HEMORRAGIA VARICEAL

Marzo 2017
Dra. Liliana Judith Reyes Corts
R1GE
TEMAS A TRATAR
DEFINICION
CLASIFICACION
TAZA DE RESANGRADO
PROFILAXIS PRIMARIA
MANEJO DE LA HEMORRAGIA
AGUDA
VARICES GASTRICASA
VARICES ECTOPICAS
 La Hemorragia Variceal en hepatopatas es causada por:
Vrices Esofgicas 65-70%
Vrices Gstricas 10-15%
El episodio de sangrado en
Child A mortalidad del 15-20%
Child C 30%

Narvaez R, Cortez C, Gonzlez J. Consejo Mexicano de Hipertension portal. Revista de Gastroenterologa de Mxico. 2013;78(2):92---113
 Las vrices esofgicas colaterales porto sistmicas que
se forman de canales vasculares pre existentes como
consecuencia de la hipertensin portal y desviando un
80-90% del flujo portal, para su formacin requieren de
un incremento en la presin de la vena Heptica. Se
forman en la submucosa del esfago inferior

BAZZOLI F, BOMMAN P, COHEN H, et al. WORLD GASTROENTEROLOGY ORGANIZATION

PRACTICE GUIDELINES. World Gastroenterology Organization, 2007.
 La hipertensin portal complicacin inevitable de la insuficiencia heptica crnica y
responsable de la formacin de vrices gastroesofgicas se presenta con un
incremento en la presion de la vena portal por arriba de 5 mmHg,

Sangran cuando el
GVP excede los 12
mmHg

GARCIA- TSAO G, SANYAL A, CAREY W. PREVENTION AND MANAGEMENT OF GASTROESOPHAGEAL VARICES AND VARICEAL HEMORRHAGE IN CIRRHOSIS. HEPATOLOGY. 2007; 46(3): 922-937.
CASILLAS G, SARAIBA M, PEREZ J. MANIFESTACIONES DE HIPERTENSION PORTAL REPORTADO POR ENDOSCOPIA EN PACIENTES CIRROTICOS DEL HOSPITAL GENERAL DE MEXICO. Rev Med
Hosp Gen Mx 2011;74(3):126-131
 CRITERIOS DE CLASIFICACION
SIGNOS DE COLOR DE LA TAMAO LOCALIZACION
COLOR ROJO VARICE

DELGADAS Y PEQUEA
LESION ROJAS GRADO I - TERCIO INFERRIOR
LONGITUDINAL BLANCAS - TERCIO MEDIO
EN LATIGO TORTUOSA <DE 1/3 DE - TERCIO INFERIOR
LA LUZ ESOFAGICA
PUNTO ROJO GRADO II
CEREA(2-3MM)
LARGAS OCUPANDO
PUNTOS >1/3 DE LA LUZ
HEMATOQUISTIC
OS >4MM

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 Clasificacin de Dagradi:
Grado I. Trayectos rectos, rosados poco ingurgitados.
Grado II. Trayectos tortuosos, rosados e ingurgitados.
Grado III. Trayectos violceos, rectos, ingurgitados.
Grado IV. Trayectos violceos, tortuosos, ingurgitados en racimos.
Grado V. Presencia de manchas hematoqusticas, vrice sobre
vrice

Clasificacin de American Association for the Sttudy of Liver Diseases.

Pequeas < 5 mm de dimetro
Grandes> 5 mm de diametro

DE FRANCHIS R. REVISING CONSENSUS IN PORTAL HYPERTENSION:

REPORT OF THE BAVENO V CONSENSUS WORKSHOP ON METHODOLY OF DIAGNOSIS AND THERAPY IN PORTAL HYPERTENSION. Jour of Hepato 2010; 53: 762768.
NARVAEZ-RIVERA R.M, CORTEZ-HERNANDEZ C.A, GONLEZ-GONZLEZ J.A. CONSENSO MEXICANO DE HIPERTENSION PORTA. Revista de Gastroenterologa de Mxico. 2013;78(2):92---113.
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 Caractersticas Morfolgicas de las Varices
esofgicas y signos inminentes de sangrado
a. Tamao de la varice y su localizacin
b. Apariencia de las varices en la endoscopia (signo del sangrado
inminente)
c. Marcas rojas (rayas longitudinales en las varices)
d. Puntos cereza-rojos (rojo, discreto, plano en las varices)
e. Puntos hematoquistes
f. Eritema Difuso

Fuente: Gua de Referencia

GUIA DE PRACTICA CLINICA. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE VARICES ESOFAGICAS. EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES. IMSS-087-08
 Las varices esofgicas aparecen en el 40% de pacientes con cirrosis y
en el 60% de aquellos con cirrosis y ascitis.
Child A realizar endoscopia si.PLQ <146, Dimetro de Vena porta
>13mm, USG con evidencia de circulacin colateral
Child B y CENDOSCOPIA al momento del diagnostico

No hay VARICES----------REPETIR EN 2-3 aos con taza de formacin

de 5% cada ao

Si Existen PEQUEAS VERICES-----REPETIR EN 1-2 AOS--- progresin

del 10% por ao relacionado con la afeccin heptica

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 El 25% de los pacientes con vrices sangran en los 2 primeros
aos teniendo como predictor el tamao de la vrice
PEQUEAS SANGRAN EN UN 7%
GRANDES SANGRAN EN UN 30%

EL 80-90% Cesa el sangrado de manera espontnea y de estos un

tercio re sangra a las 6 semanas--- el 40% de los re sangrados se
presenta en los primeros 5 das.

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 Las varices esofgicas estn presentes en el
50% de los pacientes al momento del
diagnstico de la cirrosis y se relacionan con
severidad de la enfermedad

La hemorragia de las Vrices esofgicas

constituye:
Del 10 al 30% de todos los casos de
sangrado digestivo alto
Del 10-20% de las muertes por esta
entidad patolgica.

Gomez D, Garzon M, Martinez J. Varices esofgicas: experiencia clnica en un hospital de referencia regional. Rev Colomb Gastro 2003; 18:20-23.
De Franchis R. Revising Consensus in portal Hypertension: report of the Baveno v consensus workshop on methodoly of diagnosis and therapy in portal hypertension. Jour of Hepato
2010; 53: 762768.
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 Ms del 20% de los episodios iniciales de hemorragia
variceal son fatales; el 70% de los sobrevivientes
presentan una alta tasa de resangrado(15-20%)
incrementando su mortalidad por cada episodio en
un 30-50%.

Gomez D, Garzon M, Martinez J. Varices esofgicas: experiencia clnica en un hospital de referencia regional. Rev Colomb Gastro 2003; 18:20-23.
Lopez S, Moreno M, Gonzalez A. Tratamiento combinado con Terlipresina y ligadura endoscopica en hemorragia variceal aguda. Endoscopia 2010;22(4):178-182
Narvaez R, Cortez C, Gonzlez J. Consejo Mexicano de Hipertension portal. Revista de Gastroenterologa de Mxico. 2013;78(2):92---113
 El resangrado se presenta en 2/3 partes de los pacientes
en los que las medidas preventivas no fueron tomadas y
se divide en:
temprano antes de los 5 das
Sangrado tardo posterior a los 6 das.
PREDICTORES DE
RESANGRADO
- SANGRDO DE VARICES GASTRICAS
- SANGRADO AL MOMENTO DE LA ENDOSCOPIA
- SANGRADO DE VARICES GASTRICAS
- HIPOALBUMINEMIA
- INSUFICIENCIA RENAL
- HPVG >20MMHG

Gomez D, Garzon M, Martinez J. Varices esofgicas: experiencia clnica en un hospital de referencia regional. Rev Colomb Gastro 2003; 18:20-23.
De Franchis R. Revising Consensus in portal Hypertension: report of the Baveno v consensus workshop on methodoly of diagnosis and therapy in portal hypertension. Jour of Hepato 2010; 53: 762768.
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 RIESGOS ASOCIADOS AL
AUMENTO DE MORTALIDAD FALLA DE CONTROL A LOS 5
(6 SEMANAS) DIAS DE LA HEMORRAGIA

Sangrado activo en la
Cirrosis por alcohol endoscopia
Encefalopata Heptica Infeccin bacteriana
Niveles bajos de albumina Gradiente de hipertensin
Cncer Hepatobiliar venosa portal >20mmHg
Trombosis de la vena porta

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 La prevencin con BB se realiza en pacientes Child c con varices
pequeas y en todos aquellos con varices >5mm
Se reduce el 10% de la taza de sangrado
Reduce la mortalidad en 4.52%
El 30-40% responde a este tratamiento CONTRAINDICADO SI:
FC: 50-60 PAS <90MMHG
PROPRAOLOL 40mg al dia dosis Inicial
(160mg dois mxima 2 BID)
NADOLOL 20mg al dia dosis inicial
(240mg una vez al dia)

OBJETIVO
Incrementar cada 3-5 das para DISMINUIR LA HVPG EN <12mmhg
disminuir Fc el 25% o la FC en 20%

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 HEMORRAGIA VARICEAL AGUDA
INICIAR CON
Canalizar 2 vas
EL TRATAMIENTO TIENE 3 Mantener HTO en 25%
OBJETIVOS: INR y Plaquetas (40-50mil) no
Resucitacin establecido
Proteccin va area
Control Profilaxis (7 das)
Prevencin de 400mg de Norfloxacino 2 ves al dia
complicacin VO
Ceftriaxona 1 gr c/24hrs
Ciprofloxacino 300g cada 12 hora
Levofoxacino 500mg cada 24 horas
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 TRATAMIENTO
1. Estabilidad hemodinmica
2. Estudio endoscpico (dentro de las primeras 12 horas) + MEDICAMETOS
3. Tratamiento profilctico

TRATAMEINTO DE ELECCION OPCIONES DE TRATAMIENTO

-Intervencion endoscpica - Colocacin de Stent
-Escleroterapia(intervalos 10-14 das, 3-4 - Taponamiento con Ballon
sesiones) - Detachable Snare (trampas de plipos)
-Intravariceal - TIPS
-Perivariceal
-Ligadura

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 Vasopresina y Anlogos
Terlipresina 2mg IV cada 4 horas por 48 horas despus 1mg cada 4hrs hasta
completar 5 das (eficacia del 75-80% en 48hrs; 67%--5 das)
Somatoestatina y Anlogos
Somatoestaina 250mg bolo inicial despus 250mg/Hr en infusin por 5 das o
detener sangrado (repetir bolo 3 veces en la primer hora si sangrado no
cedi)
Ocreotide (vida de duracin de 80-120minutos) 50microgramos en bolo
despus 25-50microgramos en infusin por 5 das

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VIJAY H, PATIRCK S.SLENSSINGER DECIMA EDICION. CAPITULO 92, 1524-1552
 El taponamiento de Sonda es temporal mientras se colocan TIPS
Controlan sangrad en 24 hrs en el 80-40%
Sonda Senestaken- Blakemore
Baln gstrico 200-400ml
Baln esofgico 45 mmhg
Sonda Minesota
Baln gstrico 500ml
Sonda Linton- Nachlus
nico baln gstrico 600ml

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LIGADURA DE VARICES
Las varices gastroesofgicas se ligan primero, las proximales en espiral en
intervalos de 2cm
Complicaciones de la ligadura: Ulceras, Estenosis, Trastornos motilidad.
La ligadura + medicamentos controlan el 80-90% de los sangrados, el
sangrado no se controla en el 6-15% por
Transfusin de mas de 4 PG para mantener Hto de 25%
No se puede mejorar la presin Sistlica mas de 20mmhg o mayor de
70mmhg
Persiste con Fc arriba de 100 latidos

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 COMPLICACIONES ENDOSCOPICAS
DURANTE DESPUES SISTEMICA
(Escleroterapia)
- Neumona por Aspiracin - Sangrado - Trombosis mesentrica
- Dolor retroesternal - Dismotilidad esofgica - Embolismo pulmonar
- Ulceras - Sepsis
- Mediastinitis
- Perforacin

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 El re sangrado ocurre en el 80% a los 2 aos,
Para la prevencin del mismo se puede utilizar
terapia farmacolgica--- BB e isosorbide de accin prolongada 30mg/al da
Terapia endoscpica
Shut Porto sistmico
Quirrgicos
Radiolgicos

Realizar control endoscpico a los 7-14 das y despus a las 3-4 semanas

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 TIPS
INDICACIONES
GVPH mayor de 20mmHG
Sangrado activo durante la endoscopia a pesar del adecuado
uso de medicamentos.
Fallo al tx endoscpico en 2 ocasiones para VE y una para Gstrica

Control de la hemorragia en un 95%

Mortalidad a 6 semanas 38%

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 Riesgo de mortalidad en colocacion1- 2%
Se Recomienda un INR <1.5 y PLQ >60 mil
La colocacin de TIPS en <72 horas disminuye la mortalidad
Los shut Porto- sistemicos son preferidos en el child A
Presentan complicaciones como estenosis 20-78% la cual se reduce en
un 5% si se colocan STENT recubierto
MELD SCORE <14 excelente supervivencia a tips
MELD MAYOR 24 puntos mortalidad 30% en 3 meses

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 CORTOCIRCUITO TRNSYUGULAR INTRAHEPTICO PORTOSISTEMICO: INDICACIONES
Y CONTRAINDICACIONES
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
- FALLA A TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Y - PREVIO A UN ADECUADO MANEJO
ENDOSCOPICO FARMACOLOGICO Y ENDOSCOPICO
- HEPATOPATIA CRONICA CHILD-PUGH A,B O - HEPATOPATIA CRONICA CHILD-PUGH C CON
C(PUNTAJE >= 5 PERO >13) PUNTAJE >=14
- GRADIENTE DE PRESION VENOSO HEPTICO - INSUFICIENCIA PORTOPULMONAR,
>20MMHG INSUFICIENCIA CARDIACA.
- SANGRADO ACTIVO EN ENDOSCOPIA - MAL APEGO A TRATAMIENTO MDICO Y
DIAGNOSTICA A PESAR DE FRMACO SEGUIMIENTO
VASOACTIVO

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 SOSPECHA DE HEMORRAGIA VARICEAL AGUDA
RESUCITACION, PROFILAXIS,PROTECCION DE LA VIA AEREA

FARMACOS VASOACTIVOS

ENDOSCOPIA PACIENTES CON

DIAGNOTICA GPVH>20MMHG,
SANGRADO ACTIVO, CHILD
B O C <13 PUNTOS
VARICES GASTRICAS VARICES ESOFAGOGASTRICAS LE/EE

CONTROL USO DE PTFE TIPS

VEG1 VEG2/VGA FRACASO TEMPRANOS PSTERIOR
LE/NBC NBC A LE, EE O NBC

FARMACO 2-5 DIAS LEVE

FRACASO GRAVE
PROFILAXIS SEC
REEPETIR BALLON
TIPS ENDOSCOS

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FRACASO PTFE TIPS
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VARICES GASTRICAS
Varices gstricas: colaterales que se
continan de las esofgicas hacia la
cavidad gstrica y segn hacia donde se
dirigen es su clasificacin.

- Su prevalencia en pacientes con

Hipertensin porta entre el 18-70%
- Incidencia de sangrado del 10-36%
- Mortalidad en las primeras 6 semanas
del 38-55%

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 CLASIFICACION DE SARIN
Tipo 1
GOV 1 Gastroesofagiicas
GOV 2 Cardia y fundus

Tipo 2
IGV1 varice solitaria en el
fondo
IGV2 varices solas en cuero
gstrico antro y piloro

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 25% de los cirrticos tienen GOV1 (siendo e 75% de la presentacin
de vrices gastricas)
Sangrado mas comn las fudicas (IGV1) y las GOV2
Sangran cuando tienen >20mm de dimetro
No existe recomendacin certera sobre la prevencin primaria
N- butil 2-Cianocrilato

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 SANGRADO AGUDO VARICE GASTRICA

RESUCITACCION
MEDICAMENTOS (OCREOTIDE)
ANTIBIOTICOS(NORFLOXACINO)
TRANSFUSIONES (HTC 24%)

TERAPIA ENDOSCCOPICA POSIBLE

SI

NO
CONTROL DEL SANGRADO
SI NO
TIPS
CIANOCRILATO DISPONIBE

SI NO

OBLITERACION TIPS

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 PREVENCION DEL RESANGRADO

Alta tasa de resangrado del

34-89%
N-B-2-cianocrilato requiere
de 2-3 sesiones
Trampas desmontables para
plipos
TIPS
Embolizacion
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 VARICES ECTPICAS
Ocurren en el 5% unin
gastroesofgica
TRATAMIENTO
Duodeno sitio mas comn de -Inyeccin de pegamento
ubicacin -Ligadura de varices duodenales
Varices periostomia (EII) -Embolizacion
Anorectales 10-40% colapsan -Shunt porto sistmico en Vena portar
con presin digital extra heptica

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 GRACIAS!

ERAM QUOD ES, ERIS QUOD SUM

(Yo era lo que tu eres, tu sers lo que soy)