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HEMORRAGIA

HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA
DIGESTIVA ALTA
Dres Dres Maucione Maucione A, V A, V zquez Sergio. zquez Sergio.
Grupo de Endoscop Grupo de Endoscop a digestiva de urgencia a digestiva de urgencia
Noviembre 2009. Noviembre 2009.
www,gastro.hc.edu.uy
HDA. Concepto
HDA. Concepto

P
P

rdida de sangre que se produce en


rdida de sangre que se produce en
el segmento del tubo digestivo
el segmento del tubo digestivo
comprendido entre el esf
comprendido entre el esf

nter
nter
esof
esof

gico superior y el
gico superior y el

ngulo de
ngulo de
Treitz
Treitz
.
.
Importancia del tema
Importancia del tema

Es la principal urgencia endosc
Es la principal urgencia endosc

pica
pica

Motivo de hospitalizaci
Motivo de hospitalizaci

n casi siempre
n casi siempre

Supone 4
Supone 4
-
-
5% de los ingresos
5% de los ingresos
hospitalarios por urgencias.
hospitalarios por urgencias.

Elevada prevalencia (50
Elevada prevalencia (50
-
-
150
150
casos/100.000 hab.)
casos/100.000 hab.)

Alta mortalidad (4
Alta mortalidad (4
-
-
10%
10%
-
-
18
18
-
-
30%)
30%)
HDA y mortalidad
HDA y mortalidad

existe descenso
existe descenso
en la misma?
en la misma?
El que cada vez aumente m El que cada vez aumente m s la vida s la vida
media hace que ingresen pacientes de media hace que ingresen pacientes de
edad m edad m s avanzada, muchos de ellos con s avanzada, muchos de ellos con
patolog patolog a cr a cr nica de base, lo que resulta nica de base, lo que resulta
en que la mortalidad global se mantenga en que la mortalidad global se mantenga
estable a pesar de los avances estable a pesar de los avances
terape terape ticos ticos. .
Epidemiolog
Epidemiolog

a
a
Representa el 80 Representa el 80- -90% de las hemorragias 90% de las hemorragias
digestivas. digestivas.
Pico de incidencia entre los 51 y 60 a Pico de incidencia entre los 51 y 60 a os. os.
M M s frecuente en el hombre (2:1 s frecuente en el hombre (2:1
var var n/mujer). n/mujer).
Tasa de mortalidad en relaci Tasa de mortalidad en relaci n con n con
distintos factores: edad, tipo de lesi distintos factores: edad, tipo de lesi n, n,
intensidad y persistencia o recidiva, intensidad y persistencia o recidiva,
enfermedades asociadas. enfermedades asociadas.
HDA
HDA
Reducci Reducci n de la mortalidad: n de la mortalidad: factores a factores a
considerar: considerar:
o o Mejor conocimiento en los factores Mejor conocimiento en los factores
pron pron sticos en la HDA sticos en la HDA
o o Introducci Introducci n y desarrollo de diferentes n y desarrollo de diferentes
t t cnicas de cnicas de terape terape tica tica endosc endosc pica pica
o o Atenci Atenci n en n en unidades de sangrantes unidades de sangrantes . .
HDA
HDA
Unidades de sangrantes Unidades de sangrantes : :
Pacientes atendidos por un equipo Pacientes atendidos por un equipo
multidisciplinario (gastroenter multidisciplinario (gastroenter logo, cirujano, logo, cirujano,
endoscopista endoscopista, radi , radi logo) logo)
Personal de enfermer Personal de enfermer a especializado a especializado
Aplicaci Aplicaci n de protocolos que permiten un n de protocolos que permiten un
manejo m manejo m s homog s homog neo. neo.
Permiten concentraci Permiten concentraci n de recursos. n de recursos.
Clasificaci
Clasificaci

n
n

Hemorragia digestiva alta:
Hemorragia digestiva alta:
no
no
variceal
variceal
variceal
variceal

Hemorragia digestiva baja
Hemorragia digestiva baja
Clasificaci
Clasificaci

n
n

Hemorragia digestiva alta
Hemorragia digestiva alta
no
no
variceal
variceal
variceal
variceal variceal

Hemorragia digestiva baja


Hemorragia digestiva baja Hemorragia digestiva baja
ETIOLOG
ETIOLOG

A
A
La m La m s com s com n es la n es la lcera p lcera p ptica, ptica, responsable responsable
del 50 al 70% de los casos. del 50 al 70% de los casos.
Se calcula que un 25 % de los pacientes Se calcula que un 25 % de los pacientes
portadores de portadores de ulcus ulcus GD tendr GD tendr n una HD en n una HD en
alg alg n momento de su enfermedad. n momento de su enfermedad.
Es la 1 Es la 1 manifestaci manifestaci n de la enfermedad n de la enfermedad
ulcerosa p ulcerosa p ptica hasta en un 20% de pacientes. ptica hasta en un 20% de pacientes.
Aprox. el 80% de las hemorragias por Aprox. el 80% de las hemorragias por ulcus ulcus se se
detienen espont detienen espont neamente. neamente.
Forma de presentaci
Forma de presentaci

n
n
Melenas (50% de los casos) Melenas (50% de los casos)
Hematemesis (25% de los casos) Hematemesis (25% de los casos)
Enterorragia Enterorragia (mayor entidad). Generalmente (mayor entidad). Generalmente
expresa hemorragia distal al expresa hemorragia distal al ngulo de ngulo de Treitz Treitz, ,
sin embargo un sangrado intenso y r sin embargo un sangrado intenso y r pido en el pido en el
tracto digestivo superior, puede expresarse por tracto digestivo superior, puede expresarse por
ella. ella.
Medidas
Medidas
Terape
Terape

ticas
ticas
LA EVALUACI LA EVALUACI N CL N CL NICA ES NICA ES
PARALELA A LAS MEDIDAS PARALELA A LAS MEDIDAS
TERAPE TERAPE TICAS. TICAS.
Acceso venoso para extracci Acceso venoso para extracci n de n de
muestra sangu muestra sangu nea y reposici nea y reposici n de n de
volumen; de inicio SF o volumen; de inicio SF o ringer ringer
lactato. lactato.
Suspensi Suspensi n de v/o. n de v/o.
Colocaci Colocaci n de SNG? n de SNG?
Entidad del sangrado
Entidad del sangrado

M
M

ltiples clasificaciones
ltiples clasificaciones

Score
Score
de
de
Rockall
Rockall
, m
, m

s usado, eval
s usado, eval

a
a
el riesgo de
el riesgo de
resangrado
resangrado
y muerte al
y muerte al
momento del ingreso
momento del ingreso

Condiciona las maniobras de
Condiciona las maniobras de
reposici
reposici

n
n
Score
Score
de
de
Rockall
Rockall
Sangrado activo Sangrado activo
Co Co gulo adherido gulo adherido
Vaso visible Vaso visible
Ninguna o Ninguna o
Mancha negra Mancha negra
Signos Signos
mayores de mayores de
sangrado sangrado
Enfermedad Enfermedad
maligna del TD maligna del TD
Todas los otros Todas los otros
diagn diagn sticos sticos
Sin lesi Sin lesi n n
Mallory Mallory Weiss Weiss
Diagnostico Diagnostico
Irenal,Hepatopat Irenal,Hepatopat a a
Enf Enf. Oncol . Oncol gica gica
diseminada diseminada
IC, I Coronaria, IC, I Coronaria,
otra otra comorbilidad comorbilidad
mayor mayor
Comorbilidad Comorbilidad
Hipotensi Hipotensi n n Taquicardia Taquicardia
No shock No shock Shock Shock
>80 >80 60 60- -79 79 <60 <60 Edad Edad
3 3 2 2 1 1 0 0
Puntuacin 0-2 (bajo) 5% resangrado - 0,1% mortalidad
5-10 (alto) 25% resangrado - 17% mortalidad
HDA.
HDA.
Soporte
Soporte
hemodin
hemodin

mico
mico
CUANDO? CUANDO?
Paciente en shock: disminuci Paciente en shock: disminuci n de la PAS n de la PAS
por lo menos 40 por lo menos 40 mmHg mmHg por < de la basal; por < de la basal;
FC > a 100/ FC > a 100/min min, diuresis < a 30 ml/h. , diuresis < a 30 ml/h.
Hb Hb = = < a 8 (p < a 8 (p rdidas r rdidas r pidas). La pidas). La
decisi decisi n debe ser siempre individualizada n debe ser siempre individualizada
en base a las condiciones del paciente. en base a las condiciones del paciente.
Sangrado activo en la endoscop Sangrado activo en la endoscop a. a.
Reposici
Reposici

n en pacientes
n en pacientes
hemodin
hemodin

micamente
micamente
comprometidos
comprometidos

2 VVP de gran calibre
2 VVP de gran calibre

Cristaloides y expansores del plasma
Cristaloides y expansores del plasma

Transfusi
Transfusi

n sangu
n sangu

nea:
nea:
sangrado masivo
sangrado masivo
concentraci
concentraci

n
n
Hb
Hb
<9 g/
<9 g/
dl
dl
Endoscop
Endoscop

a
a
En las primeras 12 a 24 horas En las primeras 12 a 24 horas
Si la HD est Si la HD est activa, se har activa, se har con car con car cter urgente (en cter urgente (en
estos casos el procedimiento tiene menor rendimiento estos casos el procedimiento tiene menor rendimiento
por la dificultades en la visualizaci por la dificultades en la visualizaci n) n)
Estabilidad hemodin Estabilidad hemodin mica (ideal) mica (ideal)
En sangrado muy severo, IOT para evitar aspiraci En sangrado muy severo, IOT para evitar aspiraci n n
Realizada por Realizada por endoscopista endoscopista experiente experiente
Sonda
Sonda
Nasog
Nasog

strica
strica
:
:

Si o No?
Si o No?
Colocaci Colocaci n de SNG n de SNG
Ventajas: en relaci Ventajas: en relaci n al pron n al pron stico, la presencia de sangre en el stico, la presencia de sangre en el
aspirado es un factor de mal pron aspirado es un factor de mal pron stico cl stico cl nico. nico.
La ausencia de sangre en el aspirado no descarta el origen alto La ausencia de sangre en el aspirado no descarta el origen alto
(puede haber un sangrado activo duodenal que progresa en sentido (puede haber un sangrado activo duodenal que progresa en sentido
distal, sin distal, sin reflu reflu r r hacia el est hacia el est mago). La presencia de bilis sin mago). La presencia de bilis sin
sangre, permite suponer que la HDA est sangre, permite suponer que la HDA est detenida. detenida.
Favorece la t Favorece la t cnica ya que permite un campo m cnica ya que permite un campo m s limpio para la s limpio para la
endoscop endoscop a. a.
Previene la Previene la broncoaspiraci broncoaspiraci n n con el v con el v mito. mito.
Endoscop
Endoscop

a
a

Sangrado activo o detenido
Sangrado activo o detenido

Causa de sangrado
Causa de sangrado

Pron
Pron

stico
stico

Signos de sangrado
Signos de sangrado
reciente
reciente

Recurso Terap
Recurso Terap

utico
utico
Endoscop
Endoscop

a
a
Uso de Uso de procin procin ticos ticos previo al estudio?. previo al estudio?.
Si hay disponibilidad puede emplearse Si hay disponibilidad puede emplearse
eritromicina i/v con eficaz acci eritromicina i/v con eficaz acci n n
procin procin tica tica lo que mejora las condiciones lo que mejora las condiciones
de visualizaci de visualizaci n al momento del examen. n al momento del examen.
Causas de sangrado
Causas de sangrado
5 5 Otros Otros
1 1 Tumores Tumores
5 5 Malform.vasculares Malform.vasculares
5 5- -15 15 Esofagitis Esofagitis
15 15 Mallory Mallory Weiss Weiss
8 8- -15 15 Gastroduodenitis Gastroduodenitis erosiva erosiva
50 50- -70 70 lcera p lcera p ptica ptica
Incidencia (%) Incidencia (%) Diagn Diagn stico stico
HDA por lesi
HDA por lesi

n de
n de
Dieulafoy
Dieulafoy
Lesi Lesi n descrita por n descrita por Dieulafoy Dieulafoy en 1897. en 1897.
Es una anomal Es una anomal a vascular con la presencia de una arteria a vascular con la presencia de una arteria
que discurre sin ramificarse por la submucosa hasta la que discurre sin ramificarse por la submucosa hasta la
proximidad de la mucosa. proximidad de la mucosa.
No se conoce con exactitud el mecanismo que provoca el No se conoce con exactitud el mecanismo que provoca el
sangrado; se especula el efecto conjunto de la atrofia y sangrado; se especula el efecto conjunto de la atrofia y
la isquemia en la mucosa. la isquemia en la mucosa.
El asiento m El asiento m s frecuente es en el est s frecuente es en el est mago proximal. mago proximal.
Frecuencia: tasa de 1 Frecuencia: tasa de 1 2 % 2 %
Genera una hemorragia s Genera una hemorragia s bita y severa (en general se bita y severa (en general se
expresa por hematemesis). expresa por hematemesis).
HDA por lesi
HDA por lesi

n de
n de
Dieulafoy
Dieulafoy
De dif De dif cil diagn cil diagn stico: stico:
Peque Peque o tama o tama o y topograf o y topograf a en el est a en el est mago proximal. mago proximal.
El sangrado puede ser importante y la presencia de gran El sangrado puede ser importante y la presencia de gran
cantidad de sangre en el est cantidad de sangre en el est mago interferir en su mago interferir en su
reconocimiento. reconocimiento.
La hemorragia puede ser autolimitada o recidivante y si La hemorragia puede ser autolimitada o recidivante y si
la endoscop la endoscop a no coincide con la fase de sangrado a no coincide con la fase de sangrado
activo, la falta de ulceraci activo, la falta de ulceraci n de la mucosa puede hacer n de la mucosa puede hacer
dif dif cil la visualizaci cil la visualizaci n del vaso. n del vaso.
Clasificaci
Clasificaci

n de Forrest
n de Forrest
Ausencia sangrado Ausencia sangrado
0 0 2 % 2 % Base de fibrina Base de fibrina III III
5 5 10 % 10 % Hematina Hematina II c II c
14 14 37 % 37 % Co Co gulo adherido gulo adherido II b II b
35 35 55 % 55 % Vaso visible s/sangrado Vaso visible s/sangrado
II a II a
Hemorragia reciente Hemorragia reciente
17 17 100 % 100 % Hemorragia en babeo Hemorragia en babeo I b I b
17 17 100 % 100 % Hemorragia en chorro Hemorragia en chorro I a I a
Hemorragia activa Hemorragia activa
Riesgo de Riesgo de resangrado resangrado Hallazgo endosc Hallazgo endosc pico pico
Terap
Terap

utica endosc
utica endosc

pica
pica

En Forrest
En Forrest
Ia
Ia
, Ib,
, Ib,
IIa
IIa
,
,
IIb
IIb (evidencia tipo A) (evidencia tipo A)

Tipos
Tipos
inyectoterapia
inyectoterapia
m
m

todos t
todos t

rmicos
rmicos
m
m

todos mec
todos mec

nicos
nicos
Consensus Recommendations for managing patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Ann Intern Med
2003; 139: 843-857. Evidencia I
Non variceal upper gastrointestinal haemorrhage guidelines (British Society of Gastroenterlogy Endoscopy Committee)
Gut 2002; 51(suppl IV): iv1-iv6.
Tratamiento endosc
Tratamiento endosc

pico
pico
En la pr En la pr ctica se recurre a 2 o 3 m ctica se recurre a 2 o 3 m todos, en todos, en
funci funci n de sus ventajas: n de sus ventajas:
Efectividad Efectividad
Simpleza Simpleza
Rapidez de aplicaci Rapidez de aplicaci n n
Bajo costo y f Bajo costo y f cil disponibilidad cil disponibilidad
Bajo porcentaje de complicaciones Bajo porcentaje de complicaciones
Facilidad de traslado hasta la cama del paciente. Facilidad de traslado hasta la cama del paciente.
Inyectoterapia
Inyectoterapia

Soluci
Soluci

n de adrenalina 1/10000
n de adrenalina 1/10000

Polidocanol
Polidocanol

Etanolamina
Etanolamina

Alcohol absoluto
Alcohol absoluto
Ninguna soluci Ninguna soluci n es superior a otra para la n es superior a otra para la
hemostasis (Evidencia tipo A) hemostasis (Evidencia tipo A)
Consensus Recommendations for managing patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Ann Intern
Med 2003; 139: 843-857. Evidencia I
Non variceal upper gastrointestinal haemorrhage guidelines (British Society of Gastroenterlogy Endoscopy
Committee) Gut 2002; 51(suppl IV): iv1-iv6.
M
M

todos t
todos t

rmicos
rmicos
Se basan en el efecto hemost Se basan en el efecto hemost tico del calor sobre el tico del calor sobre el
punto sangrante: edema, coagulaci punto sangrante: edema, coagulaci n de las prote n de las prote nas nas
tisulares, contracci tisulares, contracci n de arterias. n de arterias.
Buen perfil de seguridad: las perforaciones son inusuales Buen perfil de seguridad: las perforaciones son inusuales
y la eventual exacerbaci y la eventual exacerbaci n del sangrado inducido por el n del sangrado inducido por el
tratamiento no es significativo. tratamiento no es significativo.
Clasificaci Clasificaci n: n: De contacto: De contacto:
o o Electrocoagulaci Electrocoagulaci n: monopolar, multipolar o bipolar n: monopolar, multipolar o bipolar
o o Sonda de calor ( Sonda de calor (Heater Heater Probe Probe). ).
M
M

todos t
todos t

rmicos
rmicos
De no contacto: De no contacto:
LASER arg LASER arg n n
Arg Arg n Plasma n Plasma
M
M

todos t
todos t

rmicos
rmicos
Ning Ning n m n m todo t todo t rmico es superior a otro rmico es superior a otro
en la hemostasis (Evidencia tipo A) en la hemostasis (Evidencia tipo A)
Consensus Recommendations for managing patients with Nonvariceal Upper
Gastrointestinal Bleeding. Ann Intern Med 2003; 139: 843-857. Evidencia I
Non variceal upper gastrointestinal haemorrhage guidelines (British Society of
Gastroenterlogy Endoscopy Committee) Gut 2002; 51(suppl IV): iv1-iv6.
M
M

todos mec
todos mec

nicos
nicos

Hemoclips
Hemoclips

Banding
Banding

Endoloop
Endoloop
La colocaci La colocaci n de clips es una terapia hemost n de clips es una terapia hemost tica tica
promisoria para lesiones con estigmas mayores promisoria para lesiones con estigmas mayores
de sangrado (Evidencia tipo A) de sangrado (Evidencia tipo A)
Consensus Recommendations for managing patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal
Bleeding. Ann Intern Med 2003; 139: 843-857. Evidencia I
Non variceal upper gastrointestinal haemorrhage guidelines (British Society of Gastroenterlogy
Endoscopy Committee) Gut 2002; 51(suppl IV): iv1-iv6.
Factores asociados al fracaso de la
Factores asociados al fracaso de la
terap
terap

utica endosc
utica endosc

pica
pica
La terap La terap utica endosc utica endosc pica es una t pica es una t cnica cnica
eficaz en el control de la HDA. Sin eficaz en el control de la HDA. Sin
embargo, el sangrado persiste o recidiva embargo, el sangrado persiste o recidiva
hasta en el hasta en el 10 10- -30% 30% de los pacientes. de los pacientes.
Variables cl Variables cl nicas nicas: repercusi : repercusi n n
hemodin hemodin mica al momento del ingreso y mica al momento del ingreso y
mayor requerimiento mayor requerimiento tranfusional tranfusional previo a previo a
la endoscop la endoscop a. a.
Factores asociados al fracaso de la
Factores asociados al fracaso de la
terape
terape

tica
tica
endosc
endosc

pica
pica
Variables endosc Variables endosc picas: picas:
Localizaci Localizaci n alta de curvatura menor, en n alta de curvatura menor, en
caso de la caso de la lcera g lcera g strica strica: :
Relaci Relaci n con vasos arteriales de mayor calibre n con vasos arteriales de mayor calibre
Abordaje endosc Abordaje endosc pico t pico t cnicamente m cnicamente m s s
complicado al no poder enfrentar la lesi complicado al no poder enfrentar la lesi n de n de
forma adecuada. forma adecuada.
Tama Tama o de la o de la lcera (> gravedad en las lcera (> gravedad en las lceras lceras
mayores de 2 cm, profundas). mayores de 2 cm, profundas).
Sangrado activo al momento de la endoscop Sangrado activo al momento de la endoscop a a
Factores asociados al fracaso de la
Factores asociados al fracaso de la
terape
terape

tica
tica
endosc
endosc

pica
pica
Grado de satisfacci Grado de satisfacci n del n del endoscopista endoscopista con el con el
resultado conseguido tras la resultado conseguido tras la terape terape tica tica: :
No se dispone de criterios establecidos para No se dispone de criterios establecidos para
definirla y puede someterse a interpretaciones definirla y puede someterse a interpretaciones
variadas y subjetivas. variadas y subjetivas.
Deber Deber a definirse este concepto de forma clara y a definirse este concepto de forma clara y
aportarlo en los informes como ayuda a la hora aportarlo en los informes como ayuda a la hora
de tomar decisiones como valorar una 2da de tomar decisiones como valorar una 2da
endoscop endoscop a o decidir una nueva a o decidir una nueva terape terape tica tica. .
SEGUNDO TRATAMIENTO
SEGUNDO TRATAMIENTO
ENDOSC
ENDOSC

PICO
PICO
Se ha descrito hasta un 20% de fracaso tras una Se ha descrito hasta un 20% de fracaso tras una
terape terape tica tica inicial. inicial.
Estudios cl Estudios cl nicos demuestran que esta opci nicos demuestran que esta opci n en n en
la recidiva o persistencia del sangrado por la recidiva o persistencia del sangrado por lcera lcera
p p ptica, despu ptica, despu s del fracaso del tratamiento s del fracaso del tratamiento
inicial, disminuye la tasa de cirug inicial, disminuye la tasa de cirug a urgente, sin a urgente, sin
aumentar el riesgo de muerte y con menos aumentar el riesgo de muerte y con menos
complicaciones. complicaciones.
Se puede calcular que aprox. la mitad de Se puede calcular que aprox. la mitad de
pacientes que pacientes que resangran resangran tras un 1er tratamiento tras un 1er tratamiento
pueden ser rescatados con un 2do intento. pueden ser rescatados con un 2do intento.
Tratamiento endosc
Tratamiento endosc

pico
pico
El tratamiento endosc El tratamiento endosc pico ser pico ser de 1 de 1
elecci elecci n en el paciente que presenta n en el paciente que presenta
recidiva de la hemorragia, tanto si hab recidiva de la hemorragia, tanto si hab a a
estado tratado al inicio como si no. estado tratado al inicio como si no.
No se recomienda hacer m No se recomienda hacer m s de dos s de dos
tratamientos endosc tratamientos endosc picos en el mismo picos en el mismo
episodio de hemorragia. episodio de hemorragia.
Endoscop
Endoscop

a de control.
a de control.

Cu
Cu

ndo est
ndo est

indicada?
indicada?
En general no est En general no est justificada, salvo en el caso de que justificada, salvo en el caso de que
en la endoscop en la endoscop a inicial hayan existido dificultades a inicial hayan existido dificultades
t t cnicas. cnicas.
Un Un metaan metaan lisis lisis de de Marmo Marmo, 2003, observ , 2003, observ que la que la
endoscop endoscop a de control con a de control con retratamiento retratamiento reduc reduc a el a el
riesgo de recurrencia del sangrado pero no reduc riesgo de recurrencia del sangrado pero no reduc a a
significativamente la necesidad de cirug significativamente la necesidad de cirug a ni la a ni la
mortalidad. mortalidad.
Se asocia a mayor gasto y complicaciones relacionadas Se asocia a mayor gasto y complicaciones relacionadas
con el con el retratamiento retratamiento. .
Terap
Terap

utica con drogas


utica con drogas
Anti Anti H2, H2, somatostatina somatostatina, , octreotide octreotide no est no est n n
recomendados en el manejo rutinario. recomendados en el manejo rutinario.
Utilidad de la Utilidad de la somatostatina somatostatina es muy es muy
controvertida. controvertida.
IBP en bolo seguido de infusi IBP en bolo seguido de infusi n continua es n continua es
efectiva para disminuir el riego de efectiva para disminuir el riego de
resangrado resangrado en pacientes con terap en pacientes con terap utica utica
endosc endosc pica satisfactoria (Evidencia tipo A) pica satisfactoria (Evidencia tipo A)
Consensus Recommendations for managing patients with Nonvariceal Upper
Gastrointestinal Bleeding. Ann Intern Med 2003; 139: 843-857. Evidencia I
Non variceal upper gastrointestinal haemorrhage guidelines (British Society of
Gastroenterlogy Endoscopy Committee) Gut 2002; 51(suppl IV): iv1-iv6.
Terap
Terap

utica farmacol
utica farmacol

gica
gica
La terapia con antisecretores (IBP, La terapia con antisecretores (IBP,
Ranitidina Ranitidina) con pH ) con pH intrag intrag strico strico > a 4, > a 4,
favorece la agregaci favorece la agregaci n plaquetaria y la n plaquetaria y la
estabilidad del co estabilidad del co gulo. gulo.
La La Ranitidina Ranitidina en bolo y/o infusi en bolo y/o infusi n i/v n i/v
disminuye los riesgos de disminuye los riesgos de resangrado resangrado pero pero
genera r genera r pida tolerancia. pida tolerancia.
Tratamiento Farmacol
Tratamiento Farmacol

gico
gico
Todos los Todos los metaan metaan lisis lisis publicados al respecto (hasta la publicados al respecto (hasta la
fecha) coinciden en que los IBP representan la mejor fecha) coinciden en que los IBP representan la mejor
opci opci n. n.
No se ha podido demostrar de momento la superioridad No se ha podido demostrar de momento la superioridad
de ning de ning n IBP sobre los dem n IBP sobre los dem s. s.
Dosis y v Dosis y v a de administraci a de administraci n n: el mejor control de la : el mejor control de la
hemorragia se da cuando durante m hemorragia se da cuando durante m s horas del d s horas del d a el a el
pH pH intrag intrag strico strico se mantiene por encima de 6. Una se mantiene por encima de 6. Una
forma de conseguirlo es con forma de conseguirlo es con Omeprazol Omeprazol i/v en forma de i/v en forma de
bolo inicial de 80 bolo inicial de 80 mg mg seguido de perfusi seguido de perfusi n continua a 8 n continua a 8
mg mg/h (Evidencia I). /h (Evidencia I).
Tratamiento farmacol
Tratamiento farmacol

gico
gico
El tratamiento con altas dosis de IBP, tras la El tratamiento con altas dosis de IBP, tras la
terapia endosc terapia endosc pica, lleva a una reducci pica, lleva a una reducci n n
significativa en la tasa de re significativa en la tasa de re- -sangrado sangrado
comparado con placebo, comparado con placebo, anti anti- -H2 solos, o en H2 solos, o en
combinaci combinaci n con n con somatostatina somatostatina. . Bardou Bardou y col., y col.,
metaan metaan lisis lisis (2003). (2003).
Est Est demostrado que los IBP mejoran el demostrado que los IBP mejoran el
pron pron stico de la HDA no varicosa a trav stico de la HDA no varicosa a trav s de s de
una en los episodios de una en los episodios de resangrado resangrado. .
Tratamiento farmacol
Tratamiento farmacol

gico
gico
IBP y necesidad de cirug IBP y necesidad de cirug a: a:
Existe confirmaci Existe confirmaci n que la terapia con IBP n que la terapia con IBP
reduce las tasas de reduce las tasas de resangrado resangrado y la y la
necesidad de cirug necesidad de cirug a sobre todo en a sobre todo en
pacientes clasificados cl pacientes clasificados cl nica o nica o
endosc endosc picamente picamente como de alto riesgo. como de alto riesgo.
Corresponde iniciar tratamiento
Corresponde iniciar tratamiento
m
m

dico emp
dico emp

rico previo a la
rico previo a la
endoscop
endoscop

a?
a?
Metaan Metaan lisis lisis de de Dorward Dorward de 2006 no mostr de 2006 no mostr
diferencias significativas en cuanto a re diferencias significativas en cuanto a re- -
sangrado, necesidad de cirug sangrado, necesidad de cirug a o mortalidad, a o mortalidad,
entre el inicio de IBP antes o despu entre el inicio de IBP antes o despu s de la s de la
endoscop endoscop a. Demostr a. Demostr s s reducci reducci n muy n muy
significativa de la tasa de pacientes con signos significativa de la tasa de pacientes con signos
de hemorragia en la endoscop de hemorragia en la endoscop a inicial lo que a inicial lo que
resulta decisivo de cara al pron resulta decisivo de cara al pron stico. stico.
Tratamiento farmacol
Tratamiento farmacol

gico
gico
Diferentes estudios han demostrado que Diferentes estudios han demostrado que
la asociaci la asociaci n de tratamiento farmacol n de tratamiento farmacol gico gico
y endosc y endosc pico mejora la supervivencia. pico mejora la supervivencia.
Hemorragia digestiva y
Hemorragia digestiva y
Helicobacter pylori
Helicobacter pylori
Factores asociados m Factores asociados m s importantes para el s importantes para el
desarrollo de sangrado por desarrollo de sangrado por lcera p lcera p ptica: ptica:
Secreci Secreci n n cido p cido p ptica ptica
Infecci Infecci n por n por H.pylori H.pylori
AINEs AINEs
Tratamiento anticoagulante. Tratamiento anticoagulante.
Hemorragia digestiva y
Hemorragia digestiva y
H.pylori
H.pylori
H.pylori H.pylori est est presente en el 90 presente en el 90- -95 % de 95 % de
los pacientes con UD y en el 80 los pacientes con UD y en el 80- -85 % de 85 % de
aquellos con UG aquellos con UG
La mayor La mayor a de las a de las lceras p lceras p pticas pticas
sangrantes est sangrantes est n asociadas a infecci n asociadas a infecci n por n por
HP. HP.
La prevalencia de HP entre los pacientes La prevalencia de HP entre los pacientes
con UD sangrante es aprox. un 71 con UD sangrante es aprox. un 71- -72%; 72%;
en las UG sangrantes es del 61 al 79%. en las UG sangrantes es del 61 al 79%.
Hemorragia digestiva y
Hemorragia digestiva y
H.pylori
H.pylori
La recomendaci La recomendaci n para el manejo pr n para el manejo pr ctico de ctico de
los pacientes c/ los pacientes c/ lcera p lcera p ptica sangrante es ptica sangrante es
realizar la investigaci realizar la investigaci n de la infecci n de la infecci n por n por
H.pylori H.pylori mediante varios m mediante varios m todos. todos.
El test de la ureasa, en pacientes sangrantes, El test de la ureasa, en pacientes sangrantes,
muestra baja sensibilidad diagn muestra baja sensibilidad diagn stica y, en estos stica y, en estos
casos, se sugiere la toma de biopsias (de antro y casos, se sugiere la toma de biopsias (de antro y
cuerpo) para histolog cuerpo) para histolog a o realizar un m a o realizar un m todo todo
diagn diagn stico no invasivo (test del aliento con urea stico no invasivo (test del aliento con urea
13 C, ant 13 C, ant geno en heces, serolog geno en heces, serolog a). a).
Hemorragia digestiva y
Hemorragia digestiva y
H.pylori
H.pylori
La causa de la de la sensibilidad diagn La causa de la de la sensibilidad diagn stica del test de stica del test de
la ureasa en la la ureasa en la lcera GD sangrante es motivo de lcera GD sangrante es motivo de
controversia: controversia:
La presencia de sangre podr La presencia de sangre podr a inducir un aclaramiento a inducir un aclaramiento
transitorio del HP por efecto bactericida del suero transitorio del HP por efecto bactericida del suero
Migraci Migraci n de la bacteria hacia el cuerpo por cambios en n de la bacteria hacia el cuerpo por cambios en
el pH el pH intrag intrag strico strico
Efecto tamp Efecto tamp n de la alb n de la alb mina del suero sangu mina del suero sangu neo sobre neo sobre
el indicador de pH usado en el test de la ureasa que el indicador de pH usado en el test de la ureasa que
impedir impedir a el viraje de color. a el viraje de color.
Hemorragia digestiva en paciente
Hemorragia digestiva en paciente
anticoagulado
anticoagulado
Se disponen de pocos datos de calidad Se disponen de pocos datos de calidad
que comparen diversas estrategias para el que comparen diversas estrategias para el
manejo de la HDA activa asociada al manejo de la HDA activa asociada al
tratamiento con anticoagulantes orales tratamiento con anticoagulantes orales
(ACO). (ACO).
La mayor La mayor a de recomendaciones est a de recomendaciones est n n
basadas en series cortas de pacientes y en basadas en series cortas de pacientes y en
consensos realizados por expertos. consensos realizados por expertos.
HDA en paciente anticoagulado
HDA en paciente anticoagulado
En pacientes bajo En pacientes bajo trat trat. con ACO existe una . con ACO existe una
alteraci alteraci n espec n espec fica de la hemostasia que fica de la hemostasia que
consiste en un d consiste en un d ficit de los factores ficit de los factores vit vit. K . K
dependientes que son los que deben dependientes que son los que deben
reponerse. reponerse.
HDA en paciente anticoagulado
HDA en paciente anticoagulado
Los medios disponibles son: Los medios disponibles son:
Vitamina K Vitamina K
Plasma fresco congelado (PFC) Plasma fresco congelado (PFC)
Concentrado de factores plasm Concentrado de factores plasm ticos ticos
Factor VII activado Factor VII activado
Vitamina K
Vitamina K
Aislada no es apropiada en la hemorragia Aislada no es apropiada en la hemorragia
grave. grave.
La correcci La correcci n del INR suele requerir al n del INR suele requerir al
menos 6 horas y puede no ser completa. menos 6 horas y puede no ser completa.
Se debe adm. Se debe adm. dilu dilu da da y lentamente por el y lentamente por el
riesgo de reacci riesgo de reacci n anafil n anafil ctica. ctica.
Plasma fresco congelado
Plasma fresco congelado
Concentrado de factores
Concentrado de factores
plasm
plasm

ticos
ticos
Los CFP son preferibles al PFC : Los CFP son preferibles al PFC :
Normalizan las pruebas de coagulaci Normalizan las pruebas de coagulaci n en pocos n en pocos
minutos. minutos.
Corrigen el INR de forma m Corrigen el INR de forma m s completa, con s completa, con
menos volumen para adm. menos volumen para adm.
Deben reservarse para los casos m Deben reservarse para los casos m s graves s graves
debido a su disponibilidad limitada, su costo y la debido a su disponibilidad limitada, su costo y la
necesidad de supervisi necesidad de supervisi n por un hemat n por un hemat logo. logo.
HDA en paciente anticoagulado
HDA en paciente anticoagulado
En conclusi En conclusi n n: :
La correcci La correcci n de la coagulaci n de la coagulaci n debe realizarse n debe realizarse
conjuntamente con las medidas farmacol conjuntamente con las medidas farmacol gicas gicas
(IBP i/v) y endosc (IBP i/v) y endosc picas picas
Suspender el Suspender el trat trat. con ACO. . con ACO.
El tratamiento con El tratamiento con vit vit. K est . K est indicado en todos indicado en todos
los casos de hemorragia grave e INR ; la los casos de hemorragia grave e INR ; la
necesidad de reposici necesidad de reposici n adicional de factores de n adicional de factores de
la coagulaci la coagulaci n depender n depender de la severidad de la de la severidad de la
hemorragia. hemorragia.
Hematemesis/
melenas
Hemorragia leve Hemorragia severa
Observacin
Endoscopa electiva
Alta temprana
Maniobras de
Reposicin
ENDOSCOPA
Varices
Signos mayores
De sangrdo
Hemostasis
satisfactoria
Estable
Resangrado
NUEVA
ENDOSCOPA
Fallo
Estable
Siignos menores
De sangrado
TERAPUTICA
ENDOSCPICA
Fallo
Ciruga
Non variceal upper gastrointestinal haemorrhage guidelines (British Society of Gastroenterlogy Endoscopy Committee) Gut 2002; 51(suppl IV): iv1-iv6.

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