en pacientes ambulatorios frente hospitalizados y en los recién nacidos y en
adultos.
Trombocitosis reactiva- Los procesos reactivos, también descrito como la trombocitosis secundaria,
son causadas por procesos que son extrínsecas a los megacariocitos. Los procesos reactivos representan
la mayoría de los casos de trombocitosis en todos los grupos de edades y entornos clínicos.
La trombocitosis reactiva es cada vez más conocida, al menos para aquellos pacientes en los que
la inflamación es el mecanismo causal. La interleucina 6 (IL-6) es un mediador inflamatorio bien
conocido, liberado por leucocitos estimulados con productos de descomposición bacteriana o de
tejidos, que actúa sobre hepatocitos para estimular la producción y liberación de trombopoyetina,
el regulador primario de la producción de plaquetas. Algunos casos de trombocitosis asociada al
cáncer también se deben a la inflamación evocada por el cáncer o por la producción de IL-6
directamente del tumor.
Las causas comunes de la trombocitosis reactiva Incluyen:
● Anemia / Pérdida de sangre - La deficiencia de hierro, la pérdida de sangre, la hemólisis
● Infección - viral, bacteriana, micobacterias, hongos y causas
● inflamación no infecciosa - malignidad, las condiciones reumatológicas, trauma, reacciones a
medicamentos
● Post-esplenectomía - Post-esplenectomía o asplenia funcional (por ejemplo, enfermedad de
células falciformes)
Mecanismos de trombocitosis reactiva varían con la causa subyacente, y pueden incluir el aumento de
megacariocitos proliferación / maduración, la liberación de plaquetas acelerado, y la reducción de
secuestro de plaquetas. En las infecciones y procesos inflamatorios, aumentó la producción de citocinas
estimulan la proliferación de megacariocitos, la maduración y/o la liberación de plaquetas acelerado.
Trombocitosis autónoma- Autónoma (primario) trombocitosis es causado por mecanismos de células
intrínseca (es decir, procesos que están dentro de los megacariocitos o sus células precursoras).
La mayoría trombocitosis autónoma en adultos es clonal (es decir, maligno), y es causada por
(somáticas) mutaciones adquiridas de genes que regulan la trombopoyesis (por ejemplo, JAK2, CALR,
o MPL) y que están asociados con neoplasias mieloproliferativas (MPN) y otros tumores
hematológicos malignos.
Las neoplasias hematológicas- Las neoplasias hematológicas que se asocian con trombocitosis
incluyen:
● Trombocitemia esencial - trombocitemia esencial (ET) es una MPN que se manifiesta como la
trombocitosis, a menudo en asociación con síntomas vasogénicos (por ejemplo, sofocos,
eritromelalgia) y / o complicaciones trombo-hemorrágico. ET es generalmente causada por una
mutación adquirida de JAK2, CALR o MPL.
● Policitemia vera - policitemia vera (PV) es una MPN que se manifiesta como policitemia
(hemoglobina elevada y / o el hematocrito) y, a menudo se acompaña de trombocitosis;
complicaciones trombo-hemorrágica; esplenomegalia; prurito, enrojecimiento, eritromialgia; y /
o síntomas constitucionales (por ejemplo, fiebre, sudores pérdida de peso). PV está casi
invariablemente asociado con una mutación adquirida de JAK2.
● Mielofibrosis primaria - mielofibrosis primaria (PMF) es una MPN en el que la fibrosis de
médula ósea y un frotis de sangre leucoeritroblástica pueden ir acompañados de trombocitosis,
esplenomegalia, complicaciones trombo-hemorrágico, y / o síntomas constitucionales.
Aproximadamente el 90 por ciento de los casos tienen una mutación en JAK2, CALR o MPL.
● Leucemia crónica mieloide - La leucemia mieloide crónica (CML) es una MPN en el que una
anormalidad característica cromosómica, t (9; 22), el cromosoma Philadelphia, genera el oncogen
BCR-ABL1. CML es clínicamente manifiesta como un aumento de las células mieloides
inmaduras en la sangre periférica y la médula ósea, a menudo acompañado por la trombocitosis,
policitemia, y / o esplenomegalia.
● Síndromes mielodisplásicos - síndromes mielodisplásicos (SMD) en ocasiones se asocia con la
trombocitosis. El síndrome 5q y SMD / NMP con sideroblastos en anillo y trombocitosis son las
categorías MDS que están más comúnmente asociados con trombocitosis.
● Leucemia mieloide aguda - la leucemia mieloide aguda (AML) se asocia ocasionalmente con
trombocitosis.
Trombocitosis familiar- trombocitosis familiar (también llamado trombocitemia esencial familiar) se
refiere a síndromes hereditarios raros que se manifiestan solo por la trombocitosis (es decir, no asociada
con leucocitosis o policitemia). Trombocitosis Familiar exhibe la herencia mendeliana, alta
penetrancia, y hematopoyesis policlonal. La activación de mutaciones del gen de la trombopoyetina
(TPO) o MPL se han descrito.
Todos los pacientes con trombocitosis deben tener un hemograma y recuento diferencial de repetición,
revisión del frotis de sangre, la historia y examen físico, y algunas otras pruebas de laboratorio.
Historia y examen- La historia debe evaluar lo siguiente en relación con las causas o complicaciones
de la trombocitosis:
● Traumatismo o cirugía reciente
● Extirpación quirúrgica del bazo
● Hallazgos que sugieren infección o inflamación
● Antecedentes de hemorragia (por ejemplo, la menorragia, gastrointestinal) o la deficiencia de
hierro
● Historia de trombosis arterial y / o venosa
● Medicamentos
● El tabaquismo y consumo de alcohol
● Diagnóstico previo de un trastorno hematológico crónico
● Fiebre inexplicable, sudores, pérdida de peso, fatiga, o otras quejas sistémicas que sugieren
malignidad
El examen físico debe buscar evidencia de hemorragia cutánea o mucosa/ moretones, linfadenopatía,
hepatoesplenomegalia y hallazgos sugestivos de trombosis arterial o venosa.
Exámenes complementarios
Recuento sanguíneo completo (CBC)- CBC con recuento diferencial se debe repetir para confirmar
el nivel de trombocitosis.
Cuando esté disponible, CBC anteriores (tanto normales como anormales) pueden proporcionar
información valiosa acerca de la duración y la trayectoria de la trombocitosis.
Pistas sobre la causa de la trombocitosis pueden hallarse en la CBC. Como ejemplos, los glóbulos rojos
microcíticos (RBC) pueden indicar anemia por deficiencia de hierro, mientras que neutrofilia pueden
ser causados por una infección o una condición inflamatoria.
El volumen medio de plaquetas normal (MPV) es de 9 a 10 femtoL (fL) en la mayoría de los
laboratorios clínicos. El MPV no puede identificar la causa específica de la trombocitosis, pero MPV
≥11 fL puede indicar la presencia de plaquetas anormales (por ejemplo, NMP o el trastorno de las
plaquetas familiar) o plaquetas más jóvenes (por ejemplo, debido a la destrucción excesiva de
plaquetas).
Un recuento de plaquetas ≥1,000,000 / microL (trombocitosis extrema) puede ser causado por una
causa reactiva o un proceso autónomo (maligno).
Trombocitosis menos extrema es más común debido a la deficiencia de hierro, condiciones
inflamatorias infecciosas o no infecciosas, o la recuperación de la trombocitopenia (por ejemplo,
después de la quimioterapia o la repleción de una vitamina).
Frotis de sangre- El frotis de sangre debe ser revisada para evaluar la morfología de plaquetas, detectar
otras anormalidades hematológicas, y excluir trombocitosis espuria (pseudothrombocitosis).
Los resultados de la muestra de sangre que pueden ser útiles en la evaluación de la trombocitosis
incluyen:
● Las plaquetas - anomalías de plaquetas incluyen
•Plaquetas grandes (hasta el tamaño de los glóbulos rojos normales) pueden reflejar un
proceso maligno (por ejemplo, MPN), las plaquetas más jóvenes asociados con un proceso
reactivo (por ejemplo, destrucción excesiva de plaquetas), o un trastorno de las plaquetas
familiar.
•plaquetas gigantes (es decir, más grande que los glóbulos rojos normales) se pueden ver con
trastornos malignos o familiares, y menos comúnmente con trombocitosis reactiva.
•plaquetas gigantes, conglomerados de plaquetas, extrañas formas, fragmentos
megacariocíticos, y hipogranularidad de plaquetas pueden ser vistos en algunos casos de
malignidad o trombocitosis familiar.
● Otros linajes - Ejemplos de hallazgos anormales en otros linajes incluyen:
•cuerpos de Howell Jolly y / o glóbulos rojos nucleados. Puede verse con asplenia (quirúrgica
o funcional).
•trastornos mieloptísicos, incluyendo leucoeritroblastosis, glóbulos rojos nucleados de
lágrima, o granulocitos inmaduros sugieren un proceso infiltrativo en la médula ósea.
•leucocitos inmaduros (por ejemplo, mieloblastos, promielocitos, mielocitos) pueden ser
vistos con leucemia mieloide crónica u otros MPN..)
•neutrófilos displásicos o la Pelger-Huet anomalía. Puede indicar un síndrome
mielodisplásico.
Otros estudios de laboratorio- Otros estudios de laboratorio útiles para la evaluación inicial de
seguimiento trombocitosis:
● estudios de hierro - ferritina sérica deben ser incluidos en la evaluación inicial de la
trombocitosis; algunos expertos también incluyen el hierro sérico y la capacidad de fijación del
hierro. La evaluación de los estudios de hierro se examina por separado.
•Nivel de ferritina en suero bajo (por ejemplo, <15 ng / microL) es diagnóstico de la
deficiencia de hierro, con una especificidad cercana al 100 por ciento. Los pacientes con
deficiencia de hierro y anemia suelen tener los glóbulos rojos microcíticos e hipocrómicos.
•ferritina elevada puede reflejar una condición inflamatoria (ferritina es un reactante de fase
aguda) o la sobrecarga de hierro.
En pacientes seleccionados, otras pruebas de laboratorio pueden ser útiles. Ejemplos incluyen:
● Los marcadores inflamatorios - Velocidad de sedimentación globular (VSG) y / o proteína C-
reactiva (CRP) puede ser útil en un paciente sospechoso de tener un proceso inflamatorio, pero
que carece de otros hallazgos característicos (por ejemplo, neutrofilia, granulaciones tóxicas, u
organismos Dohle).
La VSG y / o CRP deben ser normales en la trombocitosis autónoma sin complicaciones, pero
elevado en la mayoría de los casos de trombocitosis reactiva. Sin embargo, los valores normales
para la VSG y la PCR no excluyen un proceso reactivo.
TROMBOSIS VENOSA
La enfermedad tromboembólica venosa en cualquiera de sus presentaciones es un proceso
caracterizado por la coagulación de la sangre en el interior de las venas (trombosis), con las
consecuencias resultantes del desplazamiento y fijación en el pulmón de la totalidad o de un
fragmento del coágulo. La trombosis venosa es la tercera causa de muerte cardiovascular después
del infarto agudo de miocardio y el ictus. Sin embargo, se puede prevenir y tratar.
Las presentaciones más comunes de una trombosis venosa son la trombosis de vena profunda de
la extremidad inferior y de la embolia pulmonar. Las causas de la trombosis venosa se pueden
dividir en dos grupos: hereditarias y adquiridas, y son a menudo múltiples en un paciente
determinado.
Factores de Riesgo
• Trombofilias adquiridas
o Mutación en el factor V Leiden
o Mutación del gen protrombina
o Proteína S
o Proteína C
o Antitrombina
o Disfibrinogemia
o Deficiencia del cofactor II de heparina (glicoproteína inhibidora de trombina)
o Deficiencia de plasminógeno
o Alteración de la liberación del activador del plasminógeno de tejido
o Aumento de los niveles de inhibidor del activador del plasminógeno
• Adquiridos
o Evento trombótico previo
o Cirugía mayor reciente
o Catéter venoso central
o Trauma
o Inmovilización
o Malignidad
o Embarazo
o Uso de anticonceptivos o heparina orales
o Factores de riesgo hematológico
Triada de Virchow
Es importante delinear la teoría de la patogénesis de la enfermedad tromboembólica venosa, a
menudo llamada tríada de Virchow:
• Estasis
• Lesión endotelial vascular
• Alteraciones en los constituyentes de la sangre (es decir, heredado o adquirido estado de
hipercoagulabilidad)
Muchos pacientes con enfermedad tromboembólica venosa cumplen la mayoría o la totalidad de
la tríada, en los cuales se presentan a su vez factores hereditarios y adquiridos. La mitad de los
casos de eventos trombóticos en pacientes con trombofilia se asocian con al menos un factor de
riesgo adquirido, como por ejemplo cirugía, embraza, reposo en cama, etc.
La alteración de alguno de sus componentes o su desequilibrio provoca la aparición de un estado
protrombótico. Dentro de la triada, el componente correspondiente a los factores sanguíneos
permite un estado trombofílico si se desequilibra la actividad de los mecanismos procoagulantes y
anticoagulantes naturales. Así, la trombosis es consecuencia de una activación desbordada de la
hemostasia que sobrepasa los mecanismos de regulación. Las deficiencias moderadas o leves de
las proteínas anticoagulantes pueden producir una trombosis.
La lesión endotelial activa la hemostasia por diversas interrelaciones complejas entre el flujo
sanguíneo, la pared vascular y el sistema de coagulación. La alteración de estos mecanismos o su
desequilibrio, provoca la aparición de una trombofilia. Como ya se mencionó, el flujo sanguíneo
es uno de los principales mecanismos anticoagulantes del organismo.
El movimiento continuo de sangre evita la acumulación de factores hemostáticos y plaquetas
activados en un sitio específico. Además, es necesario para mantener la fuerza de rozamiento del
endotelio arterial o venoso, un factor clave para mantener la funcionalidad endotelial
adecuadamente. La estasis sanguínea, especialmente la venosa, debida a cualquier circunstancia,
es uno de los mecanismos fisiopatológicos que más fácilmente explican la aparición de una
trombosis.
Los factores hemodinámicos determinan las características clásicas de los trombos arteriales o
venosos. En el caso del trombo venoso se genera en vasos en los que la velocidad y presión de la
sangre son muy bajas. En las piernas, la enfermedad trombótica venosa se inicia en torno a las
válvulas venosas en las que existen turbulencias de la sangre. Si disminuye la velocidad del flujo
se generan cambios en el sistema de coagulación como activación plaquetaria y de la fase fluida
con la consecuente caída de los anticoagulantes naturales y de la fibrinolisis.
Durante los traumatismos o en otro tipo de lesión de los tejidos, se liberan sustancias
tromboplásticas y activación de la fase fluida y de las plaquetas. Por lo tanto, de los componentes
de la triada, el daño vascular no es tan importante mientras que la estasis venosa y la
hipercoagulabilidad son cruciales. Esto determina que en estos trombos la malla de fibrina,
abundante y fuerte, sea el componente más importante englobando una gran cantidad de eritrocitos
y muy pocas plaquetas.
Los determinantes del flujo sanguíneo en la circulación venosa hacen que la trombosis venosa
ocurra preferentemente en las venas de los miembros inferiores. La inmovilización, asociada a
cualquier causa, está presente en la gran mayoría de los casos. Los pacientes con mayor riesgo
tienen lesiones vasculares grandes como las que ocurren en los traumatismos abdominales o de las
piernas, están sometidos a cirugías extensas o tienen una limitación motora importante. Otros
factores son la historia personal o familiar de ETV, venas varicosas, edad avanzada, obesidad,
cáncer, inmovilización prolongada, sexo femenino, embarazo, grupo sanguíneo O, uso de
hormonales en la mujer, colocación de catéteres venosos centrales, insuficiencia cardiaca e
insuficiencia venosa periférica.
Todas estas situaciones son trombofilias adquiridas, sin embargo, con cualquiera de ellas y en
cualquier momento puede coexistir una trombofilia primaria lo que irremediablemente eleva el
riesgo trombótico del individuo.
Trombosis venosa superficial
La trombosis venosa profunda afecta con más frecuencia a las venas superficiales de las piernas,
pero también puede afectar a las venas superficiales de la ingle o de los brazos. Este se puede
producir en ambos estados trombofílicos heredadas y adquiridas y puede progresar a trombosis
venosa profunda y a embolia pulmonar.
Si aparece en los brazos, suele ser consecuencia de la introducción de un catéter intravenoso. Si
aparece en las piernas, suele estar causada por venas varicosas; aunque la mayoría de las personas
con varices no sufre este trastorno.
A diferencia de la trombosis venosa profunda, que produce muy poca inflamación, la trombosis
venosa superficial implica una reacción inflamatoria aguda, por la que el trombo se adhiere con
firmeza a las paredes de la vena y disminuye la probabilidad de que este se desprenda. A diferencia
de las venas profundas, las venas superficiales no tienen músculos alrededor que las compriman y
desalojen un coágulo sanguíneo, por lo cual no suele conllevar embolia.
El cuadro clínico está formado por dolor en el área donde se encuentra la afectación, además de
edema que aparece con rapidez en el área de la inflamación. La piel que está por encima de la vena
presenta rubor, y la zona afectada se presenta caliente y muy sensible. Debido a que la sangre de
la vena está coagulada, esta se endurece a diferencia de la variz. Puede notarse dura a lo largo de
toda su extensión.
Trombosis venosa profunda
La trombosis venosa profunda aparece con mayor frecuencia en los miembros inferiores o la
pelvis, generalmente en las venas femoral superficial y poplítea en los muslos y las venas tibiales
posteriores y peroneas en las pantorrillas, aunque también puede producirse en las venas profundas
de los miembros superiores.
Cuando se produce en miembros inferiores tiene grandes probabilidades de provocar una embolia
pulmonar. Alrededor del 50% de los pacientes con trombosis venosa profunda tiene una embolia
pulmonar oculta y al menos el 30% de los individuos con embolia pulmonar tiene una trombosis
venosa profunda demostrable.
Este cuadro se puede presentar en pacientes ambulatorios o como complicación de una cirugía o
una enfermedad grave. En aquellos internados con riesgo elevado, la mayoría de los trombos que
se forman en las venas profundas se encuentran en las pequeñas venas de la pantorrilla, son
asintomáticos y pueden no ser detectados.
En cuanto a los pacientes sintomáticos, se puede presentar dolor de tipo sordo, hipersensibilidad a
lo largo de la trayectoria de distribución de las venas, edema unilateral y eritema, siendo signos y
síntomas inespecíficos. Las venas colaterales superficiales dilatadas pueden tornarse visibles o
palpables. En cuanto a la trombosis venosa profunda en miembro inferior, esta puede producir
dolor en las pantorrillas desencadenadas por la dorsiflexión del tobillo con la rodilla extendida,
denominada signo de Homans, el cual es positivo también si el paciente se opone fuertemente a la
dorsiflexión sin permitirla o dobla su rodilla rápida e involuntariamente. La hipersensibilidad a la
palpación, el edema de toda la pierna, la diferencia mayor de 3 cm en la circunferencia de ambas
pantorrillas, el edema que deja fóvea a la compresión y las venas colaterales superficiales pueden
ser los signos más específicos.
Embolia pulmonar
El embolismo pulmonar se origina generalmente en el contexto de una trombosis venosa profunda;
ocurre cuando un trombo originado en una vena, normalmente en el sistema venoso profundo de
las extremidades inferiores, se desplaza al árbol arterial pulmonar. Es una entidad potencialmente
mortal con un rango de presentaciones clínicas que oscila entre la inestabilidad hemodinámica y
la ausencia de síntomas.
Constituye la manifestación más seria de la enfermedad tromboembólica venosa, yuna
complicación de numerosas y diferentes entidades.
El espectro de esta enfermedad varía desde un embolismo clínicamente insignificante hasta un
embolismo masivo con muerte súbita, dependiendo del tamaño del émbolo y de la reserva
cardiorrespiratoria del paciente. Muchas embolias pulmonares son pequeñas, fisiológicamente
insignificantes y asintomáticas. Aunque estén presentes, los síntomas son inespecíficos y varían
en cuanto a la frecuencia y la intensidad, según la magnitud de la oclusión vascular pulmonar y la
función cardiopulmonar preexistente. Entre los síntomas más frecuentemente referidos se
encuentran la disnea, dolor pleurítico, tos, aumento del perímetro del miembro inferior, hemoptisis
y palpitaciones. En la exploración física los signos más frecuentes son taquipnea, estertores,
taquicardia e incluso signos más inespecíficos como la fiebre.
Diagnóstico
Trombosis venosa superficial
Por lo general, la trombosis venosa superficial se reconoce por su aspecto. No suele ser necesario
hacer pruebas, aunque si aparece una trombosis venosa superficial por encima de la rodilla, de
forma repentina y en un área sin venas varicosas, suele realizarse una ecografía para determinar si
existe un coágulo sanguíneo en las venas profundas.
Trombosis venosa profunda
La anamnesis y el examen físico ayudan a determinar la probabilidad de que el paciente presente
una trombosis venosa profunda antes de la evaluación. Para llegar a determinar que existe una alta
probabilidad de diagnóstico de trombosis venosa profunda, existe una escala que determina si es
un diagnóstico probable o no, denominada escala de Wells, la cual es positiva si la puntuación es
mayor de 2.
Escala de Wells para trombosis venosa profunda
El diagnóstico se confirma típicamente mediante evaluación del flujo Doppler con ecografía
dúplex. La necesidad de realizar otras pruebas y su elección y secuencia dependen de la
probabilidad previa a la evaluación y, en ocasiones, de los resultados de la ecografía.
Algoritmo de diagnóstico de trombosis venosa profunda
Embolia pulmonar
Al presentarse un cuadro clínico con síntomas y signos inespecíficos, muchas veces el diagnóstico
de embolia pulmonar es obviado. Se debe sospechar también de esta patología cuando signos y
síntomas como disnea, síncope, dolor torácico pleurítico, hemoptisis, alteración del estado mental
y en especial en casos de taquicardia inexplicable, hipoxemia y taquipnea.
Para la previsión de la probabilidad de este diagnóstico se puede emplear la escala o puntuación
de Wells, la cual considera probable una embolia pulmonar en caso de una puntuación mayor a 2.
Escala de Wells para embolia pulmonar
Entre los estudios que se deben realizar en caso de sospecha de embolia pulmonar podemos
encontrar:
• Exploración con la medición del dímero D si la probabilidad de la preprueba es poco
probable
• Si la probabilidad de la preprueba es probable o si el resultado de dímero D es elevado,
realizar angio-TC o gammagrafía cuando está contraindicada TC con contraste
• A veces ecografía de las piernas o los brazos solos puede apoyar el diagnóstico de embolia
pulmoar en caso de encontrar trombosis venosa
Aunque no es universalmente aceptado, existe un algoritmo empleado en algunos servicios de
salud para el diagnóstico de embolia pulmonar
