NEUROLOGIA

Dr. Oscar Ayala López 2017

EXAMEN NEUROLOGICO

La neurología como ciencia es una disciplina que viene acompañada neurofisiológico,

neuroanatomico y neuropatológico.
Ninguna circunstancia se escapa al examen neurológico, casi todas las especialidades
hacen en alguna etapa el examen neurológico. Se requiere saber ciertas definiciones:

 Sincope.- Perdida del conocimiento en 1 segundo; es una pérdida de

conocimiento transitoria de múltiples factores. Sincope simple es que se recupere
en un tiempo corto y hay que saber de dónde se origina (darle su apellido). En su
definición fisiopatológica se dice que es una pérdida de perfusión cerebral
transitoria por múltiples causas pero recupera la conciencia; si no lo hace ya entra
en un evento cerebrovascular mayor “Inconciencia mayor” esta va ir aumentando:
obnubilación, sopor, estupor y coma. Entonces sincope en una mejor definición
sería la pérdida de conciencia transitoria de recuperación rápida por falta de
perfusión cerebral. (Duración poca es la clave para que se llame así)

*Si el paciente pierde la conciencia pero la recupera en 24 hrs. se denomina “CRISIS

ISQUEMICA TRANSITORIA” pero pasado ese tiempo ya se considera un accidente
cerebrovascular isquémico o hemorrágico.

Estado Mental.- Se debe empezar desde que es la CONCIENCIA, que es el estado de

ALERTA, esta vigil, orientado en las 3 esferas. La conciencia tiene 2 perfiles la calidad de
conciencia que lo evalúa el psiquiatra, y la cantidad de conciencia y nivel mental lo evalúa
la neurología y en algún momento trata de curarla la neurocirugía. Para esto se usa una
herramienta muy importante la Escala de Glasgow que nos ayuda a medir la cantidad de
estado menta cuando hablamos de pacientes con inconciencia.
La definición neurológica de la conciencia es tener cognición (saber, conocer, entender)
de lo que pasa en mundo exterior y el mundo interior.
Inconciencia es todo lo contrario entones es aquel que no se conecta con el mundo
exterior ni su mundo interior.

Recordemos que el encéfalo (cerebro, tallo o tronco cerebral (pedúnculo, protuberancia,

bulbo raquídeo), cerebelo (íntimamente comunicado al tallo cerebral por el pedúnculo
cerebeloso superior, medio e inferior), medula espinal) y esto nos sirve porque debemos
saber cómo se produce el “estado de alerta” quien controla este estado; el tallo cerebral
conecta funciones vitales del tronco con el cerebro y a su vez permite que ordenes
voluntarias del cerebro pasen por el tallo y pasen a la medula y las vías ascendentes de la
medula y pasen al cerebro; entonces el tallo cerebral tiene nueve núcleos de pares
craneales, tiene el centro cardioneumoenterico que controla el neumogástrico, la función
cardiaca, pulmonar y digestiva. Pero este tallo no nos da la conciencia.
La sustancia activadora reticular (como red) ascendente (SARA) muchos dicen que
empieza en la medula espinal (afuera del agujero occipital ya se llama así), es una
sustancia que va del bulbo, protuberancia, mesencéfalo; esta sustancia tiene como una
palanca quien la activa y la apaga; en el día está activa y tiene un agotamiento con el
ritmo circadiano y aquí juega un papel importante la glándula pineal o epífisis va a captar
durante el día como la luz natural se convierte en artificial y así poder tener el efecto del
sueño fisiológico (sustancia activadora se ha agotado) entones esta sustancia activa
nuestro “estado de alerta”. Que es el sueño que es un fenómeno fisiológico que resulta
del agotamiento de la sustancia activadora reticular ascendente.

Entonces en un paciente con embolia en tronco cerebral y está en coma profundo y no

despierta quiere decir que la sustancia está comprometida por una lesión neuropatológica
y el paciente ha entrado en inconciencia y la diferencia con el sueño es que el paciente
puede despertar con cualquier estimulo mientras el otro no despierta ni con estimulo
doloroso (coma profundo) en un coma que no sea tan profundo puede tener alguna
respuesta a un gran estímulo. Entonces toda patología que afecte al tronco nos lleva a la
inconciencia. Todo depende del compromiso del daño del tallo cerebral.

Estado mental tenemos el estado normal, obnubilación, sopor (no esta tan alerta,
desubicado en las 3 esferas y tiende estar dormido), estupor y coma (alteración severa de
la formación reticular siendo su principal característica la inconciencia)

Entonces lo que debemos saber es distinguir entre conciencia y la inconciencia y saber

valorar esta (Escala de Glasgow), en la guardia médica puede llegar diferentes tipos de
pacientes que llegan con coma, existe 2 tipos de coma que vamos a enfrentar siempre:
Coma neurogenico y el Coma metabólico, aquí hay diferenciar cuál de los 2 para esto nos
servirá la Historia Clínica (factores de riesgo) si tiene enfermedades como HTA (ruptura
de vasos sanguíneos cerebrales puede producir hemorragias o puede causar infartos),
diabético (posible que la glicemia hay bajado o se haya disparado esto es muy importante
porque el coma hipoglicemico la neurona estalla y es irreversible entonces es mucho
peor que un coma hiperglicemico la neurona puede estar bien), y luego apoyarnos con
los exámenes de laboratorio e imágenes y esta solo tiene que ratificar el diagnostico
presuntivo que el médico de guardia o el interno tiene y puso según el factor
predominante que existe. En caso de no existir los exámenes de laboratorio e imágenes
existe el sistema de referencia contra referencia pero se debe enviar con un diagnóstico y
hasta poder mandarlo hay que estabilizarlo (sonda nasogástrica si vomita, sonda vesical,
si tiene hipertensión intracraneal manitol, etc.)

2da Clase:
En neurología el diagnóstico rápido es importante se debe actuar lo más rápido posible.
- Los signos focalizantes son aquellos que nos pueden avisar donde está la lesión
sin llegar a tomografía, porque la clínica es la que manda al menos en Bolivia.
Ejm. Dilatación de la pupila es un enclavamiento del tronco cerebral se aprieta
 contra el occipital aparece la bradicardia y paciente puede morir en cuestión de
minutos. Escala de Glasgow menor a 8 se pide TAC sin especialista.

En primer lugar debemos calificar los niveles de conciencia importante cuando el paciente
está en coma, si no está en coma pasamos a la segunda etapa el examen de lenguaje
habla o habla, responde o no responde, entiende o no entiende. De ahí buscamos como
podemos estudiar el lenguaje, los signos focalizantes son importantes para este fin.
El problema empieza cuando hay déficit de lenguaje. El lenguaje entonces es una
actividad primaria del ser humano que tiene como función entender y darse a entender.
Entre las funciones primarias del lenguaje tenemos el hemisferio izquierdo en la región
frontal la cisura de Rolando y la de Silvio; en la región opercular fronto-parieto-temporal
ahí se organiza el centro del lenguaje (las personas diestras está en el hemisferio
izquierdo el área del lenguaje y pasa a ser su hemisferio dominante). Este centro del
lenguaje está en una parte motora (lóbulo frontal), sensitiva (lóbulo parietal) y del lenguaje
auditivo (lóbulo temporal aquí termina grandes fibras del nervio auditivo) este centro es el
área de Broca del lenguaje.
Al obedecer las órdenes el paciente escucha y obedece le preguntamos y responde,
entonces en primer lugar está trabajando su lenguaje expresivo o lenguaje motor, el
lenguaje comprensivo es sensitivo. A veces sucede que la lesión solo ocupa el área
motora entonces el paciente obedece ordenes pero al preguntar algo no responde quiere
hablar pero no puede porque el área motora está afectada y puede ser al revés el
paciente habla cuenta todo pero no puede comprender y si compromete ambos es una
lesión mixta no habla y no entiende.
Afasia.- No hay lenguaje, puede ser motora (puede hablar), sensitiva (no puede entender)
y mixta (no hay lenguaje para nada). Ejm. Un paciente llegó que almorzaba en su casa y
de golpe no puede hablar no entiende ni expresa nada esta afásico total y a parte no
mueve el lado derecho (puede haber lesión en hemisferio izquierdo es focalizante) y
además es hipertenso (hemorragia cerebral, embolia, isquemia) ya tenemos idea de la
causa y sabemos que las vías son cruzadas. Entonces el lenguaje es focalizante.
Disfemia.- Tartamudeo
Disartria.- No puede articular palabras
Estas son variaciones del lenguaje el paciente también puede venir así. En base al
lenguaje se hace la memoria y la inteligencia.

*los signos focalizantes en neurología son el estado de conciencia, el lenguaje

Después de haber revisado lo mental, el lenguaje en el paciente pasamos a realizar el

examen de “Pares craneales”; esto requiere un recuerdo de lo pares craneales pueden
ser troncales y no troncales.
Se llaman troncales porque nacen en el tronco cerebral y los no troncales que nacen fuera
del tronco cerebral. El sistema nervioso en cualquier etapa trabaja con vías nerviosas y
son las que conducen al diagnóstico y se trabajan con:
- Vías nerviosas descendentes (motoras que bajan del lóbulo frontal) estas son la vía
cortico-espinal y se divide en directa y cruzada, la vía cortico-nuclear lleva la información
de la corteza a los núcleos de los pares craneales y vía cortico-póntica
- Vías nerviosas ascendentes (sensitivos ejm. Dolor, calor, frio pero en sentido
ascendente) se la divide en 3: exteroceptiva, propiceptiva y la interoceptiva.
- Vías nerviosas sensoriales (los 5 sentidos)
- Vías nerviosas de asociación trabajan con un sistema y otro sistema.

El valor de saber cuáles pares craneales son troncales y no troncales es porque de esto
surge el resultado del examen neurológico no solo es poner la linterna en el ojo y decir si
se dilata o n o es saber porque se produce esto.

Tallo cerebral o árbol de la vida está formado por los pedúnculos, protuberancia y bulbo,
además es el punto vital de conexión de la medula, tronco y cerebro. Nosotros vivimos,
hablamos, comemos, entendemos, inteligencia, funciones superiores, cognición con el
cerebro a este le llegan vías ascendentes y bajan vías descendentes y saca el resultado.
Que función tiene el tronco cerebral, tiene funciones vitales porque tiene un núcleo del
neumogástrico que controla frecuencia cardiaca, respiración y trabajo intestinal que son
vitales sin ellos no hay vida por eso se llama el árbol de la vida.

Pares craneales que no nacen del tronco son el olfatorio (I) es sensitivo y nace en la
mucosa pituitaria en las células bipolares sube por las fibrillas pasa la lámina cribosa del
etmoides techo de las fosa nasales va al bulbo olfatorio a la cintilla olfatoria a la cara
interna del cerebro y a la encrucijada olfatoria de Broca este el centro primario de la
olfación puede existir anosmia (perdida del olfato) puede ser por traumatismos y
enfermedades (abscesos, tumores, etc.) entonces el examen se hace haciéndole sentir
diferentes olores cuando el paciente esta conciente, óptico (II) y el estato-acustico (VIII).

Los pares craneales que nacen en el tronco son el III, IV, V, VI, VII, IX, X, XI, XII. Los
retroolivares es decir detrás de la oliva bulbar son: IX, X y XI; el que nace por delante
preolivar es el XII

 El segundo par craneal es el que siempre vamos a trabajar es fundamental en el

examen neurológico

OPTICO (II):
Nace en las células ganglionares de la retina (origen real), en la papila empieza la cabeza
del nervio óptico esta es un color rosado suave si se vuelve rojo es el “Edema de papila” y
se requiere un oftalmoscopio para poder observarla.
La vista tiene 2 campos: campo temporal y el campo nasal este es el campo visual que
vamos a tener. El nervio óptico está formado por fibras temporales y fibras nasales.
Una vez que nace pasa por el agujero óptico que está en base de las alas menores del
esfenoides, se dirige a “Quiasma óptico” que está encima de la silla turca donde las fibras
nasales se entrecruzan (cambian de lado) en cambio las fibras temporales no cambian de
lado. Lo que viene atrás es la “Cintilla óptica”.

*Entonces el nervio óptico tiene fibras nasales y fibras temporales, el quiasma óptico tiene
fibras nasales cruzadas y fibras temporales que no cambian de lado, la cintilla óptica tiene
fibras nasales del ojo opuesto y fibras temporales del mismo ojo.

Gran utilidad tiene este cruce porque cuando examinamos a un paciente le hacemos el
“Reflejo foto-motor o pupilar” (para saber si contrae o se dilata la pupila) si le pongo la luz
en un ojo se va a contraer pero el otro también se denomina “Reflejo consensual” y la
explicación es porque las fibras nasales son cruzadas y llevan la información cruzada. En
la cintilla óptica da origen a las “radiaciones ópticas de Grattiolet” las cuales en última
instancia se dirigen a la Cisura calcarina en el lóbulo occipital y este es el centro primario
de la visión aquí se reconoce que es lo que estamos viendo captamos la visión, también
reconocemos la cantidad de luz.
Al estar pasando la vía óptica por el tronco cerebral donde nace el tercer par, en el
mesencéfalo; recordemos que el mesencéfalo el pedúnculo cerebral tiene un pie
peduncular y una calota peduncular en esta última tenemos del acueducto de Silvio y
tenemos también el núcleo de Edinger Westphal donde tenemos el origen del tercer par
craneal, entonces al estar pasando por ahí la vía óptica le manda fibras o ramas
colaterales al núcleo del tercer par craneal y este tiene a su cargo 2 funciones: es óculo-
motor extrínseco (mueve al ojo arriba, abajo y adentro porque inerva el recto superior,
inferior e interno), pero además de esto también tiene una inervación intrínseca es
“iridoconstrictor” trabaja con la parte parasimpática craneal por medio de los nervios
ciliares cortos que son ramas del tercer par craneal que van al ojo.
Entonces qué pasa con la luz  llega la luz va al nervio óptico por sus vías al quiasma
óptico, cintilla óptica, radiaciones de Grattiolet, cisura calcarina, la cintilla óptica manda
ramas colaterales al mesencéfalo al pedúnculo cerebral se conecta con el tercer par
craneal o parasimpático y este ordena que se cierre el iris (acción parasimpática) y el que
dilata es el simpático. Entonces con una compresión del tercer par craneal por un edema
cerebral que comprime el tronco no deja trabajar al tercer par; se le acerca la luz y no
responde la pupila y esta estará dilata por ello encontrarla de esta manera es una
emergencia.
El reflejo foto-motor una pupila que no se contrae con la luz es una parálisis del tercer par,
también puede haber que la pupila se esté dilatando en meses puede ser debido a un
tumor cerebral.

Isocoria.- Pupilas de igual tamaño

Anisocoria.- Pupilas de diferente tamaño desiguales y colocar el ojo en el que se
encuentra. No confundir con la discoria.
Discoria.- Lesión de la pupila ejm. Cataratas no se la puede ver bien

 Entonces el óptico es un par craneal focalizante por excelencia, es un par

craneal que se lo estudia con una linterna si no hay utilizar una luz indirecta.
La agudeza visual es la percepción de la visión (que estamos viendo, como estamos
viendo y porque estamos viendo). Y estamos viendo gracias a la vía óptica.
El reflejo foto-motor es el resultado del trabajo del segundo y tercer par craneal. Es por lo
que se contrae la pupila.

3ra Clase:
Anteriormente vimos que el reflejo foto-motor trabaja el segundo par en conjunción con el
tercero es la base de un diagnóstico, pero debemos asociar también la función del octavo
par porque. Siempre nos encontramos con la necesidad de determinar si un paciente esta
o n o está muerto, o en qué estado de coma esta y para eso lo que necesitamos hacer es
el evaluó primario.

Tenemos a un paciente con una midriasis el ojo no se mueve a la luz no hay reflejo foto-
motor, la midriasis nos determina que ese paciente está en una situación critica la falta de
respuesta a la luz nos dice que el tallo cerebral no está funcionando, la falta de reflejo
foto-motor con las 2 pupilas dilatadas sin presencia de reflejos corneales indica que el
tronco cerebral no está funcionando, además no hay movimiento de extremidades y no
habla nos encontramos con un paciente con escala de Glasgow de 3 (muerte neurológica)
o en 4 (entrando a muerte neurológica).

Hemos analizado el segundo y tercer par y tenemos a un paciente con pupilas dilatadas,
le ponemos la luz no se contraen, hacemos las maniobras oculocefalicas tampoco se
mueven los ojos, le tocamos con un algodón delgado (fino) la parte de la córnea abriendo
su ojo, el reflejo corneal positivo debe haber una contracción o impulso para cerrar los
ojos si es negativo no lo hace (no parpadea), entonces ya estamos con un paciente que
no tiene función de tronco cerebral porque ahí recordemos el tercer par y cuarto par están
pedúnculo cerebral, quinto par protuberancia. Al no haber reflejo corneal se está
afectando el trigémino su rama oftálmica que sale por la hendidura esfenoidal que da a su
vez origen a la rama corneal (recordemos que en la cara anterosuperior del peñasco está
el ganglio de Gasser que se divide en 3 ramas: maxilar superior, maxilar inferior y el
oftálmico). Entonces tenemos paciente midriático (mal signo), ausencia de reflejo corneal
y no hay motilidad corneal lo que significa un severo daño de tronco cerebral.

Uno estando en provincia el médico debe hacer un protocolo de muerte cerebral y no

habrá acceso a un neurólogo y no se puede enviar a ningún lado, el fiscal hablando de la
parte legal nos dirá que este paciente está respirando todavía, tiene frecuencia cardiaca
pero está en “coma” y nos pedirá como podemos decir que es muerte neurológica y nos
debemos basar en el criterio clínico al no tener acceso a demás herramientas. En este
caso el oculocefalico nos servirá de la siguiente manera: debemos ponernos a la cabeza
del paciente y girar la cabeza en alguna dirección derecha o izquierda y los ojos si el
tronco está activo deberían ir al lado contrario, esto se presenta en los pacientes que no
están en coma profundo que no tiene tanto daño; y el trabajo de los oculocefalicos es el
octavo par con su rama vestibular y los otolitos que existen en el oído interno actúan para
que el tercer par se estimule (porque este está encargado de los movimientos oculares
arriba, abajo y adentro) además también trabaja el sexto par (porque inerva al recto
externo del ojo), y gracias y el porqué de este movimiento que produce la motilidad ocular
es por los “otolitos” que existen en el oído interno todo esto son los oculocefalicos. Esta
maniobra también se llama movimiento de signo “ojos de muñeca”.
La relación de esto con el octavo par es porque este par craneal está en el oído interno
(ganglio de Corti y ganglio de Scarpa en el origen). Seguimos con el problema legal y
decimos que clínicamente el paciente está en muerte neurológica porque tiene midriasis,
no hay oculocefalicos, no existe reflejo consensual, no hay reflejo corneal y estos signos
nos dicen que hay muerte cerebral. Para documentar todo esto tenemos las pruebas
calóricas y consiste:
 Necesitamos una jeringa de 10 cc. Con una sonda pequeña de unos 4 cm.
(Nelaton) que adaptamos a la punta de la jeringa; tenemos agua tibia (no caliente)
y agua fría. El paciente esta echado y con un ayudante hacemos abrir los ojos y
primero cargamos a la jeringa el agua fría y ponemos la sonda de Nelaton hasta
casi llegar al tímpano de alguno de los oídos y mandamos el chorro de agua fría si
el tronco cerebral está funcionando los ojos irán al lado contrario de donde se está
inyectando el agua fría (se escapan) pero si no existe respuesta es una respuesta
ausente y volvemos a confirmar la maniobra agarramos otra jeringa cargamos el
agua tibia y mandamos un chorro y si el tronco cerebral está funcionando los ojos
deben dirigirse al lado donde se está inyectando el agua tibia (se acercan).

Con estas maniobras y al no haber respuesta ponemos que el paciente se encuentra

clínicamente en muerte neurológica, pero sigue latiendo el corazón si este deja de latir se
da la “muerte general”.
Ahora existe el problema legal, muchos familiares no entienden que con todos estos
signos se declara la muerte neurológica, por ende se hace el traslado a un centro mayor
con un servicio de neurología donde se le hace la TAC para confirmar el diagnóstico y
este muestra un silencio de imagen (no se ven cisternas, no se ven surcos, no se ven
signos de circulación) porque en la TAC en este caso se hace con contraste este ya no
sube al cerebro a nivel del sifón carotideo (en las carótidas) que en este se produce un
vaso-espasmo por la muerte neurológica por vaso-espasmo cerebral que es secundario al
daño cerebral, este es signo tomografico de muerte neurológica además del silencio de
imagen.
Además también se pide 3 electroencefalogramas como protocolo que deben salir
isoeléctricos (que sea lineal, lo normal aparecen ondas) con todo esto aumentamos los
criterios de muerte neurológica.

Un paciente con muerte neurológica que está entrando a estado vegetativo a los 7 días de
estar intubado a 10 días según protocolo necesita “Traqueostomía”, porque la región oro-
traqueal se contrae, aparece adherencias y se produce estenosis.
Un paciente necesita todos estos protocolos es por la justicia, en Bolivia no está permitido
desconectar a un paciente porque este sin ventilación asistida en minutos hace paro y va
a fallecer porque depende de la misma.
Ahora se debe aprender la “OMISIÓN DE CONCIENCIA”, se nace con esto y nosotros
debemos hacer lo que mande la conciencia en bien de la persona, para esto hay 4
principios en la bioética que nos mandan a trabajar bien. El principio de beneficencia que
nos dice nuestro paciente se debe beneficiar con algo que sea bueno pero aquí viene la
pregunta si el bien no es a él porque clínicamente está muerto pero va a aliviar a la familia
del dolor, del gasto, entonces la omisión de conciencia nos puede decir que a ese
paciente se le hace tratamiento de mantenimiento, no se le conecta a la máquina, no se
manda a UTI y dejamos que su estado vital decida si va o no fallecer, este es un criterio
valido y que una auditoria se puede decir que no se le envío a UTI porque no existían
criterios (muerte neurológica, no tenía respuesta y se asumió que se defienda con su
estado vital).

SEPTIMO PAR (VII):

Nos da la simetría facial y cuando este se paraliza se va a desviar la boca y podemos
distinguir 2 tipos de parálisis: parálisis central cuando la lesión esta en núcleos centrales
del facial, y la parálisis periférica se produce cuando el nervio sale por el agujero
estilomastoideo en el trayecto (sabemos que el séptimo par entra al conducto auditivo
interno ingresa y desde ese momento es periférico cuando ya ha salido del tronco
radicular).
En una parálisis central solo se verá la boca desviada al lado no afectado pedimos que
sople o muestre los dientes y la comisura labial se va al otro lado decimos que hay
afección del séptimo par, también le decimos que cierre los ojos y lo hace es otro signo de
que es parálisis central. Cuando hay parálisis periférica se desvía la boca y el ojo no
puede cerrar y lagrimea permanentemente que se denomina “epifora”, al pedirle que
levante los ojos veremos que este se desvía hacia arriba de una manera impresionante.
Muchas veces se asocia a “tinitus” por vecindad del séptimo par con el octavo par, puede
sentir dolor antes que se desvié la boca por la inflamación del nervio en el agujero
estilomastoideo este se hincha y el agujero pequeño lo comprime de ello que en la
parálisis facial tenemos 2 alternativas: usamos corticoides o no, usamos
antiinflamatorios o no. La escuela francesa nos dice que la parálisis facial es reacción
inmunitaria del paciente no requiere tratamiento, ahí surge el postulado viral que dice que
la parálisis facial es una mutación viral del “herpes zoster” podemos apoyarnos en un
examen de laboratorio que tenga muchos linfocitos para decir que es de origen viral, en
especial en época de invierno, que este cerca de personas enfermas y damos Aciclovir
con buenos resultados; la polémica está en dar o no los corticoides, puede ser
conveniente dar cuando existe mucho dolor por la hinchazón y compresión del nervio pero
asegurándonos que el paciente no sea diabético subiendo y bajando dosis lentamente.

4ta Clase:
COMA:
Nos apoyamos para saber que un paciente está en coma además de los pares craneales,
son con las vías largas estas son las vías motoras descendentes, ascendentes y las de
asociación que nos ayuda a determinar si un paciente tiene lesión de neurona motora
superior o de neurona motora inferior.
Cuando nosotros examinemos a un paciente en coma encontraremos que este tiene o
una hemiplejia (parálisis sagitales) o una hemiparesia, o tiene parálisis parcial de pares
craneales.

En el puntaje de la escala de Glasgow tenemos pacientes que descerebran y otros que

decortican, cuando estamos en 4 el paciente está descerebrando y en 3 está
decorticando.
Entonces tenemos a un paciente con pupila izquierda dilatada y tiene perdida del lenguaje
más una parálisis del lado derecho podemos decir que la lesión está en el hemisferio
izquierdo porque la pupila es focalizarte y lateralizante, hay casos de que la pupila es
ipsilateral; que pasa si tenemos la pupila izquierda dilatada y tiene una hemiplejia
izquierda es porque la lesión es ipsilateral troncal.

Las vías largas son las que nos dan la motilidad para decir que un paciente tiene
hemiplejia y hemiparesia, el paciente llega en coma con Glasgow 9 es decir aún tiene
reactividad y le estimulamos en los puntos dolorosos (pezones, región del esternón,
región supraclavicular, las clavículas, la cara interna de los muslos) y el paciente intenta
defenderse con un solo lado derecho o izquierdo, y decimos que hay un déficit motor; le
hacemos la maniobra de………..que consiste ponernos detrás del paciente y en el ángulo
de la mandíbula debemos comprimir y es doloroso el paciente se intenta defender. Todo
esto en un preámbulo de coma porque si está en coma profundo no responde ante ningún
estímulo o maniobra.

Hay 2 tipos de parálisis: la parálisis central o de neurona motora superior, la parálisis de

neurona motora inferior. Como entendemos las neuronas motoras superiores y las
inferiores, vimos que la vía motora se divide en: cortico-póntica, cortico-nuclear y cortico
espinal que esta a su vez se divide en directa 15% y cruzada 85%. La vía cortico-espinal
se encarga de toda la motilidad porque su nombre lo indica, de la medula espinal sale el
plexo cervical (cervicales 1, 2, 3. 4), plexo braquial (cervicales 4, 5, 6, 7 y dorsal 1),
nervios intercostales, plexo lumbosacro, plexo sacrococcigeo, todos los plexos nerviosos;
entonces la orden tiene que venir vía piramidal a medula cervical.
Vía motora voluntaria.- La llamamos así porque la orden manda al impulso sigue el
camino de frontal ascendente, células gigantes de Betz (aquí nace la vía motora) baja
esta vía por la capsula interna (esta entre el núcleo lenticular, el tálamo y el núcleo
caudado) y va a buscar al tálamo a la región subtalamica de ahí pasa al pedúnculo
cerebral a su pie (exclusivamente motor), de ahí pasa a la protuberancia luego al bulbo
raquídeo y a nivel cuello del bulbo cambian de lado se cruzan las vías piramidales (vía
cortico-espinal) y al final conecta con la medula espinal en sus diferentes niveles. La
medula espinal o cerebro medular porque tiene al revés que el cerebro la sustancia
blanca afuera y sustancia gris adentro, las astas anteriores son motoras, astas posteriores
sensitivas, la vía motora la parte directa se va a colocar a los lados del surco medio
anterior de la medula y la cruzada en el cordón lateral de la medula, y sucede que de esta
vía motora salen cilindros nerviosos mielinizados que se comunican con las astas
anteriores y también esta le da cilindros y de las astas anteriores sale la raíz motora
entonces ya tenemos el arco reflejo (por delante es motor y por detrás es sensitivo) que
es la unidad funcional del sistema cortico-cerebro-espinal, todo funciona con este arco
reflejo. Paralelamente la vía sensitiva va a subir (esta nace en los receptores periféricos
cutáneos, musculares, tendinosos, viscerales, etc.) y llega al cordón posterior y aquí tiene
un ganglio de parada el “ganglio raquídeo” que es la primera estación de la vía sensitiva y
de ahí pasa al cordón posterior. Estas 2 vías se unen y forman el “nervio raquídeo” que
es mixto sensitivo y motor.

*Fácil de entender vía motora a las astas anteriores (baja la orden), vía sensitiva a las
astas posteriores (lleva la información), se unen y forman el nervio raquídeo y ya este sea
cubital, radial o lo que sea tiene este origen.

El arco reflejo es fundamental para entender porque una persona se paraliza de una mitad
porque hay parálisis sagital (hemiplejia) es porque se compromete la vía motora cortico-
espinal y porque la lesión es al lado contrario de la afectación es porque la vía motora es
cruzada.
Hemiplejia es la parálisis sagital total de un lado del cuerpo y la Hemiparesia aun levanta
un poco el lado afectado

Neurona motora superior.- Es desde la corteza cerebral (frontal ascendente) hasta las
astas anteriores antes de que salgan.
Neurona motora inferior.- Desde que sale las astas anteriores el nervio raquídeo.

Todo esto nos sirve en las diferentes patologías ejm. Paciente con TB pulmonar y poco a
poco consulta por pérdida de fuerza progresiva del lado derecho del cuerpo y a ratos no
puede hablar, entonces ya vemos que el lado izquierdo está afectado y también no mueve
el lado derecho podemos pensar que está haciendo un Tuberculoma en lado derecho, o
un absceso cerebral que se vuelve casium y da el tuberculoma y está comprometiendo la
vía piramidal.

Síndrome de neurona motora superior.- Son síntomas en “más” es decir: hipereflexia

los reflejos son exaltados, hipertonía hay resistencia aumentada rigidez y dures,
espasticidad (resistencia mayor para vencer la hipertonía)
Síndrome de neurona motora inferior.- Son síntomas en “menos” es decir: arreflexia o
hiporeflexia, hipotonía y flacidez, incluso aparece anestesia (sentir nada) o hipoestesia
(siente poco) y parestesia (hormigueo, cosquilleo, calambres). Generalmente son
medulares pero existen también lesiones troncales que dan síndrome de neurona motora
inferior (cisticerco, tumores pequeños)

Ejm. Tenemos el paciente con TB que recibe tratamiento y con antecedente de no poder
caminar, y se están durmiendo se anestesian y cada vez camino menos entonces
pensamos que hay una complicación de la TB el Mal de Pott, y vemos que la lesión es
desde dorsal 2 ya viene la “paraplejia” si es por encima de la dorsal 1 entramos a la
“tetraplejia”. El paciente tiene lesión por debajo de la dorsal 2 y pensamos entonces que
puede ser la lesión dorsal o lumbar y quien va a determinar esto es lo sensitivo.

 Excepcionalmente existe una paraplejia central o de origen cerebral es cuando hay

un tumor que compromete a las 2 vías motoras, el tumor se haya en la frontal
ascendente izquierda y derecha.

Paraparesia es una parálisis menor aún puede mover o levantar las extremidades con
dificultad.

En el coma siempre predomina el síndrome de neurona motora superior, en las

paraplejias, lesiones medulares no hay pérdida de conciencia a no ser que sea un
paciente politraumatizado grave (tiene más de 2 fracturas o comprometido más de 2
sistemas) que haya sufrido un traumatismo de cráneo que hace que entre en coma y
además traumatismo de columna que muchas veces solo nos damos cuenta de este
hallazgo cuando el paciente está despertando y cometemos el error de enmarcarnos en
cráneo y no vemos la lesión de la columna. Por eso obligado en estos pacientes
tomografía de cráneo y radiografía de columna cervical, complementario radiografía de
tórax para ver costillas y pedimos una lateral de columna dorsal y lumbar para ver mejor el
aplastamiento de vertebras.

Entonces en el examen motor encontramos en lesiones de neurona motora superior

parálisis sagitales (hemiplejias y hemiparesia y son lo central) puede haber
monoparesia que solo se paralice un miembro y generalmente son radiculares y
periféricas. Lesiones vertebro-medulares encontramos parálisis horizontales (paraplejia y
tetraplejia).

En el coma tenemos rigidez de extenso pronación (descerebración) ya está hablando de

lo motor nos quiere decir que el tronco cerebral motor esta comprimido bilateral o
unilateralmente. Entonces la rigidez de extenso pronación resulta de la afectación de la
vía piramidal a nivel del tronco cerebral; cuando está decorticando existe flexión anormal y
es la corteza la que está sufriendo y es menos maligno.

Causas del coma (compromiso de la sustancia reticular) son supratentorariales (encima

de la tienda del cerebelo) hemorragia cerebral, infecciones, tumores, parásitos,
traumatismos, hematoma epidural, metástasis etc. estas mismas también son
infratentoriales (debajo de la tienda de cerebelo) y sabemos que la tienda del cerebelo se
inserta en los peñascos divide la fosa cerebelosa de la fosa cerebral.

También debemos saber diferenciar los tipos de coma el neurogenico y el metabólico,

fácil respuesta paciente llega de accidente de tránsito ya vemos que es de causa
neurogenica o paciente llega si lesiones y súbitamente perdió el conocimiento ya
pensamos en coma neurogenico pero también podría ser metabólico y la principal causa
es la diabetes que haga coma hipoglicemico (este es peor si baja por debajo de 30 mg/dL
las neuronas ya pueden estallar y entra en muerte cerebral) o hiperglicemico. La norma es
que si paciente con coma aparentemente metabólico es mejor poner Dextrosa al 33%
porque es más fácil bajar el azúcar que no reponer lo que está abajo.
Y los laboratorios de emergencia son creatinina, glicemia y hemograma.

Cuáles son los comas metabólicos: isquemia, hipoglicemia, hiperglicemia, nutricionales,

endógenas, exógenas, infecciones, etc. Salgo de esto vamos a buscar los comas
estructurales: accidente vascular, hemorragia cerebral, etc.