Yeniffer Almonte Arias 1-20-1809

Semana: 6
Tema: cuidados en los trastornos politraumatismo y neuroquirúrgicos.
Actividad: conceptualización y manejo del paciente politraumatizado, neuroquirúrgicos,
aplicar escala Glasgow, e interpretar signos de alarma y valorar balance hídrico.

Entendemos por paciente "politraumatizado" todo aquel herido de origen traumático que
presente afectación de dos o más órganos, o más de un sistema (incluida la esfera psíquica
en el niño), y en el cual al menos una de estas lesiones entraña un potencial riesgo vital. Se
considerará que, en el paciente pediátrico, dadas sus características particulares (escasa
volemia, reducido tamaño, etc.) las fracturas múltiples constituyen también un
politraumatismo.
El politraumatismo es la principal causa de muerte e incapacidad en niños mayores de un
año. El 80% son traumatismos cerrados y 2/3 asocian lesiones cerebrales (las cuales
suponen el 75% de las muertes). A parte de los aspectos de biomecánica los factores de
riesgo individuales son edad (lactante y adolescente), sexo masculino y situación
socioeconómica baja. Las causas más habituales: accidentes de tráfico, ahogamiento,
lesiones intencionadas, quemaduras y caídas. Estos mecanismos y las características del
paciente pediátrico hacen suponer que, ante cualquier traumatismo de elevada energía,
todos los órganos pueden lesionarse hasta que no se demuestre lo contrario.
Manejo
Aunque las lesiones que puede presentar el paciente politraumatizado son muy diversas, es
importante conocer y prestar especial atención a las lesiones RIM, las cuales son aquellas
que, si no se detectan y se tratan con prontitud, pueden ocasionar la muerte del paciente.
• Neumotórax a tensión: diagnóstico clínico. Sospechar en caso de distrés, desviación de
tráquea, ingurgitación yugular, hiperdistensión, hipertimpanismo, ausencia de ruidos
respiratorios del hemitórax afecto y desplazamiento de tonos cardiacos.
• Neumotórax abierto o aspirativo: por herida penetrante en tórax (> 2/3 del diámetro
traqueal) que llega a cavidad pleural. Diagnóstico clínico al visualizar herida penetrante y
traumatopnea (ruido soplante por el paso del aire a través de la herida en cada respiración).
• Hemotórax masivo: presencia de sangre (al menos el 25% de la volemia) en cavidad pleural
por lesión de grandes vasos, rotura cardiaca o estallido pulmonar. Clínica similar al
neumotórax, pero con matidez a la percusión y shock hipovolémico asociado.
Contusión pulmonar bilateral: dificultad respiratoria progresiva, hemoptisis, dolor
pleurítico, hipofonesis con crepitantes y matidez a la percusión.
• Tórax inestable o volet costal: sospechar ante fracturas costales múltiples (más de tres
costillas vecinas), dos o más fracturas de la misma costilla, desinserción costo condral o
fractura esternal. Produce movimiento paradójico del área pulmonar subyacente,
colapsándose en la inspiración.
 • Taponamiento cardiaco: raro, sospechar ante herida penetrante anterior o en región
lateral izquierda del tórax. La clínica típica es la tríada de Beck (ingurgitación yugular, ruidos
cardiacos amortiguados e hipotensión), signo de Kussmaul (aumento de presión venosa en
inspiración), pulso paradójico (descenso de la TA en inspiración), disminución del voltaje en
el ECG o actividad eléctrica sin pulso.
Hipertensión intracraneal (HTIC): A registrar en la exploración general Ante cualquier
traumatismo de elevada energía, todos los órganos pueden lesionarse hasta que no se
demuestre lo contrario. Inicialmente manejaremos a estos pacientes como pacientes con
TEP inestable. Por ello habrá que pasar a evaluar el ABCDE, pudiéndose dar desde el inicio
las órdenes generales comunes a los pacientes inestables: oxigenoterapia, monitorización,
canalización de vía periférica y solicitar ayuda1,2:
• Constantes: monitorización ECG, TA, FC, FR, SatO2, EtCO2, temperatura, diuresis, estado
mental. • Se hará durante el reconocimiento primario: – A: descartar obstrucción vía aérea.
– B: valoración respiratoria:
° Inspección del tórax: posición de la tráquea, ingurgitación yugular, hematomas,
contusiones o laceraciones, simetría de excursión torácica, profundidad y regularidad de las
respiraciones.
° Percusión: timpanismo (neumotórax), matidez (hemotórax).
° Palpación: desniveles (fracturas costales), crepitación (enfisema subcutáneo), choque
punta cardiaca.
° Auscultación. – C: valoración hemodinámica:
° Pulsos centrales y periféricos.
° Frecuencia cardiaca.
° Perfusión: color, temperatura y relleno capilar.
° Presión arterial.
Manejo de paciente neuroquirúrgicos

Los pacientes con patología neuroquirúrgica requieren frecuentemente el ingreso en

unidades de cuidados intensivos tanto para su manejo en el postoperatorio inmediato como
para el control de las complicaciones que puedan presentar. La patología neuroquirúrgica
es amplia y requiere profilaxis, tratamiento y monitorización específica. El tratamiento del
paciente neuroquirúrgico se basa en asegurar una correcta perfusión tisular cerebral, es
decir, mantener un flujo sanguíneo suficiente para aportar energía al parénquima cerebral.
Con el objetivo de optimizar el tratamiento y el manejo de estos pacientes, en los últimos
años se han desarrollado y perfeccionado diferentes sistemas para monitorizar variables
como la presión intracraneal, la actividad eléctrica cerebral (electroencefalografía), el flujo
cerebral, la oxigenación del parénquima (presión tisular de oxígeno) o el metabolismo loco
regional (micro diálisis). Esta revisión sintetiza el manejo general del paciente
neuroquirúrgico, así como el de las principales complicaciones que puede desarrollar
durante el postoperatorio.
Cuidados postoperatorios Monitorización clínica y radiológica
Se realizará una exploración clínica detallada prestando especial atención al nivel de
conciencia registrando la escala de coma de Glasgow (GCS), tamaño pupilar o la escala
FOUR.
Si el paciente presenta cambios abruptos y/o mantenidos en la exploración neurológica se
debería valorar la necesidad de realizar una prueba de imagen, ya sea una tomografía o una
resonancia magnética, en busca de complicaciones tratables.
Monitorización respiratoria y necesidad de ventilación mecánica
La disfunción neuronal es una de las causas más frecuentes de necesidad de VM. El uso de
VM en pacientes responde tanto a la necesidad de mantener la vía aérea permeable en
pacientes con bajo nivel de consciencia, por el riesgo de aspiración secundario, como para
evitar la hipoxemia y la hipercapnia.
Sedo analgesia
La necesidad de sedación profunda ha demostrado aumentar los días de VM, delirio y
mortalidad en pacientes ingresados en la UCI. Actualmente las guías de sedación en UCI
recomiendan, en ausencia de contraindicación, el uso de una estrategia de sedación ligera
poniendo énfasis en priorizar la analgesia y el uso de fármacos no benzodiacepínicos.
Fluidoterapia y alteraciones electrolíticas
La fluidoterapia se suele dividir entre cristaloides y coloides. Los cristaloides tienen
moléculas pequeñas solubles y se subdividen en dos subgrupos: las soluciones salinas y las
soluciones balanceadas, estas últimas para conseguir una osmolaridad isotónica; tienen
diferentes iones según el tipo, pero todos ellos tienen menos cloro: el exceso de cloro
exógeno se ha visto relacionado con un aumento de acidosis metabólica hiperclorémica,
disfunción renal, disfunción gastrointestinal y secreción de citoquinas inflamatorias.
Profilaxis posquirúrgica Antibiótica
La prevalencia de infección de herida quirúrgica oscila entre el 1 y el 11%. Debido al riesgo
que comporta una infección neuroquirúrgica, la profilaxis antibiótica en intervenciones
neuroquirúrgicas está ampliamente aceptada.
Prevención de convulsiones
El uso de fármacos anticonvulsivantes profilácticos en procedimientos neuroquirúrgicos es
controvertido en todas las patologías neuroquirúrgicas y existe poca evidencia al respecto.
Profilaxis antitrombótica
El trombo profilaxis debe individualizarse a cada enfermo teniendo en cuenta los factores
de riesgo de tromboembolismo, como las patologías subyacentes. Estudios recientes
sugieren que el uso de profilaxis farmacológica no aumenta significativamente el sangrado
craneal.
Neuro monitorización
Cuando la exploración neurológica no es posible o esta no nos da suficiente información se
valorará la neuro monitorización avanzada.
Escala de GLASGOW

Signos de alarma y valoración de balance hídrico

Signos de involución neurológicos, cefalea, somnolencia, toma del estado general,
obnubilación, estupor, rigidez de nuca, vómitos, ansiedad, irritabilidad marcada, HTA,
taquicardia, polipnea.
Trastornos del agua y sodio
La hiponatremia es un hallazgo frecuente en pacientes neuroquirúrgicos. El dolor, el estrés,
las náuseas, los vómitos, los narcóticos y la disminución de volumen tienen la posibilidad de
estimular la producción de vasopresina e inducir el estado de hiponatremia euvolémica, que
no es muy diferente al síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética
(SIHAD).

• Edema cerebral: es generado por pérdida de autorregulación en zonas inmediatas a

la cirugía. Su grado es variable y puede impactar en la sintomatología clínica
postoperatoria inmediata.
 • Hidrocefalia: es una complicación frecuente en los tumores de fosa posterior y
supratentoriales de línea media.
• Hemorragia extracraneal: es una complicación más frecuente en las cirugías de
reparación craneal, craneosinostosis. Se diagnostica por clínica y control con
hematocritos seriados.

• Hemorragia intracraneal: es más frecuente en las primeras 6 hs del post operatorio,

presentando un segundo pico después de las 24 hs (menos frecuente).
• Neumoencéfalo: es una complicación más frecuente cuando la cirugía se realiza en
posición sentada (lesiones en fosa posterior) o ante uso de óxido nitroso en
anestesia.
• Fiebre: la presencia de fiebre, especialmente en las primeras 48 horas
postquirúrgicas es un hecho común, especialmente en cirugía del área hipotalámica
o cuando existe sangre libre en el espacio subaracnoideo, en la hemiesferectomía o
hemidecorticación.
El cálculo del balance hídrico consiste en cuantificar y sumar los flujos de entrada y salida
de la cuenca, así como aquéllos de consumo y retorno que ocurren en su interior, para
obtener la variación del volumen de agua durante el intervalo en el que se cuantifican los
flujos.