Shock en pacientes quirúrgicos

El shock se puede definir, en sentido general, como un cuadro de insuficiencia

circulatoria que se presenta durante distintos estados patológicos y que en
definitiva produce la muerte de los tejidos por la hipoxia de las células. El shock es
una situación clínica que puede conducir si no es tratado, a tiempo y
adecuadamente, a la muerte del individuo.

El shock, dependiendo de su causa se puede clasificar en: hipovolémico,

obstructivo, cardiogénico y distributivo. Aunque distintos en sus causas y en su
tratamiento, desde el punto de vista fisiopatológico son bastante similares, pues
como se dijo, todos se caracterizan por una situación de hipoperfusión tisular que
conduce a la muerte tisular por déficit de oxígeno.

En el de tipo hipovolémico hay un descenso en la precarga que impide que el

volumen circulatorio llegue al corazón, determinando en consecuencia una
disminución del gasto cardíaco. Este tipo de shock puede deberse a hemorragia o
a pérdida de líquido (vómitos, diarrea, obstrucción intestinal, quemaduras).

En el de tipo obstructivo hay un aumento de la postcarga que impide la salida

adecuada de los ventrículos y como consecuencia también hay una disminución
del gasto cardíaco. Este tipo de shock se ve en: taponamiento cardíaco,
embolismo pulmonar, neumotórax a tensión, entre otros.

En el cardiogénico, el problema esencial está en el daño que sufre el miocardio

directamente como bomba o el sistema valvular y la imposibilidad en
consecuencia de actuar como tal. Es la situación que se ve en: infarto del
miocardio, miocardiopatía dilatada, estenosis aórtica, etc.

El shock distributivo se fundamenta esencialmente en la imposibilidad de llegar la

sangre a los tejidos por razones varias, tales como: la imposibilidad de dichos
tejidos de utilizar el aporte sanguíneo (shock séptico) o la pérdida del tono
vasomotor o resistencia vascular periférica como ocurre en el shock anafiláctico o
el shock neurogénico.

La alteración esencial desde el punto de vista fisiopatológico en el shock se da en

la microcirculación donde, por efecto de mecanismos reologísticos y humorales
(catecolaminas, citoquinas, radicales libres, etc.) que producen una disminución en
la presión hidrostática del extremo arterial del capilar para favorecer la entrada de
líquido desde el espacio intersticial al intravascular con fines, inicialmente, de
mantener el flujo sanguíneo, sin embargo, a medida que el proceso avanza el
aumento de la resistencia en el extremo venoso del capilar hace que el líquido
salga del espacio intravascular al intersticial, favoreciendo el edema y la
disminución del volumen circulatorio.

La disminución del torrente circulatorio como consecuencia del shock despierta

una serie de respuestas en la economía, como se señaló más arriba,
generalmente de tipo humoral con la liberación de una serie de hormonas como
las catecolaminas, la vasopresina, la angiotensina y subsecuentemente la
aldosterona para garantizar el flujo sanguíneo a áreas esenciales como el cerebro
y el corazón, a expensas de disminuir el riego a los otros órganos del cuerpo,
dando origen a daños específicos a esos órganos y a etapas secuenciales del
shock que son: compensación, descompensación, irreversibilidad y muerte tisular.

Las manifestaciones clínicas del shock en sentido general (hipovolémico,

cardiogénico, obstructivo, neurogénico, anafiláctico) son la hipotensión arterial,
disminución de la presión venosa central en el hipovolémico y aumento en el
obstructivo, taquicardia, frialdad de los tegumentos por la vasoconstricción
simpática, ansiedad, disminución de la producción de orina. En el shock séptico
hay manifestaciones de hiperdinamia, en su inicio, para luego mostrarse el cuadro
de colapso circulatorio, pues, el problema esencial en este tipo de shock es sobre
todo la imposibilidad de los tejidos de utilizar los sustratos del aporte sanguíneo,
particularmente del oxígeno.

El diagnóstico se fundamenta en la clínica y en los parámetros circulatorios.

El tratamiento depende de la causa del shock y es menester tratar ésta. En

sentido general, como medida de emergencia es de importancia vital la
administración de líquidos intravenosos y oxígeno por mascarilla, o cualquier otro
dispositivo, además de las medidas de soporte al paciente crítico o el
politraumatizado.

El shock hipovolémico (hemorrágico o no) amerita la administración de líquidos

intravenosos, de preferencia, de inicio, cristaloides (solución de lactato en Ringer,
solución salina al 0.9%, muy eventualmente solución salina hipertónica [al 7.5%]).
Se prefieren en primera instancia los cristaloides por la disponibilidad de ellos en
la mayoría de las unidades de rescate, emergencias y salas de instituciones
sanitarias, además del costo, que los hace asequibles. Tienen la desventaja de
que se requiere de mucho volumen para mantener la presión hidrostática y por
tanto la perfusión y duran relativamente poco tiempo en el espacio intravascular.

También pudiera utilizarse los coloides, casi siempre derivados proteínicos o

similares, cuyo fundamento fisiológico es el mantenimiento de la presión oncótica
del plasma, favoreciendo el ingreso de líquido desde el espacio intersticial hacia el
espacio vascular, por eso, con su aplicación se requiere menos volumen de
administración y duran más tiempo en el espacio vascular. Entre los coloides
están: gelatinas (Haemacel), almidones, dextranos, albúmina, plasma. Tienen
como inconvenientes que son muy costosos y algunos producen hipersensibilidad
y reacciones anafilácticas y sangrado por alteración de los mecanismos de
coagulación. Obviamente, la transfusión sanguínea del tipo adecuado es
imprescindible en el manejo del shock hemorrágico, pudiendo utilizarse además ,
de acuerdo a algunos estudios en ese sentido, el ácido tranexámico que es un
antifibrinolítico.

El shock obstructivo exige además de la administración de fluidos endovenosos, el

tratamiento de la causa específica que lo está produciendo. En caso de un
taponamiento cardíaco se impone la pericardiocentesis o la ventana pericárdica,
en el neumotórax a tensión el drenaje pleural, en el tromboembolismo pulmonar
las medidas requeridas en el mismo.

El shock cardiogénico también demanda el tratamiento de la causa que lo ha

determinado, sea infarto del miocardio, miocardiopatía dilatada, etc.

El shock anafiláctico se trata corrigiendo la reacción de hipersensibilidad que lo ha

desencadenado, además del uso de sustancias vasotónicas como adrenalina,
noradrenalina, entre otras. El shock neurogénico también necesita de sustancias
vasotónicas que aumenten la resistencia vascular periférica

El shock séptico, consecuencia de un proceso infeccioso en el organismo, es uno

de los de peor pronóstico. Debe incluir en su manejo, el control del proceso
infeccioso que puede requerir medidas quirúrgicas, como resección de un foco
infeccioso, drenaje de abscesos, etc., además del uso de líquidos intravenosos y
sustancias que garanticen la perfusión tisular y sobre todo la protección de las
células, así se han ensayado una infinidad de medicamentos para tratar de
disminuir la alta mortalidad que tiene este tipo de shock que conduce al fallo
múltiple de órganos y a la muerte, entre ellas están: antibióticos, antiendotóxicos,
antiinflamatorios, inmunomoduladores, entre otros. Lamentablemente, ninguno de
los recursos que se han implementado hasta el momento para tratar el shock
séptico ha logrado disminuir la mortalidad del mismo.

El manejo del shock en sentido general, requiere de un seguimiento de

parámetros fisiológicos que por lo general demandan de una unidad de cuidados
intensivos para el soporte avanzado de estos pacientes.

Dr. José D. Alvarez Cepeda

Cirujano General

Profesor de Cirugía