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shock in adults
INTRODUCCIÓN
El shock es una condición de insuficiencia circulatoria que pone en peligro la vida y provoca
un suministro inadecuado de oxígeno para satisfacer las necesidades metabólicas celulares y
los requerimientos de consumo de oxígeno, lo que produce hipoxia celular y tisular. Los
efectos del shock son inicialmente reversibles, pero rápidamente se vuelven irreversibles, lo
que resulta en falla multiorgánica (MOF) y muerte. Cuando un paciente presenta shock
indiferenciado, es importante que el médico inicie inmediatamente la terapia mientras
identifica rápidamente la etiología para que se pueda administrar la terapia definitiva para
revertir el shock y prevenir la MOF y la muerte.
DEFINICIÓN
El shock se define como un estado de hipoxia celular y tisular debido a la reducción del
suministro de oxígeno, al aumento del consumo de oxígeno, a la utilización inadecuada de
oxígeno oa una combinación de estos procesos. Esto ocurre más comúnmente cuando hay
insuficiencia circulatoria que se manifiesta como hipotensión (es decir, perfusión tisular
reducida); sin embargo, es crucial reconocer que un paciente en shock puede presentarse
hipertenso, normotenso o hipotenso. El shock inicialmente es reversible, pero debe
reconocerse y tratarse de inmediato para evitar la progresión a una disfunción orgánica
irreversible. El "shock indiferenciado" se refiere a la situación en la que se reconoce el shock
pero la causa no está clara.
EPIDEMIOLOGÍA
El shock séptico, una forma de shock distributivo, es la forma más común de shock entre los
pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos, seguido del shock cardiogénico y el
hipovolémico; el shock obstructivo es raro [1,2]. Como ejemplo, en un ensayo de 1600
pacientes con shock indiferenciado, se produjo shock séptico en el 62 %, shock cardiogénico
en el 16 %, shock hipovolémico en el 16 %, otros tipos de shock distributivo en el 4 % (p. ej.,
shock neurogénico, anafilaxia), y shock obstructivo en el 2 por ciento [2].
En el departamento de emergencias (ED), el porcentaje de cada tipo de shock visto depende
de la población atendida por el ED [3,4]. Como ejemplo, los centros de trauma de nivel I
urbanos y concurridos verán un porcentaje más alto de shock hemorrágico. En un estudio de
103 pacientes con shock indiferenciado que se presentaron en un servicio de urgencias
urbano concurrido, el 36 % de los pacientes tenía shock hipovolémico, el 33 % tenía shock
séptico, el 29 % tenía shock cardiogénico y el 2 % tenía otras formas de shock [3].
CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍA
Se reconocen cuatro tipos de shock: distributivo, cardiogénico, hipovolémico y obstructivo.
Sin embargo, estos no son exclusivos y muchos pacientes con insuficiencia circulatoria tienen
una combinación de más de una forma de shock (shock multifactorial) (tabla 1). Hay muchas
etiologías dentro de cada clase, todas las cuales se discuten en detalle en las secciones a
continuación. (Consulte 'Distributivo' a continuación, 'Cardiogénico' a continuación,
'Hipovolémico' a continuación, 'Obstructivo' a continuación y 'Combinado' a continuación).
Distributivo: el shock distributivo se caracteriza por una vasodilatación periférica grave (shock
vasodilatador). Las moléculas que median la vasodilatación varían entre las etiologías
discutidas en las secciones siguientes.
Choque séptico: la sepsis, definida como una respuesta desregulada del huésped a la
infección que resulta en una disfunción orgánica potencialmente mortal [5], es la causa más
común de choque distributivo. El shock séptico es un subconjunto de sepsis asociado con una
mortalidad en el rango del 40 al 50 por ciento que se puede identificar [6] mediante el uso de
terapia vasopresora y la presencia de niveles elevados de lactato (>2 mmol/L) a pesar de la
reanimación adecuada con líquidos. El tipo de patógeno que causa la sepsis varía según la
población estudiada. En los Estados Unidos, las bacterias grampositivas (p. ej.,
Pneumococcus, Enterococcus) son los patógenos más comunes responsables de sepsis grave
y shock séptico. Sin embargo, los organismos resistentes a los antibióticos (p. ej.,
estafilococos resistentes a la meticilina), los organismos gramnegativos (p. ej., Pseudomonas,
Klebsiella, Enterobacter) y los hongos (p. ej., Candida) se encuentran con mayor frecuencia en
personas con shock por sepsis, en comparación con pacientes que tienen sepsis sin las
características del shock. La definición, epidemiología, pronóstico y evaluación de pacientes
con sospecha de sepsis y shock séptico se discuten por separado. (Ver "Síndromes sépticos en
adultos: Epidemiología, definiciones, presentación clínica, diagnóstico y pronóstico" y
"Evaluación y manejo de sospecha de sepsis y shock séptico en adultos".)
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS): el SIRS es un síndrome clínico que se
caracteriza por una respuesta inflamatoria robusta, generalmente inducida por un daño
corporal importante que puede ser infeccioso (ver arriba) o no infeccioso (listar a
continuación). La mayoría de los pacientes que se presentan en el servicio de urgencias o que
ingresan en el hospital que tienen SIRS no están en estado de shock y no desarrollarán
estado de shock durante su ingreso; la presencia de SIRS, sin embargo, debe aumentar la
vigilancia de un médico para la progresión de la gravedad de la enfermedad. (Ver "Síndromes
sépticos en adultos: Epidemiología, definiciones, presentación clínica, diagnóstico y
pronóstico", sección "Definiciones").
Ejemplos de condiciones no infecciosas que pueden complicarse por SIRS incluyen los
siguientes:
Shock anafiláctico: el shock por anafilaxia se encuentra con mayor frecuencia en pacientes
con reacciones alérgicas graves, mediadas por inmunoglobulina E (Ig-E), a picaduras de
insectos, alimentos y medicamentos (tabla 2). El término anafilaxia también se aplica a las
reacciones sistémicas agudas causadas por la liberación directa de mediadores de los
mastocitos y basófilos producidos por varios desencadenantes (p. ej., ejercicio, medios de
contraste, látex de caucho natural, idiopático). (Ver "Anafilaxia: Diagnóstico agudo", sección
sobre 'Causas y mecanismos'.)
Shock inducido por drogas y toxinas: las reacciones a drogas o toxinas que pueden asociarse
con shock o síndromes similares a SIRS incluyen aquellas asociadas con sobredosis de drogas
(p. ej., narcóticos de acción prolongada); picaduras de serpiente; picaduras de insectos,
incluido el envenenamiento por escorpiones y varias picaduras de arañas; reacciones
transfusionales; envenenamiento por metales pesados, incluidos arsénico, hierro y talio; e
infecciones asociadas con el síndrome de shock tóxico (p. ej., Streptococcus y Escherichia
spp). (Consulte "Uso de hemoderivados en pacientes críticos" e "Infección invasiva por
estreptococos del grupo A y síndrome de shock tóxico: epidemiología, manifestaciones
clínicas y diagnóstico".)
El cianuro y el monóxido de carbono causan shock por disfunción mitocondrial. (Consulte
"Envenenamiento por cianuro" y "Envenenamiento por monóxido de carbono" y "Lesión por
inhalación de calor, humo o irritantes químicos".)
PATOGENIA Y FISIOPATOLOGÍA
Los mecanismos generales, la fisiología y las etapas del shock se analizan en las secciones a
continuación (ver 'Mecanismos del shock' a continuación y 'Fisiología' a continuación y 'Etapas
del shock' a continuación). La patogenia y la fisiología de formas específicas de shock se
analizan por separado:
● Choque séptico (ver "Fisiopatología de la sepsis")
●Quemaduras (ver "Infección de herida por quemadura y sepsis", sección sobre 'Patogenia')
●Embolismo de líquido amniótico (ver "Embolismo de líquido amniótico", sección sobre
'Patogénesis')
● Síndrome de embolismo aéreo (ver "Embolismo aéreo", sección sobre 'Terminología y
fisiopatología')
● Síndrome de embolia grasa (ver "Síndrome de embolia grasa", sección sobre 'Patogenia')
● Síndrome de fuga capilar sistémica idiopática (ver "Síndrome de fuga capilar sistémica
idiopática", sección sobre 'Patogenia')
●Lesión de la médula espinal (ver "Lesión traumática aguda de la médula espinal", sección
sobre 'Fisiopatología')
●Shock anafiláctico (ver "Fisiopatología de la anafilaxia")
●Síndrome de shock tóxico (ver "Síndrome de shock tóxico estafilocócico", sección sobre
'Microbiología y patogenia')
●Coma mixedematoso (ver "Coma mixedematoso", sección sobre 'Epidemiología y factores de
riesgo' y "Coma mixedematoso", sección sobre 'Anomalías cardiovasculares')
●Shock cardiogénico (ver "Fisiopatología del edema pulmonar cardiogénico")
● Embolia pulmonar (EP) (ver "Resumen de la embolia pulmonar aguda en adultos", sección
sobre 'Patogenia y fisiopatología')
●Taponamiento pericárdico (ver "Taponamiento cardíaco", sección sobre 'Fisiología')
● Pericarditis constrictiva y miocardiopatía restrictiva (ver "Diferenciación entre pericarditis
constrictiva y miocardiopatía restrictiva")