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INTRODUCCIN

La capacidad del odontlogo en su prctica diaria debe tener el conocimiento e incluir el
manejo de las alteraciones fisiolgicas y patolgicas, as como reconocer la posibilidad de
provocar una morbilidad relacionada al manejo dental. En este estudio se intentar recopilar la
informacin generada en pacientes que presentes shock y hemorragias, con la finalidad que se
eviten las posibles complicaciones antes durante y despus del tratamiento dental.
Se llama complicacin, aquellas reacciones inesperadas del paciente frente algn tratamiento
en donde la evolucin en la etapa operatoria y postoperatoria fueron inesperados y se va a
necesitar la intervencin de un mdico para solucionarlos.
Debera ser claro para todos los odontlogos y otros profesionales de la salud, existen muchos
frmacos, radiaciones, procedimientos, procesos patolgicos infecciosos e infestaciones
capaces de ocasionar efectos adversos en la cicatrizacin de heridas y tambin estos factores
pueden desencadenar alteraciones patolgicas como es el shock hipovolmico
Es por ello que este estudio se enfocar en revisar shock hipovolmico y hemorragias de este
modo se garantiza la evolucin del paciente que ha sido tratado.









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OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL
Describir el shock hipovolmicos y hemorragias, sus causas, sus fisiopatologas, sntomas, y
tratamiento para evitar complicaciones en la consulta odontolgica

OBJETIVOS ESPECFICOS:
Investigar cuales son los factores desencadenantes de un shock hipovolmico.

Interpretar cada signo y sntoma, y relacionarlo el shock hipovolmico

Clasificar las heridas segn el factor etiolgico, la zona comprometida, el rea de
contaminacin y la caracterstica de los bordes de la herida.

Analizar que factores interviene en el proceso de curacin de la herida.










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SHOCK
CONCEPTO
El shock es un sndrome definido como una disminucin de la funcin de los rganos vitales
por inadecuado aporte de oxgeno e intercambio de metabolitos a nivel capilar, es el resultado
clnico de la inadecuada perfusin de los tejidos vitales, independientemente de la causa, la
hipoperfusin que se produce por el desequilibrio entre la liberacin y los requerimientos de
oxgeno conduce a la disfuncin celular. La lesin celular originada por este estado induce la
produccin y liberacin de mediadores de la inflamacin que comprometen adicionalmente la
perfusin, a travs de cambios estructurales y funcionales en la microvasculatura.
Se da por tanto a lugar un crculo vicioso en el que la deteriorada perfusin es responsable de
la lesin celular que a su vez produce mal distribucin del flujo sanguneo y ms compromiso
de la perfusin, lo que causa el FMO (fracaso multiorgnico) que si no se detiene, produce la
muerte del paciente
ARIAS, Jaime (2001)
CLASIFICICACIN
La definicin bsica de shock es el flujo insuficiente d nutrientes, estn presenten seis tipos d
shock basados en diferentes fisiopatologas segn Boffard (2009)
1. Hipovolmico
2. Cardiognico
3. Por compensacin cardaca Taponamiento cardaco
4. Inflamatorio o Shock sptico
5. Neurognico
6. Obstructivo ( Compensacin mediastnica)
El mantenimiento de una presin adecuada es imprescindible para que exista un flujo
sanguneo a travs del sistema circulatorio, por lo que cualquier enfermedad o alteracin que
produzca un descenso significativo de la presin sangunea tambin compromete la perfusin
de rganos vitales.
La presin sangunea depende de dos factores, el gasto cardaco (GC) y las resistencias
vasculares sistmicas (RVS). El primero es el producto de la frecuencia cardaca (FC) por el
volumen de eyeccin del ventrculo izquierdo (VI) y las RVS estn determinadas
fundamentalmente por el tono de la circulacin arterial sistmica. El descenso de cualquiera
de estos dos factores produce una cada de la presin que se intenta compensar con el
incremento del otro factor, para que la presin sangunea se mantenga dentro de valores
normales. Un descenso importante del cualquiera de ellos producir hipotensin.
FASES DEL SHOCK
Podemos entonces inferir que el shock es una entidad de carcter dinmico que se divide en
tres fases clnicas fundamentales:
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COMPENSADA que se caracteriza por una mala distribucin del volumen vascular en
la microcirculacin y en la cual la tensin arterial, la frecuencia cardaca y el gasto
cardaco pueden ser normal.
DESCOMPENSADA en la cual los mecanismos compensatorios se tornan
insufucientes y determinan cambios en la resistencia perifrica, cambios metablicos,
perpetuacin de la alteracin circulatoria y produccin de sustancias txicas.
TERMINAL O IRREVERSIBLE en la cual la izquemia e hipoxia tisular
desencadenan una anaerobiosis con acidemia lactasidemia y muerte celular.
FACTORES PREDISPONENTES DEL SHOCK
Como factores predisponentes se destacan:
Edades extremas.- los pacientes con mayor edad tiene mayor mortalidad, por la respuesta
inmunolgica alterada.
Inmunocompromiso primario o secundario a:
Trasplante
Tumores malignos
Politraumatizmos
Esplecnectoms
Qumioterapia y radioterapia
Alcoholismo crnico
Diabetes mal controlada
NAVO, Ana (2009)
MANIFESTACIONES CLNICAS
En cualquier tipo de shock se prsenta
1. Hipotensin
2. Taquicardia
3. Taquipnea
4. Oliguria
5. Obnubilacin
6. Confusin
7. Desorientacin
8. Sudoracin
9. Livideces
10. Palidez
Intramed (20087)


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TRATAMIENTO
Por ser el shock un proceso crtico que amenaza la vida del paciente, la actuacin teraputica
debe ser inmediata
a) Soporte Respiratorio.- Al igual que en otras situaciones crticas la prioridad inicial en
el shock es asegurar una correcta funcin respiratoria, lo que incluye mantener la
permeabilidad de la va area y una ventilacin y oxigenacin adecuadas
b) Soporte Circulatorio.- Una vez asegurada la funcin respiratoria hay que establecer un
acceso venoso para la administracin de fluidos y frmacos.
c) Reposicin de la volemia.- Es imprescindible restaurar el volumen circulante, se
puede usar:
Soluciones cristaloides Se emplean habitualmente las soluciones salina fisiolgica
(ClNa 0,9%) y el Ringer Lactato
Adrenalina
Es una catecolamina endgena que acta sobre los receptores adrenrgicos alfa-1 y
alfa-2 y beta-1 y beta-2. Su accin es dosis dependiente; por debajo de 0,02
mcg/Kg/min tiene un efecto predominantemente beta, produce vasodilatacin
sistmica y aumenta la frecuencia y el gasto cardiaco con poco efecto sobre la
presin arterial, a dosis superiores tiene un efecto predominantemente alfa y
produce vasoconstriccin importante.


http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%2
0Emergencias/shock.pdf
SHOCK HIPOVOLMICO
DEFINICIN
Segn la revista de ciencias de la salud de Cienfuegos (2006) se denomina tambin shock fro,
es un sndrome de etiologa multifactorial pero que tiene en comn la reduccin del volumen
sanguneo. Est desencadenado por una inadecuada perfusin aguda sistmica debido a un
desequilibrio entre demanda y oferta de oxgeno a los tejidos por aporte inadecuado o mala
utilizacin a escala celular, que lleva a hipoxia tisular y a disfuncin de rganos vitales
determinado por una reduccin del volumen sanguneo circulante.
FISIOPATOLOGA
La lesin primaria inicial es la prdida de volumen eficaz circulante. Es un proceso cclico
que una vez desencadenado genera una secuencia de fenmenos cada uno de los cuales afecta
desfavorablemente al siguiente. El deterioro del flujo sanguneo a rganos y tejidos vitales
causa suministro insuficiente o distribucin inadecuada de oxgeno, responsable de las graves
alteraciones que genera este estado de insuficiencia microcirculatoria
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Revista de ciencias de la salud de Cienfuegos (2006)

CLASIFICICACIN
Segn la revista de ciencias de la salud de Cienfuegos (2006) tenemos la siguiente
clasificacin
Por hemorragias
a) Internas: Traumticas, rotura de vasos o vsceras macizas, complicaciones del
embarazo (Ectpico), alteraciones de la coagulacin
b) Externas: Pulmonares, gastrointestinales (lceras, vrices), traumatolgicas, renal
(infecciones, tumores)
Por deplecin de fluidos
a) Prdidas externas: Vmitos, diarreas, cutneas por quemaduras, poliurias (diurticos,
Diabetes)
b) Prdidas internas: Pancreatitis, oclusin intestinal, ascitis, edemas generalizados por
quemaduras
La prdida de sangre constituye la causa principal de shock hipovolmico y a este se le
denomina shock hemorrgico. Es la causa ms frecuente del shock de los politraumatizados.
FASES DEL SHOCK HIPOVOLMICO
Segn la revista intramed (2008) existen cuatro fases para la respuesta hipovolmica
1. Comprende la hipoperfusin, con la descarga adrenrgica, la vasocontriccin y la
redistribucin de la volemia. En esta etapa es cuando se debera iniciar la reanimacin
con lquidos.
2. Comprende los trastornos microcirculatorios, el dao del endotelio capilar y el
estancamiento sanguneo a ese nivel. En esta fase es cuando en el paciente con shock
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prolongado (ms de 2 hs) o mal reanimados se activa el sistema proinflamatorio que
desencadena una respuesta inflamatoria sistmica
3. Comprende el dao celular, con persistencia de la ganancia de agua, vasodilatacin y
requerimiento de inotrpicos.
4. Fase de shock persistente y falla multiorgnica
MANIFESTACIONES CLNICAS
Los rasgos clnicos del shock hipovolmico son:
Hipotensin
Taquicardia
Palidez secundaria a vasoconstriccin
Sudoracin
Cianosis
Hiperventilacin
Confusin
Oliguaria
BOFFARD, Kenneth (2009)
TRATAMIENTO
En el paciente crticamente comprometido hay que tener en cuenta el ABC dela
reanimacin del traumatismo
Acostar al enfermo, mantenerlo en un ambiente templado para evitar la hipotermia
Asegurar la permeabilidad de la va area.
Garantizar que el enfermo ventile correctamente y que reciba oxgeno
La volemia debe ser normalizada lo ms rpido posible
Debe controlarse la causa que motiva el shock hipovlemico. Si la respuesta al volumen no es
adecuada o hay evidencias de sangrado activo de alguna localizacin que no se controle,
evacue al paciente hacia el hospital donde se le pueda ofrecer cuidados definitivos
HERIDAS
DEFINICIN
Es una solucin de continuidad del tejido afectado por una falta de absorcin de la fuerza
traumtica que las ha provocado. Cuando el tejido que ha sido roto no se puede curar de
forma natural, debe ser reparado manteniendo sus bordes unidos por medios mecnicos, hasta
que haya cicatrizado lo suficiente como para resistir tensiones sin necesidad de dichos
soportes. La herida en tejidos duros toma el nombre de fractura.
GUILLAMET Ana (1999)

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CLASIFICACIN
Las diversas clasificaciones que existen de las heridas son:
Segn el borde de la herida:
Simple.- tiene los bordes ntidos, rectos, no son anfractuosos, al unir sus bordes coinciden con
facilidad, cicatrizan rpidamente, la mayora de veces no necesitan sutura.
Compuesta.- presenta bordes anfractuosos, irregulares, cuando se unen no coinciden
fcilmente, por lo que es necesario regularizarlos, compromete la piel, mucosa, periostio,
tejido muscular, la cicatrizacin es lenta.
Compleja.- presenta bordes anfractuosos, irregulares, cuando se unen no coinciden
fcilmente, compromete a la piel, mucosa, periostio, msculos, vasos sanguneos, va a
presentar procesos infeccioso tambin puede existir un aumento de temperatura.
Segn la integridad de la piel:
Abierta.- Herida con solucin de continuidad de la piel o de las mucosas, cuya causa es
traumatismo con objeto cortante o contusin. Por ejemplo, incisin quirrgica, venopuncin
o herida por arma de fuego o arma blanca.

Herida Cerrada.- herida que en planos superficiales no tiene solucin de continuidad,
encontrndose este tipo de heridas en planos profunods, caracterizado por la extravasacin de
sangre en que evidencia en piel y mucosas
De acuerdo a la gravedad de la lesin:
Herida Superficial.- Que solo afecta a la epidermis, y cicatriza espontneamente sin dejar
secuelas.
Herida Profunda.- compromete al epitelio y a todos los tejidos que estn debajo de la piel y
mucosas.
Herida Penetrante.- Con solucin de continuidad de la epidermis, dermis y tejidos u rganos
ms profundos cuya causa es un objeto extrao o instrumento que penetra profundamente en
los tejidos corporales, habitualmente de forma involuntaria
De acuerdo a la limpieza o grado de contaminacin (quirrgicas):
Herida Limpia.- Son aquellas no contaminadas, no existe inflamacin y no hay penetracin a
los sistemas respiratorio, digestivo, genitourinario ni cavidad orofarngea. Cierra sin
problemas.
Herida Limpia/ Contaminada.- Son incisiones quirrgicas con penetracin controlada, bajo
condiciones de asepsia y donde hay penetracin en una cavidad corporal que contiene
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microorganismos en forma habitual como el aparato respiratorio, digestivo, genitourinario o
en cavidad orofarngea.
Heridas contaminadas: Se incluyen heridas por accidente, recientes, abiertas y heridas
quirrgicas con grandes roturas aun con tcnica estril, las heridas contaminadas muestran
signos de inflamacin
Segn el agente etiolgico:
Contusin.- es una herida de tipo cerrado, producida por el impacto de un objeto romo,
presenta una zona equimtica que aparece entre las 24 y 48 horas, hay solucin de
continuidad en los tejidos profundos y mantiene la integridad de la parte superficial de la piel.
Incisas.- Se producen por la utilizacin de instrumentos cortantes como es el bisturs, sus
bordes son limpios, se denominan tambin heridas simples.
Abrasin.- es una herida de tipo superficial causa por el roce de una superficie spera, deja al
descubierto vasos sanguneos y terminaciones nerviosas, son dolorosas y producen
hemorragia en sbana. Ejemplo raspones en el pavimento.
Laceracin.- Herida de tipo abierto, producida por elementos cortantes, generalmente tiene
bordes ntidos, puede ser profunda o superficial y afecta a los vasos sanguneos y nervios. Por
ejemplo el corte con un bistur, con un vidrio.
Avulsin.- Es una herida que permite la prdida de un rgano o parte de l.
Amputacin.- prdida de un fragmento o una extremidad.
Punzante.- se produce por objetos puntiagudos
ARTEAGA, Napolen, (2004), ARIAS, Jaime (2001)
MANIFESTACIONES CLNICAS
A nivel general pueden presentar sncope o lipotimia (por el dolor o estado emocional), shock
hipovolmico (si la hemorragia es importante), cuadros clnicos por afectacin de rganos
A nivel local presentan: dolor, hemorragia (arterial: sangre roja con latidos; venosa: oscura y
sin presin; capilar: roja en sbana), separacin de bordes.
TRATAMIENTO
La curacin satisfactoria de una herida se produce por la rapidez asistencial, la aplicacin de
cuidados apropiados y por la cicatrizacin. Su tratamiento bsico consistir en afrontar por
planos sus bordes y mantener este contacto en reposo el tiempo suficiente para que el
organismo ponga en marcha el fenmeno de cicatrizacin


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CICATRIZACIN DE LAS HERIDAS
La cicatrizacin cutnea es un proceso reparativo complejo que conduce a la regeneracin del
epitelio y el reemplazo de la dermis por un tejido fibroso constituido por colgeno con
caractersticas diferentes al normal. Las nuevas fibras son ms cortas y desorganizadas, por lo
que la cicatriz nunca presenta la fuerza tensora de la piel ilesa.
Tipos de cicatrizacin
a) Cierre primario: Se produce cuando la herida se cierra dentro de las primeras horas
tras su creacin. Los bordes de la herida son aproximados directamente.
b) Cierre primario retrasado: Los bordes de la herida son aproximados varios das
despus del traumatismo, una vez solventado el riesgo de infeccin de la herida.
c) Cierre secundario: El cierre secundario de una herida de espesor total se produce por
contraccin y epitelizacin.
d) Cierre de heridas de espesor parcial: Las heridas que afectan al epitelio y a la capa
superficial de la dermis cicatrizan mediante epitelizacin.
Fases de la cicatrizacin de las heridas
La cicatrizacin empieza en el momento en que se pierde la integridad fsica de la piel. Es un
proceso reparativo que conduce a la regeneracin del epitelio y el reemplazo de la dermis por
un tejido fibroso constituido por colgeno. Las nuevas fibras son ms cortas y desorganizadas
por lo que la cicatriz nunca llegar a tener la misma fuerza tensora que la piel normal.
La cicatrizacin se puede dividir en varias fases que se solapan entre ellas:
1. Hemostasia: La respuesta inicial de los tejidos al traumatismo es la hemostasia. Se
desencadena la agregacin de las plaquetas, la cascada de la coagulacin y una
vasoconstriccin inicial. De esta manera se forma una barrera para impedir la
contaminacin bacteriana y la prdida de fluidos. Se forma tambin una matriz
intercelular provisional, que facilita la infiltracin celular en la herida.
2. Inflamacin: La liberacin de enzimas intracelulares provoca una vasodilatacin y
aumento de la permeabilidad capilar. Este periodo se caracteriza clnicamente por
calor, rubor, tumor y dolor.
3. Proliferacin: Esta fase suele duran semanas tras la agresin.
4. Remodelacin: La remodelacin es la ltima y ms larga fase de la cicatrizacin. Este
es, sin embargo, un proceso imperfecto y el colgeno de la cicatriz no alcanza el
patrn de organizacin normal por lo que la fuerza tensional de la cicatriz nunca es
igual al de la piel indemne.
5. Contraccin: La contraccin se produce entre 3 y 5 das despus una avulsin que se
deja que cierre por segunda intencin. Es el proceso por el cual el rea de superficie
cruenta disminuye mediante la reduccin concntrica del tamao de la herida. No se
produce en presencia de tejido necrtico o infeccin local
TROTT, Alexander (2007)
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Segn GUILLAMET Ana (1999) las soluciones antispticas que se utilizan en tratamiento de
las heridas son:









Segn GUILLAMET Ana (1999) los pasos para curar las heridas son:
1. Lavado con solucin jabonosa y suero fisiolgico, o en su defecto, agua corriente y
jabn, seguido de enjuagado a choro para arrastrar la suciedad y los grmenes y
sacado al aire o con gasa estril a toques sin fritar.
2. Desbridamiento o eliminacin de tejidos necrticos desvitalizados y extraccin de
cuerpos extraos con tcnica estril, pues la permanencia de los dos factores va a
favorecer al desarrollo de la infeccin
3. Desinfeccin son solucin antisptica.
4. Sutura si procede.
5. Si no se sutura, se debe medicacin de acuerdo al caso profilaxis antitetnica o
profilaxis antibitica.
6. Cobertura de la herida con gasas estriles y colocacin de un apsito.
7. Si la herida presenta anfractuosidades o cavidades profundas se debe dejar como
medida preventiva un drenaje que se retira de manera paulatina.
8. Reposo de la zona lesionada, evitando la humedad y la suciedad.
9. Advertir al paciente que una vez reparada por completo la herida, la recuperacin de la
pigmentacin es algo ms lenta, por lo que debe evitar la exposicin al sol o hacerlo
con proteccin adecuada.
Las heridas se valoran por medio de inspeccin visual, la palpitacin y el sentido del olfato, se
debe valorar la apariencia, el drenado, el edema, el olor, la dehiscencia y el dolor



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CONCLUSIONES

El shock hipovolmico es un sndrome de etiologa multifactorial se produce por una
inadecuada perfusin sistmica debido a un desequilibrio entre demanda y oferta de
oxgeno a los tejidos por aporte inadecuado o mala utilizacin a escala celular.

La prdida de sangre constituye la causa principal de shock hipovolmico y a este se le
denomina shock hemorrgico. Es la causa ms frecuente del shock de los
politraumatizado

La herida es una solucin de continuidad del tejido afectado por una fuerza traumtica
que las ha provocado.

La curacin satisfactoria de una herida se produce por la rapidez asistencial, la
aplicacin de cuidados apropiados y por la cicatrizacin


RECOMENDACIONES

Se recomienda u n estudio analtico de los sntomas de los diferentes shocks, para
evitar confusiones que impidan el inmediato tratamiento del mismo

En el consultorio odontolgico es necesario tener todos los elementos necesarios para
combatir estas complicaciones, ya que el tiempo es esencial para poder cubrir el
problema
.
La parte ms importante para evitar estos inconvenientes es la realizacin detallada y
ordenada de la historia clnica, en especial de la anamnesis.

El tratamiento multidisciplinario evitara muchos cuadros de complicaciones.











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BIBLIOGRAFIA


BOFFARD, K Gay E. (2009) Majejo Quirrgico del paciente
politraumatizado, 2era edicin. Madrid Espaa: Editorial Mdica
panamericana
ARTEAGA, N. (2004) Ciruga Bucal, 1era edicin. Quito Ecuador,
editorial Rodin.
NAVO A.(2009) Gua de manejo del shock en urgencias 1era edicin.
Espaa, Editorial Arn
ARIAS J. (2001) Generalidades Mdico Qirrgicas 1era edicin. Buenos
aires Argentina Editorial Tebar.
GUILLERMET, A (1999) Enfermera quirrgica: planes de cuidados 1era
edicin. Espaa Editorial Elseiver
TROTT A (2007) Heridas y cortes: tratamiento y sutura de urgencia 3era
edicin. Barcelona Editorial Springer
Revistas de las ciencias de la salud de Cienfuegos, volumen11, 2006.
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/urgencia/15_shock_hipovolemico.pdf
http://www.intramed.net/sitios/libro_virtual/pdf/16.pdf